Ar naudu vien nepietiek. Kāpēc veselības aprūpes sistēma buksē?

Prece vai misija?

"Esmu daudz domājis par šo jautājumu - kas tad īsti ir medicīnas un ārstu uzdevums," sarunu sāk prof. Ērglis. "Ticu, ka tā ir misija. Īsta medicīna tomēr ir dzīvesveids, nevis pārdošana. Protams, ār-stiem var jautāt, kāpēc viņi prasa algu, ja jau cilvēku ārstēšana ir misija un dzīvesveids. Taču, lai misiju realizētu, jābūt ekonomiskam pamatam. Bez naudas nevar, šajā profesijā ir ļoti liels izdegšanas risks. Mani kaitina un pat aizvaino, ja pacientus un slimniekus sauc par klientiem. Klienti ir frizieriem un klienti ir autoservisā, un pat tur cilvēki vēlas personiskākas attiecības. Klientus apkalpo, bet kā var runāt par apkalpošanu, ja stāvi reanimācijā pie smagi slima slimnieka gultas un runā ar viņa tuviniekiem? Kā par apkalpošanu var runāt tad, ja tas skar cilvēka sāpes un ļoti intīmas lietas? Apzīmējums "klients" ir birokrātu izgudrojums, kas varbūt stāv tuvu klāt medicīnai, bet tajā reāli nestrādā."

Savukārt Stradiņa slimnīcas vadītājs D. Šmits neredz pretrunu - medicīna var būt gan prece, gan arī misija. Svarīgi, kā šos abus jēdzienus pozicionē. "Ārsts, kuram nav zināmas misijas apziņas (cilvēkmīlestības, cieņas pret dzīvību, vēlmes padarīt cilvēku dzīvi labāku), nespēs darbu veikt ilgtermiņā. Pacienti tomēr nav gluži veļas mazgātavas klienti. Vienlaikus, ja process nebūs organizēts kā labs bizness, tātad patīkams (radot labu pacienta pieredzi dažādās izpausmēs), cilvēki nebūs apmierināti, nebūs paļāvīgi saņemtajiem ieteikumiem un uzskatīs, ka arī ārstēšanas iznākums nav labs neatkarīgi no objektīvās realitātes. Laba biznesa procesa centrā vienmēr būs klients. Šajā gadījumā pacients. Man labāk patīk vārds "pacients", nevis "klients", taču nav iebildumu, ja kāds izvēlas citādi."

M. Rēvalds sevi sauc par komersantu ar ārsta diplomu, kura pienākums ir nodrošināt adekvātu atalgojumu uzņēmuma ārstniecības personām. Viņš vairākkārt publicējis ārstu ekonomiskās uzvedības modeļus. Un atgādina tos vēlreiz. Ir tā saucamie hobija ārsti - visbiežāk sievietes, kas strādā medicīnā, jo viņu ģimeni uztur labi pelnošs vīrs. Ir arī ārsti-izspiedēji, kas no pacientiem prasa nelegālus honorārus, šobrīd tas ir krimināli sodāms nodarījums, tāpēc retāka un maigāk realizēta parādība. Ir uzņēmīgie ārsti, kas atvēruši praksi vai čakli strādā vairākās darbavietās, nereti cieš no izdegšanas sindroma. Vēl ir ārsti-entuziasti, biežāk tie ir jaunie dakteri, kas centīgi strādā, krāj darba pieredzi. Zināmā dzīves periodā alga viņiem ir mazsvarīga, bet vienā brīdī viņi sāk paši savu biznesu medicīnā. Ārstu-misionāru palicis ļoti maz. Galvenokārt tā ir vecā ārstu paaudze, kas vēl mācījās PSRS laikā un pārpratuši Hipokrata zvērestu.

Viņš secina, ka jaunās paaudzes ārsti ir pragmatiskāki. Ārstiem vīriešiem jānodrošina ģimene, tāpēc daudzi spiesti pamest medicīnu un mainīt profesiju vai aizbraukt uz ārzemēm.

Medicīnas pakalpojumu tirgus - specifisks

"No ikdienas patēriņa preču tirgus medicīnas pakalpojumu tirgus atšķiras - tam ir milzīga sabiedriska nozīme un tas darbojas saskaņā ar noteiktām vērtībām: solidaritāti (veselais maksā par slimo, jaunais par veco, bagātais par nabago), līdzdalību, taisnīgumu un leģitīmi izveidotu sistēmu, kas šo tirgu regulē. Visas izmaiņas, ko ievieš sistēmā, jāvērtē pēc šiem principiem un tā, kāda būs rezultātu sasniegšana," par medicīnas pakalpojumu specifiku teic D. Behmane.

