Meklējam idejas – ko darīt. Desmit zinīgu prātu ieteikumi

Šo sistēmu vajadzēja reformēt jau sen, bet to var izdarīt tad, kad iepriekšējā sabrukusi. Tagad tas ir noticis! Labā ziņa - mums ir ko paņemt no sabrukušās: ģimenes ārstu institūcija, tā jāsaglabā. Izdevusies ir ideja par universitātes slimnīcām, kurām jāturpina iesāktais. Nostiprinājušās lielās reģionālās slimnīcas.

Likvidēto slimnīcu ārstiem - jādibina privātprakses, lieliska iespēja reanimatologiem un anesteziologiem strādāt neatliekamās palīdzības dienestā, universitātes slimnīcās. Šīs reformas var veikt - ja ir nauda. Papildu naudu iegūt no brīvprātīgi obligātās veselības apdrošināšanas. Tas ir plāns A.

Plāns B - ja naudas nav. Slimnīcas neizmaksā algas, paziņo par maksātnespēju, tiesu process pret valsti, ārkārtas stāvoklis. Medicīnas palīdzību sniedz misijas teltīs (kā Kongo), žēlsirdīgās māsas u. c.

Ja valdība naudu neatradīs, tai jākrīt - jo nevar gada vidū pieprasīt Veselības ministrijai pārdalīt līdzekļus, kad nauda jau iztērēta ārstēšanai un to nav iespējams atgūt. Tā ir finanšu ministra un premjera atbildība - situācijas un plānu noklusēšana pirms pašvaldību vēlēšanām.

Manuprāt, jāatgriežas pie veselības aprūpes budžeta un IKP procentuālās attiecības Eiropas līmenī. Kādam jāpieņem šis lēmums! Pārspējam Eiropu vairākas reizes, tērējot nesamērīgi lielu m

Beidzot pakalpojumu apmaksā jāievieš klasiskie tirgus ekonomikas principi, nevis jānosaka pakalpojuma cena pēc principa - cik varam maksāt. Pakalpojumu apmaksai jārīko konkursi, tā tiks noskaidrota cena. Pašlaik nekur tālāk par sociālismu neesam tikuši.

Jebkurš saprātīgs cilvēks zina, kā pārvaldīt savas ģimenes finanses. Tā jārīkojas arī medicīnas jomai krīzes situācijā. Ne valdība, ne SVF mūs neglābs. Risinājums ir mūsu pasaules uzskata maiņā. Redzu vairākas problēmas un to risinājumus.

Pirmkārt, sabiedrībā nav skaidrs, kurš ir atbildīgs par veselību, par medicīnas izmaksām. Nevar vienlaikus pastāvēt uzstādījumi lēti un kvalitatīvi. Lai nodrošinātu kvalitāti, ir noteiktas izmaksas. Saimniece zina, ka garšīgam kliņģerim vajag vismaz tik sāls, tik cukura, tik sviesta. Ieviešot maksas (apdrošināšanas) medicīnu, sabiedrība par slimnīcām un speciālistiem "balso ar naudu". Finansiālu apsvērumu spiesta, tā uzņemas savu atbildības daļu par veselību. Visiem jāsaprot, cik maksā veselības aprūpes pakalpojums, tāpat kā saimniecei jāzina, cik maksā ķīmiskā tīrītava, vai zemniekam - civiltiesiskā apdrošināšana viņa kombainam. Te darbs apdrošinātājiem, privātiem un sabiedriskiem fondiem. Valsts funkcija ir nevis uzņemties naudas apsaimniekošanu, bet likumdošanas bāzes izveidi ŠODIEN, uz kuras apdrošināšanas medicīna var sākt darboties, jo šodien pacients (gribēdams!) viens pats apdrošināties nevar.

