Uroģenitālā veselība var nozīmīgi ietekmēt vīrieša dzīves kvalitāti un labsajūtu, būtiski ir rīkoties laikus, apzinot un novēršot iespējamos riska faktorus, un pacientu ārstēt viņam vispiemērotākajā veidā.
Erektilā disfunkcija — ārstēšanas iespējas
AVOTS: Mobley DF, Khera M, Baum N. Recent advances in the treatment of erectile dysfunction. Postgraduate Medical Journal. Published Online First: 27 July 2017. doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134073
Erektilās disfunkcijas (ED) pārvaldībā līdzīgi kā citiem medicīniskiem stāvokļiem izmaiņas dzīvesveidā tiek rekomendētas kā pirmās izvēles terapija — vīriešus vajadzētu mudināt šīs izmaiņas veikt seksuālās funkcijas un kopējās veselības labad. Lai gan ieguvumi pēc dzīvesveida maiņas ir pozitīvi, vīrieši ar ED apmeklē ārstu, vēloties tūlītēju ietekmi.
Terapeitiskās iespējas: izmaiņas dzīvesveidā, testosterona aizstājterapija, PDE5 inhibitoru lietošana, intrakavernozas injekcijas, vakuuma konstrikcijas ierīces (VKI), intrauretrāli prostaglandīnu supozitoriji un dzimumlocekļa protēzes ķirurģiska ievietošana.
PDE5 inhibitori, primārā otrās rindas terapija, ir ED pamatterapija kopš sildenafila atklāšanas 1998. gadā, līdztekus attīstās citi medikamenti. PDE5 inhibitori uzlabo erektilo kvalitāti lielākajai daļai vīriešu, to darbības mehānisma pamatā ir asins plūsmas palielināšana kavernozajos ķermeņos. Medikamentu lielākoties lieto pēc vajadzības, apmēram stundu pirms seksuālas tuvības. Tadalafils ir ilgas darbības un paredzēts lietošanai katru dienu, potenciāli izslēdzot lietošanu pēc vajadzības. FDA apstiprinājusi tadalafila dienas devas (2,5—5 mg/dienā) lietošanu arī simptomātiskai LPH ārstēšanai. PDE5 inhibitori kontrindicēti vīriešiem, kas lieto nitrātus, taču citādā ziņā PDE5 inhibitori ir ļoti droši un efektīvi. PDE5 inhibitorus lietojot kopā ar nitrātiem, iespējama izteikta sistēmiska vazodilatācija un smaga hipotensija. Daudzi pacienti ar ED ir seniori — viņiem ir tādi paši riska faktori kā pacientiem ar koronāro artēriju slimību, tātad šo medikamentu kombināciju klīniskajā praksē nedrīkst aizmirst.
Izrakstot medikamentu, būtiski izskaidrot pacientam tā darbību, īpaši faktu, ka iedarbība nav tūlītēja un ka erekcija nenotiek bez seksuālas stimulācijas. Vīriešiem bieži ir lielas cerības, sākot šo medikāciju, tāpēc lietderīgi ir mazināt pacientu entuziasmu un skaidrot, ka iedarbība nav tūlītēja un var nerealizēties katru reizi, turklāt jāinformē, ka gadījumā, ja šie medikamenti neiedarbojas, ir vēl citas iespējas. Starp otrās rindas terapijas līdzekļiem ir VKI, plastmasas kambaris, kurā ievietots dzimumloceklis, atbalstīts pret vēdera lejasdaļu, lai kambarī radītu vakuumu. Tas novada dzimumloceklī asinis. Ja kambarī sasniegta adekvāta erekcija, pacients noslidina mazo sašaurinošu joslu no VKI uz dzimumlocekļa pamatnes. Nav rekomendēta erekcija, kas pārsniedz 30 minūtes. Šīs ierīces var būt nedaudz traucējošas, bet ļoti drošas.
