Sāpes urinācijas laikā, bieža mikcija, nepieciešamība pēc neilga laika atkārtoti iztukšot urīnpūsli, diskomforts vēdera lejasdaļā — ar šīm urīnceļu infekcijas (UCI) pazīmēm pacienti, biežāk sievietes, meklē ārsta palīdzību. Joprojām pirmā izvēle, ārstējot UCI, ir antibakteriālā terapija, taču augošās antibakteriālās rezistences dēļ ikvienam klīnicistam jāapdomā lietderīgākās empīriskās terapijas izvēle.
Pret fluorhinoloniem rezistenta urīnceļu infekcija. Izplatība pacientiem ASV uzņemšanas nodaļās
AVOTS: Faine BA, et al. High prevalence of fluoroquinolone-resistant UTI among US emergency department patients diagnosed with urinary tract infection, 2018-2020. Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2022; 29(9): 1096-1105. doi:10.1111/acem.14545.
Uropatogēnu rezistence — arī pret fluorhinolonu grupas antibiotikām — ir nozīmīga problēma visā pasaulē. Pētījuma primārais mērķis bija noteikt pret fluorhinoloniem rezistentas (FR) urīnceļu infekcijas izplatību ASV uzņemšanas nodaļās dažādās ģeogrāfiskās vietās.
Metodes
Šajā daudzcentru novērošanas kohortas pētījumā par 15 uzņemšanas nodaļām ASV 2018.—2020. gadā iekļāva vismaz 18 gadus vecus pacientus, kam primārā vai sekundārā diagnoze bija urīnceļu infekcija — cistīts vai pielonefrīts, kodēta pēc SSK–10 klasifikācijas kritērijiem. Lai noteiktu antibakteriālās rezistences riska faktorus, kas saistīti ar FR E. coli, tika veikta loģistiskās regresijas analīze.
Rezultāti
No pacientiem, kas atbilda iekļaušanas kritērijiem, 76,3 % bija sievietes, vidējais vecums 62,9 gadi (starpkvartiļu robežas [IQR] 41—77,6 gadi). Biežākās diagnozes bija komplicēts (41,2 %) un nekomplicēts (40,3 %) cistīts. Visbiežākais uropatogēns bija E. coli (63,2 %), retāki — Klebsiella pneumoniae (13,2 %) un Enterococcus species (5,8 %).
Visos pētījumā iekļautajos centros kopējā E. coli rezistence pret fluorhinoloniem bija vidēji 22,1 %, svārstoties 10,5—29,7 % robežās. ESBL producējošu uropatogēnu izplatība vidēji bija 7,4 %, svārstoties 3,6—11,6 % robežās. Ar fluorhinoloniem saistīta E. coli antibakteriālā rezistence biežāk bija gadījumos, ja pēdējās 90 dienās saņemta i/v vai perorāla antibakteriāla terapija, kā arī multizāļu rezistents patogēns anamnēzē (iespēju attiecība [IA] attiecīgi 2,68, 95 % TI 2,04—3,51 un IA 6,93, 95 % TI 4,95—9,70). Pacientiem, kam bija vai nu FR E. coli, vai ESBL producējošs uropatogēns, neviens rezistences riska faktors netika dokumentēts 116 gadījumos (37,1 %) un 61 gadījumā (36,7 %).
Secinājumi
Pret fluorhinoloniem rezistenta E. coli ir plaši izplatīta dažādos ASV reģionos, norādot uz nepieciešamību nodrošināt stingrāku antibakteriālās rezistences uzraudzību, dažviet modificējot empīriskās terapijas izvēles.
Dr. V. Melne: “Jā, daudzos pētījumos apraksta pret fluorhinoloniem rezistentu mikrofloru, rekomendējot izvēlēties empīrisku terapiju. Tomēr gribētu piebilst, ka šeit svarīgi saprast, tieši kurai pacientu grupai visbiežāk attīstās rezistence: nekomplicēta/komplicēta UCI, recidivējoša/rekurenta UCI, UCI kā sekundāra diagnoze u.c.
Fluorhinolonus nerekomendē kā pirmās līnijas antibakteriālos medikamentus nekomplicēta cistīta terapijā, tomēr ir rekomendēts, piemēram, nekomplicēta pielonefrīta terapijā. Nereti rezistence ir pret citu grupu antibakteriāliem preparātiem vai pat vairākām grupām. Šeit būtu jāzina kopējā reģionālā rezistence pret vienu vai citu antibakteriālo medikamentu. Katram pacientam jābūt individuālai pieejai UCI terapijā.”