Otra problēma ir valsts uzskatā par to, cik jāmaksā medicīnai. Maksātājs var gribēt, bet nevar dabūt lētu, garšīgu kliņģeri. Pakalpojumu var salētināt, nemainot tā kvalitāti tikai tad, ja gribētājs lēti pirkt pakalpojumu pats to arī sniedz. Garšīgu kliņģeri var dabūt divos veidos: nopirkt pie cienījama maiznieka vai taisīt pašam pēc receptes. Otrs variants pakalpojuma pircējam nav iespējams. Risinājums - nosakot gan vecuma grupas, gan patoloģijas, gan to izmaksu limitus, valsts definē to pakalpojumu grozu, kuru ir gatava apmaksāt, nevis paziņo, ka samazina finansējumu visiem par tik procentiem. Nosakot "grozu", sāktu darboties apdrošināšanas medicīna.

Treškārt, Latvijā komercsabiedrībām nav nekādas motivācijas novirzīt daļu peļņas sabiedriskā labuma organizāciju atbalstam. Piemēram, ASV uzņēmējam, ziedojot naudu slimnīcai, ir 100% nodokļu atlaide par summu, kuru tas ziedojis. Tā tiek uzturēta Mayo klīnika, Shriners klīnikas u. c. Te būtu jāmaina likumdošana, kas nosaka - komercsabiedrību ziedotā nauda slimnīcām ir ar 100% nodokļu atlaidi.

Ir vēl virkne lietu, kas noteikti būtu darāmas, piemēram, slimnīcu iepirkuma procedūras vienkāršošana, ES rekomendējošo normu nekavējoša atcelšana Latvijas likumdošanā, kur tās ir kļuvušas par obligātām, piemēram, prasības mazajiem medicīnas preču ražotājiem attiecībā uz ISO sertifikāciju un CE zīmi.

Pirmkārt, jādara tas, ko Pasaules Banka pirms vairāk nekā desmit gadiem Latvijai ieteica: jāuztic vairāk darba vidējam medicīniskajam personālam - ārsta palīgiem, medicīnas māsām. Jau patlaban vidējais medicīniskais personāls, piemēram, dzemdniecībā, dara to, par ko naudu saņem ārsts. Lielbritānijā ar pacientu vispirms runā māsa un vajadzības gadījumā nosūta tālāk pie ārsta. Izmeklējumiem materiālu ņem māsas un vecmātes. Pietiek lepoties ar to, ka neatliekamajā medicīniskajā palīdzībā mums "sēž" augsti kvalificēti ārsti, bet jādomā, lai ātrā palīdzība iespējami ātrāk nogādātu pacientu stacionārā un personāls būtu apmācīts tieši palīdzības sniegšanai šajā konkrētajā brīdī.

Otrkārt, nepieciešama Veselības ministrijas un Sabiedrības veselības aģentūras reorganizācija. Cik daudzi no veiktajiem pētījumiem, datu apkopojumiem un ziņojumiem sniedz reālu rezultātu un ved pie efektīvākas veselības politikas? Varbūt nav jāiegulda līdzekļi tur, kur nav nekādas atdeves?

Situācija veselības aprūpē bija sarežģīta arī pirms krīzes, mēs zinājām gan slikto veselības statistiku, piemēram, par jaundzimušo, zīdaiņu un mātes mirstību, gan par salīdzinoši mazo procentu veselības aprūpei no iekšzemes kopprodukta, gan vieniem no lielākajiem pacientu līdzmaksājumiem Eiropas Savienībā. 

Ko NEVAJADZĒTU darīt.

Pirmkārt, arī krīzes apstākļos, kad finansējums tiek visur samazināts, veselības aprūpes finansējumu nevar mazināt līdzvērtīgi citiem sektoriem, tam būtu jāpiešķir izņēmuma statuss. 

Otrkārt, nevajag pieķerties profilakses programmu samazināšanai, lai gan tās ir salīdzinoši ļoti viegli likvidējamas, jo uzreiz neviens to nepamana. Vakcināci jas programma un trīs iesāktie skrīningi - dzemdes kakla, krūts vēža un kolorektālā vēža skrīnings - noteikti jāatstāj. Tāpat nedrīkstētu pārtraukt gan infekciju, gan hronisko slimību un riska faktoru monitorēšanas un uzraudzības programmas.