Cita otrās rindas terapija ir alprostadila lietošana intrakavernozi vai intrauretrāli: medikamentu ar mazu adatu injicē dzimumlocekļa sānu pusē. Atbildreakcija ir atkarīga no devas, parasti pēc 10—15 minūtēm, stimulācija nav nepieciešama. Intrauretrāls preparāts (medicated urethral suppository for erection — MUSE) sastāv no mazas medikamenta lodītes, ko ievada uretrā. Atbildreakcija ir atkarīga no devas, darbības sākums līdzīgs kā kavernozajiem preparātiem.
Dr. I. Carevs: “Rakstā izklāstītas aktuālas, mūsdienīgas pieejas ED ārstēšanā, kas sakrīt ar Eiropas Urologu asociācijas klīniskajām vadlīnijām. Lielākajā daļā gadījumu pirmā izvēle ED terapijā ir PDE5 inhibitori — visvienkāršākā no visam izvēlēm un vienlaikus ļoti efektīva vairumā gadījumu. Izskaidrojums vienkāršs — lielai pacientu daļai ED ir kādas kardiovaskulāras slimības rezultāts, kad PDE5 inhibitori ir ļoti efektīvi. Tāpēc padoms veikt izmaiņas dzīvesveidā arī būs vietā — kā KVS ārstēšanas sastāvdaļa. Pārējās metodes faktiski ir otrās un trešās līnijas terapija, ja PDE5 inhibitoru lietošana ir mazefektīva, izņemot testosterona aizstājterapiju, kas lietojama tikai pēc indikācijām.”
Metformīns un labdabīga prostatas hiperplāzija
AVOTS: Wang Z, Xiao X, Ge R, Li J, Johnson CW, Rassoulian C, Olumi AF. Metformin inhibits the proliferation of benign prostatic epithelial cells. PLoS ONE, 2017; 12(3). e0173335. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0173335
Labdabīga prostatas hiperplāzija (LPH) ir visbiežākā proliferatīvā patoloģija prostatā, kas attīstās vecākiem vīriešiem. Epidemioloģiskie pētījumi rāda, ka diabēts nozīmīgi palielina LPH attīstības risku, kaut arī pretdiabēta medikamentu nozīme LPH attīstības profilaksē vēl nav izzināta. Iepriekš noskaidrots, ka stromāli ekspresēts IGF–1 (insulin–like growth factor 1) veicina labdabīgu prostatas epiteliālo šūnu proliferāciju ar parakrīnu mehānismu palīdzību. Šajā pētījumā analizēts, vai metformīns (pirmās izvēles terapija 2. tipa diabēta ārstēšanā) kavē proliferāciju labdabīgās prostatas epiteliālās (LPE) šūnās, samazinot IGF–1 receptora ekspresiju un regulējot šūnas ciklu.
Pētījuma ietvaros tika kultivētas un testētas LPE šūnu līnijas LPH–1 un P69, murīna fibroblasti 3T3 un primārie cilvēka prostatas fibroblasti. Šūnu proliferācija tika analizēta ar MTS testu, bet šūnu cikls — ar plūsmas citometriju. IGF–1 receptora ekspresiju noteica ar Western–blot un imūncitoķīmijas analīzi. Sekretētā IGF–1 līmenis kultūrā tika noteikts ar ELISA.
Rezultāti rāda, ka metformīns nozīmīgi kavē LPH–1 un P69 šūnu proliferāciju no devas un laika atkarīgā sakarībā. Ārstēšana ar metformīnu 24 stundas samazināja G2/M šūnu populāciju par 43,24 % P69 šūnām un par 24,22 % BPH–1 šūnām. Toties IGF–1 (100 ng/ml, 24 h) stimulēja šūnu proliferāciju (palielinājums par 28,81 % P69 šūnām un par 20,95 % BPH–1 šūnām) un nozīmīgi uzlaboja IGF–1R ekspresiju LPE šūnās. Metformīns (5mM) apturēja IGF–1 inducēto LPE šūnu proliferāciju. 3T3 šūnās metformīns nozīmīgi inhibēja IGF–1 sekrēciju no 574,31 pg/ml uz 197,61 pg/ml. Cilvēka prostatas fibroblastu un 3T3 šūnu vide veicināja epiteliālo šūnu proliferāciju un IGF–1R ekspresiju epiteliālajās šūnās. Metformīns kavēja LPE šūnu proliferāciju, šo procesu veicināja 3T3 šūnu kultūras vide.
