Fokālā infekcija un iekšķīgās slimības. Profesora Kristapa Rudzīša hipotēzes attīstība mūsdienās

Stingro pārliecību, ka zobu slimības var izraisīt virkni iekšķīgo slimību, prof. Rudzītis aktīvi propagandēja stomatologu sabiedrībai. Īpaši viņš uzsvēra devitālu zobu stipro ietekmi uz organismu, jo devitāls zobs (parasti dziļā kariesa sekas) ir "latentās infekcijas visbiežākais perēklis, kas komplicējas ar mandeļu, kaulu dobumu, limfātiskās sistēmas, kaulu un locītavu sistēmas, sirds un citu orgānu un sistēmu saslimšanu".

Prof. K. Rudzīša uzskati bija visai saskanīgi ar XX gs. 20. un 30. gados plaši popularizētiem uzskatiem par zobu slimībām kā organisma sistēmu slimību izsaucēju. 1894. gadā Millers pierādīja mikrobu klātbūtni zobu kanālā un pulpā. Billings 1912. gadā ieviesa terminu "fokālā infekcija" un teoriju. Fokālās teorijas pamatlicēji - pirmie, kas to publiskoja, bija Hanters un Pāslers - divi internisti, kas XX gs. sākumā spilgtā veidā izcēla fokālās infekcijas nozīmi.

Fokāla infekcija un maskētās diagnozes Rudzīša skatījumā

Prof. Rudzītis interesanti skaidro fokālās infekcijas izplatīšanās veidu - septisku stāvokļu veidošanos organismā: sepsis grieķu valodā nozīmē "pūšana", un tā ir vispārēja saslimšana, ko ierosina patogēnu vai saprofītisku mikroorganismu un to produktu nonākšana asinīs, savukārt orālās sepses cēlonis ir infekcijas perēkļi mutes dobumā, visbiežāk devitalizēti zobi. 1971. gadā LPSR Veselības Aizsardzības ministrijas izdotajā metodiskajā vēstulē "Fokālā infekcija orosepse" Rudzītis raksta [2]: "Rheumatismus "rheuma" apzīmē pa daļai procesu (analogs piemērs "sitiens"), pa daļai rezultātu "situms". Termiņš radies no grieķu vārda rheo - teku, katarheo - teku uz leju, kaut kas tek uz leju (no mutes septiskajiem perēkļiem)." Tomēr prof. Rudzītis piebilst, ka "orosepse" nozīmē "viedokli", no kura izejot, ir iespēja vērtēt vēl neesošas slimības sākumu vai arī kā pamatu, kura fonā vairākumā gadījumu attīstās visdažādākās slimības. Ir daudz gadījumu, kad slimnieks ar it kā depulpētu zobu jūtas it kā vesels un, ja sūdzas, tad par pavisam citu kaiti, kam ar zobu, šķiet, nav nekāda sakara, piemēram, par radikulītu, par sirdskaiti, par nefrītu, plaušu karsoni, saaukstēšanās slimībām, dermatomiozītu, nodozu periarterītu, lupus eritematozus un "kolagenozēm". Sākumā, kad specifisku simptomu nav, kamēr slimība nav attīstījusies, ārsts nereti uzliek t.s. "maskētās diagnozes". Rudzītis kritizē nogaidīšanas taktiku, kā arī to, ka devitāls zobs tiek paturēts, pat ja rentgenā periapikālu izmaiņu nav, uzskatot, ka tas vēl var stāvēt.

