Kā pavēstīt sliktas ziņas?

Ārsta pragmatiskā savaldība palīdz savākties arī pacientam

Onkoloģe-ķīmijterapeite AGNESE ŠEPTE ir viena no tiem cilvēkiem, kas Ventspils slimnīcā izveidoja Paliatīvās aprūpes nodaļu. Tagad slimnīcai ir Ziemeļkurzemes reģionālās slimnīcas nosaukums, bet daktere Šepte pieņem pacientus ambulatori - Ventspils poliklīnikā un Kuldīgas Primārās veselības aprūpes centrā. 13 gadu laikā, kopš viņa ir ārste, mainījusi veidu, kā sarunājas ar pacientu. "Esmu kļuvusi tiešāka, varbūt pat skarbāka, jo jāp

rot panākt, lai pacients nav savrups savas slimības gaitas vērotājs, bet līdzdarbojas ārstam."

Profesionālā pieredze ātri ļauj secināt, vai cilvēks izprot situācijas nopietnību un ir gatavs ārstēties vai arī spītīgi noliedz diagnozi. Lielākoties pacienti ir saprotoši, mums nav domstarpību, un viņi izpilda manus ieteikumus. Uzzinot diagnozi, protams, ir neticība, dusmas, noliegums, dažkārt pat nepamatots optimisms, bet, saliekot visu pa plauktiņiem, pacients parasti saprot, kas jādara.

Interneta laikmetā daudzi jau izpētījuši, kāda varētu būt slimības attīstības gaita, tāpēc izturas mierīgi un adekvāti pat tad, ja uzzina, ka slimība nav ārstējama. Man diagnozes noteikšana ir ikdiena, bet pacientam tas ir unikāls gadījums. Lai sliktās ziņas izklāstītu saudzīgi un sagatavotu cilvēku turpmākajiem notikumiem, vajadzētu attīstīt paliatīvās aprūpes komandas darbu, iesaistot tajā arī sociālos darbiniekus un psihologus. Pagaidām to dara ārsti un vidējais medicīniskais personāls, kā arī kapelānu dienests, kas piesaistīts paliatīvās aprūpes nodaļām. Tāpēc ir labi, ja pacientu pie mediķa pavada tuvinieki, kas ne tikai sniedz psiholoģisko atbalstu, bet arī palīdz uztvert manus ieteikumus.

Poliklīnikā vienam pacientam varu veltīt vidēji 15 minūtes, bet, ja jūtu, ka cilvēkam ir daudz jautājumu, labprāt runāju ilgāk, atkārtotās vizītēs izstāstot, ka uz operāciju galda nevienu ar varu neliek. Starp citu, uzskatāmāk paskaidrot, kas ar cilvēku noticis un kā attīstīsies audzējs, izdodas zīmējot. Mēs, ārsti, kā zināms, esam praktiķi, mistika mums ir sveša, tāpēc godīgi saku - brīnumzāļu nav, problēma jāpieņem tāda, kāda tā ir, bet vienmēr varam nospraust mērķi, pēc kā tiekties.

Mana pragmatiskā savaldība palīdz savākties arī pacientam. Ja viņš redz, ka neraudu, bet stāstu, ko un kā mēs tagad darīsim, cilvēks parasti nekrīt panikā, bet cenšas izprast.

Smagos gadījumos godīgi pasaku, ka slimību izārstēt nav iespējams, tomēr, ievērojot norādījumus, situāciju var stabilizēt, bet pateikt, cik ilgi cilvēks dzīvos, nespēj neviens. Nekad nesaku pacientam, ka viņš mirs; aicinu dzīvot šeit un tagad, vairojot ticību labajam. Medikamenti var izraisīt blaknes, pacienta veselības stāvoklis var pasliktināties, bet, kamēr cilvēks ir dzīvs, jācīnās! Ja atveseļošanās praktiski nav iespējama, rosinu tuviniekus pārdomāt, vai ir vērts cilvēku vārdzināt slimnīcā, izmantot agresīvas ārstēšanas metodes - varbūt labāk ļaut slimniekam pēdējos mēnešus pavadīt mājās. Daudzi pacienti jūt, ka viņu dzīve drīz beigsies, tāpēc izvairās uzdot jautājumu, kad tas notiks.

