Miegs ir periodisks fizioloģisks organisma miera stāvoklis, kura laikā pilnīgi vai daļēji tiek pārtraukta apziņas darbība un pavājinās fizioloģiskie procesi. Tas ir svarīgs normālai cilvēka funkcijai no dzimšanas līdz sirmam vecumam.
Fizioloģiski adekvāts un katram cilvēkam individuāli pielāgots miega—nomoda cikls ir pamats pozitīvai atpakaļsaitei ar pārējiem bioloģiskajiem un ķīmiskajiem procesiem organismā. Bērns miega laikā aug un attīstās, pieaugušais — atjaunojas jaunai dienai. Ja šajā sistēmā radušies traucējumi, tas atspēlējas ilgtermiņā. Tāpēc jārod risinājums — miega higiēnas sakārtošana, psihoterapija vai medikamentoza iejaukšanās.
Tabula
Biežāk izmantotie medikamenti bezmiega ārstēšanai ASV
Bezmiegs: farmakoloģiskās terapijas iespējas
AVOTS: Matheson E, Hainer B. Insomnia: Pharmacologic Therapy. American Family Physician [serial online]. July 1, 2017; 96(1): 29–35. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA
ASV mediķi konstatējuši, ka gadā vairāk nekā 5,5 miljoni vizīšu pie ģimenes ārsta saistītas ar bezmiega radītām sūdzībām. Sievietēm bezmiegs ir biežāk nekā vīriešiem. Tas skaidrojams ar hormonālām izmaiņām (grūtniecība, periods pēc menopauzes utt.). No bezmiega cieš visu vecumu cilvēki, taču biežāk vecāka gadagājuma. Pacientiem ar blakusslimībām, piemēram, plaušu, sirds hroniskām slimībām, neiroloģiska spektra traucējumiem vai ilgstošām sāpēm, bezmiega riska pakāpe ir paaugstināta, salīdzinot ar iedzīvotājiem kopumā. Arī tādu psihiatrisko slimību gadījumā kā trauksme, depresija, pēctraumas stresa sindroms viena no izpausmēm ir bezmiegs.
Amerikas Miega medicīnas akadēmija bezmiegu definē kā subjektīvi uztvertas grūtības ar spēju aizmigt, miega ilgumu, konsolidāti vai kvalitāti, kas turpinās, lai gan apstākļi labam miegam ir adekvāti, un traucē ikdienas dzīves ritmam.
Pirmās izvēles ārstēšanas metodes ir nefarmakoloģiskas, piemēram, stimulu kontrole, relaksācijas treniņi, taču šajā rakstā pētnieki pievēršas medikamentozās terapijas iespējām bezmiega ārstēšanai. Biežāk izmantotie medikamenti bezmiega terapijai apkopoti tabulā.
GABA agonisti
Benzodiazepīni
Benzodiazepīni strādā caur gammaaminosviestskābes (GABA) receptoru modulāciju neironos, hiperpolarizējot šūnu. GABA ir inhibējošs neirotransmiters centrālajā nervu sistēmā (CNS), tie sedē, mazina trauksmi, veicina muskuļu relaksāciju un retrogrādu amnēziju.
Lai gan bezmiega terapijā izmanto daudzus benzodiazepīnus, tikai piecus no tiem šai indikācijai apstiprinājusi ASV Pārtikas un medikamentu kvalitātes novērtēšanas aģentūra (FDA). Pirms ārsts izraksta benzodiazepīnus, noteikti jāizvērtē medikamenta farmakoloģiskās darbības nianses: darbības sākums, ilgums, metabolisms.
Jāņem vērā, ka ir nozīmīgs pierašanas risks, 15—40 % no benzodiazepīnus lietojušiem pacientiem pēc medikācijas pārtraukšanas atzīmējuši atcelšanas sindroma simptomus. Benzodiazepīnus nedrīkst parakstīt grūtniecēm un sievietēm, kas bērnu baro ar krūti.
Ne–benzodiazepīnu grupas miega līdzekļi
Visbiežāk izrakstītie medikamenti no šīs grupas ir z zāles: zaleplons, zolpidēms un eszopiklons. Vairākos klīniskajos pētījumos apliecināta to efektivitāte, arī nesenā meta–analīzē pierādīta miega pagarināšanās par 42 minūtēm iepretī 20 minūtēm, lietojot placebo.
