Vai zāļu tirgus kļūs liberālāks pret pacientu?

Kāda informācija par recepšu zālēm varētu tikt sniegta

"Ja pašlaik visās Eiropas Savienības valstīs ir līdzīga nostāja pret recepšu zāļu reklāmu - to drīkst izplatīt tikai speciālistu vidū, tad par informācijas sniegšanu sabiedrībai par recepšu zālēm nav konsekvences. Dažas dalībvalstis paredz ārkārtīgi ierobežojošus noteikumus, savukārt citas atļauj publicēt vairāku veidu informāciju, kas nav reklāma - turklāt to var darīt ne tikai valsts iestādes, profesionālās asociācijas, bet arī zāļu ražotāji," skaidro DAINA BISENIECE, Veselības ministrijas Farmācijas departamenta vadītāja. Tas arī bijis iemesls, kāpēc tapuši priekšlikumi.

Lai arī kuluāru sarunās jau izskanējis, ka likumdošana varētu kļūt pielaidīgāka pret recepšu zāļu reklāmām sabiedrībai, Veselības ministrijas pārstāvji teic: priekšlikumos reklāma un informācija ir strikti nošķirta. Tiesa, robeža starp reklāmu un informāciju ir smalka un jutīga. RINALDS MUCIŅŠ, Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks: "Tāpēc ir bijis mēģinājums definēt informācijas tipus, ko drīkstēs izplatīt sabiedrībai. Viens no tiem - zāļu apraksti, marķējumi un lietošanas instrukcijas, ko apstiprinājušas kompetentas valsts institūcijas un kas jau patlaban ir pieejamas pacientam. Viskarstākās diskusijas varētu izraisīt informatīvi paziņojumi par zinātniskiem pētījumiem, jo tā vairs nav sausa informācija, bet atklāj medikamentu efektivitātes aspektu. Manuprāt, te varētu būt ļoti grūti novilkt robežšķirtni - kur beidzas informācija un kur sākas reklāma, kas var izvilkt nevajadzīgus latus no pacientu maka."

Lai reklāmu šķirtu no informācijas, priekšlikumos definēti arī kanāli, pa kuriem informāciju par recepšu zālēm drīkstēs izplatīt (skat. tabulu). R. Muciņš: "No plašsaziņas līdzekļu klāsta ir izslēgts TV un radio; runa ir par specializētiem populārzinātniskiem izdevumiem, kas domāti sabiedrībai par veselības jautājumiem, un reģistrētām interneta vietnēm par zālēm, nevis jebkuru mājaslapu. Turklāt informācija pirms publicēšanas būs jāapstiprina attiecīgajā uzraudzības institūcijā; tas neizslēdz arī kontroli pēc publicēšanas."

D. Biseniece uzsver, ka Latvijas Farmācijas departamenta pozīcija būs stingra - jābūt ļoti skaidriem kritērijiem, kā atšķirt reklāmu no informācijas, jo "zāļu ražotāju lobijs nesnauž un ražotāji ir izdomas bagāti; par ko viņus nevar vainot - viņi vēlas savus produktus pēc iespējas vairāk izplatīt".

Tiesa, jaunievedumi, visticamāk, prasīs arī uzraugošo institūciju paaugstinātu kapacitāti. Vai Latvijā tāda ir? R. Muciņš: "Kapacitāte uzraudzīt informāciju, kas parādās drukātajos un elektroniskajos medijos, mums ir. Taču iespēja uzraudzīt informāciju internetā ir ļoti minimāla, lai neteiktu skarbāk."

Solis pretī zinīgam pacientam, kas spēj izvēlēties

"Viennozīmīgi šie priekšlikumi iezīmē liberalizācijas virzienu," ir pārliecināts R. Muciņš. Tā kā internets nākotnē tikai nostiprinās savas pozīcijas informācijas apritē (un Latvija negrasās noslēgt pieeju Amerikas mājaslapām - tur, kā zināms, ir daudz liberālāka pieeja gan zāļu reklāmai, gan informācijai, gan tirdzniecībai), tad neuzraudzīta informācija par zālēm pieaugs.