Darbā nepieciešamās ķermeņa valodas nianses esmu apguvusi praksē, bet studiju gados - mācoties no Viļņa Sosāra, paliatīvās aprūpes aizsācēja Latvijā. Viņš vienmēr atgādināja, ka ārstam un pacientam sarunājoties jāatrodas vienā līmenī un jāsēž pretī, protams, jābūt acu kontaktam. Paziņojot diagnozi, necenšos pacientu apskaut - es tomēr esmu ārste, no manis gaida profesionālu palīdzību un konkrētus padomus, kā dzīvot tālāk. Lai gan, protams, neesmu pārcilvēks, bēdas un skumjas man ir saprotamas un nav svešas, un, kad pie manis atnāk mirušā pacienta tuvinieki un atnes viņa medikamentus, vienmēr izsaku līdzjūtību.

Ar bērniem savā praksē esmu saskārusies maz. Protams, tas ir daudz smagāk - īpaši vecākiem -, bet arī šādās situācijās nostājos pragmatiskā skatpunktā, atgādinot gan sev, gan vecākiem, ka mēs, cilvēki, nekontrolējam pasauli un mums jāpieņem lietas tādas, kādas ir. Arī pēc veiksmīgām operācijām pacientu dzīves kvalitāte parasti mazinās - izārstējam vienu slimību, bet sekas paliek, tomēr, domājot filozofiski, mēs visi novecojam. Un mums jāprot dzīvot tālāk arī tad, ja kaut kā pietrūkst.

Pat ja prognoze slikta, cerība ir jāatstāj

Traumatologs-ortopēds KASPARS RUKS domā - lai gan katram pacientam nepieciešama individuāla pieeja, svarīgākais ir pateikt patiesību, un, jo ātrāk un skaidrāk šo informāciju cilvēkam sniedz, jo pozitīvāk viņš to uztver. Galvenais ir neturēt pacientu neziņā.

Diemžēl augstskolā zināšanas, kā runāt ar pacientu, netiek mācītas. Ārsti šīs prasmes izkopj, mācoties no savas un citu pieredzes. Ir divas pieejas - daļa ārstu izvēlas neteikt neko un labākajā gadījumā informēt radiniekus, bet es piederu otrai kategorijai, kas uzskata, ka patiesība, lai arī cik skarba, tomēr pacientam ir jādara zināma. Veids, kā to pasniedz, atkarīgs no pacienta - katram ir nepieciešama individuāla pieeja. Vienam var teikt tieši, otram vajadzīgs garāks ievads, parasti sarunā ar pacientu būtiski ir skatīties acīs.

Laikā, kad sāku darba gaitas, man nebija viegli pacientam darīt zināmu šo negatīvo informāciju. Tagad ir vieglāk. Uzskatu, ka jebkurā gadījumā pacientam jāatstāj ticība. Kurš gan no mums var uzņemties Dieva lomu, lai pateiktu, ka pēc trim mēnešiem pacienta vairs nebūs starp dzīvajiem?! Jo gadās arī situācijas, kad cilvēks, kuram prognoze ir negatīva, ierodas uz pārbaudi nevis pēc noteiktajiem trim, bet, teiksim, deviņiem mēnešiem un viņa veselības stāvoklis nav pasliktinājies.

Parasti saku - prognoze ir slikta, bet ir iespējams darīt to un to... Neviens jau nekad tiešā tekstā nejautā - kad es nomiršu? Tomēr cilvēki intuitīvi jūt, kad lieta ir nopietna. Visgrūtāk komunicēt ar gados jauniem cilvēkiem, kurus slimība skārusi pēkšņi, - viņi tiek izsisti no līdzšinējā dzīves ritma. Piemēram, jaunieši, kas pēc pārgalvīga lēciena ūdenī zaudējuši spēju staigāt, ir jāorientē uz to, ka viņi nestaigās, lai velti netiktu lolotas ilūzijas. Tomēr, ja tūlīt pēc traumas pavēstīsim - tu nekad nestaigāsi, tad cilvēks var iekrist apātijā, tāpēc šajā situācijā jārunā ar vecākiem, bet pēc apmēram diviem gadiem šo prognozi var paziņot arī pašam pacientam. Taču vēlreiz jāuzsver, ka cerība jāatstāj, jo medicīnā neviens nevar par 100% apgalvot, ka būs tieši tā un ne citādi. Cits jautājums ir par kļūdu diagnozes noteikšanā - par to noteikti ir jāinformē.

