Kā dāņi gādā par veselības aprūpes kvalitāti

Ar Dānijas veselības aprūpes un slimnīcu menedžmentu Bērnu Klīniskās universitātes slimnīcas speciālistes iepazinās četru nedēļu intensīvās mācībās, piedaloties Eiropas slimnīcu un veselības aprūpes federācijas organizētā pieredzes apmaiņas programmā, kas galvenokārt domāta tiem, kuru darbs saistīts ar veselības aprūpes menedžmentu. Viņas iesaka arī citiem kolēģiem izmantot katru iespēju iesaistīties apmaiņas programmā, kas risinās starp Eiropas Savienības valstīm - iegūtās zināšanas lieti noder!

85% - no nodokļu naudas

Dānijā, kur mīt aptuveni pieci miljoni iedzīvotāju, veselības aprūpi galvenokārt finansē valsts, 85 procentus izmaksu sedzot no nodokļiem. Par veselības aprūpi publiskajās slimnīcās iedzīvotājiem nav jāmaksā, un arī pacientu iemaksu nav. Vēl viena iezīme - stingri nodalītā valsts un privātā medicīna. Ja esi valsts medicīnas iestādē, nav nekādu blakus maksājumu. Nevar būt tāda situācija, ka pacientam par konkrētu samaksu nodrošina augstāku komforta līmeni. Ja kaut kas neapmierina - lūdzu, ir privātā slimnīca. Pacienti var brīvi izvēlēties, kurā valsts slimnīcā ārstēties, turklāt gaidīšanas laiks uz plānveida medicīnisko pakalpojumu ir noteikts ar likumu: šobrīd tas nedrīkst pārsniegt divus mēnešus. Ja pakalpojumu pacientam nevar garantēt šajā laikā, valsts apmaksā to privātā ārstniecības iestādē. Pašlaik tiek diskutēts par šī gaidīšanas laika saīsināšanu līdz mēnesim.

Dānijas slimnīcām kopumā raksturīgs liels darbinieku skaits, un ne jau tikai administratīvajā aparātā. Piemēram, Odenses slimnīcā uz 1 000 vietām ir 7 000 darbinieku. Tādēļ šajā valstī valda pamatots uzskats, ka visdārgākais slimnīcā ir personāls. Vidējais ārstēšanās ilgums, ko pacients pavada slimnīcā, ir ļoti mazs (Hvidovres slimnīcā - vidēji 4,5 dienas), ārstēšana ir intensīva, resursus izmanto mērķtiecīgi, plānošana ir saskaņota reģionu līmenī. Dāņi uzskata, ka izmaksas krietni samazina slimnīcu hoteļi, kuros ir minimāls medicīniskā personāla daudzums, bet tas jebkurā laikā ir pieejams līdzās esošajā slimnīcā. Hoteļos pacienti nonāk, tiklīdz vairs nav nepieciešamības uzturēties nepārtrauktā personāla uzraudzībā stacionārā. Pacients turpina apmeklēt procedūras, konsultācijas vai diagnostiskos izmeklējumus slimnīcā, līdz tiek izrakstīts mājās.

Dānijā liela uzmanība pievērsta arī saiknei starp slimnīcu un ģimenes ārstu; periodiski tiek izvērtēts, vai ģimenes ārsti paredzētajā laikā patiešām operatīvi saņem ziņas par pacientu. Izraksts jānosūta elektroniskā formā, un parasti ārsts, atnākot uz darbu, datorā var gūt informāciju par to, ja kāds viņa pacients bijis slimnīcā un saņēmis noteiktu ārstēšanu, medikamentus - arī tajos gadījumos, ja pacients meklējis neatliekamo palīdzību.

Kā izmērīt kvalitāti

Lai arī Latvijā parādījušās pirmās slimnīcas, kas sertificējušas savu vadības sistēmu atbilstoši ISO 9001:2000, Dānijas pieredze šajā jomā ir krietnāka - nacionālais veselības aprūpes kvalitātes modelis te tiek veidots kopš 2001. gada. Un kvalitāti viņi uzlūko no trim galvenajiem aspektiem.