Tāpēc perspektīvā ir tikai divas izvēles. Var mēģināt informāciju par recepšu zālēm nesniegt, taču naivi būtu cerēt, ka šos robus neaizpildīs nepārbaudīta informācija. Vai otra izvēle - pretī nekontrolētajai informācijai sniegt reglamentētu un uzraudzītu informāciju. "No vienas puses, mēs ļoti baidāmies par legālas informācijas pieejamības paplašināšanu, bet, no otras puses, ikvienam, kas lieto e-pastu, dienā pienāk daudz spama, un apmēram puse no tā satur medicīniska rakstura piedāvājumus. Mēs pret to esam bezspēcīgi. Tāpēc tās nav tikai pacienta tiesības būt zinīgam par zālēm, bet reāla nepieciešamība pēc neatkarīgiem un uzticamiem kanāliem, kas varētu izglītot pacientus par zāļu saprātīgu lietošanu, kādas sekas var būt zāļu lietošanai, tāpat arī jākliedē mīti, ka ģenēriskais medikaments ir sliktāks par oriģinālo un cena ir iedarbības rādītājs. Mums arvien vairāk jāvirzās uz pilsonisku sabiedrību, kuras pamatā ir zinīgs cilvēks, kas pats spēj izvēlēties."

Rosinās no aptieku pašapkalpošanās nodaļām izņemt zāles

Latvijas Farmācijas departamentam šad tad nācies uzklausīt pārmetumus, ka tas met sprunguļus liberalizācijas ritenī. Pērnā gada Aptiekāru dienās Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks Juris Bundulis atzina, ka likumdevēji Latvijas farmācijā vienmēr likuši šķēršļus tikai ar vienu mērķi - lai speciālistiem būtu drošības izjūta un viņi savā nozarē varētu izpausties. Diemžēl speciālistiem šodien neesot drošības izjūtas. Tamdēļ arī pašlaik Farmācijas departaments rosinājis diskusiju gan par pamanāmāku brīdinājuma tekstu bezrecepšu zāļu reklāmās, gan par bezrecepšu zāļu izņemšanu no aptieku pašapkalpošanās nodaļu plauktiem.

Izveidojot pašapkalpošanās aptiekas, Latvija, protams, neko jaunu neatklāja, vien pār ņēma Eiropas pieredzi - Somijā, Norvēģijā, Lielbritānijā, Šveicē un citur pašapkalpošanās zonās bezrecepšu medikamenti ir brīvi pieejami. Taču aktuāls ir jautājums: kā atrast līdzsvaru starp iespēju izglītotam pacientam aktīvāk piedalīties bezrecepšu zāļu izvēlē un racionālu zāļu lietošanu. D. Biseniece: "Zāles nav pārtikas produkts, un pacients bieži vien neaizdomājas, ka bezrecepšu zālēm ir tādas pašas blaknes kā recepšu. Mani satrauc zāļu lietošanas topi, kur pirmās vietas stabili ieņem pretsāpju zāles."

Farmācijas departamenta vadītāja stāsta, ka nekādā gadījumā nav pret informētu pacientu - jo pacients ir izglītotāks, jo vajadzētu būt vieglāk ar viņu sadarboties. "Taču šobrīd tendence ir tāda, ka zāles pašapkalpošanās nodaļās kļūst par preci. Likumdošanā nav atrunāts, ka pašapkalpošanās zālē obligāti jābūt klāt arī farmaceitam. Ir, protams, labie piemēri un atbildīgas aptiekas. Bet ir arī tādas, kur pacients paliek viens ar plauktu." Tāpēc Farmācijas departaments rosinājis izņemt zāles no šiem plauktiem, kas pacientiem ļautu diferencēt uztura bagātinātājus no zālēm. D. Biseniece norāda, ka varētu būt arī kompromisa variants - obligāta farmaceita klātbūtne pašapkalpošanās zālē, taču, viņasprāt, cilvēkresursu un darba organizācijas dēļ tas ir grūtāk īstenojams.