Treškārt, nevajadzētu iesaistīties neauglīgās diskusijās un tērēt spēku, meklējot jaunus sistēmas modeļus, kur dabūt naudu. Nedz brīvprātīgā, nedz obligātā veselības apdrošināšana neko neglābs un naudu nepavairos, bet, uzliekot papildu slogu darba devējiem un ņēmējiem, problēmu būs vēl vairāk.

Ceturtkārt, nevajadzētu ārpus stacionāra pakalpojumus ieviest tikai par maksu. Tiem jābūt maksimāli pieejamiem un valsts apmaksātiem, pretējā gadījumā palielināsies ieilgušo gadījumu skaits un milzu slodze neatliekamajai palīdzībai. Ambulatorajai aprūpei jābūt valsts apmaksātai.

Ko VAJADZĒTU.

Pirmkārt, ja valsts par kaut ko maksā, it īpaši ļoti ierobežota finansējuma ap­stākļos, noteicošajam jābūt kvalitātes kritērijam. Līdz šim, kā šķiet, nav bijis neviena gadījuma, kad tiktu lauzts līgums ar kādu no pakalpojumu sniedzējiem kvalitātes trūkuma dēļ, - ne ambulatorajā, ne stacionārajā aprūpē. Pakalpojumu sniegšana līdz šim ir bijusi ārkārtīgi sadrumstalota un fragmentāra, līdz ar to maz efektīva. Turpmāk svarīga nozīme jāpiešķir selektīvai kontraktēšanai, nosakot kritērijus pakalpojumu sniedzējiem, iespējams, samazinot to skaitu un iestājoties par kvalitāti. Acīmredzot mazo slimnīcu slēgšana vai pārprofilēšana ir nenovēršama. Augstas kvalitātes pakalpojumi jākoncentrē lielajos centros Rīgā un reģionos.   

Otrkārt, asociācijām un speciālistiem noteikti jāpārskata klīniskās vadlīnijas: ārstēšanas kvalitāte necietīs, lietojot arī lētākus medikamentus un izmeklēšanas metodes. Jāpārvērtē izmeklēšanas un ārstēšanas shēmas, ņemot vērā pierādījumos balstītu medicīnu, starptautisko praksi un kvalitātes kritērijus.

Treškārt, salīdzinot ar citiem, vismazākais finansējuma samazinājums ir skāris ģimenes ārstus. Sarūkot stacionārajai aprūpei, uz ģimenes ārstu pleciem būs uzlikta papildu atbildība. Ģimenes ārstu institūcija ir labākais, ko 20 gadu laikā esam izveidojuši. Taču arī te jārunā par kvalitāti. Abām asociācijām jāvienojas un jāpārvērtē efektivitāte un kvalitātes kritēriji.

Ceturtkārt, svarīgs ir kopējais noskaņojums visos līmeņos, izpratne par lietas nopietnību, kuras pietrūkst. Krīze ir jāizmanto pārdomātu reformu veikšanai, un te būtiska ir līderu loma - gan asociāciju, gan katras iestādes līmenī. Izskatās, ka daudziem joprojām šķiet - kaut ko noklusēsim, kaut kā pārlaidīsim, gan jau krīze mūs neskars, gan jau savā nodaļā vai mazajā praksē kaut kā izgrozīšos. Šis nav īstais brīdis tādām domām, jānāk ar racionāliem priekšlikumiem, vēlmi iesaistīties un sadarboties.

Pirmkārt, strauji un stihiski mazinot sekundāro aprūpi, jābūt līdzsvaram ar uzlabojumiem un paplašinātu pieejamību primārās aprūpes līmenī, lai būtu pieejami ģimenes ārsti, kompensējamie medikamenti. Šobrīd nav skaidrs, kādos principos reformas ir balstītas.Būtu jāvadās nevis no naudas samazināšanas procentu lieluma, bet gan izvērtējot saslimšanas gadījumus un ārstēšanas efektivitāti. Lai tas notiktu, līdz šim ir pietrūcis labas statistikas un analīzes sistēmas. To varētu atrisināt e-medicīnas ieviešana. Saprotot, ka šādā situācijā lieli ieguldījumi tam nevar tikt veltīti, jādomā par šīs jomas virzīšanas plāniem.