Pacienta uztvertā kvalitāte saistīta ar pacienta cerībām un pieredzi, saskaroties ar veselības aprūpes sistēmu. Regulāri tiek veiktas pacientu aptaujas - gan konkrētās slimnīcās, gan nacionālā līmenī, fokusa grupu intervijas, apzinot noteiktu problēmu pacientus. Piemēram, Odensē reizi gadā notiek pacientu diena, kad visi, kas gada laikā ir ārstējušies slimnīcā, var izteikt pateicību ārstiem; tiek izzinātas pacientu domas, notiek dažādi pasākumi, piemēram, bērniem ļauj iejusties ārsta vai māsas darbā. Tas ļauj ne tikai novērtēt kvalitāti, bet veido labu emocionālo gaisotni.

Profesionālā kvalitāte attiecas uz profesionālā snieguma novērtēšanu: ar kādām metodēm strādāt, kā kvalitatīvi diagnosticēt, ārstēt un aprūpēt. Dānijā valstiskā līmenī tiek veidota īpaša indikatoru sistēma, līdz ar to iespējams salīdzināt dažādas slimnīcas. Piemēram, novērtējot šizofrēnijas ārstēšanas kvalitāti bērniem un pusaudžiem, izvirzīti 18 standarti, kam jābūt izpildītiem noteiktā līmenī. Lūk, daži indikatori: vērtējot medikamentozo terapiju, nosaka pacientu skaitu, kas saņēmuši antipsihotiskos medikamentus; standarts pieprasa - vismaz 90 procentiem pacientu jāsaņem antipsihotiskie medikamenti, bet ne mazāk kā 80 procentos šizofrēnijas gadījumu tām jābūt otrās paaudzes zālēm. Ar indikatoriem vērtē arī blakusefektu esamību, kontaktu ar citiem garīgās veselības aprūpes speciālistiem, pacienta zināšanas par slimību, plānoto ambulatoro terapiju, veikto suicīdu profilaksi.

Organizatoriskā kvalitāte saistīta ar efektīvu resursu izmantošanu. Tā skar gaidīšanas laiku, vispārējos klīniskos sasniegumus, koordinēšanu, medikamentu izlietojumu utt. Ietverts arī slimības vēstures audits un personāla novērtējums. Kvalitatīvi darbu var veikt izglītots mediķis, tā, piemēram, Hvidovres universitātes slimnīcā katram darbiniekam reizi gadā tiek noteikts savs izglītības plāns.

Dānijas ārstniecības iestādē atbilstoši nacionālajām prasībām jādefinē, pirmkārt, kā notiek vispārējie, atbalsta procesi slimnīcā - nosūtīšana, uzņemšana, diagnostika, ēdināšana, neatliekamā palīdzība, invazīvās procedūras, ārstniecības līdzekļu aprite, pacienta novērošana, informēšana, rehabilitācija, izrakstīšana, pacienta vērtējuma iegūšana. Otrkārt, standarti attiecas uz ārstēšanu. Tie nav veidoti katrai sīkākai diagnozei, bet noteiktai diagnožu grupai, piemēram, tajā ietvertas tādas slimības kā krūts vēzis, diabēts, sirds mazspēja, plaušu vēzis u.c. Treškārt, standarti jāievēro organizatoriskā darbā: tie attiecas uz tehnoloģijām, datu vadību, infekciju kontroli, darbinieku un personāla vadību, izglītību, riska vadību.

Dāņi saka: nevis atrast un sodīt vainīgo, bet mācīties no kļūdām un nepārtraukti uzlabot savu darbu - tāds ir kvalitātes vadības un tajā ietvertās pacientu drošības sistēmas mērķis. Protams, kontroles mehānismi ir iestrādāti kvalitātes sistēmā, tomēr kontrole nav motors, kas darbina šo sistēmu.