Z zāles atšķirībā no benzodiazepīniem selektīvāk saistās pie konkrētām GABA receptoru apakšklasēm, primāri iedarbojoties sedējoši, nevis an-ksiolītiski.
Izrakstot šos medikamentus, jāuzmanās, ka pacients medikamentu varētu lietot ļaunprātīgi, jo tas var izraisīt stimulāciju, eiforiju un trauksmes mazināšanos, kas ir raksturīgas izpausmes z zāļu lietošanai lielās devās.
Melatonīna agonisti
Melatonīns ir svarīgs miega—nomoda cikla regulācijā, bezmiega iemesls var būt samazināta melatonīna produkcija. Lielākoties iemesls melatonīna produkcijas defektam ir, piemēram, laika joslu maiņa ceļojot vai strādājot maiņu darbu.
2013. gadā veiktā meta–analīzē pierādīts, ka melatonīns devā 0,1—5 mg kopējo miega ilgumu pagarina par 8,3 minūtēm, uzlabo miega kvalitāti un rada tikai nenozīmīgas blakusparādības.
Citi līdzekļi miegam
Antidepresanti
Bezmiega simptomātikas mazināšanai plaši izmanto antidepresantus — arī gadījumos, kad zāļu instrukcijā šī indikācija nav minēta, respektīvi, lieto ārpus indikācijām (off–label).
Visbiežāk lieto dekspīnu, trazodonu, mirtazapīnu, amitriptilīnu un nortriptilīnu. Terapiju ar antidepresantu lielākoties izvēlas gadījumos, kad ir vēl citi simptomi, ne tikai bezmiegs un kad antidepresants varētu palīdzēt.
Antihistamīni
Difenhidramīns un doksilamīns rekomendēti grūtniecības izraisīta bezmiega ārstēšanai.
Sedatējošiem antihistamīniem ir ievērojams antiholīnerģisks efekts, tāpēc tos nedrīkst izrakstīt glaukomas pacientiem, nedz arī urīna retences traucējumu gadījumā.
Antipsihotiķi
Arī šos medikamentus min kā ārpus indikācijām lietojamos. Šajā grupā ir olanzepīns, kvetiapīns, risperidons — medikamenti, ko rekomendē lietot gadījumā, ja pacientam bez miega traucējumiem ir citas indikācijas to lietošanai, piemēram, bipolāri traucējumi.
Oreksīna receptoru antagonisti
Suvoreksants ir pirmais oreksīna receptoru antagonists, kas apstiprināts bezmiega terapijai. Latvijā nav nopērkams.
Atkarības attīstīšanās potenciāla dēļ nav rekomendēts kā pirmās izvēles medikaments.
Pretepilepsijas līdzekļi
Gabapentīnam un pregabalīnam ir pierādīta spēja uzlabot miega kvalitāti, bet nav līdz galam skaidrs to darbības mehānisms.
Gabapentīns ir noderīgs pacientiem ar bezmiegu nemierīgo kāju sindroma dēļ.
Kopsavilkums
Ja nepieciešama medikamentoza terapija, tad jāiedziļinās katrā klīniskā gadījumā un jāpielāgo atbilstīgākais no piedāvājuma. Ja sākotnēji izvēlētais terapijas līdzeklis nav efektīvs, nav jābaidās mainīt to uz citu.
Tomēr jāuzmanās ar kombinācijām (piemēram, z zāles un tricikliskie antidepresanti), jo ne jau visiem tik spēcīgas kombinācijas der, ir nepieciešamas un nav bīstamas.
Dr. I. Zārde: “Manuprāt, pirms ķerties pie bezmiega farmakoloģiskas ārstēšanas, svarīgākais ir saprast, kāpēc tas radies: somatisku sūdzību dēļ (piemēram, sāpes, nemierīgo kāju sindroms) vai psihisku traucējumu dēļ (piemēram, depresija, trauksme), vai pārlieka stresa dēļ, vai miega higiēnas neievērošanas dēļ. Izvēloties medikamentu, vēlams ņemt vērā arī to, kāda veida bezmiegs cilvēku traucē — iemigšanas grūtības (drīzāk būs piemērotas z zāles, antihistamīni, benzodiazepīni mazās devās, dažos gadījumos melatonīns), grūtības saglabāt nepārtrauktu miegu (drīzāk būs piemēroti antipsihotiķi mazās devās, pretepilepsijas līdzekļi), pārlieku agra mošanās (drīzāk būs piemēroti antidepresanti, īpaši, ja tiek konstatēti arī depresijas un trauksmes simptomi). Tomēr piekrītu, ka ik gadījumā terapija jāpielāgo individuāli.”
