Liela daļa Latvijas pieaugušo populācijas ir vēnu slimības un hroniskas venozas mazspējas pacienti. Vēnu veselība būtiski ietekmē dzīves kvalitāti, tāpēc speciālisti meklē arvien jaunus risinājumus terapijas uzlabošanai.
Hroniska venoza mazspēja
AVOTS: Martinez-Zapata MJ, Vernooij RWM, Uriona Tuma SM, Stein AT, Moreno RM, Vargas E, Capellà D, Bonfill Cosp X. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, Issue 4. Art. No.: CD003229. DOI: 10.1002/14651858.CD003229.pub3.
Hroniska venoza mazspēja (HVM) ir biežs vārstuļu nepietiekamības izraisīts stāvoklis ar vai bez asociētas obstrukcijas, visbiežāk apakšējās ekstremitātēs. Tas var izraisīt diskomfortu ar tādiem simptomiem kā sāpes, nieze, kāju nogurums, dažkārt arī pietūkums un čūlas. HVM pacientiem bieži ordinē flebotonisku terapiju. Lai novērtētu per-orālas vai lokālas terapijas efektivitāti un drošumu, ārstējot simptomātisku HVM, pētnieki analizēja pētījumus no vairākām datubāzēm. Nejaušinātos, divkārt maskētos, ar placebo kontrolētos pētījumos (RCT — randomized controlled trial) izvērtēja dažādu preparātu efektivitāti pacientiem ar HVM dažādās stadijās.
Izvērtēja 53 dažādus RCT un analizēja orālu flebotonisku preparātu lietošanas efektivitāti (6013 pacienti, vidējais vecums 50 gadi) šādiem preparātiem: rutozīds — 28 pētījumi, hidrosmīns un diosmīns — 10, kalcija dobesilāts — 9, Centella asiatica — 2, aminaftons — 2, franču jūras priežu mizu ekstrakts — 2, vīnogu sēklu ekstrakts — 2 pētījumi. Vidējas kvalitātes pierādījumi liecina, ka flebotoniķu lietošana, salīdzinot ar placebo, samazina tūsku apakšējās ekstremitātēs. Flebotoniķi rada labvēlīgu efektu, samazinot tūsku, potītes apkārtmēru. Nekvalitatīvi pierādījumi neatklāj ticamu saistību starp flebotoniķu un placebo lietošanu venozu čūlu ārstēšanā. Taču flebotoniķi ir efektīvāki atrofisku traucējumu, krampju, pietūkuma, parestēzijas un nemierīgo kāju sindroma terapijā, salīdzinot ar placebo. Novērota heterogenitāte tādos parametros kā sāpes, nieze, smaguma sajūta, dzīves kvalitāte un pacientu vispārējais novērtējums.
Augstas kvalitātes pierādījumi liecina, ka kalcija dobesilāta lietošana, salīdzinot ar placebo, neuzrāda nekādas atšķirības dzīves kvalitātē, bet zemas kvalitātes pierādījumi norāda uz aminaftona grupas lietotāju dzīves kvalitātes pieaugumu, salīdzinot ar placebo grupu. Vidējas kvalitātes pierādījumi rāda, ka flebotonisku preparātu lietotāju grupai ir lielāks risks vieglu blakņu attīstībai, salīdzinot ar placebo grupu (3975 pacienti). Gastrointestināli traucējumi bija visbiežākās blaknes.
Vidējas kvalitātes pierādījumi norāda, ka flebotoniska terapija var labvēlīgi ietekmēt tūsku, kā arī dažus ar HVM saistītus simptomus, piemēram, atrofiskus traucējumus, krampjus, pietūkumu, parestēzijas un nemierīgo kāju sindromu, taču var radīt vairāk blakņu, salīdzinot ar placebo. Flebotoniska terapija, salīdzinot ar placebo, neuzrāda atšķirības venozu čūlu dzīšanā. Lai uzlabotu pierādījumus par klīniski nozīmīgu iznākumu, nepieciešami tālāki pētījumi.