Pētījums rāda, ka metformīns kavē LPE šūnu proliferāciju, nomācot IGF–1R ekspresiju un IGF–1 sekrēciju stromālās šūnās. Metformīns samazina G2/M šūnu populāciju un vienlaicīgi palielina G0/G1 populāciju. Iegūtajiem datiem varētu būt būtiska klīniska nozīme LPH ārstēšanā ar metformīnu.
Dr. I. Carevs: “Diezgan interesanta publikācija, cerams, ka metformīna potenciālu LPH ārstēšanā pētīs tālāk. Līdz šim šāda “dubulta loma” ir zināma neselektīviem alfa blokatoriem (piemēram, doksazosīnam), ko var lietot gan LPH, gan arteriālās hipertensijas terapijā. Ja metformīna efektivitāti (attiecībā uz LPH) pierādīs arī klīniskajos pētījumos (rakstā ir runa par pētījumiem in vitro — to dati ne vienmēr korelē ar klīniskajiem rezultātiem), parādīsies laba ārstēšanas iespēja pacientiem ar LPH un 2. tipa cukura diabētu — šāda slimību kombinācija mūsu pacientiem nav reta.”
Vai dutasterīda pievienošana LPH terapijā ir efektīva?
AVOTS: De Nunzio C, Brassetti A, Proietti F, et al. Dutasteride add-on therapy reduces detrusor mass in patients with benign prostatic enlargement not satisfied with alpha-adrenergic antagonist monotherapy:A single center prospective study. Neurourology and Urodynamics, 2017; 9999: 1–5. https://doi.org/10.1002/nau.23247
Ultraskaņas izmeklējums urīnpūšļa sienas biezuma (USB) noteikšanai un intravezikāla prostatas protrūzija (IPP) ir neinvazīva, lēta, laiku taupoša alternatīva, salīdzinot ar spiediena—plūsmas izmeklējumiem, lai noteiktu labdabīgu prostatas obstrukciju (LPO). Pētījuma mērķis bija novērtēt efektu uz m. detrusor masu pēc dutasterīda pievienošanas terapijā vīriešiem ar apakšējo urīnceļu simptomiem (AUCS) un labdabīgu prostatas palielinājumu (LPP).
Pētījumā tika iekļauti pacienti ar prostatas tilpumu (PT) ≥ 30 ml un starptautisko prostatas simptomu rezultātu (International Prostate Symptom Score — IPSS) ≥ 8, kuri nebija apmierināti ar tamsulosīna lietošanu monoterapijā. Brīvā maksimālā plūsma (Qmax), PT, USB un IPP tika noteikti pētījuma sākumā un 24 nedēļas pēc novērošanas.
Pētījumā piedalījās 27 vīrieši. Dutasterīds nozīmīgi uzlaboja AUCS (−46,7 %; P = 0,001) un Qmax (+18,7 %; P = 0,001) un samazināja PT (−13 %; P = 0,002), USB (−40,3 %; P = 0,001) un IPP (−14,9 %; P = 0,015). Sākotnēji, par pamatu ņemot USB ≥ 5 mm un IPP > 10 mm, 13 pacienti no 27 (48 %) un 15 pacienti no 27 (55 %) tika definēti riska grupā ar LPP, bet pēc 24 ārstēšanas nedēļām viņu bija trīs (11,1 %) no 27 un 11 (40 %) no 27.
Secināts, ka dutasterīda pievienošana terapijā nozīmīgi samazina IPP un m. detrusor masu, kā arī samazina AUCS pacientiem ar LPP, kuri nebija apmierināti ar α antagonistu monoterapijā. Iespējamā USB un IPP iesaiste ārstēšanas mērķa sasniegšanai vēl būtu jāapstiprina citos pētījumos.