VM Farmācijas departamenta vadītāja uzskata, ka būtu jāveicina ne tikai pacientu zināšanas par zāļu lietošanu, bet arī spe ciā listu atbildība, izrakstot receptes. "Ja Nīderlandē vidējais izrakstīto recepšu skaits ir pusotra recepte viena ārsta apmeklējuma laikā, tad mums - četras piecas receptes. Ja pacientam izraksta sešas zāles vienā reizē, tad, pirmkārt, ir ekonomiski grūti iegādāties, otrkārt, aktuāls ir pareizas lietošanas jautājums. Kāda ir zāļu saderība, kā pacients panes visas šīs zāles? Faktiski ārstam būtu jābūt arī informētam, vai pacients zāles izlieto."

Tāpat būtu vērts runāt par neatkarīgas informācijas nepieciešamību ārstiem - domā D. Biseniece. "Ik pārnedēļas tiek saņemti jauni brīdinājumi par inovatīvām zālēm, kas centralizēti reģistrētas Eiropā un kam notiek lietošanas pētījumi. Vai kanāli, pa kuriem tiek nesta šī informāciju līdz ārstiem, ir efektīvi?"

Vai latvieši lieto daudz zāles?

Uz visa šā fona gribētos vaicāt: vai latvieši tiešām zāles lieto vairāk, neracionālāk nekā citviet Eiropā, vairāk pašārstējas? Pēc Zāļu cenu aģentūras datiem, zāļu patēriņš Latvijā, rēķinot naudas izteiksmē uz vienu iedzīvotāju, ir aptuveni četras reizes mazāks nekā vidēji ES valstīs. Tas gan nenozīmē, ka mēs četras reizes mazāk lietojam zāles. Latvijas zāļu patēriņa statistika liecina, ka pēdējos gados zāles esam sākuši lietot vairāk. Ja situācijas raksturošanai izmanto rādītāju - vienas definētās diennakts devas (DDD) vidējo cenu -, tad 2003. gadā tā bija Ls 0,23, bet 2006. gadā sasniedza Ls 0,37. Business Monitor International 2008. gada pētījumā, kurā aptvertas 62 valstis un analizēti jaunākie farmācijas un veselības aprūpes dati, kā arī izteiktas prognozes laika posmam līdz 2012.gadam, gan norādīts - medikamentu patēriņš Latvijā tuvāko gadu laikā būtiski nepalielināsies. Iemesli - ekonomiskās problēmas un nepilnības veselības aprūpē, kas sekmē to, ka Latvijā arvien pieaug to medikamentu skaits, kurus pacienti iegādājas nevis pēc ārsta norādījumiem, bet gan pēdējā brīdī aptiekās.

Savukārt pašārstēšanās tematiku Latvijā ir pētījusi RSU doktorande Vita Ozoliņa: viņa secinājusi, ka latvieši neatšķiras ne no britiem, ne amerikāņiem, austrāliešiem un pat indiešiem, jo vispopulārākās pašārstēšanās vajadzībām iegādātās zāles ir pretsaaukstēšanās, pretklepus un gremošanas sistēmas traucējumu novēršanai. Beļģijā, Francijā, Vācijā un Spānijā ārsta apmeklējuma laikā 34% no aptaujātajiem lūdz izrakstīt recepti zālēm, kuras viņi lieto regulāri. Savukārt Lielbritānijā, Nīderlandē un arī Latvijā pacientiem vairāk patīk izvēlēties pašiem medikamentus un tieši no bezreceptūras klāsta. V. Ozoliņa savā promocijas darbā atzinusi, ka latvieši grib lietot un brīvi izvēlēties bezrecepšu zāles, kā arī lielākoties apzinās līdzatbildību, taču zināšanu līmenis diemžēl ir ļoti atšķirīgs un negarantē drošu, efektīvu un patstāvīgu pašārstēšanos.

Noteicošais - ārsta ieteikums un empīriskā pieredze

ZANE ZĀLĪTE-KĻAVIŅA, žurnāla Veselība redaktore

Esmu liela zāļu aprakstu lasītāja, parasti izburos cauri visam aprakstam, lai vai cik sīki būtu burtiņi. Vienmēr gribu skaidri zināt, cik dienu zāles jādzer, pēc cik ilga laika sāks iedarboties, vai jādzer pirms ēšanas, ēšanas laikā vai pēc tam, vai tās atstās paliekošu ietekmi uz manu veselību un ko es varēšu darīt, lai šo ietekmi mazinātu. Te īpaši es domāju antibiotikas un pretsāpju/pretiekaisuma zāles. Vajadzīgo informāciju parasti atrodu arī Zāļu valsts aģentūras mājaslapā - zāļu reģistrā, kas ir īpaši noderīgi, ja saglabājies tablešu blisters, bet lietošanas pamācība vai iepakojums pazudis. Starp citu, tur var arī uzzināt, kāda ir pieļaujamā maksimālā zāļu cena aptiekās.