Dr. S. Prāve: “HVM C6 klases jeb trofisku vēnu čūlu terapijas vadlīnijās (Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS) and the American Venous Forum (AVF) Management of venous leg ulcers 2014) uzsvērts: ja salīdzina trofisku vēnu čūlu pacientu ārstēšanu ar kompresijas terapiju vai bez tās, pamatmetode ir kompresijas terapija (A pierādījumu līmenis, I klase).
Visi uzskaitītie medikamenti papildina terapiju — kā rakstā minēts, augstas ticamības pētījumi neuzrāda pārliecinošu klīniskā stāvokļa uzlabošanos. Piekrītu, ka liela daļa minēto preparātu agrīnā HVM stadijā mazina tūskas veidošanos, tomēr, izrakstot medikamentus, vienmēr jāņem vērā blakņu iespējamība.”
Kompresijas terapija
AVOTS: Protz K, Heyer K, Dissemond J, Temme B, Münter KC, Verheyen-Cronau I, Klose K, Hampel-Kalthoff C, Augustin M, Compression therapy - current practice of care: level of knowledge in patients with venous leg ulcers. J Dtsch Dermatol Ges, 2016 Dec; 14(12): 1273–1282. doi: 10.1111/ddg.12938. © 2016 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Published by John Wiley & Sons Ltd.
Kompresijas terapija ir pamata terapija venozu kāju čūlu ārstēšanā. Tā atvieglo, samazina sāpes un recidīvu gadījumus un uzlabo dzīves kvalitāti. Līdz šim ir neliels zinātnisko pierādījumu un specifisko zināšanu trūkums venozu kāju čūlu ārstēšanā.
Pētījuma ietvaros pacienti anonīmi atbildēja uz standartizētiem jautājumiem. Datus vāca 92 veselības aprūpes iestādēs, pētījumā piedalījās 177 pacienti (vidējais vecums 69,4 gadi; 71 % sieviešu). Vidējais izteiktu venozu čūlu laiks pacientiem bija 17 mēneši; 31,1 % pacientu nebija ordinēta kompresijas terapija, 40,1 % lietoja pārsējus, 28,8 % — kompresijas zeķes. No šiem pacientiem 13,7 % bija izvēlēta III kompresijas klase, 67,4 % — II kompresijas klase, 19,6 % — I kompresijas klase. Papildu dati liecina, ka 70,6 % lietoja zeķes no rītiem pēc pamošanās, 21,1 % valkāja tās dienu un nakti. 39,2 % pacientu kompresijas zeķes radīja diskomfortu. Tikai 11,7 % pacientu bija kompresijas zeķu uzvilkšanas ierīce. Vidēji kompresijas pārsēji tika lietoti 40,7 nedēļas, 69 % tos lietoja bez apakšpolsterējuma. Lai kontrolētu terapijas efektivitāti, potītes un apakšstilba apkārtmērs tika mērīts 2,8 % gadījumu. 45,9 % pacientu ziņoja, ka veic vingrojumus kājām.
Kaut arī kompresijas terapija ir viena no pamata metodēm, trešdaļai pacientu nebija ordinēta nekāda veida kompresija. Turklāt, ja venozu kāju čūlu slimība ir ilgstoša, tad adekvātu zeķu izvēle un pareiza lietošana ir būtiska. Rezultāti liecina, ka jāuzlabo pacientu un terapijas ordinētāju zināšanas.
Dr. S. Prāve: “Rosinošs, aktuāls raksts par kompresijas terapijas nozīmi hronisku pacientu ārstēšanā. Jāteic gan, ka Latvijas ārsti un pacienti par kompresijas terapijas nozīmi un iespējām ir gana labi informēti. Šobrīd varbūt aktuālāk ir izvērst tēmu par valsts kompensētu kompresijas zeķu iegādi tādai pacientu grupai kā PTS (posttrombotiskais sindroms) ar HVM C5,C6, pacientiem, kam nav iespējamas citas terapijas metodes. Šajā ziņā mēs esam krietni atpalikuši no citām ES valstīm.”