Rudzītis rakstīja, ka "orosepse" rodas no jebkuras kabatas, dobuma, kur krājas un pūst barība, gļotāda, detrīts mutes dobumā. Tas pūst, rūgst un mumificējas, atrodas nekrozes vai nekrobiozes stāvoklī - pirmā vietā tas ir depulpēts zobs, otrā - smaganu kabatas, kabatas zem zoba metāla kronīša, kriptas mandelēs, strutas deguna blakus dobumos. Prof. Rudzītis praktisko ārstu terapeitu ikdienas darbā iesaka - īpaši kā mērķi liekot reimatisma apkarošanu: visiem slimniekiem ar reimokardītu, nefrītu, pielonefrītu, sirds vārstuļu kaiti jāizdara mutes dobuma sanācija. Profesors uzskatīja, piemēram, ka 6. zobi vispār nav ārstējami un ir biežākais infekcijas avots, īpaši pusaudzēm, un ir tikai ekstrahējami. Miokardītu profesors uzskatīja par "maskētu" diagnozi jeb neīstu, un zem tās vienmēr jāmeklē fokālā orālā infekcija, uzsverot, ka vārds "diagnose" no grieķu val. tulkojumā nozīmē dia - caur; gnosis - zināšanas, pazīšana. Šis grieķu vārds atbilst teicienam - a capite ad calcem - no etioloģijas cauri patoģenēzei līdz simptomiem un komplikācijām.

Hroniska infekcija, ko prof. Rudzītis saista ar terminu "orosepse" (atrodama 95% Latvijas iedzīvotāju), ir pamatā arī sirds un asinsvadu slimībām. Atšķirībā no akūta iekaisuma, pie kura ir visas klasiskās iekaisuma pazīmes un kas norit strauji, pie hroniska iekaisuma to nav un "par infekciju ziņo tikai mazie simptomi, un tā noris lēni un ir vāji izteikta". [3] Arī vairogdziedzera hronisku iekaisumu - Hašimoto tireodītu vai mezglainu strumu prof. Rudzītis saista ar septiskiem perēkļiem jeb fokālo infekciju mutes dobumā. Iekaisuma process vairogdziedzerī nonāk pa audu spraugām no mutes dobuma. Izskaidro ar to, ka mezglainā strumā atrod iekaisuma šūnas, un, ja palpējot tas ir ciet, konstatē hroniska iekaisuma rezultātā izveidojušos sklerozi. Retākos gadījumos iekaisuma process var norobežoties viena kakla muskuļa apvalka robežās, retāk - dot plašu muskuļu un ādas iekaisumu - dermatomiozītu. Infekcija no mutes dobuma bojā limfvadus - pirmo aizsardzības sistēmu. Pastāvot ilgstošam iekaisumam un baktēriju klātbūtnei limfmezglos, tie sklerotizējas - sarūk, retāk - saglabājas palielināti (limfadenīts) ar jūtamu sklerotisku struktūru, tad infekcija izplatās uz attālajiem limfmezgliem, veicina to sklerozi vai nonāk liesā, aknās, kuņģa-zarnu traktā, gar kaulu plēvēm, lielajām locītavām un mugurkaulu, nonāk kaulos (veicina deģeneratīvus procesus - spondilozi, oesteofītu veidošanos). Rīta stīvumu viņš dēvē par sklerotizējošu spondilozi - attīstās hronisks sklerotizējošs iekaisums. To, ko mūsdienās sauc par funkcionāliem gremošanas traucējumiem, prof. K. Rudzītis skaidro kā orosepses izplatīšanās sekas. Arī pinnes pusaudžiem viņš skaidroja ar fokāliem perēkļiem mutes dobumā, kas ietekmē vispārējo metabolismu.

Pēc Latvijas stomatologu zinātniskās biedrības (tolaik - Latviešu Zobārstu biedrības) arhīva materiāliem redzams, ka K. Barons, Latvijas zobārstniecības tēvs, jau mūsu gadsimta sākumā meklē ceļus, kā organizēt bērnu zobu ārstēšanu pirms komplikāciju veidošanās. [4] Tāpat K. Barons publicējis lieliskas pamācības zobu kopšanā un veselībā, īpašu uzmanību pievēršot grūtniecēm, jauniešiem karadienestā, skolēniem. Tas tika uzsvērts I Latvijas ārstu un zobārstu kongresā 1925. gadā, kur tika lasīti referāti par orālo sepsi. [5]

Laikā starp diviem pasaules kariem bija izveidojusies zobārstu un internistu auglīga sadarbība. Tā turpinājās arī pēc kara, pēc prof. K. Barona nāves, kad viņa vietā nāca dr. D. Kalvelis.