No lasītāja viedokļa diez vai būtu interesanti žurnālā redzēt informāciju par zāļu devām vai indikācijām, jo tas, ko cilvēki sagaida no izdevuma, ir brīdis atslodzes, kāds saistošs stāsts un dzīves kvalitātes uzlabošanā izmantojama informācija. Tad jau drīzāk interesanti būtu izlasīt par kāda pētījuma rezultātiem vai blakusparādību gadījumu, īpaši, ja par to saistoši pavēsta pazīstams ārsts un ja redzu, ka tas uz mani attiecas.

Ne jau tikai par zālēm gribu būt informēta, bet par visu aktuālo stāvokli kopumā - kas man kaiš, kāpēc tā noticis, kādas zāles jādzer, lai izārstētos, kas jādara, lai tas neatkārtotos. Tāpēc domāju, ka līdzestības veicināšanā daudz lielāka nozīme ir manai saiknei ar ārstu, nevis manām zināšanām par zālēm. Daudz ietekmīgāks manā skatījumā būs praktizējoša ārsta - autoritātes - viedoklis par to vai citu medikamentu.

Esmu iepirkusies pašapkalpošanās aptiekās, kas ir ātri un ērti, ja vajadzīgas tikai higiēnas preces vai leikoplasts kurpes noberz-tam pirkstam. Ja runa ir par zālēm, parasti esmu jautājusi aptiekāram, kur var atrast to vai citu lietu, jo starp zāļu plauktiem parasti apjūku. Par daudz. Kad atrodu vajadzīgo nodaļu, pluss ir tas, ka redz visus vienas grupas produktus vienkopus un var salīdzināt cenas. Aptiekāri bieži vien ir tie, kas izstāsta, ja kādām zālēm parādījusies jauna, labāka forma vai ja kaut kas vispār vairs nav nopērkams. Kas ir galvenie priekšnoteikumi, kāpēc izvēlos tos vai citus medikamentus? Ārsta ieteikums un mana empīriskā pieredze!

Neaizvaino, ja pacients iesaistās diskusijā par zālēm

GUNTA ZAĶE, otorinolaringoloģe, Ars

Ja dodos uz banku, es interesējos par tās pakalpojumiem un gribu būt izglītota. Līdzīgi ir tad, kad pacients nāk pie ārsta. Tāpēc mani neizvaino, ja pacients iesaistās diskusijā par zālēm. Patīk, ka cilvēks orientējās situācijā, ka ir meklējis informāciju internetā. Piemēram, pacients noliek man priekšā no interneta izkopētas vairākas lapas - viņam viss skaidrs, ka varētu būt tāda vai citāda slimība. Jautā manu viedokli, kura no vainām varētu būt, meklē apstiprinājumu savām domām. Manuprāt, jo cilvēks ir informētāks, jo vieglāk ar viņu kontaktēt. Tāpēc domāju, ka informācijas daudzuma palielināšana par recepšu zālēm pacientiem nekaitēs. Un kāpēc gan specializētajos veselības izdevumos nevarētu būt vairāk rakstīts arī par zinātniskiem pētījumiem? Ja pacientiem izstāstīs, kā darbojas lētākais, bet tikpat efektīvais medikaments, tad varbūt viņš izlems: kāpēc gan jāpērk dārgākais?! Savā praksē redzu - vidējais pacients visbiežāk neatšķir oriģinālās zāles no ģenēriskajām. Nezina, ka aiz viena starptautiska zāļu nosaukuma slēpjas daudzi medikamenti, kuru iedarbība ir līdzīga, bet cena atšķiras.

