Grūtie, sarežģītie pacienti. Kā neizdegt? INTA ZĪLE, NORA JURJĀNE, JOLANTA ADĪTĀJA

Pieņemt pacienta izvēli un parūpēties par sevi ikdienā

Psihoterapijā šādus pacientus sauc par robežlīmenī funkcionējošiem, skaidro psihoterapeite INTA ZĪLE no Veselības centra Vivendi. Viss tiek uztverts melnbaltos toņos, viņiem piemīt izteikts egocentrisms, necieņa pret otra vajadzībām un robežām, arī pret ārsta darbalaiku.

“Šiem pacientiem emocionālās reakcijas ir košas, mainīgas, parasti apkārtējos izraisa pārlieku patiku vai nepatiku, attiecības tiek veidotas, masīvi izmantojot manipulācijas un šantāžu, ir problēmas ar kritisko domāšanu (pūšļotājiem uzticas vairāk nekā zinātnei).

Gadās, ka šādi pacienti nepilnīgi izstāsta anamnēzi, kaut ko noslēpj vai, tieši pretēji, piepušķo ar mērķi tikt pie slimības lapas, invaliditātes grupas. Reizēm tas var kombinēties ar sociāli nelabvēlīgiem dzīves ap-stākļiem, atkarībām, sevis un citu traumēšanu impulsu kontroles grūtību dēļ, kā arī baudas slimību sekām (STS, liekais svars). Noteikti katram mediķim nāk prātā kāds pacients, kurš var piezvanīt svētdienas vakarā, lai pajautātu, kāds ir darba laiks pirmdienā; pacients, kurš “ieveļas kabinetā” astoņos vakarā, jo “jums dega gaisma un man vajag tikai receptīti”, vai arī pacients, kurš ar sūdzībām un tiesu darbiem draud ārstam, kas bez indikācijām nenosūta uz kārotiem izmeklējumiem vai neizraksta vēlamos medikamentus.

Turklāt jāpatur prātā, ka slimības akūtajā fāzē visi cilvēki (arī mediķi) kļūst emocionāli jutīgāki. Labi to var novērot, piemēram, ģimenes ārsti akūtās stundas pieņemšanās, uzņemšanas nodaļu speciālisti, vidējais medicīniskais personāls, kas bieži strādā kā zibensnovedējs. Izdzīvot šādos apstākļos var palīdzēt sapratne — pacients ir slims, bet fiziskā slimība vairākumā gadījumu ietekmē arī psihoemocionālo sfēru; citādi reaģēt un komunicēt pacients nespēj. Ir pacienti, kas visiem rada nepatiku un vēlmi distancēties, kritizēt vai atstumt. Turklāt ārsta profesija ir tā, uz kuru jo īpaši tiek pārnestas nepiepildītās ilgas, jūtas un reakcijas, kas sākotnēji radušās un vēlāk nostiprinājušās attiecībās ar vecākiem. Tas vēl jo vairāk pastiprina visu neatrisināto konfliktu izpausmes attiecībās ar mediķiem. Problēma bieži vien nav sarežģīta diagnoze, bet tas, kā palikt profesionālim ar pacientu, kurš biedē, kaitina, vaino un manipulē vai kā citādi izsit no emocionālā līdzsvara. Kā saglabāt empātijas spēju, neizdegt, turpināt mīlēt savu izvēlēto profesiju un nesākt pret pacientiem izturēties ar nicinājumu, sarkasmu vai atraidījumu?