Dr. I. Carevs: “Par dutasterīda efektivitāti LPH kombinētās terapijas sastāvā šaubu nav, ja to piedāvā “pareizajam” pacientam — ar vidēji līdz smagi izteiktiem simptomiem (IPSS 8 balles un vairāk) un LPH progresa risku, ko nosaka pēc prostatas tilpuma virs 30 ml vai prostatas specifiskā antigēna (PSA) līmeņa virs 1,5 ng/ml. Dutasterīda un, jādomā, finasterīda (abi ir 5–alfa reduktāzes inhibitori ar dažām atšķirībām darbībā) lietošana kombinācijā ar kādu α blokatoru ilgtermiņā būtiski vairāk mazina LPH izraisītos simptomus un novērš LPH progresu. Rakstā blakus zināmiem LPH diagnostiskiem lielumiem analizēts arī urīnpūšļa sienas biezums un prostatas protrūzija urīnpūšļa lūmenā kā terapijas efektivitātes radītāji, kuru izmaiņas ārstēšanas laikā korelēja ar izmaiņām citos parametros. Ņemot vērā ļoti ierobežotos datus no viena neliela pētījuma, pagaidām grūti spriest par to, vai šie parametri ir neatkarīgi no pārējiem, un prognozēt to reālo lietderību ikdienas praksē.”
D vitamīns LPH attīstībā
AVOTS: La Vignera S, Condorelli RA, Russo GI, Morgia G, Calogero AE. Endocrine control of benign prostatic hyperplasia. Andrology, 2016; 4: 404–411. doi:10.1111/andr.12186
Vairākos pierādījumos pētnieki atzīmējuši nozīmīgu sakarību starp D vitamīna metabolismu un LPH attīstības risku. Epidemioloģiskie dati liecina par biežāku LPH attīstību pacientiem ar hipovitaminozi, turklāt D vitamīna receptors identificēts kā iespējams terapeitiskais mērķis pacientiem ar LPH. D vitamīna receptora agonisti (piemēram, elokalcitols) demonstrējuši arī pretiekaisuma iedarbību prostatas uretrā, kura ekspresē D vitamīna receptorus un ir funkcionāli iesaistīta iekaisīgu traucējumu attīstībā. LPH simptomi saistīti arī ar hipertrofiju un urīnpūšļa hiperaktivitāti, jāatzīmē, ka D vitamīna receptors arī identificēts urīnpūslī ar atbildreakciju uz agonistiem (piemēram, kalcitriols un BXL–628 (sintētiskais derivāts ar minimālu ietekmi uz kalcija līmeni)). Tāpēc urīnpūšļa kairinājuma mazināšanai terapeitiskam nolūkam piedāvāts lietot BXL–628.
Vīriešiem ar LPH nereti ir hipovitaminoze, liecinot par iespējamu patofizioloģisku saistību. D vitamīns modulē vairākas funkcionālas sistēmas, kas iesaistītas LPH patoģenēzē: inhibējošais efekts uz RhoA/ROCK darbību kopā ar COX–2 ekspresiju un prostaglandīna E2 produkciju LPH stromālās šūnās. D vitamīna uzņemšana (6000 SV/dienā) saistīta ar prostatas tilpuma samazinājumu pacientiem ar LPH. Taču šeit dati ir pretrunīgi — kādā daudzcentru pētījumā Itālijā par 1369 vīriešiem ar LPH, kuri tika ārstēti ķirurģiski, D vitamīna ikdienas uzņemšana neuzrādīja aizsargājošu efektu.
LPH tiek veicināta ar iekaisīgiem un hormonāliem stimuliem (piemēram, testosteronu, DHT un IGF–1, IL–8), tam pretdarbojas D vitamīns. Cits literatūrā apskatīts aspekts ir D vitamīna receptora gēna polimorfisms un risks LPH attīstībai. Nesenā meta–analīzē izzināta četru polimorfismu loma: Taq–I, Bsm I, Apa–I un Fok–I, taču netika atrasta saikne starp tiem un LPH attīstības risku baltās rases un Āzijas populācijās.