Šo jomu regulēt ir ļoti sarežģīti, jo cenas nosaka valsts, tādā veidā ietekmējot arī pieprasījumu pēc noteiktiem pakalpojumiem, - turpina Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas vadītāja. Turklāt tirgus mehānisms ne visos gadījumos ir ideāls veids, kā regulēt pieprasījumu, medicīnā jo īpaši. Veselības aprūpes pakalpojumu tirgū ir izteikta informācijas asimetrija. Proti, pacients, kas ir pakalpojuma pircējs, pats nespēj pieņemt lēmumu, kādi pakalpojumi viņam ir vajadzīgi. Pieprasījumu pēc pakalpojumiem rada ārsts, kas pats šo pakalpojumu arī sniedz, bet par šo pakalpojumu maksā valsts, apdrošinātājs vai pacients.

Tas ir tirgus ar ierobežotu kapacitāti. Tirgus mehānisms nav pietiekami efektīvs, lai nodrošinātu sabiedrībai nepieciešamos pakalpojumus un preces. Līdz ar to nozīme ir tā regulācijai un pārvaldes sistēmai. "Latvijā situācija ir sarežģīta un ir pamatots jautājums ne tikai par nepietiekamo finansējumu, bet arī par sistēmas efektivitāti. Turklāt katrs ministrs nācis ar savu iniciatīvu un savām prioritātēm. Izmaiņas vienā jomā (tarifos, atalgojumā, pakalpojumu izvietojumā u.c.) ietekmē arī pārējās, diemžēl šodienas lēmumu sekas atsauksies vēl nākamajos desmit gados."

Holandes labais piemērs

Eiropas valstu sistēmas tiek vērtētas pēc efektivitātes indikatoriem, kas ļauj tās salīdzināt; galvenie: iedzīvotāju veselības stāvoklis, taisnīgums jeb pieejamība, aizsargātība pret katastrofālu finanšu risku u.c. "Svarīgs ir pacientu apmierinātības rādītājs. Šajā ziņā viens piemērs ir Eiropas Veselības patērētāju indekss (Euro Health Consumer Index - EHCI), pēc tā par visefektīvāko tiek vērtēta Holandes veselības aprūpes sistēma. Ņemot vērā iedzīvotāju novecošanu, kā galvenais rādītājs izvirzās veselīgi nodzīvotie dzīves gadi (Healthy Life Years), kas Latvijā ir vidēji par 8 gadiem mazāk kā vidēji Eiropā, proti, 53,5 gadi vīriešiem un 56,5 gadi sievietēm (ES vidēji - 61,8 un 62,2). Latvijas Nacionālajā attīstības plānā izvirzīts mērķis līdz 2020. gadam šo rādītāju palielināt par diviem gadiem," norāda D. Behmane.

Viņa uzsver, ka pakalpojumu sniedzēju īpašuma formai nav izšķirīgas nozīmes, bet nozīme ir skaidrai likumdošanai, kas nosaka nodrošināmo pakalpojumu apjomu, kvalitātes standartus, tarifus u.c. Svarīgi, lai valsts regulējums veicinātu efektivitāti, nevis to bremzētu. Holande ir piemērs - tur medicīnisko pakalpojumu tirgu nodrošina privātās apdrošināšanas kompānijas un privātās medicīnas iestādes. Privātie apdrošinātāji saņem valsts dotācijas riska izlīdzināšanai par pacientiem, kas sasnieguši noteiktu vecumu, slimo ar hroniskām slimībām un atbilst citiem valsts dotācijas parametriem. Kopējā sistēmas finansējumā valsts dotācija veido ap 50% no izmaksām. Valsts dotāciju apjoms apdrošināšanas kompānijām tiek rēķināts pēc ziņām ievērojama apjoma veselības aprūpes datu sistēmā, kas Holandē veidojusies kopš 1996. gada. Saprotams, ka Latvijā šādas detalizētas datu sistēmas nav, kas sākotnēji neļauj veikt līdzvērtīgas detalizācijas dotāciju aprēķinu. Latvijā privātā apdrošināšana praktiski nedarbojas, 50% no veselības aprūpes izdevumiem maksājam no savas kabatas, sasniedzamais rādītājs būtu 20-25%. "Ja šobrīd Latvijā pacientam veselības pasliktināšanās dēļ nepieciešama ļoti nopietna, dārga ārstēšana, tad viņš var nonākt katastrofālu izdevumu priekšā. Centrālās statistikas pārvaldes dati liecina, ka gadu no gada Latvijā aug izdevumu daļa veselības aprūpei ģimeņu ikmēneša izdevumos."