Mana nostāja nav tik liberāla jautājumā par pacienta iespējām viegli tikt pie zālēm. Savā praksē redzu, ka ļoti daudzi pacienti paš ārstējas - lor lietas ir tās, ar kurām pacients, izpalīdzot farmaceitam, nereti mēģina tikt galā pats. Jo tikt pie speciālista nav nedz viegli, nedz lēti. Un, ja imunitāte ir laba, tad arī izārstējas. Speciālista palīdzību meklē tikai tad, kad parādās komplikācijas. Nesaprotu, kāpēc atsevišķi hormonālie preparāti, kuriem agrāk bija vajadzīga ārsta recepte, nu ir bezrecepšu statusā. Kāpēc nestereoīdie pretiekaisuma līdzekļi (piemēram, ibuprofēns), deguna pilieni, kuru sastāvā ir pseidoefedrīns, mums ir tik viegli pieejami - bez receptes, pašapkalpošanās nodaļās? Man tomēr pašapkalpošanās nodaļas aptiekās šķiet jocīgs veidojums - biznesa triks; cilvēks šādā aptiekā nopirks divreiz vairāk zāļu, nekā viņam vajadzētu.

Esmu par saprātīgu liberalizāciju

VIZMA VĪKSNA, Ģimenes aptieku tīkla Farmācijas daļas vadītāja

Neredzu lielu vajadzību populārzinātniskajos veselības izdevumos publicēt informāciju par recepšu zāļu devām, indikācijām, lietošanas blakusparādībām. Tas veicinās pašārstēšanos. Ik pa laikam sastopamies ar situācijām, kad pacients, nespējot izvērtēt lietošanas pamācībā uzrādītās blaknes, kas var būt vienā no tūkstoš gadījumiem, nes nopirktās zāles uz aptieku atpakaļ: ko jūs man notirgojāt?! Informācija par konkrētu zāļu lietošanu jāsaņem pacientam individuāli - ļoti būtisks ir gan ārsta, gan farmaceita skaidrojums. Nedomāju, ka būtu lietderīgi sabiedrībai publiskot arī zinātniskos pētījumus par zālēm, kurus veic ražotāji, - tie tomēr paredzēti mediķu asociācijām, lai ņemtu vērā, izstrādājot slimību ārstēšanas vadlīnijas.

Manuprāt, lietderīgāk būtu sabiedrību daudz plašāk informēt citā virzienā: kā veidojas zāļu kompensācijas sistēma, zāļu nosaukums - kāpēc vienai un tai pašai aktīvai vielai katrs ražotājs var dod atšķirīgu nosaukumu, kas ir oriģinālais preparāts un kas ģenēriskais, kas nosaka zāļu cenu, jo nereti pacients domā, ka tieši aptieka ir tā lielās cenas uzlicēja.

Pasaules prakse rāda, ka farmācija ne tikai informācijas pieejamības jomā, bet arī pacienta tiesībās izvēlēties zāles iet liberalizācijas virzienā. Esmu pret to, ka medikamenti iziet ārpus aptiekas. Esmu par saprātīgu liberalizāciju, proti, par pašapkalpošanās nodaļām aptiekās - stāvot blakus pacientam pie zāļu plaukta, ir daudz vieglāk diskutēt par konkrētiem medikamentiem, turklāt farmaceitam jābūt arī ļoti izglītotam. Aiz letes stāvot, viņš uz pacienta jautājumu, piemēram, par iesnu pilieniem, var nolikt vienu vai divus preparātus, bet pie plaukta būs jāinformē par vairāku medikamentu atšķirībām.

Zāļu pirkšanas paradumi būtiski neatšķiras aptiekās ar vai bez pašapkalpošanās nodaļām. Turklāt bezrecepšu zāles no kopējā produktu klāsta šajās nodaļās neaizņem vairāk kā 30%. Bieži gadās dzirdēt viedokli, ka šo nodaļu plauktos izliekam tikai dārgāko produktu - lai gūtu lielāku pelņu. Nebūt tā nav. Ģimenes aptiekās bezrecepšu zāļu sortimentu, ko izlikt pašapkalpošanās plauktos, ļoti rūpīgi izvērtē speciāli izveidota farmaceitu darba grupa: lai būtu iekļauti dažādi tirgū pārstāvētie preparāti, kas paredzēti konkrētas slimības ārstēšanai vai profilaksei, bet atšķiras ar sastāvu un cenu. Neracionāla zāļu lietošana ir kompleksa problēma! Vai to var atrisināt ar bezrecepšu zāļu izņemšanu no pašapkalpošanās nodaļām aptiekās? Noteicošā loma zāļu izvēlē tomēr ir kvalificēta speciālista ieteikumam, nevis zāļu novietojumam aptiekā.