Ekspertu konsensus un praktiski ieteikumi nekomplicētas urīnceļu infekcijas pārvaldības uzlabošanā
AVOTS: Wagenlehner F, Nicolle L, Bartoletti R, et al. A global perspective on improving patient care in uncomplicated urinary tract infection: expert consensus and practical guidance. Journal of global antimicrobial resistance, 2022; 28: 18-29. https://doi.org/10.1016/j.jgar.2021.11.008.
Sievietēm bieži attīstās nekomplicēta UCI, infekcijas pārvaldība nereti ir empīriska antibakteriāla terapija, taču ir izteiktas aizdomas par pārārstēšanu un antibakteriālo rezistenci, īpaši rekurentas UCI gadījumā.
Šobrīd plaši apstiprināti terapijas līdzekļi nekomplicētas UCI gadījumā ir nitrofurantoīns, trimetoprims/sulfametoksazols, fosfomicīns un pivmecilīns, to izvēli nosaka pieejamība un vietējie antibakteriālās rezistences dati.
Metodes
Lai apspriestu UCI diagnozes, ārstēšanas, profilakses iespējas, vadlīnijas, antibakteriālo rezistenci, klīnisko pētījumu plānojumu un Covid–19 ietekmi, tika sasaukts daudzdisciplīnu ekspertu panelis (urologi, ginekologi, mikrobiologi, ģimenes ārsti) no dažādām pasaules valstīm.
Secinājumi par svarīgākajiem problēmjautājumiem
- Diagnoze — t.s. point-of-care testa nepieciešamība, lai identificētu specifisku uropatogēnu, nodrošinātu piemērotu antibakteriālu terapiju un nebūtu nepieciešams urīna uzsējums.
- Akūtu epizožu ārstēšana — nepieciešami augstas kvalitātes pētījumi ne–antibakteriālas terapijas izmantošanā, kā arī vieglāka antibiotiku dozēšana (vienas devas medikamenti vai medikamenti, kas jālieto reizi dienā).
- Rekurentu UCI novēršana — jāuzlabo izpratne par dzimumceļu, urīnpūšļa un zarnu trakta mikrobiomu un ietekmi uz to, ja tiek atkārtoti ilgtermiņa antibiotiku kursi. Trūkst augstas kvalitātes pētījumu, kur novērtēta ne–antibakteriālas terapijas efektivitāte.
- Vadlīnijas — tām jābūt vieglāk pieejamām un atjaunojamām, vairāk jāizmanto digitālie mediji, kā arī jāveic aptaujas par šā brīža izaicinājumiem vadlīnijas izpildīt dažādās veselības aprūpes sistēmās.
- Antibakteriāla rezistence — nepieciešama tūlītēja fluorhinolonu nepamatotas izrakstīšanas samazināšana, kā arī trūkst novērojumu datu par antibakteriālo rezistenci dažādos reģionos.
- Jaunas konsultāciju metodes — vadlīnijās iekļaut arī rekomendācijas attālinātām konsultācijām.
Dr. V. Melne: “Pētījumiem, protams, ir jāturpinās, jo pieaug ne tikai rezistence pret antibakteriāliem medikamentiem (negribētos turēties tikai uz fluorhinoloniem rezistentu mikrofloru), bet arī pacientu kopskaits ar urīnceļu infekciju. Tas aizvien vairāk liek aizdomāties, vai pašreizējās rekomendācijas par antibakteriālo terapiju ir pietiekami efektīvas, vai tomēr ir jābūt plašākai multidisciplinārai pieejai, novēršot UCI riska faktorus, kuri bieži netiek ņemti vērā: blakusslimības, vecums, grūtniecība, zarnu trakta slimības, imunitātes traucējumi, imūnsupresija, ginekoloģiskas slimības, seksuāla aktivitāte, spermicīdu lietošana, menopauzes vecums, slikta higiēna. Tūlītēja fluorhinolonu nepamatotas izrakstīšanas samazināšana? Labs jautājums! Samazināt izrakstīšanu — iespējams, tomēr kā traktēt “nepamatotu”, ja trūkst novērojumu datu par antibakteriālo rezistenci dažādos reģionos? Te būtu nepieciešamāks sīkāks apraksts.”
D mannoze nekomplicētas urīnceļu infekcijas pārvaldībā
AVOTS: Cooper TE, Teng C, Howell M, et al. D-mannose for preventing and treating urinary tract infections. The Cochrane database of systematic reviews, 2022; 8(8): CD013608. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013608.pub2.
Pieaugošā antibakteriālā rezistence visā pasaulē veicina alternatīvu urīnceļu infekciju (UCI) pārvaldības taktiku attīstību. D mannozes potenciāls efekts UCI pārvaldībā saistīts ar traucētu baktēriju adhēzijas spēju pie urīnceļu gļotādas, attiecīgi tās pa urīnceļiem izvadot ārā. Dažādi pilotpētījumi ar dzīvniekiem un par cilvēkiem uzrādījuši D mannozes potenciālo UCI simptomus mazinošo efektu un UCI atkārtošanās riska mazināšanos.