Melatonīna agonisti un ar diennakts ritmu saistītu miega traucējumu ārstēšanas iespējas
AVOTS: Williams W, McLin D, Dressman M, Neubauer D. Comparative Review of Approved Melatonin Agonists for the Treatment of Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders. Pharmacotherapy [serial online]. September 2016; 36(9): 1028–1041. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA
Ar diennakts ritmu saistītie miega—nomoda traucējumi ir ieilguši vai atkārtojošies miega traucējumi, kas saistīti ar iejaukšanās šo ritmu sistēmā vai līdzsvara zudumu starp endogēno diennakts ritmu un eksogēnajiem faktoriem, kas ietekmē miega laiku vai ilgumu.
Diennakts pulksteņa darbībā hipotalāmā (precīzāk — suprahiasmātiskajos kodolos) būtiski nozīmīga ir endogēno melatonīna receptoru aktivācija. Tāpēc melatonīna ago- nisti, kas spēj mainīt, stabilizēt un kontrolēt diennakts fāzes, ir potenciāli labākie kandidāti ar diennakts ritmu saistīto miega—nomoda traucējumu (CRSWD) terapijā.
Šobrīd tikai viens melatonīna receptoru agonists apstiprināts CRSWD ārstēšanā, taču ir vēl trīs medikamenti (ASV un/vai Eiropā), kas izskatīti kā potenciāli līdzekļi CRSWD ārstēšanā: agomelatīns, pagarinātas darbības melatonīns un ramelteons.
Cirkadiānā jeb diennakts laika sistēma
Angļu vārds circadian (latviski: diennakts) cēlies no latīņu circa dies, kas nozīmē “aptuveni viena diena”. Diennakts ritmi ir endogēni notiekošas oscilācijas uzvedībā un fizioloģijā ~24 stundu periodā. Viens diennakts ritms cilvēkam ilgst aptuveni 24,2 stundas, vidēji 23,7—25,3 stundas.
Tā kā endogēnā cirkadiānā laika sistēma cilvēkam nedaudz atšķiras no 24 h, kas dotas vienai diennaktij, tad šo sistēmu uzrauga dažādi ārēji taimeri (zeitgebers), lai pielāgotos pulksteņa 24 stundām. Dienas un nakts cikls ir viens no primārajiem dabiskajiem taimeriem.
Diennakts laika sistēmas nobīdes un traucējumi izpaužas kā CRSWD.
CRSWD klasifikācija
Šos traucējumus raksturo bezmiegs vai miegainība dienas laikā, vai abi. Tie ietekmē sociālo, psihoemocionālo un ikdienas funkciju.
CRSWD var klasificēt kā eksogēnu vai endogēnu iemeslu radītus traucējumus. Eksogēni iemesli ir jet lag (laika zonu šķērsošanas sindroms) vai maiņu darbs naktīs. Endogēni iemesli jāmeklē pašā diennakts ritmu sistēmā ģenētiskā vai bioloģiskā līmenī.
Ārstēšanas iespējas
Nefarmakoloģiskas iespējas ir gaismas terapija vai dažādu ikdienas uzvedības modeļu maiņa un pielāgošana. Papildus (vai monoterapijā) var izmantot farmakoloģiskus līdzekļus.
Melatonīnu saturoši uztura bagātinātāji
ASV šie līdzekļi nopērkami dažādās zāļu formās un devās. Šī ir visai heterogēna produktu grupa, tāpēc drošuma un efektivitātes dati par to izmantošanu ir ierobežoti.
Melatonīna receptoru agonisti
Ramelteonu un tasimelteonu apstiprinājusi FDA, tos izmanto ASV, bet trīs — agomelatīns, pagarinātas darbības melatonīns un tasimelteons — apstiprināti lietošanai Eiropā. Katram no šiem preparātiem ir savs darbības mehānisms, iedarbojoties uz melatonīna sistēmu.