Kompresijas terapijas efektivitāte samērīgi zeķu garumam
AVOTS: Konschake W, Riebe H, Pediaditi P, Haase H, Jünger M, Lutze S., Compression in the treatment of chronic venous insufficiency: Efficacy depending on the length of the stocking, Clin Hemorheol Microcirc, 2016 Nov 23. DOI:10.3233/CH-168122
Terapija ar divkomponentu kompresijas zeķēm (KZ) garumā zem ceļgala pierādīta kā efektīva venozu kāju čūlu ārstēšanā. Zeķes, kuru garums ietver arī augšstilbu līdz pat cirksnim, var palielināt klīnisko efektu, taču tās var atstāt ietekmi uz valkātāja komfortu. Pētījumā izzināja venozās hemodinamikas iespējamu saistību ar kompresijas zeķu garumu.
Divkomponentu KZ (37 mmHg) un divu veidu augšstilba garuma zeķes (ar 37 mmHg un 45 mmHg) testēja 16 pacientiem ar HVM. Noteica gan kājas tilpuma izmaiņas, venozo izsviedes frakciju un pildīšanos, gan pacientu dzīves kvalitāti un valkāšanas komfortu.
Rezultāti liecina, ka apakšstilba un augšstilba tilpums samazinājās, valkājot augšstilba zeķes, turpretī apakšstilba kompresijas zeķes samazināja apakšstilba tilpumu, taču palielināja augšstilba tilpumu. Abu zeķu garumu valkātājiem uzlabojās venozās hemodinamikas, izsviedes frakcijas un pildīšanās rādītāji, taču augšstilba garuma zeķu lietotāji uzrādīja labākus rezultātus. Dzīves kvalitātes un valkāšanas komforta rādītāji tika novērtēti kā labi visām zeķēm, kuru rezultāti tika analizēti pētījumā.
Augšstilba KZ valkātāju hemodinamiskie rādītāji ir labāki par apakšstilba zeķu valkātājiem, turklāt dati liecina, ka tās neietekmē pacienta dzīves kvalitāti un valkāšanas komfortu. Šie rezultāti norāda, ka trofisku ādas izmaiņu gadījumā, valkājot augšstilba KZ, čūlas sadzīs ātrāk.
Dr. S. Prāve: “Ideja par augšstilba jeb A–G kompresijas zeķu izmantošanu HVM C6 klases pacientiem ir interesanta. Lai izdarītu būtiskus secinājumus par zeķes A–G panesību un garuma starpības nozīmi, 16 pacientu grupa ir pārāk maza. Pagaidām vadlīnijās norādītais kompresijas zeķes spiediens ir II—III kompresijas klases A–D jeb apakšstilba zeķes.”
Sulodeksīds kāju venozo čūlu ārstēšanā
AVOTS: Wu B, Lu J, Yang M, Xu T, Sulodexide for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2016 Jun 2; (6): CD010694. doi:10.1002/14651858.CD010694.pub2.
Kāju venozās čūlas ir vēnu slimību izraisītas hroniskas brūces, kas bieži recidivē. Kompresijas terapija (pārsēji vai zeķes) ir pirmā izvēle venozu kāju čūlu ārstēšanā. Taču, ja čūlas ir nedzīstošas, terapijā var pievienot medikamentus. Sulodeksīds ir ļoti attīrīts glikozaminoglikāns (dabiska molekula) ar antitrombotiskām un profibrinolītiskām īpašībām (samazina trombu veidošanos), kā arī ar pretiekaisuma darbību. Sulodeksīds pētīts kā potenciāls preparāts venozo čūlu terapijā.
Pētījumā apkopoti vairākās datubāzēs atrodami pētījumi, kur analizēta sulodeksīda efektivitāte pacientiem ar venozām kāju čūlām, salīdzinot ar placebo vai citu terapijas metodi. Analīzē par 463 pacientiem (vecumā no 42 līdz 93 gadiem) secināts, ka sulodeksīda pievienošana lokālai terapijai (brūces kopšana, kompresijas terapija), salīdzinot ar tikai lokālu terapiju, ievērojami palielina pilnībā sadzijušu čūlu skaitu (pilnīga čūlu sadzīšana ar sulodeksīdu 49,4 %, tikai lokālā terapija — 29,8 %). Tomēr nav skaidrs, vai tas nav saistīts ar palielinātu blakusparādību risku.