Latvijas kroplais tirgus

M. Rēvalds, raksturojot Latvijas medicīnas pakalpojumu tirgu, ir ļoti pragmatisks un tiešs: tirgus ir ļoti kropļots, to ietekmē politiskie procesi un ekonomiskās intervences pasākumi. Valsts, kas nosaka neadekvāti zemus tarifus medicīnas pakalpojumiem un no valsts IKP veselības aprūpei atvēl tikai 3%, ignorē normāla tirgus likumsakarības!

"Ir nozares, kur ir augsti tarifi un ārsti saņem milzīgas algas, piemēram, mazinvazīvā kardioloģija. Otrā polā ir zemi tarifi un nepietiekams finansējums, piemēram, ambulatorajā aprūpē, pulmonoloģijā, neiroloģijā speciālisti saņem nožēlojamus grašus. Ārpus Rīgas šādu speciālistu palicis maz un pakalpojumi grūti pieejami. Tā kā ir grūti motivēt ārstus par mazajām algām strādāt laukos un ārpus Rīgas, tad medicīnas iestāžu vadība spiesta pievērt acis uz tādām parādībām kā paralēla strādāšana vairākās darbavietās, dalība klīniskajos pētījumos paralēli pamatdarbam, legāla un nelegāla privātprakse darba laikā, izmantojot publiskās iestādes infrastruktūru. Šobrīd valsts un pašvaldību medicīnas iestādes, lai piesaistītu darbiniekus, sākušas noteikt ekonomiski nepamatoti lielu atalgojumu, trūkstošos finanšu resursus saņemot no valsts caur budžeta grozījumiem, kas selektīvi tiek virzīti tikai publiskajām slimnīcām ar norādījumu "attīstībai" vai parādu segšanai. Šādos apstākļos pat efektīvi strādājošas privātās medicīnas iestādes nespēj pienācīgi motivēt ārstniecības personas, kas nereti izvēlas strādāt ēnu ekonomikas vai valsts un pašvaldību budžetu dotētajās publiskajās iestādēs. Ir atsevišķas grūti nodarbināmas ārstniecības personu kategorijas: masieri, fizioterapeiti, psihoterapeiti, stomatologi, plastikas ķirurgi u.c., kas tradicionāli veido privātprakses un pietiekami augstu ienākumu līmeni panāk, nereti izmantojot ēnu ekonomikas metodes."

"Jāpiekrīt, ka atsevišķi tarifi ir zemi, bet kopējā samaksas summa veidojas gan no tarifiem, gan veikto manipulāciju apjoma, gan dažādām piemaksām. Tiesa, ārstiem-speciālistiem tikai par konsultācijām tarifs ir tik zems, ka trūkst speciālistu, kas par šādu tarifu gatavi strādāt. Tas, savukārt, neveicina neformālo maksājumu izskaušanu un ir piemērs tam, kā nepārdomāta politika sekmē citas nevēlamas parādības sistēmā," papildina D. Behmane. "Absolūti būtisks priekšnoteikums pamatotiem tarifiem ir pēc vienotas metodikas veidota pakalpojuma (gadījuma) izmaksu uzskaites sistēma. Pajautājiet dažādām medicīnas iestādēm, cik maksā viena plaušu karsoņa slimnieka ārstēšana! Katra atbildēs ko citu un dati principā nebūs salīdzināmi, jo nav vienota algoritma viena gadījuma izmaksu uzskaitei."

Vēl viens problēmu akmens ir valsts ļoti plaši noteiktais pakalpojumu klāsts, kas ir valsts noteiktajā apmaksātajā pakalpojumu grozā, toties kvotu apjoms ir pārāk niecīgs, turklāt kvotu izlietojumu katra medicīnas iestāde menedžē pati. D. Behmane: "Kvotu pieraksts darbojas tikai dažas pirmās mēneša dienas un principā pacientu novirza uz maksas medicīnu. Pareizi būtu, ja pakalpojumus valsts apmaksātajā pakalpojumu grozā pārskatītu pēc principa "kādiem pakalpojumiem jānodrošina universāls pārklājums (piem., ģimenes ārsts, vakcinācija u.c.) un kuri jādotē samērīgi pacienta slimībai, veselības stāvoklim un citām saistītām pazīmēm. Reizē atbrīvotos niša apdrošināšanai kā solidāru iemaksu fondam."

                                                                                                     Foto: Inese Austruma un no DOCTUS arhīva

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2014. gada novembra numurā