Tā kā endogēnā pulksteņa atbildreakcija atkarīga no laika, tad, lai strādātu visi farmakokinētiskie preparāta parametri, nozīme ir arī medikamenta lietošanas laikam.
No 2015. gada aprīļa līdz decembrim veiktā datubāzēs pieejamo pētījumu analīzē atrasti četri pētījumi, kas apstiprina melatonīna receptoru agonistu lietošanu eksogēnas izcelsmes CRSWD ārstēšanā. Tieši tāds pats skaits pētījumu atrasts par labu šo agonistu lietošanai endogēnas izcelsmes CRSWD terapijā. Vienā šādā nejaušinātā, divkārt maskētā, ar placebo kontrolētā pētījumā piedalījās 13 neredzīgi pacienti, kas sūdzējās par grūtībām aizmigt vismaz sešas nedēļas ilgi. Pētījuma sākumā dalībnieki 2 nedēļas saņēma placebo, pēc tam 6 nedēļas pēc nejaušības principa daļa pacientu saņēma pagarinātas darbības melatonīnu 2 mg vai placebo. Pēc tā atkal sekoja 2 nedēļu periods, kad visi pacienti lietoja placebo. Medikaments tika novērtēts kā efektīvs, ja miega ilgums pagarinājās par vismaz 20 minūtēm. Šajā pētījumā netika atrasta būtiska atšķirība starp grupām miega ilguma un kvalitātes ziņā.
Tajā pašā laikā pētījums, kas gan novērtēts ar zemu pierādījumu līmeni, apraksta agomelatīna 25 mg lietošanu 61 gadu vecam pacientam ar smadzeņu traumu, kuras dēļ traucēts pacienta diennakts ritms. Autori konstatējuši ievērojamus uzlabojumus miega kvalitātē pēc regulāras 60 dienas ilgušas agomelatīna 25 mg lietošanas plkst. 22.00 pirms miega.
Noslēgumā
Jāpiebilst, ka ir ierobežots skaits pētījumu par dažādām CRSWD apakšgrupām, kam nav apstiprināta konkrēta terapija. Tāpēc šis ir ceļš pretī jauniem pētījumiem, lai atrastu melatonīna terapeitisko potenciālu arī vēl nezināmos gadījumos.
Dr. I. Zārde: “Melatonīns ir samērā populārs miega līdzeklis, tas ir arī daudzu bezrecepšu, augu valsts izcelsmes kombinēto preparātu sastāvā. Melatonīns var atvieglot iemigšanu, kā arī pārkārtot miega—nomoda ciklu gadījumos, kad tas ir izjaukts (laika zonu maiņa, maiņu darbs), pagarināt kopējo miega ilgumu cilvēkiem, kam ir pārtraukts miegs. Riska līmenis, ka no melatonīna lietošanas attīstīsies blakusparādības, ir zems, tam nav raksturīgas panesības problēmas, tāpēc tas lietojams samērā droši. Taču drīzāk tas var palīdzēt viegla bezmiega gadījumā vai specifiska bezmiega gadījumā, kad cilvēkam nav citu psihoemocionālu traucējumu.”
Eszopiklona un zopiklona salīdzinājums bezmiega ārstēšanā
AVOTS: Pinto L, Bittencourt L, Treptow E, Braga L, Tufik S. Eszopiclone versus zopiclone in the treatment of insomnia. Clinics (Sao Paulo, Brazil) [serial online]. January 2016; 71(1): 5–9. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA
Zopiklons un eszopiklons ir ne–benzodiazepīnu grupas miega līdzekļi, ko plaši izmanto bezmiega terapijā. Lai noskaidrotu, vai ir atšķirības starp šiem diviem selektīvajiem GABA–A agonistiem bezmiega ārstēšanā, tika veikts viencentra, dubultnepārredzams, divkārt slēpts paralēlu grupu pētījums ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa.
Metodes
Pēc nejaušības principa iedalītie pacienti (n =199) četras nedēļas saņēma zopiklonu 7,5 mg vai eszopiklonu 3 mg. Pacientus novērtēja divās vizītēs, viņu ārstēšanai sekoja sešas nedēļas.
Primārais beigu punkts bija bezmiega smaguma pakāpes indekss (Insomnia Severity Index) pēc četrām nedēļām. Sekundāri tika novērtēti polisomnogrāfijas dati: miega ilgums, latentums un efektivitāte. Novērtēja arī blakusparādību spektru.