Sulodeksīds var veicināt venozu čūlu dzīšanu, ja to lieto kopā ar lokālo brūču terapiju, tomēr pierādījumi nav pietiekami augstas kvalitātes, lai izdarītu secinājumus. Turklāt nav arī pārliecinošu pierādījumu par tā saistību ar blaknēm. Jaunākie pētījumi, visticamāk, ļaus precīzāk prognozēt tā efektu un saistību ar blaknēm.
Dr. S. Prāve: “Pagaidām ir pārāk maz datu un pieredzes, lai spriestu vai ieteiktu.”
Diosmīns
AVOTS: Staniewska A., [Safety of use of micronized diosmin at daily doses up to 2000 mg per day]. Pol Merkur Lekarski, 2016; 41(244): 188–191. PMID: 27760093
Mikronizētu diosmīnu plaši lieto hronisku venozu slimību, hemoroīdu un citu slimību ārstēšanā, parasti rekomendē 1000 mg devu 1 × dienā. Vairāki pētījumi apstiprina tā efektivitāti un drošumu arī lielākās devās — līdz 2000 mg dienā, lietojot dažus mēnešus. Pētījuma mērķis bija novērtēt mikronizētā diosmīna efektivitāti un drošumu, 1000 mg un 2000 mg devas lietojot četrus mēnešus.
Pētījumā piedalījās 327 pacienti, kas atbilda pētījuma atlases kritērijiem. Dažādus parametrus noteica pirms terapijas, pēc 2 mēnešiem un 4 mēnešiem. Nekādas novirzes nenovēroja šādos parametros: pilna asinsaina, fibrinogēna līmenis, alanīna transamināzes un aspartāta līmenis, urīnvielas un kreatinīna līmenis, urīna analīze. Terapija neietekmēja sistolisko un diastolisko asinsspiedienu. Pētnieciskajās grupās blaknes nenovēroja. Publikācijas rezultāti no klīniskā pētījuma atbalsta mikronizēta diosmīna lietošanu devā līdz 2000 mg dienā.
Dr. S. Prāve: “Pētījums rāda, ka, lietojot 2000 mg mikronizēta diosmīna dienā, nav novērotas būtiskas blaknes. Jautājums par šādu devu indikācijām paliek atklāts. Vai, lietojot devu 2000 mg dienā, nevis pašlaik ieteikto 1000 mg dienā, efekts ir divreiz lielāks?”
Pycnogenol salīdzinājumā ar diosmīnu/hesperidīnu
AVOTS: Toledo RR, Santos ME, Schnaider TB. Effect of Pycnogenol on the Healing of Venous Ulcers. Ann Vasc Surg, 2017; 38: 212–219. doi: 10.1016/j.avsg.2016.04.014. Epub 2016 Aug 10.
Venozas čūlas ir bieža HVM komplikācija, kuru dēļ pacienti cieš kā fiziski, tā garīgi. HVM gadījumā kā papildterapijas līdzekli perorāli lieto diosmīnu/hesperidīnu. Pētījuma mērķis bija novērtēt un salīdzināt Pycnogenol un diosmīna/hesperidīna efektu uz venozu čūlu dzīšanu.
Perspektīvā klīniskā šķērsgriezuma pētījumā par 30 pieaugušiem pacientiem ar venozām čūlām no asinsvadu ambulatorās klīnikas pacientus pēc nejaušības principa iedalīja divās grupās: pirmā grupa (n = 15) lietoja Pycnogenol (50 mg p/o, 3 × dienā), otrā grupa (n = 15) lietoja diosmīnu/hesperidīnu (450/50 mg p/o, 2 × dienā). Pacientus novēroja 90 dienas ik pēc 15 dienām: fotogrāfiski dokumentēja čūlas, mērīja skartās ekstremitātes apkārtmēru.
Gan Pycnogenol, gan diosmīna/hesperidīna efekts uz venozu čūlu dzīšanu bija līdzīgs, terapijas ietekmē būtiski samazinājās skartās ekstremitātes apkārtmērs (p < 0,0001).
Dr. S. Prāve: “Pētījums ir zemas ticamības, ar mazu pacientu skaitu un terapiju, kas neatbilst klīniskajām vadlīnijām. Kā papildterapijas līdzeklis Pycnogenol un citi antioksidanti, iespējams, var dot salīdzinoši labāku rezultātu.”