Lai veiksmīgi strādātu, ne tikai izdzīvotu, vispirms jāparūpējas par sevi un savu labsajūtu ikdienā: jābūt vaļaspriekiem, regulārām tīkamām fiziskām aktivitātēm, sakārtotām attiecībām. Daļai mediķu šī ir vājā vieta — ir tik ierasti domāt un rūpēties par citiem, bet sev tīkamām nodarbēm dažādu iemeslu dēļ laiks neatrodas... Izsīkuši, nomākti, dusmīgi vai iebiedēti mediķi pat gribēdami nespēj uzturēt terapeitiskas ārsta—pacienta attiecības. Un tad bieži pacienti sūdzas — it kā par ārstēšanu, bet īstenībā par attieksmi. Un to ikdienā ir tik viegli piemirst — atbilstīgi tam, kā mediķis runā ar pacientu, notiek konkrētas bioķīmiskas izmaiņas pacienta organismā. Ir pacienti, kam nepieciešama pieredze, ka otrs nebīstas no viņa dusmām, neļaujas šantāžai un manipulācijām, vainošanai un bezcerībai. Un to var tikai mediķis, kurš mīl un ciena ne tikai citus, bet arī sevi. Tad konflikti neveidosies. Lai labi ārstētu, attiecībās ar pacientiem iekšēji jāatrod līdzsvars, kur ir ārsta atbildība un kur — pacienta izvēle. Jo, gribot izārstēt visus, agrāk vai vēlāk parādās dusmas uz pacientiem, kas nāk un sūdzas, bet paši savas veselības uzlabošanā nedara neko. Vai pat mērķtiecīgi izvēlas invaliditātes grupu, piemēram, muguras sāpju dēļ, nevis vingro, strādā un ir laimīgi. Kamēr ārsts vēlas mainīt pacientu, tikmēr problēmas ar pacientu vai iekšēji ar sevi ir garantētas, neapmierinātība vai vainas izjūta un bezspēcība kļūst par ikdienas pavadoņiem. Un to pacienti jūt kā ārsta gatavību tikt vainotam vai vēlmi tikt vaļā no pacienta, kas, savukārt, paver lieliskas manipulāciju iespējas (dodiet man zāles, bet es pilnīgi neko savā dzīvē mainīt netaisos). Tikai brīdī, kad ārsts pieņem, ka — lai cik dīvaini tas būtu — ne visi cilvēki grib būt veseli un laimīgi, tad darbu veikt kļūst krietni vieglāk.

Gadā četras nedēļas aizliegt sev domāt par medicīnu

“Lai palīdzētu pacientam, ir jābūt diviem — vienam, kas grib palīdzēt, un otram, kas grib, lai viņam palīdz. Ja šie abi aspekti nesakrīt, tad veidojas grūtums,” domā neiroloģe NORA JURJĀNE no Rīgas 1. slimnīcas.

“Ja pacients ir ieinteresēts ārsta palīdzībā, tad reti kad viņš kļūst par grūtu pacientu pat sarežģītu diagnožu gadījumā. Protams, ir arī tā, ka pie risinājuma nevaram nokļūt mūsu dižās medicīnas sistēmas dēļ — pacients nav maksātspējīgs, bet uz valsts apmaksātiem speciālistiem, izmeklējumiem jāgaida garā rindā, kaut tie viņam vitāli svarīgi. Tad gan rokas nolaižas, rodas bezspēcība. Manā praksē ir gadījums ar jaunu vīrieti, kuram paralizētas kājas, kas lēni progresē, divos gados iestājusies paralīze. Viņš nav izmeklēts, nepieciešama magnētiskā rezonanse. Kāju problēmu dēļ palicis bez darba, naudas nav, akūtā kārtā stacionēt viņu nevar, jo tas nav akūti — noticis divos gados. Bet uz magnētisko rezonansi valsts rindā var tikt tikai gada beigās. Kā es viņam varu palīdzēt? Zinu, kā jārīkojas, bet neko nevaru izdarīt. Tad rodas bezspēcība.

Kādreiz rokas nolaižas, kad cīnies par pacientu, bet viņam to nevajag. Man kabinetā uz palodzes stāv pacienta kartīte. Diagnoze bija neskaidra. Pacients pie manis bija uz pieņemšanu, nosūtīju uz izmeklējumu. Teicu, lai pēc tam tūlīt nāk pie manis. Tā kartīte uz palodzes stāv mēnesi. Tātad — man vajag, viņam nevajag? Manī nav miera par viņa diagnozi. Vajadzētu spert nākamo soli uz izveseļošanos, taču pacients nenāk.