Rezultāti
Pēc primārās efektivitātes analīzes noskaidrojās, ka nav konstatēts zopiklona vai eszopiklona pārākums. Drošības profils abiem medikamentiem ir līdzīgs, abās pētījuma grupās biežāk ziņotās blakusparādības bija galvassāpes, slikta dūša, aizkaitināmība, reibonis, garšas izmaiņas.
Pēc bezmiega smaguma pakāpes indeksa rādījumiem un polisomnogrāfijas rezultātiem var spriest, ka zopiklona un eszopiklona efektivitāte ir līdzīga, tie pagarina miega ilgumu un uzlabo miega kvalitāti.
Dr. I. Zārde: “Zopiklons un eszopiklons piemēroti tieši iemigšanas grūtību gadījumā. Šie medikamenti saīsina iemigšanas laiku, taču tiem ir panesības risks. Šiem medikamentiem ir arī īss pusizvades periods, tāpēc tie ne vienmēr darbojas gadījumos, kad pacientam ir grūtības miegā gulēt visas nakts garumā.”
Miega traucējumu pārvaldība pacientiem ar Parkinsona slimību un multiplu sistēmisku atrofiju
AVOTS: Videnovic A. Management of sleep disorders in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. Movement Disorders: Official Journal Of The Movement Disorder Society [serial online]. 2017; 32(5): 659–668. Available from: MEDLINE Complete, Ipswich, MA
Parkinsona slimība un multipla sistēmiska atrofija ir patoloģijas, kas saistītas ar alfa sinukleīnu asociētu neirodeģenerāciju. Nemotoriski simptomi, starp kuriem ir arī miega—nomoda cikla traucējumi, šīm slimībām attīstās bieži. Ārstēšanas iespējas ir ierobežotas un bieži vien saistītas ar daudzām blakusparādībām.
Aktualitāte
Parkinsona slimība ir otrā biežākā neirodeģeneratīvā slimība (piemēram, ASV ar to sirgst aptuveni miljons cilvēku). Ļoti biežs simptoms šiem pacientiem ir traucēts miegs un nemiers.
Multiplā sistēmiskā atrofija ir progresīva neirodeģeneratīva slimība, kam raksturīgs parkinsonisms, ataksija un autonoma disfunkcija. Aptuvenā slimības izplatība: 4—5 gadījumi uz 100 tūkstošiem indivīdu.
Miega traucējumu izcelsme šiem pacientiem nav līdz galam izpētīta, taču etioloģija ir daudzfaktoru, piemēram, motorisko simptomu ietekme uz miegu, blakusparādības no pretparkinsonisma medikamentu lietošanas, neirodeģenerācija CNS zonās, kas atbild par miega regulāciju.
Visbiežākie miega traucējumi ir bezmiegs, miegs ar ātrajām acu kustībām, izteikts miegainums dienas laikā, nemierīgo kāju sindroms un citi.
Parkinsona slimība
Bezmiegs
Bezmiegs ir visbiežākais miega traucējumu veids Parkinsona slimības pacientiem. Šiem pacientiem parasti nav grūtību aizmigt, bet lielākajai daļai grūti saglabāt miegu tā fragmentācijas dēļ. Arī psihiatriskie simptomi, kas raksturīgi Parkinsona slimības pacientiem, ietekmē miegu — depresija ir iemesls, kāpēc pacienti agri mostas no rītiem, jo nevar pagulēt.
Galvenie ārstēšanas veidi ir kvalitatīva miega higiēna, psihoterapija un farmakoterapija. Pacientiem jāpalielina ikdienas aktivitāte, ikdienā jāatsakās no diendusas, jānodrošina adekvāta gaismas/tumsas ekspozīcija pirms miega un tā laikā.
Vieni no biežāk izrakstītajiem medikamentiem ir benzodiazepīni, taču jāuzmanās no blakusparādībām un pierašanas riska. Bezmiega terapijā izmanto arī sedējošus antidepresantus un antispihotiķus, īpaši tad, ja pacientam ir vēl kāda psihiatriska slimība.
Melatonīns labvēlīgi ietekmē miega kvalitāti, taču vidēji sasniegumi novēroti, izvērtējot objektīvus miega parametrus. Dopamīnerģiskie medikamenti pagarina miega ilgumu — pagarinātas darbības levodopa, pramipeksols un citi uzrāda labus rezultātus miega kvalitātes uzlabošanā. Taču ir arī mīnuss — var izraisīt izteiktu miegainību dienā.