Metodes
Lai novērtētu ieguvumus un riskus no D mannozes lietošanas UCI pārvaldībā pieaugušajiem un bērniem, veikts sistemātisks pārskats par nejaušināti kontrolētiem pētījumiem, kurā iekļauti ziņojumi par D mannozes efektu jebkādā kombinācijā, jebkādā zāļu formā, jebkādos apstākļos (arī pirmsoperācijas profilaksē). Pierādījumu ticamība tika novērtēta pēc GRADE pieejas.
Rezultāti
Analīzē iekļauti septiņi nejaušināti kontrolēti pētījumi par 719 dalībniekiem ar akūtu cistītu vai rekurentas UCI anamnēzi. Divi no šiem pētījumiem bija profilakses pētījumi, četri — gan profilakses, gan ārstēšanas, viens — tikai ārstēšanas pētījums. Pētījumu ilgums variēja no 15 dienām līdz sešiem mēnešiem. Pētījumi nebija savstarpēji salīdzināmi ne pēc devām, ne ārstēšanas stratēģijām.
D mannoze (2 g) uzrādīja neskaidru efektu simptomātiskas UCI gadījumā, salīdzinot ar nesaņemtu ārstēšanu (1 pētījums, 205 dalībnieki, ļoti zemas ticamības pierādījumi) vai antibiotikām (nitrofurantoīns 50 mg; 1 pētījums, 206 dalībnieki, ļoti zemas ticamības pierādījumi). Arī D mannozes kombinācija ar fitopreparātiem uzrādīja neskaidru efektu simptomātiskas UCI gadījumā, salīdzinot ar nesaņemtu ārstēšanu (1 pētījums, 40 dalībnieki, ļoti zemas ticamības pierādījumi). Blaknes pētījumos bija nedaudz vai par tām netika ziņots.
Secinājumi
Šobrīd ir ļoti maz pierādījumu D mannozes izmantošanai UCI profilaksē vai ārstēšanā. Trūkst augstas kvalitātes nejaušināti kontrolētu pētījumu, tāpēc pirmām kārtām nepieciešami tādi, kur nejaušināti kontrolēta pētījuma ietvaros mannozi salīdzina ar placebo.
Dr. V. Melne: “D mannozi mēs uzņemam ar dažādiem augiem, augļiem un ogām. Tas ir dabisks uztura bagātinātājs, ko papildus izmanto UCI terapijai (t.i., kombinācijā ar antibakteriāliem medikamentiem) un profilaksei neatkarīgi no simptomiem. Nepieciešami plašāki pētījumi tās profilaktiskās efektivitātes pierādīšanai.”
Augu valsts līdzekļi urīnceļu infekcijas profilaksē un simptomu kontrolē
AVOTS: van Wietmarschen H, van Steenbergen N, van der Werf E, Baars E. Effectiveness of herbal medicines to prevent and control symptoms of urinary tract infections and to reduce antibiotic use: A literature review. Integrative medicine research, 2022; 11(4): 100892. https://doi.org/10.1016/j.imr.2022.100892.
Viens no potenciāliem risinājumiem pieaugošas antibakteriālās rezistences ēnā ir augu valsts līdzekļu izmantošana UCI pārvaldībā.
Metodes
Lai noskaidrotu, kā un vai augu valsts līdzekļi var palīdzēt UCI simptomu kontrolē un mazināt antibiotiku patēriņu, tika veikts publikāciju pārskats no datubāzēm PubMed, CAM–Quest, CORE–Hom, ScienceDirect, CAMBase, Anthromedics.org, lai apkopotu meta–analīzes, sistemātiskos pārskatus un nejaušināti kontrolētus pētījums par 2005.—2020. gadu.
Apskatā tika iekļautas publikācijas, kur augu valsts līdzekļi izmantoti klīniski diagnosticētas UCI gadījumā ar jebkāda veida kontroles grupu (izņemot citu augu valsts līdzekli).
Rezultāti
No sākotnēji atrastiem 408 avotiem iekļaušanas kritērijiem atbilda 23: piecas meta–analīzes, trīs sistemātiski pārskati un 15 nejaušināti kontrolēti pētījumi. Trīspadsmit pētījumos analizēti dzērveņu produkti, četros — tradicionālā ķīniešu medicīna, sešos — citi augu valsts preparāti.