Ir bijuši sarežģīti pacienti komunikācijas dēļ. Lūk, piemērs. Paciente solīdā vecumā, meita dzīvo ārzemēs. Pie katras vainas paciente sauc ātro palīdzību, kas viņu jau pazīst. Uz slimnīcu braukt atsakās, visi slikti: ātrā palīdzība slikta, ģimenes ārsts arī. Meita atbraukusi no ārzemēm un vēlas noskaidrot, kas mammai kaiš — pirms kāda laika kritusi un sliktāk staigā. Paciente no slimnīcas atsakās, tiek atvesta kā maksas paciente, jo meitai jābrauc prom, laika nav. Mamma nav noskaņota uz dialogu. “Nē, jūs tikai gribat manu naudu, neko ar mani nedarīsit!” Runājamies ilgi un vienojamies, ka vajadzīga izmeklēšana, kas atklāj neiroloģisku problēmu. Lai to apstiprinātu, nepieciešami papildu izmeklējumi. Esmu runājusi ar pacienti pusotru stundu, bet, viņai izejot no kabineta, dzirdu: “...tikai manu naudu viņi grib, neko jau viņi te nestrādā!”

Lai panāktu kontaktu ar grūto pacientu, jānostājas ar viņu vienā līmenī, jārunā viņam saprotamā valodā. Ar vienkāršiem cilvēkiem sarunāties ir vieglāk, sarežģītāk ir ar tiem, kas Google izlasījuši visu, ko vien var izlasīt, un sāk mācīt, kā pareizi jāārstē.

Ja pacients, ienākot kabinetā, sāk pacelt balsi, kliegt, saku, lai izbļaujas ārā. Kāpēc jākliedz uz mani? Īpašu frāžu man nav. Nojaušu, kuram vajag smaidīt, ar kuru pajokot, kuru paglaudīt. Kurš ar lielu pompu saka — man jau tas holesterīns sen paaugstināts, zāles nedzeršu, kas būs, tas būs, — tam skarbi pavaicāju: “Insultu gaidīsit?” — “Kas tas tāds? Tad es nokritīšu un nomiršu.” — “Ja jau viss būs tik viegli, tad varat darīt. Taču būsit paralizēts, gulēsit, kakāsit zem sevis un kāds jūs kops.” Tad pacientam lielas acis un sāk ieklausīties. Tas, protams, nav delikāti, taču var palīdzēt svaigie piemēri, par ko rakstījuši plašsaziņas līdzekļi: kāds sabiedrībā zināms nomiris, kāds jauns cilvēks paralizēts. Tad pacients satrūkstas — tomēr dzers tabletītes. Un, ejot ārā no kabineta, nosaka: “Paldies, beidzot sapratu.”

Savā kabinetā sarunu vadīt pašai

“Grūtais pacients — tas nav viena cilvēka portrets. Tā ir portretu galerija,” saka ģimenes ārste, pediatre JOLANTA ADĪTĀJA. Un, lai iemācītos emocionāli novilkt robežu, vispirms ir darbs pašam ar sevi.

“Ja man jāmin kāds piemērs par “grūtu” pacientu, uzreiz prātā nāk kāds kungs labākajos gados. Mans darba stāžs tajā laikā bija nenozīmīgs, kādi pieci vai septiņi gadi. Pie manis bija reģistrēti pacienta bērni, pusaudži, kādā brīdī reģistrējās arī pats kungs. Pacients pie manis ieradās teju ik trešo dienu, katru reizi ar jaunām un jaunām sūdzībām, šķita, ka viņš slimo no matu galiņiem līdz papēžiem. Tajā laikā, lai arī sapratu, ka daru nepareizi, tomēr nespēju pateikt “nē” un turēties pretī viņa spiedienam. Pacients tika izmeklēts ar tā laika smalkākajām un dārgākajām metodēm, pats bija apstaigājis teju visus Rīgas un Pierīgas augstākā līmeņa speciālistus, pat vairākus vienā jomā. Protams, katram speciālistam bija savi ieteikumi, rekomendācijas, kas bieži vien bija vai nu līdzīgas, vai arī radikāli atšķīrās. Kā jau kolēģi nojautīs, īsti objektīvu datu par pacienta neveselību tā arī neatradās. Pie vienīgā speciālista, kas, manuprāt, pacientam būtu varējis palīdzēt, proti, pie psihiatra, viņš tā arī neaizgāja, lai gan mudināju daudzkārt. Viņa apsēstība ar slimībām, izmeklējumiem, iešanu pie dakteriem izjauca ģimeni, savējie no viņa atteicās. Pacients bija spiests atstāt bērnus, dzīvokli un pārcelties uz dzīvi tālu no Rīgas, mainīja ģimenes ārstu. Un tā man bija ļoti, ļoti priecīga ziņa, jo biju izmisumā katru reizi, kad šo pacientu ieraudzīju ienākam pa kabineta durvīm. Un visa atlikusī diena bija sabojāta.