Īpaša pieeja nepieciešama bērniem, kam šo negatīvo informāciju novada caur vecākiem. Gados vecāki cilvēki sliktās ziņas uztver daudz mierīgāk. Spriežot pēc MADEKKI saņemtajām sūdzībām, jāsecina, ka vairākumā gadījumu to pamatā ir komunikācijas trūkums. Ar pacientu ir jārunā, un to mācām arī saviem rezidentiem - lai cik smaga būtu situācija, ir jārunā.

Protams, ir pacientu kategorijas, kas no pacietības izved ne vienu vien ārstu. Ja agrāk arī man bija grūtāk rast pieeju šādiem cilvēkiem, tad tagad to visu neuztveru tik personīgi. Protams, ir gadījumi, kad nav iespējams sastrādāties, tad no pacienta ārstēšanas jāatsakās.

Iedvesmot un motivēt līdzdarboties

Ginekoloģe ILONA KRIVČENKO sliktas ziņas pacientam nekad nesaka, pirms tās nav laboratori apstiprinātas, lai cik pārliecināta arī būtu. "Ja redzu, ka cilvēkam būs grūti to pieņemt, noteikti necirtīšu kā ar cirvi, bet nemelošu. Un, ja man prasa, vai ir cerība, vienmēr godīgi pateikšu - cerība ir. Lai gan tā varētu būt viena no tūkstoša, jo vienmēr ir gadījumi, ko pat medicīnai grūti izskaidrot."

Cenšos runāt konkrēti - ir tas un tas, vajag izdarīt to un to. Ir sarunas, kas izvēršas ļoti garas, un daļēji es cenšos strādāt ar cilvēku kā psihoterapeite. Skaidroju, kas ir nepieciešams, ko darīsim tālāk, cenšos pierunāt, motivēt, iedvesmot, lai cilvēks nepadodas.

Ir daļa pacientu, kas nenāk pie ārsta tieši tādēļ, lai nedzirdētu sliktas ziņas. Reiz sievieti, četru bērnu māti, aicināju trīs reizes, pat uz ielas satikusi, bet cilvēks vienkārši nevar saņemties vizītei pie ārsta. Uzskatu, ka tas ir bezatbildīgi.

Tajā pašā laikā es nemēdzu vērsties pie savām pacientēm ar pārmetumiem. Tomēr, pat ja paciente apgalvo, ka mani nevaino, jūtos vainīga, jo vienmēr taču ir bijusi iespēja, galvenais - nepalaist to garām. Kad biju jaunāka, uzvesties maksimāli profesionāli šādās situācijās bija grūtāk, tagad vienmēr pasaku patiesību. Veids, kā to pasniegt, ir ļoti individuāls un atkarīgs no cilvēka un situācijas kopumā. Ja paciente paziņo, ka neārstēsies, cenšos būt striktāka, pat ja diagnoze vēl nav pierādīta - neārstēties nav varonība. Ir pacientes, kam onkoloģiski gadījumi bijuši ģimenē, tad ir ļoti svarīgi jau laikus strādāt, liekot saprast, ka viņa ir riska grupā un ka to nedrīkst ignorēt. Pat ja sievietes tuvinieki nav izārstējušies, tas nenozīmē, ka viņu sagaida tas pats.

Satiekoties ar kolēģiem no Eiropas valstīm, nereti sastopos ar pavisam citu, individuālāku attieksmi. Viņi lepojas, ja ir pagarinājuši dzīvi par gadu. Jo arī gads dzīves ir svarīgi. Pie mums diemžēl citviet vēl ir sastopama attieksme - ko tur pūlēties, ieguldīt naudu, vienalga nomirs. Turklāt šāda attieksme biežāk jūtama no paša pacienta.