Kalcija dobesilāts
AVOTS: Rabe E, Ballarini S, Lehr L; Doxium EDX09/01 Study Group, A randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical study on the efficacy and safety of calcium dobesilate in the treatment of chronic venous insufficiency. Phlebology, 2016; 31(4): 264–274. doi: 10.1177/0268355515586097. Epub 2015 May 18.
Pētījuma mērķis bija pierādīt 500 gm kalcija dobesilāta pārākumu pār placebo tūskas mazināšanā apakšējās ekstremitātēs pacientiem ar HVM 3. un 4. klasi. 351 pacientu nejaušināti iedalīja kalcija dobesilāta (n = 174) un placebo (n = 177) grupā. Aktīvā ārstēšanā ordinēja kalcija dobesilātu 500 mg 3 × dienā 12 nedēļu kursam ar 12 nedēļu novērošanu pēc terapijas.
Ārstēšanas beigās relatīvā tilpuma izmaiņa vairāk skartajā kājā bija 0,6 ± 4,8 % kalcija dobesilāta grupā iepretī ‑0,3 ± 3,3 % placebo grupā (p = 0,09). Pēc novērošanas perioda beigām: ‑1,01 ± 5,4 % kalcija dobesilāta grupā iepretī ‑0,08 ± 3,5 % placebo grupā (p = 0,002).
Pēc ārstēšanas ar kalcija dobesilātu nebija nozīmīgu tilpuma izmaiņu vairāk skartajā kājā, salīdzinot ar pamata rādītājiem. Taču kalcija dobesilāta grupa uzrādīja nozīmīgi lielāku tilpuma samazinājumu vairāk skartajā kājā novērošanas perioda beigās. Kalcija dobesilāta panesība bija laba, drošuma profils atbilda iepriekš publicētiem pētījumiem.
Dr. S. Prāve: “Ja pētījuma mērķis bija pierādīt kalcija dobesilāta pārākumu pār placebo, tad tas ir sasniegts. Šis preparāts apritē bija pirms vairāk nekā 30 gadiem, varbūt tā ir renesanse.”
Hidroksietilrutozīds
AVOTS: Aziz Z, Tang WL, Chong NJ, Tho LY. A systematic review of the efficacy and tolerability of hydroxyethylrutosides for improvement of the signs and symptoms of chronic venous insufficiency. J Clin Pharm Ther, 2015; 40: 177–185. doi:10.1111/jcpt.12247
Hidroksietilrutozīdi (HR) ir pussintētiski derivāti, ko lieto hroniskas vēnu mazspējas gadījumā. Lai pārliecinātos par to efektivitāti, analizēja un apkopoja datus no dažādām datubāzēm un pētījumiem, salīdzināja HR lietošanu (ar kompresijas terapiju vai bez tās) iepretī placebo (ar kompresijas terapiju vai bez tās), kā arī HR lietošanu iepretī kompresijas terapijai.
Pētnieki analizēja 15 klīnisko izmēģinājumu pētījumus par 1643 pacientiem. Dati, kur HR lietošana salīdzināta iepretī placebo, liecināja par būtiski samazinātu sāpju simptomātiku, smaguma sajūtu kājās un krampjiem HR grupā. HR lietošanas laikā nenovēroja nekādas nopietnas blaknes. Rezultāti apliecina, ka HR uzlabo hroniskas venozas mazspējas simptomus.
Dr. S. Prāve: “Piekrītu — HR lietošana (tāpat kā citu flebotropo līdzekļu lietošana) var dot labu rezultātu kombinācijā ar kompresijas terapiju. Tas, ka pacienti atzīmē sāpju smaguma sajūtas mazināšanos, domāju, saistīts ar flebotropo līdzekļu pretiekaisuma iedarbību uz vēnu endotēliju. Tomēr šādai terapijai nav gana paliekošs rezultāta. Ja HVM iemesls ir vēnu varikoze, mērķtiecīgāk veikt termisku vēnas ablāciju, miniflebektomiju vai skleroterapiju, bet, ja tas nav iespējams, tad kompresijas terapijai pievienojams kāds no rak-stos minētajiem medikamentiem.”