Dr. I. Carevs: “Pēdējā laikā parādās arvien vairāk datu par D vitamīna nozīmi ne tikai kalcija metabolismā un normāla kaulu minerālā blīvuma uzturēšana, bet arī 1. tipa un 2. tipa cukura diabēta, multiplās sklerozes un arteriālās hipertensijas profilaksē un ārstēšanā. Lielākā daļa no datiem gan nāk no pētījumiem in vitro un epidemioloģiskiem pētījumiem, tāpēc prasa apstiprinājumu klīniskos pētījumos. Ir pētīta iespējamā D vitamīna loma arī prostatas vēža gadījumā, pagaidām gan bez konkrētiem secinājumiem, kā arī LPH gadījumā, kas atspoguļots šajā publikācijā. Latvijas iedzīvotajiem D vitamīna deficīts nav reta parādība, turklāt bieži vien tas paliek nepamanīts tieši vīriešiem, jo sievietēm pēc menopauzes iestāšanās D vitamīna līmeni biežāk nosaka osteoporozes profilakses pasākumos. D vitamīna trūkums, ja tā loma LPH attīstībā tiks pierādīta, būs viens no nopietni apsveramiem faktoriem Latvijas vīriešiem.”
Apakšējo urīnceļu simptomi un kardiovaskulārais risks
AVOTS: Gacci, Mauro, et al. Male Lower Urinary Tract Symptoms and Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology, Vol. 70, Issue 5: 788–796. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.eururo.2016.07.007
Apakšējo urīnceļu simptomi (AUCS) labdabīgas prostatas hiperplāzijas (LPH) dēļ ir viena no biežākajām uroloģiskajām slimībām vecākiem vīriešiem. Precīzāk, sastopamība vidējiem līdz smagiem AUCS vīriešiem pēc 50 gadu vecuma ir 30—40 % ar lineāri pieaugošu AUCS biežāku attīstību samērīgi vecumam. Turklāt, rietumniekiem arvien vairāk novecojot, izmaksas, kas saistīts ar AUCS pārvaldību, nākamajās desmitgadēs varētu tikai pieaugt.
Ļoti daudz preklīnisko un klīnisko pierādījumu liecina par iespējamu saistību starp metaboliskiem faktoriem, metabolisko sindromu (MetS) un AUCS vīriešiem. Īpaši triglicerīdu un holesterīna līmenis, šķiet, visvairāk kaitē prostatas šūnām, palielinot prostatas iekaisumu, kas varētu būt saistīts ar AUCS/LPH attīstību un progresu. Turklāt nesenā meta–analīzē secināts, ka aptaukošanās, dislipidēmija un vecums ir nozīmīgi riska faktori MetS attīstībā kā LPH attīstības riska faktoram, tāpēc AUCS varētu būt kopīgi vairāki riska faktori ar kardiovaskulārām slimībām (KVS).
Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijās teikts, ka jāizmeklē gan šīs nozīmīgās blakusslimības, gan medikamenti un dzīvesveids. Līdzīgi insulīna rezistencei arī dislipidēmija un hipertensija ir pierādīti kā spēcīgi attīstības riska faktori KVS attīstībā. 2005. gadā Amerikas Diabēta asociācija un Eiropas Diabēta pētījums uzsvēra, ka ik risks var summēties ar citiem, izraisot kopīgu patofizioloģisku stāvokli, ko definē kā MetS. Nesenā meta–analīzē, kur pētīta kardiovaskulārā riska saikne ar MetS, iekļaujot datus no 87 pētījumiem un par 951 083 pacientiem, MetS tika saistīts ar divkārt palielinātu KVS risku un KVS mirstību, miokarda infarktu un insultu, kā arī 1,5 reizes lielāku mirstību visu iemeslu dēļ.
Tā kā MetS korelācija ar AUCS un KVS ir pierādīta, tad KVS tiek apspriestas kā iespējams riska faktors AUCS progresā. Turklāt AUCS smaguma pakāpe tiek izmeklēta kā agrīna klīniskā izpausme no lielākas subklīniskas sistēmiskas slimības, kas var progresēt par smagu KVS.