Pēdējais Rudzīša plānotais priekšlasījums stomatologiem bija 1972. gada 15. jūnijā par dentogēnās infekcijas propagācijas ceļiem organismā (latīņu propagare - izplatīt). Priekšlasījums intriģēja stomatologus: gan priekšlasījuma nosaukums, gan tas, ka prof. K. Rudzīša uzstāšanās vienmēr bija ļoti aizraujošas. [6]

Fokālā infekcija mūsdienās. Pētījumi un diskusijas

Laiku pa laikam parādās publikācijas par šo tēmu, joprojām diskutējams ir jautājums par to, vai devitāli zobi patiešām var izraisīt virkni sistēmisku slimību.

Autore šā darba pētījuma ietvaros novēroja kādu spilgtu klīnisku gadījumu, kur nejauši tika atrasta saknes gala cista ar vietēju iekaisuma procesu un progresējošu simptomātiku, paralēli noritēja neskaidras etioloģijas poliartrīts ar pavadošu zemžokļa attiecīgās puses limfadenopātiju, atmiņas pavājināšanos, turpretī asinsainā paaugstinātus iekaisuma marķierus, reimatoīdo faktoru un ANA neatrada. Tika diagnosticēts reaktīvs artrīts, bet etioloģiskais faktors palika neskaidrs. Tas veicināja interesi par fokālās infekcijas jautājumu.

Viedoklis ārstu un zobārstu vidū par fokālo infekciju kā prof. Rudzīša laikā, tā arī tagad atšķiras.

Visi speciālisti ir vienisprātis, ka zobu kariess un īpaši dziļais kariess ir streptokoku infekcijas vārti, kuras sekas ir sistēmiskas slimības - endokardīts, reimatisms, hronisks glomerulonefrīts. Tāpat smaganu slimības (periodontīta gadījumā), kad veidojas arī t.s. smaganu kabatas, iesaistās dažu slimības rādītāju pasliktināšanā. Piemēram, diabēta slimniekiem tās atstāj tādu pašu iespaidu uz vispārējo metabolismu kā hroniska infekcija, kad jāievada vairāk insulīna. Taču arī pati slimība - gan 1., gan 2. tipa cukura diabēts - provocē periodontīta attīstību.

Smaganu iekaisums un kabatu veidošanās var būt arī kā pirmais simptoms, viena no slimības izpausmēm, piemēram, slimībām ar progresējošu imūndeficītu: HIV/AIDS, leikēmijai, vairāku autoimūno slimību (Krona slimības, multiplās sklerozes, reimatoīdā artrīta, lupus erythematosus) gadījumā, kā arī endokrīno slimību (1. tipa cukura diabēta, Greivsa slimības) un iedzimtu ģenētisku sindromu (Dauna sindroma) gadījumā. [7]

No vienas puses, stomatoloģijā šodien ir vienots uzskats, ka devitāli zobi ir saglabājami un ārstējami un kalpo kā dabiskā protēze, cik ilgi vien iespējams. Bet, no otras puses, rosina pārdomas uzkrājušies epidemioloģiski pētījumi, kas pierāda, ka periodonta slimības var būt riska faktors kardiovaskulārām slimībām, insultam, diabētam, elpošanas orgānu slimībām, priekšlaicīgām dzemdībām, bērniem ar mazu dzimšanas svaru. [8]

Sirds un asinsvadu slimības

Populācijas pētījumos iegūtie rezultāti liecina, ka periodonta slimību gadījumā ir 1,5-2,5 reizes (smēķētājiem vairāk) lielāks risks saslimt ar fatālu kardiovaskulāru slimību. [9; 10] Tātad neārstētas periodonta slimības ietekme uz sirds-asinsvadu sistēmu ir tāda pati kā no 1-4 izsmēķētām cigaretēm dienā.