Ārsta loma recepšu zāļu izvēlē mazināsies

Dins Šmits, SIA GlaxoSmithKline Latvia valdes priekšsēdētājs

Neviens neliedz Honkongā nolikt serveri, no kura izplatīt informāciju, turklāt latviski, ja to grib. Tas nav pretrunā ne ar vienu normatīvo aktu. Informācija par recepšu zālēm jau ir pieejama, ja kāds vēlas, zina angļu valodu un lieto internetu.

Veidojas liberālāka pieeja, jo informācija jau ir pieejama, tikai informācijas izplatīšanā nepiedalās regulators, un ir bažas, ka iespēja nodot informāciju varētu pārvērsties par recepšu zāļu reklāmu.

Ārsta loma recepšu zāļu izvēlē mazināsies. Vispirms maksātāji, proti, Zāļu cenu valsts aģentūra, jau lielā mērā nosaka, kādām slimībām kādas zāles lietot; tai ir 14 racionālas ārstēšanas vadlīnijas, kas ārstiem jāievēro. Spiediens no šīs puses palielinās. Tomēr Latvijas situācija ir īpaša: valsts sedz 40% zāļu izmaksu - atšķirībā no Eiropas, kur valsts samaksā 90%. Pie mums cilvēks pats maksā par zālēm, tāpēc rodas interese iedziļināties.

Pacienta loma zāļu izvēlē pieaugs. Kaimiņš, protams, ir pamatinformācijas avots, jo kurš gan var būt vēl informētāks! Nu labi, varbūt ne kaimiņš, bet kāds pazīstams dakteris, kurš ne vienmēr ir speciālists vaicātajā nozarē. Ideālā gadījumā tas ir ģimenes ārsts, kuram uzticas. Taču ārsts ne vienmēr uzskata, ka pacients ir tik izglītots, lai viņam stāstītu vairāk, ne vienmēr pietiek laika. Nākotnē galvenais informācijas nesējs, visticamāk, būs internets - vide, kur dinamiski vaicāt un saņemt atbildes no speciālistiem, būt pacientu organizāciju apritē.

Šobrīd tiek uzskatīts, ka informācijas sniegšanā galvenais ieinteresētais ir farmācijas industrija. Jautājums ir par toni - lai tas nebūtu ar reklāmas uzsvariem, bet vairāk par hronisku slimību ārstēšanas režīmu, pacienta līdzestības palielināšanu zāļu lietošanā, blakusefektiem. Ja man vaicātu, kur regulatoram ieguldīt intelektuālos un finansiālos līdzekļus, teiktu: pacientu grupām ir vislielākās iespējas pieprasīt informāciju gan no valsts struktūrām, gan no citiem avotiem. Latvijā ir labi piemēri - diabēta, vēža, astmas slimnieku biedrības, kas ir apkopojušas informāciju ne tikai par zālēm, bet arī par dzīvesveidu.

Par pašapkalpošanās aptiekām man ir divējādas jūtas. No vienas puses, nevajag ierobežot - ja cilvēks labi zina, kuras zāles viņam nepieciešamas noteiktu simptomu atvieglošanai, kāpēc viņš pats nevarētu aiziet un paņemt. No otras puses, milzu loma ir farmaceitam. Ja cilvēks paņēmis tādu paraceptamola daudzumu, pēc kura lietošanas var būt aknu mazspēja, farmaceitam vajadzētu vismaz aprunāties vai pat nepārdot.

Protams, pašapkalpošanās aptiekas ir izveidotas ar skaidru aprēķinu palielināt apgrozījumu. Tomēr man šķiet, ka izvēles iespējai ir jābūt, un impulsīvs pirkums, kas var apdraudēt veselību, nav tik ļoti ticams.