Pacientu drošības sistēma

Dānijā, līdzīgi kā daudzās pasaules un arī Eiropas valstu slimnīcās, izveidota pacientu drošības sistēma, ko vada pacientu drošības vadītājs sadarbībā ar riska menedžeriem - speciālās riska vadības metodēs apmācītiem ārstiem vai virsmāsām. Riska vadības speciālists ir katrā departamentā. Vadmotīvs - cilvēks taču nenāk uz darbu, lai pieļautu kļūdas; ja tās notiek, vājās vietas sistēmā jānovērš, lai izslēgtu šādu kļūdu iespēju nākotnē. Pētījums, kas veikts 2001. gadā, pārbaudot 1 097 pacientu slimības vēstures, atklāja, ka negadījumiem bija pakļauti deviņi procenti no pacientiem, kas uzņemti Dānijas slimnīcās; 40 procenti no negadījumiem bija iepriekš novēršami, bet pārējie 60 procenti tika traktēti kā komplikācijas. Pacientu drošības sistēma sastāv no ziņošanas par negadījumiem, to analīzes, riska izvērtēšanas un rīcībām to novēršanai.

Ziņošana par negadījumiem

Dānijā medicīnas profesionālim, kurš bijis iesaistīts negadījumā vai to novērojis, ir jāziņo par šo faktu. Tas jādara obligāti, ja negadījums ir saistīts ar ārstēšanu, medikamentu ievadi, ķirurģisku vai invazīvu procedūru vai arī citos nopietnos gadījumos, kuriem ir risks atkārtoties.

Negadījumu reģistrācijas sistēma ir orientēta uz mācīšanos un ir stingri šķirta no sūdzību, uzraudzības un pacientu apdrošināšanas sistēmām. Likums par pacientu drošību aizstāv veselības aprūpes profesionāļus - ziņošanas rezultātā viņus nedrīkst sodīt. Ziņojumus iespējams rakstīt anonīmi, taču vairāk nekā 90 procenti darbinieku izvēlas norādīt savu vārdu, vēloties saņemt atgriezenisko saikni.

Kamēr pie mums nereti valda princips, ka slimnīcām nevajadzētu savas nebūšanas iznest uz āru, dāņi uzskata: ja jau vienā slimnīcā kas tāds var notikt, kāda ir garantija, ka kas līdzīgs nevar atgadīties arī citur? Tāpēc ziņas par negadījumiem tiek padarītas anonīmas un apkopotas reģionālā un pēc tam arī nacionālā līmenī, negadījumus grupē un analizē atkarībā no potenciālā biežuma, smaguma pakāpes; to visu ņemot vērā, tiek lemts par potenciālajiem pasākumiem. Ja notiktu traģisks negadījums, piemēram, māsa būtu ievadījusi pacientam koncentrētu nātrija hlorīda šķīdumu un tā rezultātā iestājusies nāve, protams, attiecīgas institūcijas šo māsu atzītu par vainīgu. Bet mācīšanās sistēmā gadījums tiktu analizēts no cita viedokļa: kā viņa varēja šo nāvējošo šķidrumu paņemt un ievadīt? Vai kādos priekšrakstos ir teikts, ka šie dažādās koncentrācijas šķidrumi nedrīkst atrasties līdzās? Ko darīt, lai nekādos apstākļos tos nesajauktu, jo nav taču garantijas, ka kāda cita māsa arī nebūs nogurusi vai steigā neatkārtos tieši to pašu kļūdu? Nepietiek ar to cīnīties vienā medicīnas iestādē, varbūtējā kļūda jānovērš arī citiem.

Dānijā no praktiskā un arī tīri cilvēciskā viedokļa daudz darīts, lai māsām būtu vieglāk strādāt. Piemēram, atsevišķos gadījumos, kad jārīkojas ātri, ir jau gatavi komplekti ar visu nepieciešamo aprīkojumu neatliekamās palīdzības sniegšanai.