Diskusijas norit arī par pārejošās bakterēmijas kaitējumu no dažādām dentālām procedūrām. Amerikas Kardiologu asociācija izstrādājusi vadlīnijas riska pacientiem, pie kurām dentālām procedūrām pacientiem profilaktiski jālieto antibiotikas. Pētījumos pierādīts, ka ikdienas higiēnas procedūras - diegošana, zobu smaganu kabatu tīrīšana, pat košļāšana - var izraisīt bakterēmiju, kas ir 1000-8000 reižu lielāka nekā no dentālām procedūrām. Teiktais gan vairāk attiecas uz pacientiem, kam ir zobu kabatas un periodonta slimības. Runājot par situācijām, kad veidojas bakterēmija, nav zināms, cik lielam jābūt baktēriju daudzumam asinīs, lai izsauktu sistēmisku patoloģiju.

2012. gadā Amerikas Kardiologu asociācija nāca klajā ar paziņojumu par zinātnisko nostāju šajos jautājumos:

• nav neapšaubāmu pierādījumu, ka smaganu slimības varētu izraisīt sirds slimības un infarktu;
• nav neapšaubāmu pierādījumu, ka smaganu slimību ārstēšana (profilakse) var pasargāt no sirds slimībām un infarkta;
• nepieciešams vairāk pētījumu, lai apstiprinātu cēloņu-seku sakarību starp smaganu un sirds slimībām.

Tajā pašā laikā periodontologi un kardiologi iet kopsolī un iesaka:

• pacientiem, kam ir smaganu slimība un vismaz viens sirds slimību riska faktors, ir jāizmeklē sirds un asinsvadu sistēma;
• pacientiem, kam ir sirds slimība, regulāri jāpārbauda smaganu stāvoklis un veselība.

Reimatoloģiskās slimības

Reimatoloģijā viedoklis kopš pagājušā gadsimta sākuma (1938. gada) saglabājies nemainīgs - tikai 70% reimatoloģisko slimnieku atrasta fokāla infekcija, reimatisma attīstības patoģenēzē iesaistīta aktivēta streptokoku fokāla infekcija mutes dobumā [11]. Joprojām nav pierādīta fokālās infekcijas saikne ar citām reimatoloģiskām kaitēm, arī "kolagenozēm". Atbalstāms ir ierosinājums, ko jau pagājušā gadsimta sākumā izteica vairāki pazīstami latviešu ārsti, ka reimatoloģiskās slimības būtu jāpēta saistībā ar zobu slimībām, jo to etioloģija līdz šim ir neskaidra.

Diabēts, meningīts, Lemjerē sindroms, priekšlaicīgas dzemdības

Ir atrasta saikne starp fokālās orālās infekcijas likvidēšanu un diabēta ārstēšanas rezultātu uzlabošanos, kā arī saistība ar ketoacidozi pacientiem, kas lietoja insulīnu. [12]

Atsevišķās publikācijās ziņots, ka zobu granulomas var būt cēlonis sekundāram strutainam meningītam. [13] Citos avotos minēts arī strutains mediastinīts kā strutaina pulpīta komplikācija.

Rets un potenciāli fatāls, bet ārstējams sindroms - Lemjerē sindroms (Lemierre syndrome), kas ir komplikācija orofaringeālai infekcijai, kam seko septicēmija, septisks tromboflebīts v. jugularis gultnē un metastātiski perēkļi, parasti plaušās un ko izraisa Fusobacterium necrophorum, kas ir mutes mikrofloras sastāvdaļa, anaeroba baktērija, un ko saista ar fokālu perēkli mutes dobumā, arī dentālām infekcijām. [14]