Ar gados jauniem pacientiem strādāt ir vieglāk. Jaunos nav grūti pierunāt ārstēties, motivēt līdzdarboties, viņi vairāk lasa, rūpējas par sevi. Tie, kas sēž sašļukuši un negrib cīnīties, man nereti izsauc dusmas. Vienmēr meklēju kaut ko, aiz kā var "aizķerties", lai cilvēks par savu dzīvi gribētu cīnīties. Ir taču bērni, mazbērni, ģimene, vaļasprieks, cilvēki, kas par viņu uztraucas. Par savu dzīvi jācīnās! Manuprāt, ārsta un pacienta attieksme ir vienlīdz svarīga. Pirma jā posmā svarīgi nekrist histērijā. Ginekologi sūta tālāk - pie onkologiem, kas pacientam ir smagāk, tāpēc arī onkologs nedrīkst klusēt, veikt tikai ārstnieciskas manipulācijas. Bija gadījums, kad aizsūtīju konsultēt pacienti, kurai sataustīju veidojumu krū tīs. Onko logs pasaka - ko jūs gribat, tur ir vēzis. Paciente man zvana raudādama. Es mierinu, ka jāveic analīzes, aizsūtīju uz ultrasonogrāfiju - nekāda vēža nav, ir cista. Viņa atkal aiziet pie onkologa, kurš pasaka - nu, ja vēža nav, ko tad jūs tagad pie manis nākat? Nāciet pēc gada. Taču šīs divas nedēļas sieviete dzīvojusi tādā stresā, ka jau paguvusi izdāļāt visas savas drēbes, - viņa bija pārliecināta, ka tūlīt mirs. Taču nevar vainot mūsu ārstus, lielākoties viņi ir ļoti cienījamā vecumā. Jaunie varbūt ir citādi, mācās citādi, bet līdz darbam viņi lielākoties netiek, pazūd pa ceļam.

Vairāk stāstiet, neatstājiet vietu iracionālām bailēm

"Ne savulaik man, ne arī tagad (tā jāsecina pēc sarunām ar vecāko kursu studentiem un rezidentiem) iemaņas, kā sarunāties ar pacientu viņam kritiskos brīžos, netika un joprojām netiek mācītas. Līdz ar to lielākoties esmu mācījusies no savām kļūdām un arī veiksmēm," saka onkoloģe DACE BALTIŅA. Kā pozitīvs piemērs viņai bijuši gan kolēģi, gan literatūra, gan filmas. Bijuši un joprojām ir arī negatīvi piemēri...

Ārstus tēlaini varētu salīdzināt ar "dzīvās mašīnas tehniķiem" - atrodi defektu un izlabo to. Arī veselības aprūpes organizācija galvenokārt orientēta uz slimību, nevis pacientu. Par ko maksā Veselības norēķinu centrs? Par manipulācijām, zālēm, tehnoloģijām. Tur nav ne vārda par tādu ārsta ikdienas darba sadaļu kā saruna ar pacientu. Lai cik komiski un ciniski tas skanētu, bet pirmais, ko pacients zaudē, pārkāpjot slimnīcas slieksni, ir paša identitāte. Viņš automātiski kļūst par mitrālo stenozi otrajā palātā pie loga vai jebkuru citu bezpersonisku medicīnisku gadījumu.

Lai izaudzinātu gudru ārstu, viņam jau augstskolā jāiedod izdzīvošanas pakete - proti, prasme komunicēt ar pacientu un piederīgajiem, jo reālajā dzīvē (sākot rezidentūru) jaunie kolēģi ne vienmēr sastopas ar deontoloģijas paraugstundām no vecāko kolēģu puses. Ja viņam nav pat teorētiskās bāzes, kā šādās situācijās rīkoties, rezultāts var būt grūti prognozējams, turklāt ar tālejošām sekām. Pēdējos gados komunicēšanas prasmes esmu apguvusi pašmācības ceļā. Tur ir savi "knifiņi", ko, protams, liela daļā kolēģu ar laiku apgūst mēģinājumu un kļūdu ceļā. Taču, ja tie būtu mācīti, iespējams, būtu daudz vairāk apmierinātu pacientu un piederīgo.

Ja runājam par daudzkārt pieminēto empātisko attieksmi, tad tā nav iedzimta īpašība, kura vai nu ir, vai nav. Tā ir apgūstama komunicēšanās prasme.

Pacientam ir jājūt, ka pat kritiskā situācijā ārsts viņu nepametīs. Ļoti bieži vēža slimnieki šādos gadījumos no onkoloģiskās iestādes tiek pavadīti ar vārdiem "jums pie mums turpmāk vairs nav jānāk" vai "tagad turpiniet ārstēšanos pie sava ģimenes ārsta", un būtībā tas nozīmē izmešanu un durvju aizciršanu, kas jau traktējama kā amorāla rīcība no ārsta puses. Tā vietā, lai godīgi pateiktu, ka šobrīd slimību pilnībā izārstēt nav iespējams, taču tiks darīts viss, lai pacients neciestu no mokošiem simptomiem un procesu iespēju robežās piebremzētu.