Otrkārt, likvidējot virkni valsts iestāžu, jāattīsta privātās un valsts partnerības elementi. No tā galvenais ieguvums - kvalitātes un efektivitātes celšanās. Finansējuma modelim jāstimulē ātra pacientu izveseļošanās nevis daudz diagnostikas epizožu.

Treškārt, jāpārskata šauru diagnožu ārstēšana, izmantojot ekskluzīvas ārstēšanas metodes un ļoti dārgus medikamentus. Valsts apmaksātajai ārstēšanai jābalstās racionālā medikamentu izvēlē, kas maksimāli lielam skaitam pacientu nodrošina bāzes ārstēšanu, un tas nozīmē apmaksāt lētāko salīdzināmo terapiju. Līdz šim šauru interešu grupu dēļ, tērējot lielus līdzekļus, valsts nereti ir kompensējusi dārgu un ļoti modernu ārstēšanu, kas nav pirmās kārtas ārstēšana pat daudzās Eiropas valstīs.

Rīgas Biznesa skolā 2003./2004. gadā rakstīju maģistra darbu par stacionārās palīdzības finansēšanu, jau toreiz uz iedzīvotāju skaitu naudas apjoms bija salīdzināms ar Skandināviju, taču mums bija 155 slimnīcas, lai arī rekomendācijas vēstīja, ka pietiktu tikai ar desmit. Arī šobrīd veselības aprūpē nauda nav tik maza. Veselības aprūpe var "apēst" ļoti daudz līdzekļu, nekad nebūs pietiekami. Nedefinējot, ko valsts uzņemas, loģiska rezultāta nebūs. Ja pacients zina, ka viņš var saņemt tikai neatliekamo palīdzību, tad katrs var rēķināties, kādi ir spēles noteikumi: vai man jākrāj nauda, vai jābrauc ārstēties uz ārzemēm, vai jāpērk ap dro šināšana. Ir piemēri - zobārstniecība, veterinārmedicīna, kur visas puses zina spēles noteikumus un lietas ir sakārtotas.

Veselības aprūpē tagad skaidrs ir tikai viens: ja ar kādu cilvēku kas notiek, tad ir stipri lielāks risks nomirt, nekā tas bija pirms gada vai pusgada. Tā nedrīkst būt. Kāpēc man maksāt nodokļus, ja valsts nepilda savas funkcijas - nav garantētas pensijas, neatliekamās palīdzības, bērnu izglītības. Ja valsts nenodrošina neko, tad valsts jēga pazūd.

Mehāniski tikai ar finansējuma izmaiņām sistēmu nevar sakārtot. Šī ir reize, kad jāstrādā visiem kopā, nevis mēs te strādāsim pret ministriju. Arī medijiem naudas no reklāmas ir gandrīz uz pusi mazāk. Izdzīvos tie, kas iemācīsies ar šādu naudu pastāvēt un negaidīs, kad paliks labāk. Slimnīcām ir līdzīgi. Ticu, ka ar šādu finansējumu minimālu pakalpojumu klāstu var nodrošināt. Ļoti daudz var paveikt ar vienkāršākām ārstēšanas metodēm. Un nodrošinot, ka pacientam veselības problēmu gadījumā ir kur aiziet.

Pirmkārt, jāskaita ne tikai nauda, slimnīcas un gultas, bet arī ārstniecības personas un to izvietojums Latvijā, jo ir ļoti daudz vecās paaudzes ārstu, trūkst jauno speciālistu. Apzinot reālās vakances slimnīcās un nepieciešamākās specialitātes tuvākajiem gadiem, jāveicina jauno ārstu iekļaušanās praktiskajā darbā slimnīcās pēc iespējas agrāk.