Masačūsetsas vīriešu novecošanas pētījumā (Massachusetts Male Aging Study, populācijas pētījumā par 1709 nejaušināti izvēlētiem vīriešiem 40—70 gadu vecumā) norādīts, ka koronārā sirds slimība (KSS) deviņos gados var neatkarīgi palielināt klīniskas LPH attīstības risku. Nesenā šķērsgriezuma garenvirziena pētījumā analizēja saikni starp AUCS un KVS, insultu (piedalījās 2092 vīrieši 47 gadu vecumā, novēroja vidēji 6 gadus) — rezultāti liecināja, ka vīrieši ar smagiem (International Prostate Symptom Score > 20) AUCS ir KVS un insulta riska grupā (attiecīgi OR = 1,28 un 1,66).
Dažas publikācijas apstiprinājušas pierādījumus, ka KVS varētu būt AUCS pasliktināšanās riska faktors, bet citi klīniskie pētījumi norāda, ka smagi AUCS varētu būt asociēti ar nelielu, bet nozīmīgu risku KVS attīstībai. Tika veikts pētījumu pārskats ar mērķi izpētīt korelāciju starp AUCS smagumu un nozīmīgi nelabvēlīgu kardioloģisku notikumu (major adverse cardiac event — MACE) risku, definētu kā stenokardija, akūts miokarda infarkts, cita hroniska išēmiska sirds slimība, pārejoša išēmiska lēkme vai cerebrovaskulārs notikums.
Tika veikta sistemātiska literatūras analīze, izmantojot atslēgas vārdus: LPH vai AUCS un kardiovaskulārs, kardioloģija, nozīmīgi nelabvēlīgs kardioloģisks notikums, MACE, sirds slimība, sirds, miokarda infarkts, insults, išēmisks notikums, išēmija, kardiāla nāve, koronārs sindroms. Tika iekļauti visi šķērsgriezuma un garenvirziena klīniskie pētījumi, iesaistot vīriešus un salīdzinot MACE izplatību vai attīstības biežumu vīriešiem ar vidējiem līdz smagiem AUCS un vīriešiem bez AUCS vai ar viegliem AUCS. Pētījumi, kuros izvērtēta tikai niktūrija, no analīzes tika izslēgti.
No 477 rakstiem pieci klīniskie garenvirziena pētījumi norāda MACE sastopamības salīdzinājumu pacientiem ar vidējiem līdz smagiem AUCS un vīriešiem bez AUCS vai ar viegliem AUCS, 10 pētījumos norādīts MACE pārsvars anamnēzē iestāšanās brīdī. Visi tika iekļauti šajā meta–analīzē. Vidējais pacientu vecums bija 62,2 ± 8 gadi. Vidēji līdz smagi AUCS nozīmīgi palielināja risku ziņotam MACE pacienta anamnēzē (p < 0,001). Meta–regresijas analīzes norādīja, ka mazāks MACE risks ir vecākiem pacientiem un lielāks pacientiem ar diabētu. Asociācija starp ar AUCS saistītiem MACE un diabētu tika apstiprināta daudzpakāpju regresijas modelī pēc vecuma pielāgošanas (adjusted r = 0,498; p < 0,0001). Garenvirziena klīniskie pētījumi bija par 25 494 pacientiem un 2291 MACE. Pacientu vidējais vecums bija 52,5 ± 5,5 gadi, vidējais novērošanas ilgums 86,8 ± 22,1 mēneši. Vidēju līdz smagu AUCS esība tika saistīta ar palielinātu MACE sastopamību, salīdzinot ar pārējiem pētījuma dalībniekiem (OR: 1,68; 95 % TI, 1,13—2,50; p = 0,01).
Vīriešiem ar vidējiem līdz smagiem AUCS ir palielināts MACE risks. Holistiska pieeja, lai apsvērtu visas slimības novecojušiem vīriešiem, ir ļoti ieteicama un nozīmīga praktizējoša urologa darbā.
Dr. I. Carevs: “Kardiovaskulāro un dažādu uroloģisko slimību saistība tiek pētīta bieži. Pagaidām šī saistība ir diezgan skaidri redzama KVS un erektilās disfunkcijas gadījumā, kad pirmais kļūst par iemeslu otram un sūdzības par erekcijas kvalitāti var kļūt par iemeslu KVS konstatēšanai. Toties AUCS un KVS saikne pagaidām nav tik nepārprotami skaidra, tā noteikti ir interesanta problēma, kas pētāma tālāk.”