Jaunākā (2017. gada) meta–analīze par 28 klīniskiem pētījumiem par 4947 pacientiem, kur apkopota informācija par dzērveņu produktu efektivitāti rekurentas UCI profilaksē sievietēm, uzrāda nozīmīgu atkārtotas UCI riska samazinājumu, salīdzinot ar placebo (svērtā risku attiecība 0,675, 95 % TI 0,55—0,80, p < 0,0001). Autori ziņo par nelielu pētījumu heterogenitāti. Citās UCI riska grupās — bērni, grūtnieces, sievietes perioperatīvā periodā — rezultāti ir neviendabīgi.
2015. gadā veikta meta–analīze par ķīniešu tradicionālo medicīnu norāda potenciālu efektu UCI ārstēšanā, bet kā vienu no ierobežojumiem pilnvērtīgas ainas ieguvē autori norāda valodas barjeru visu pētījumu analīzē.
No citiem augu valsts līdzekļiem cerīgus rezultātus uzrāda Rosa canina (mežrozīte) UCI profilaksē sievietēm pēc ķeizargrieziena, bet nekomplicētas UCI ārstēšanā — zāļu kompleksi L-Methionine, Hibiscus sabdariffa, Boswellia serrata (L.) un Centaurii herba, Levistici radix, Rosmarini folium.
Dr. V. Melne: “Ja kāds no dabiskajiem uztura bagātinātājiem palīdz attālināt nākamo UCI epizodi, tad to noteikti vajadzētu lietot UCI profilaksei. Vai dabiskie augu valsts preparāti var izārstēt urīnceļu infekciju bez antibakteriāliem medikamentiem? Tas ir jautājums, par ko diskutē tradicionālās un alternatīvās medicīnas ārsti.
Iespējams, dabiskie augu valsts preparāti samazina simptomus akūtos gadījumos, nevis izārstē. Uzskatu, ka tos var lietot profilaktiski un kombinācijā ar antibakteriālās terapijas līdzekļiem.”
Fosfomicīns un nitrofurantoīns — efektivitātes un drošuma profila novērtējums
AVOTS: Konwar M, Gogtay NJ, Ravi R, et al. Evaluation of efficacy and safety of fosfomycin versus nitrofurantoin for the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection (UTI) in women - A systematic review and meta-analysis. Journal of chemotherapy (Florence, Italy), 2022; 34(3): 139-148. https://doi.org/10.1080/1120009X.2021.1938949.
Viena deva fosfomicīna (300 mg) un nitrofurantoīns (100 mg 5 dienas) vairākos pētījumos uzrādījuši pārāku UCI ārstēšanas efektu salīdzinājumā ar citām pirmās līnijas zālēm. Šajā sistemātiskajā pārskatā un meta–analīzē abas šīs zāļvielas salīdzināja savstarpēji.
Metodes
Divi pārskata autori neatkarīgi pārlūkoja zinātniskās datubāzes PubMed, Cochrane Central, Embase un Google Scholar līdz 2020. gada novembrim. Tika iekļauti tādi nejaušināti kontrolēti pētījumi, kas abas zāļvielas salīdzina efektivitātē un drošuma profilā nekomplicētas UCI ārstēšanā sievietēm. Primārais pētījuma iznākums bija mikrobioloģisks un klīnisks uzlabojums.
Rezultāti
Meklējumi rezultējās ar 663 pētījumiem, no kuriem tikai četri atbilda iekļaušanas kritērijiem: trīs par nekomplicētas UCI ārstēšanu un viens par asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšanu grūtniecības laikā. Četras nedēļas pēc ārstēšanas kursa netika atrastas statistiski nozīmīgas atšķirības ne klīniskā (RR 0,95, 95 % TI 0,81—1,12), ne mikrobioloģiskā (RR 0,96, 95 % TI 0,84—1,08) iznākumā. Blakņu sastopamība fosfomicīna grupā tika novērota pavisam nedaudz biežāk nekā nitrofurantoīna grupā (RR 1,05, 95 % TI 0,59—1,87). Šajā pētījumā netika konstatētas nekādas būtiskas atšķirības zāļvielu efektivitātē vai drošuma profilā.
Dr. V. Melne: “Ne vienmēr nekomplicētu cistītu var izārstēt ar pirmās līnijas preparātiem. Šādos gadījumos simptomi var mazināties, uzlaboties laboratoriskie izmeklējumi, bet tas neizslēdz, ka UCI pēc īsāka vai ilgāka remisijas perioda nevar atkārtoties, tāpēc šādos gadījumos jāpārdomā pirmās līnijas izmantojamo medikamentu efektivitāte un, iespējams, jāizvēlas citas grupas antibakteriāls medikaments. Ne visos gadījumos stingri vajag turēties pie vadlīnijām, bet vienmēr, kā jau minēju, terapija ir jāizvērtē katram pacientam individuāli.”