Mūsu sabiedrībā diemžēl ir pārāk izplatīts mīts, ka medicīna var visu. Nē, nevar - to labi zina ārsti, un par to godīgi jāinformē arī pacienti un viņu piederīgie. Manuprāt, īpaši ciniski un amorāli ir pierunāt pacientu vai piederīgos pirkt (vai lietot) ļoti dārgas zāles, ja zināms, ka onkoloģijā brīnumlīdzekļu nav. Terapijas mērķi var būt vairāki - izārstēšana, apārstēšana un ciešanu atvieglošana, un pacienti un piederīgie par tiem godīgi būtu jāinformē, lai nerastos pārpratumi. Uzskatu, ka būtiskas informācijas slēpšana - arī fatālas diagnozes vai prognozes - ir amorāla, neētiska un prettiesiska. Te nav jautājums par to, vai teikt, bet gan - kā to pateikt.

Jā, reizēm sarunās ar pacientu lietoju arī tā sauktos "baltos melus" tajā nozīmē, ka nedramatizēju situāciju tur, kur tas nav nepieciešams. Kāpēc pacienti staigā no viena ārsta pie citiem? - tāpēc, ka nav saņēmuši tās atbildes, ko bija gaidījuši. Ja nelielu novirzi laboratorajos izmeklējumos viens ārsts komentējis kā nebūtisku, tad pacientam šī bultiņa uz augšu vai leju ir pat ļoti būtiska, un viņš tikmēr meklēs, kamēr atradīs kādu, kas paskaidros šo lietu nevis vienkāršos nepaplašinātos, bet paplašinātos teikumos. Cilvēku visvairāk uztrauc tas, ko viņš nezina vai nesaprot.

Ja pacienti nereti, intuitīvi apzinoties kritisko situāciju, izvēlas nejautāt, tad ir divas iespējas - atgriezties pie šīs sarunas vēlāk vai sarunu sākt ar pamudinošiem jautājumiem, piemēram: "Redzu, ka esat ļoti uztraucies. Kura no sūdzībām jūs šobrīd visvairāk biedē?" Dažkārt palūdzu pacientu, lai uz nākamo vizīti sagatavo jautājumus un uzraksta uz papīra. No pieredzes varu teikt, ka lielāko informatīvo rezonansi dod nevis jautājums: "Par ko sūdzaties?" - bet gan: "Kas jūs šobrīd visvairāk uztrauc?"

Tas, ko pacients saprot par savu slimību vai sava veselības stāvokļa nopietnību, ne vienmēr atkarīgs no viņa izglītības līmeņa. Taču ir novērojumi, ka tā sauktie "nejaukie" pacienti (kašķīgie, neapmierinātie, sūdzmaņi, uzstājīgie, manipulatori u.tml.) vienādi bieži izplatīti starp abiem dzimumiem, taču biežāk tie ir cilvēki ar jau citām problēmām - kā sociālām (vientuļnieki, atraitņi, bezdarbnieki), tā medicīniskām (nediagnosticēta margināla psihiatriska diagnoze).

Jo vairāk pacients būs informēts par to, kas ar viņu ir noticis, notiek vai notiks, jo mazāk vietas viņa apziņā būs iracionālām bailēm, kas deformē daudzus priekšstatus un rada nevajadzīgas konfliktsituācijas. Ja cilvēkam paskaidro, ka medikamentu iedarbības rezultātā viņam noies mati, taču ar laiku tie noteikti ataugs, cilvēks to pieņems. Pacientiem dažkārt patīk, ja viņiem uzzīmē, kas nogriezts un kas ar ko sašūts kopā. Par iespējamām komplikācijām un to ārstēšanas iespējām pacients jābrīdina laikus, nevis tad, kad nelaime jau notikusi. Nekad nevainojiet upuri!

Tuvinieki ir pacienta dzīves sastāvdaļa. Īpaši gadījumos, kad pacientam paredzama ilgstoša un sarežģīta kopšana mājās. Ja tuvinieki kategoriski lūdz sliktās ziņas neteikt pacientam, vienmēr jānostājas pacienta pusē un pirms atbildēšanas jāpajautā, kāpēc tieši viņi negrib, lai pacients tiktu informēts. Iespējamās atbildes var būt ļoti plašā diapazonā, taču pēc nereti laikietilpīgas sarunas tuvinieki izrāda saprotošu pretimnākšanu.

Foto: Inese Austruma, Ilze Vainovska, Līga Gabrāne