Otrkārt, svarīgi radīt motivāciju jauniem ārstiem studijām rezidentūrā, to var panākt, sakārtojot rezidentūras procesa organizēšanas normatīvos aktus. Jārada mācībām un tālākajām darba iespējām TICAMI droši pamati, pretējā gadījumā turpināsies masveida aizbraukšana. Dārgāk izmaksā ārsts bezdarbnieks vai ārzemēs strādājošs nekā praktizējošs speciālists tepat Latvijā, jo valsts jau ir dārgi samaksājusi par šo cilvēku izglītību. Intelektuālais potenciāls ir ne vien mūsu eksporta prece, bet arī mūsu bagātība, kas krīzes situācijā ir nepieciešama tepat uz vietas! Speciālistus var noturēt, radot garantētas darbavietas viņu specialitātē - lai arī citā darbavietā - vai arī aktīvi un valstiski veicinot pārprofilēšanos.

Pirmkārt, mēs nevaram runāt par uzlabojumiem medicīnā, kamēr neuzlabosies ekonomika kopumā. Lai tas notiktu, jāmaina nodokļu iekasēšanas principi: tiem, kas pelna vairāk, - jāmaksā vairāk. Ja cilvēkam, kas saņem 200 latu, nodokļus samazina no 25 uz 15%, tad par divdesmit latiem, kas nav samaksāti nodokļos, viņi pirks maizi, pienu un pirmās nepieciešamības preces. Tie, kas pelna 2000 latu mēnesi, atlikumu krās, un īstermiņā tas ekonomiku nestimulēs. Ar nodokli jāapliek dividendes, kas nav investētas atpakaļ uzņēmumā, īpašumu pārdošana ar peļņu, kā arī depozīta procenti, kas nav ieguldīti pensiju fondā.

Skaidrs, ka, "sviežot" naudu problēmai virsū, tā pati no sevis neatrisināsies.

Otrkārt, zinot, ka Latvijā smēķētāju skaits ir gandrīz divreiz lielāks nekā Rietumeiropā un vīrieši dzīvo tieši par desmit gadiem īsāku mūžu nekā Eiropā, nodoklis cigaretēm vēl aizvien jāpaaugstina, jo cigarešu kompāniju pētījumi liecina - palielinot tabakas cenu par 10%, smēķētāju skaits samazinās par 3%. Tas, protams, jākoordinē ar kaimiņvalstīm, jāpastiprina robežkontrole kontrabandai.

Treškārt, piekrītu gultu skaita samazināšanai - nevar Latvijā būt 800 gultu uz 100 000 iedzīvotāju, ja Dānijā ir 300 un Anglijā ir 230; to mēs nevaram uzturēt.

Ceturtkārt, Latvijā jāpāriet no maksāšanas par slodzēm uz maksu pēc kapitācijas modeļa ar piemaksu par kvalitatīvu aprūpi, par ko ir apmierināti pacienti. Lai izvairītos no politiskām kaujām, kapitācijas naudas apjoms jāpārņem no Skandināvijas valstīm un jāsamazina attiecīgi pret mūsu IKP. Esmu absolūti pārliecināts, ka jāveic pacientu aptaujas, aptauju rezultāti jāpublisko un jāsalīdzina starp ģimenes praksēm, slimnīcām un privātpraksēm; pacientiem jāļauj izvēlēties, kur iet. Ārstiem, nodaļām, kas piedāvā kvalitatīvu servisu, jāmaksā vairāk.

Piektkārt, kompensējamo medikamentu budžetu nekādā gadījumā nedrīkst samazināt, taču šīs krīzes apstākļos jāapmaksā lētākais preparāts references grupā, tādējādi radot iespēju mazināt līdzmaksājumu un samazinot pacientu loku, kas to nevar atļauties.

Sestkārt, akadēmiskajās slimnīcās par pakalpojumiem jāmaksā vairāk, studentiem, rezidentiem jāvērtē ārsti, kas piedalās apmācības procesā. Visos iespējamos veidos jānovērtē, jāstimulē labākie.

Lai panāktu izmaiņas, ir jāatgriežas tālajos deviņdesmitajos gados, kad sabiedrībā zināmi mediķi bija sagatavojuši visaptverošu veselības apdrošināšanas projektu, kur galvenā ass - katrs pats atbildīgs par savu veselību, to saglabājot, rūpējoties, maksājot nodokļus.

Foto: no Doctus, P. Stradiņa KUS un personīgā arhīva