Pierādīts, ka pēc zoba depulpācijas, zobu kanālu tīrīšanas un pildīšanas, zoba plombēšanas zobu kanālos kādu laiku saglabājas mutes dobuma mikroflora - sākotnēji dažādi floras pārstāvji, arī streptokoki, bet pēc pāris gadiem saglabājas tikai anaerobi. Daži no zoba aplikuma iegūtie anaerobo baktēriju veidi producē lipopolisaharīdu, kas ierosina citokīnu produkciju, ietekmē endotēliju un veicina trombu veidošanos un vēlāk aterosklerozi. Pacientiem ar periodonta slimībām lipopolisaharīdi iekaisušos audos vai asinīs var veicināt akūtu iekaisumu, kas paaugstina fibrinogēna līmeni, C reaktīvo proteīnu un holesterīna saistošo lipoproteīnu. Šos faktorus pašlaik pēta. [8]

Pētījumos iegūtie dati, ka pildītos zobu kanālos ilgstoši saglabājas baktērijas un ilgā laikā paliek tikai anaerobi, apliecina, ka runa vairs nav tikai par streptokoku kā fokālās infekcijas etioloģisko aģentu, bet arī par anaerobām baktērijām. Kā zināms, anaerobu infekcija attīstās pēc traumas vai cita veida audu bojājuma (kukaiņa, dzīvnieka koduma, kā ķirurģisku operāciju komplikācija) un var kļūt dzīvībai bīstama. Minēti arī gadījumi, ka hronisks periodontīta un endodontisku manipulāciju dēļ var attīstīties anaerobu infekcija. Riska grupas ir pacienti ar asinsrites traucējumiem, visvairāk - gulošie pacienti, pacienti ar traucētu imūnsistēmas darbību, pacienti ar diabētu u.c. Šeit tomēr jāpiebilst, ka fokālās infekcijas teorija praksē visai bieži neatbilst klasiskajai infektologu definīcijai par to, kas ir sepse, jo pašu mikrobu asinīs jeb bakterēmiju konstatēt nereti neizdodas, kas arī ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc teorijai trūkst tiešu zinātnisku pierādījumu.

Tiek pētīta periapikālu patoloģisku procesu ietekme uz grūtniecības iznākumu. Gadījumu kontroles pētījumi apliecinājuši, ka grūtniecēm ar periodonta slimībām ir 6 reizes lielāks risks dzemdēt bērnu ar samazinātu ķermeņa svaru, bet klīniskos pētījumos pierādīts, ka periodonta slimības ir nozīmīgs riska faktors un ar tā novēršanu tiek samazināts priekšlaicīgu dzemdību skaits. [8]

Lai gan pētījumu rezultāti ir šaubīgi, tomēr sakarības starp fokālu zobu infekciju un sistēmiskām slimībām ir ticamas, t.i., saistība pastāv, bet vairākumā gadījumu trūkst tiešu pierādījumu. [8]

Turklāt valda viedoklis - kamēr trūkst neapšaubāmu, tiešu pierādījumu, fokālās infekcijas koncepciju klīniskā praksē var izmantot tikai nekādi citādi neizskaidrojamu, galēju situāciju gadījumos. [15]

Kopsavilkums

1. Par zobārsta profesiju prof. Kristaps Rudzītis teicis: zobārsts nedrīkst būt "zobu feldšeris", viņam jābūt "zobĀRSTAM"! Ārstam, kas ne vien atjauno un ārstē zobus, bet arī pārzina jautājumus par zobu slimību sakaru ar iekšķīgajām slimībām.
2. Nepieciešama informācijas apmaiņa starp dažādu profilu zobārstiem un internistiem, ginekologiem, pediatriem, kardiologiem, endokrinologiem, infektologiem, onkologiem, ķirurgiem, ortopēdiem.
3. Prof. K. Rudzītis ar orosepses tēmu joprojām intriģē un rosina domāt. Sasaucas arī ar viņa skolotāja, prof. M. Zīles uzskatiem par domāšanas nepieciešamību ārstam, kā arī slaveno M. Zīles izteicienu: viss, kas liekas teorētiski, iespējams, eksistē arī īstenībā.

Pilnu raksta versiju lasiet 2014. gada februāra numurā.

Foto: no Paula Stradiņa medicīnas vēstures muzeja krājumiem