 Pacientu apdrošināšana

Pacientu drošības sistēma nebūtu efektīva, ja tai līdzās nepastāvētu pacientu apdrošināšanas sistēma. Dāņi atzīst, ka, ieviešot negadījumu ziņošanas sistēmu, sūdzību skaits ir krasi samazinājies, jo pacienti šādos brīžos vēlas ne tik daudz sodīt konkrēto mediķi, cik panākt, lai slimnīca nepieļauj ko līdzīgu nākotnē. Turklāt viņiem ir iespēja saņemt apdrošināšanas kompensāciju samērā nebirokrātiskā un ātrā ceļā, savukārt ārsts ir ieinteresēts palīdzēt pacientam sastādīt pieteikumu, jo tad pacients nebūs ieinteresēts sūdzēties citās institūcijās.

Uz jautājumu, kāpēc dāņi to sauc par pacientu, nevis medicīnas darbinieku apdrošināšanas sistēmu, saņēmām atbildi: tā ir vajadzīga pacientam, viņam ir tiesības saņemt kompensāciju nodarīta kaitējuma rezultātā. Kompensācijas saņemšana nav atkarīga no tā, vai kāds mediķis ir atzīts par vainīgu - tiek pierādīta kļūme, nevis vainīgais. Apdrošināšana ir valsts reģionālā līmeņa atbildība - reģions apdrošina savā teritorijā praktizējošos mediķus. Ne ārsts, ne veselības aprūpes iestāde neveic apdrošināšanas iemaksas, turklāt kompensāciju iespējams saņemt gan publiskajā, gan privātajā sektorā ārstētam pacientam.

Risinājumi nenāk no augšas

Par kvalitātes standartu uzturēšanu un sava darba pilnveidošanu atbildīga katra slimnīcas struktūrvienība. Neviens nedod rīkojumus no augšas. Ja slimnīcu nodaļu vadība un darbinieki redz, ka varētu attīstīt kādu projektu, viņi tā arī rīkojas. Piedāvā projektu slimnīcas kvalitātes komitejā, kas ir galvenā kvalitātes darba koordinētāja. Piemēram, Hvidovres universitātes slimnīcā šajā komitejā ietilpst slimnīcas direktors, medicīniskais direktors, aprūpes (māsu) direktors, izglītības un attīstības menedžeris, higiēnas organizēšanas vadītājs, riska menedžeris, terapijas, ķirurģijas un psihiatrijas virsārsti, vadošās virsmāsas terapijā un ķirurģijā, kvalitātes vadītājs un divi personāla pārstāvji. Katrā departamentā ir sava kvalitātes vadības grupa no personāla vidus, darbojas arī starpdisciplinārās komitejas, kurās iesaistīti kādā noteiktā specifiskā darbības jomā strādājošie. Iespējams izklausās, ka tas ir liels birokrātisks mehānisms, taču tā nav, šie cilvēki ikdienā strādā praktiski katrs savā nodaļā un, kopā sanākot, var diskutēt un meklēt labākos risinājumus.

Slimnīcā un arī slimnīcas nodaļā tiek uzturēta spēkā Kvalitātes rokasgrāmata, ku­rā iekļautas aktuālās politikas, vadlīnijas un instrukcijas. Kopējā kvalitātes rokasgrāmata tiek noteikta ar dokumentiem, kuriem jābūt ieviestiem visos departamentos. Šie dokumenti nav formalitāte, tie patiesi darbojas.

Pacienta vajadzības, labsajūta, tiesības vijas cauri visām aktivitātēm un uzlabojumiem slimnīcā. Tā ir galvenā atziņa, ko pārvedām mājās no pieredzes apmaiņas laika Dānijas slimnīcās.

Foto: no personīgā arhīva