Miega uzvedības traucējumi (RBD)
RBD ir parasomnija, kas attīstās apmēram 50 % no Parkinsona slimības pacientiem. Riska grupā ir pacienti ar akinētisko/rigido fenotipu, biežiem kritieniem, augstu slimības pakāpi, izteiktām motoriskām fluktuācijām un tie, kas levodopu lieto lielākās devās. Diagnozi nosaka pēc miegā notiekošā — pēc vokālās un motoriskās uzvedības, muskuļu atonijas zuduma seklajā jeb REM miega fāzē. REM miegs bez atonijas ir izteikta neirofizioloģiska RBD pazīme.
Šā miega traucējuma gadījumā jābrīdina aprūpētāji un dzīvesbiedri par iespējamo bīstamību, ko sev un gultas biedram var nodarīt pacients. Ir rekomendācijas negulēt kopā ar pacientu vienā gultā, kamēr RBD nav kontrolēti, un neturēt pie gultas bīstamus priekšmetus, kas var nodarīt ļaunu pacientam.
Jāuzmanās ar medikāciju, jo arī neprecīzi izvēlēta farmakoterapija var nodarīt ļaunumu. Ir tikai daži nejaušināti pētījumi par šo tēmu, lielākoties klīnisko gadījumu apraksti, kur kādi medikamenti rekomendēti kā droši vai gluži pretēji — noliegti. Visbiežāk parakstītās zāles ir klonazepāms un melatonīns, kaut arī dati par šo medikamentu efektivitāti šā miega traucējuma pārvaldībā ir ierobežoti.
Ir pāris ziņojumu par klīniskiem gadījumiem, kad terapijā veiksmīgi izmantoti tādi medikamenti kā imipramīns, karbamazepīns, levodopa, Na oksibāts, triazolāms, zopiklons, kvetiapīns un klozapīns.
Multiplā sistēmiskā atrofija
Multiplās sistēmiskās atrofijas gadījumā miega traucējumi raksturīgi gan P, gan C apakštipam. Visbiežākie traucējumi ir RBD (90 % pacientu), miega fragmentācija, elpošanas traucējumi miegā un izteikts miegainums dienā. Jāpiebilst, ka šo pacientu neirodeģeneratīvie procesi ietekmē smadzeņu šūnas un elpošanas centru regulāciju. Tāpēc šie pacienti var ciest no centrālas apnojas, Čeina—Stoka respirācijas, apnojas tipa elpošanas un elpošanas cikla pauzēm. Šiem pacientiem CPAP nav lietderīgs terapijas veids, šeit var noderēt BiPAP (bilevel positive airway pressure) vai pielāgota servo ventilācija.
Noslēgumā
Lielāko daļu terapeitisko rekomendāciju Parkinsona slimības un multiplās sistēmiskās atrofijas gadījumā pamato klīnisko gadījumu apskati vai nelieli atvērta plānojuma klīniskie pētījumi.
Turpmākajiem pētījumiem jākoncentrējas uz patofizioloģisko mehānismu izpratni, tāpat nepieciešami perspektīvi pētījumi par miega traucējumu attīstības gaitu, kā arī lielapjoma klīniskie ziņojumi par farmakoterapijas efektivitāti un drošumu.
Dr. I. Zārde: “Miega traucējumi Parkinsona slimības gadījumā ir bieža problēma. Tas var būt saistīts gan ar pamatslimības motoriskajām izpausmēm, gan papildu psihiskiem traucējumiem (de-presiju, trauksmi). REM miega uzvedības traucējumi (RBD) var būt pat trešdaļai Parkinsona slimības pacientu. Tā kā šis miega traucējums saistīts ar risku savainoties vai krist, tā ārstēšanai jāpievērš īpaša uzmanība. Bezmiega un parasomnijas ārstēšanā vispirms rekomendēts pārskatīt pretparkinsonisma medikamentu lietošanas shēmu un devas. Miega traucējumu ārstēšanā var izmantot zopiclonum, clozapinum mazās devās, quetiapinum mazās devās. REM miega uzvedības traucējumu gadījumā var apsvērt clonazepamum izrakstīšanu.”