No šā gadījuma mācījos, ka savā kabinetā man ir jābūt tai, kas vada sarunu, neļaut pacientam manipulēt ar mani. Mācījos, ka jāprot pateikt “nē”. Arī to, kā sadzirdēt pacientu, likt viņam justies uzklausītam, saprastam, bet ar mērķtiecīgiem jautājumiem un sarunas ievirzīšanu uz konkrēto problēmu, neļaut aizmaldīties no tēmas. Kādreiz ir tā, ka tieši šie papildu teikumi un novirzīšanās no tēmas labāk palīdz izprast pacienta sāpi. Bet to jau ārsts jūt, kurā brīdī jāvirzās atpakaļ uz pamata sarunu.

Protams, ir gadījies, ka mājās nepārstāju domāt — ko vēl varēju darīt pacienta labā? Taču divdesmit darba gadi iemācījuši domas salikt pa plauktiņiem, veikt tādu kā pašanalīzi, kritiski paskatīties uz sevi, savām darbībām un lēmumiem. Bet tajā pašā laikā nepārmest sev, nešaustīt sevi, saglabāt mieru, mēģināt labi izgulēties un nākamajā dienās ar skaidru galvu pieņemt lēmumus, kas palīdzētu risināt sāpīgo jautājumu.

Man šķiet, ka simtprocentīgi darba domas atstāt aiz kabineta durvīm nav iespējams. Neteikšu, ka esmu pieejama 7/24, tā noteikti nav. Ne vienmēr atbildu uz tālruņa zvaniem ārpus darba laika. Man ir noruna ar pacientiem, ka brīvajā laikā man ir daudz nodarbošanos un pasākumu, kad tālruni nelietoju, tāpēc drīkst rakstīt īsziņas, sūtīt “pumpu bildes” WhatsApp: kad ir brīvs brīdis, uz tām arī atbildu. Bet tas nepaņem visu manu laiku un domas. Justos sliktāk, ja izlasītu palīgā saucienu un to ignorētu. Tad gan laikam domas pie tā atgrieztos atkal un atkal. Bet, kad varu, atbildu un jūtos labi. Un jāteic, ka manu atļauju neviens neizmanto ļaunprātīgi.

Prasme novilkt šo emocionālo robežu jāmācās, tas ir darbiņš ar sevi. Pirmajos darba gados pārdzīvoju par visu un visiem. “Stiepu” mājās katru savu pacientu un viņa problēmu. Daudz par to esmu domājusi, līdzējušas sarunas ar kolēģiem, Bālinta terapija, literatūra. Tas viss palīdzējis izveidot sava veida sienu, kas parādās, darbdienai beidzoties. Un pati izlemju, cik ļoti kāds no sienas otras puses drīkst ielauzties manā sienas pusē.

Uzskatu, ka divreiz gadā būtu jāpaņem pauze. Septiņas vai desmit dienas pilnībā bez tālruņa un domām par darbu. Tas palīdz. Lielāko reģistrēto pacientu daļu un viņu ģimenes locekļu pazīstu (manā praksē ir divarpus tūkstoši reģistrētu pacientu). Zinu viņu ģimenes anamnēzi, slimības, notikumus šajās ģimenēs — labos un ne tik labos. Zinu, ko gaidīt no konkrētā pacienta, redzot, ka viņš pierakstījies uz vizīti. Zinu, kā ar viņu runāt, jo katram ir kāds knifiņš, zinu, kā vadīt atvēlētās piecpadsmit vai divdesmit minūtes. Un, godīgi sakot, savos divdesmit darba gados atceros tikai vienu konfliktgadījumu, kad esmu pacēlusi balsi. Bet tas bija pamatoti un citādi tajā situācijā rīkoties nevarēju; ja tāda atkārtotos, droši vien atkal rīkotos tāpat."

Foto: Jānis Brencis

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2017. gada aprīļa numurā