Priekšdziedzera vēzis (PV) ir trešais biežākais ļaundabīgais audzējs Eiropā. 2020. gadā Eiropas Savienībā no PV miruši 68 900 vīrieši, kas ir ekvivalents 10,6 % vīriešu mirstībai vēža dēļ un 2,6 % vīriešu mirstībai visu iemeslu dēļ. PV lielākoties attīstās lēni, ilgus gadus neradot nekādas sūdzības. Tāpēc īpaši svarīga ir pacientu uzraudzība, regulārs PSA skrīnings valsts programmas ietvaros, skaidri saprotams algoritms, kā pacientu uzraudzīt un ārstēt, konstatējot audzēju.
Ģimenes ārsta un urologa pozīcijas zema riska priekšdziedzera vēža pacientu aktīvā uzraudzībā
AVOTS: Radhakrishnan A, et al. Primary Care Physician and Urologist Perspectives on Optimizing Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer. Annals of family medicine, 2024; 22(1): 5-11. doi:10.1370/afm.3057.
Vīriešiem ar zema riska priekšdziedzera vēzi (PV) kā primāro pārvaldības stratēģiju liela daļa vadošo vadlīniju rekomendē aktīvu novērošanu, kas nozīmē regulāras vizītes pie urologa, PSA kontroli analīzēs un plānveida PV uzraudzību ar MR vai priekšdziedzera biopsiju. Svarīgi nodrošināt tiešām aktīvu pacienta uzraudzību, lai slimības progresēšanu konstatētu laikus.
Lai gan aktīvas uzraudzības rādītāji kopš 2010. gada no 10 % auguši uz 60 % (ASV dati), pētījumi rāda, ka vīrieši nav līdzestīgi šāda veida uzraudzībai, ka daļai šāda uzraudzība nav iespējama vai ka par spīti slimības stabilajai gaitai viņi tiek ārstēti.
Cik ļoti aktīvas uzraudzības procesā iesaistīt ģimenes ārstus? Šajā kvalitatīvajā pētījumā analizēts, kā ģimenes ārsti un urologi uztver savu lomu zema riska PV aktīvas uzraudzības procesā.
Materiāli un metodes
Intervijas formā noskaidroja: 1) zināšanas par aktīvu uzraudzību, 2) faktorus, kas ietekmē pacienta līdzestību, 3) ģimenes ārstu un urologu vēlmes attiecībā uz komandas darbu pacienta aprūpē. Pētījumā pēc brīvprātības principa piedalījās ASV speciālisti Mičiganā, netika iekļauti ģimenes ārsti, kam nav pieredzes PV aktīvā uzraudzībā.
Rezultāti
Pētījumā piedalījās 19 ģimenes ārsti un 15 urologi. Aktīvu PV uzraudzību ģimenes ārsti pēdējā gada laikā praksē nodrošinājuši 1—5 vīriešiem.
Ārsti norādīja uz diviem svarīgākajiem aspektiem, kas ietekmē aktīvas uzraudzības iespējamību, — zināšanas un vides, resursu pieejamība.
Zināšanas
Pirmkārt, kā svarīgu abas speciālistu grupas atzīmēja informēta pacienta nozīmīgumu. Pacienta zināšanas par PV jāveicina, sākot PV skrīningu. Ģimenes ārsti īpaši atzīmēja, cik mulsinoša pacientiem var būt medicīniskā terminoloģija un cik daudz laika jāvelta, lai izskaidrotu, ar ko atšķiras dažādas PV pārvaldības stratēģijas.
Otrkārt, paša speciālista zināšanas par aktīvas novērošanas būtību.
Ja urologi ir eksperti, tad ģimenes ārsti pauda neskaidrību par to, kad šis jautājums ar pacientu jāpārrunā, — attiecīgi trūkst vispārēju zināšanu par aktīvu novērošanu un specifisku zināšanu par novērošanas protokolu un rezultātu interpretāciju (piemēram, cik augsts PSA pacēlums ir nozīmīgs).
Vide un resursi
Abu specialitāšu ārsti norādīja, ka novērošanas laikā pacienti mēdz pazust, un tas apgrūtina kvalitatīva aprūpes procesa nodrošināšanu. Daži urologi kā piemēru min pacientu saraksta veidošanu, kuriem nepieciešama aktīva uzraudzība, lai pārliecinātos, ka šie pacienti tiek aprūpēti adekvāti.
Ģimenes ārsti norādīja uz saziņas grūtībām ar urologu, jo saņemtie izraksti (ASV elektroniski) nav tik noderīgi kā kolēģa zvans pa telefonu, ja ir kopīgs pacients, kam jāmaina uzraudzības taktika.
Gan ģimenes ārsti, gan urologi ir vienisprātis par ģimenes ārsta lomu PV pacienta aprūpē, pārsvarā to vērtējot kā atbalstošu. Ģimenes ārsts pārskata pacienta sūdzības, urologa rekomendācijas, izglīto. Urologi vēlas, lai ģimenes ārsts ar pacientu atkārto viņu izsniegto ārstēšanās/novērošanas plānu. Viņi nav droši, vai ģimenes ārsts var pilnībā pats veikt aktīvo novērošanu un atbildēt par rezultātu.
Prof. E. Vjaters: “Pieaugot informācijai un zināšanām par prostatas vēzi, izmantojot attēldiagnostikas un laboratorisko izmeklējumu un prognozes kalkulatoru iespējas, jau diagnostikas laikā urologi cenšas novērst nevajadzīgas biopsijas un maznozīmīga prostatas vēža diagnozi, kas raisa stresa situāciju pacientiem un viņu piederīgajiem. Ja konstatēts zema riska prostatas vēzis, pacientam vajadzīga aktīva novērošana pie urologa. Urologs informē ģimenes ārstu par izmeklējumiem, pacienta stāvokli un tālāko ārstēšanas vai novērošanas plānu.”
Triglicerīdu—glikozes indekss kā prognozes faktors priekšdziedzera vēža attīstībā
AVOTS: Zhou Y, et al. Triglyceride-glucose index is a predictor of the risk of prostate cancer: a retrospective study based on a transprostatic aspiration biopsy population. Frontiers in endocrinology, 2024; 14: 1280221. doi:10.3389/fendo.2023.1280221.
Priekšdziedzera vēzis (PV), kas ir viens no biežākajiem vēža veidiem vīriešiem, varētu būt saistīts ar insulīnrezistenci. Viens no insulīnrezistences marķieriem ir triglicerīdu—glikozes indekss (TyG), līdz šim veikti pētījumi par tā saistību ar krūts, kolorektālā, kuņģa, vairogdziedzera un nesīkšūnu plaušu vēža attīstību. Pētījumā ilustrēta TyG saistība ar PV un tā prognozes loma PV attīstībā.
Metodes
Šajā retrospektīvajā pētījumā par 316 pacientiem Ķīnā, kuriem bija indikācijas veikt priekšdziedzera punkcijas biopsiju un bija dati par triglicerīdu līmeni un glikēmijas rādītājiem tukšā dūšā, pacienti tika iedalīti divās grupās — kontroles un gadījuma.
Kontroles grupā iekļāva pacientus ar labdabīgu priekšdziedzera hiperplāziju pēc histopatoloģiskajiem un imūnhistoķīmiskajiem parametriem (biopsija veikta pirmoreiz). Gadījuma grupā iekļāva pacientus ar PV, kas diagnosticēts pēc histopatoloģiskajiem un imūnhistoķīmiskajiem parametriem (pacientiem veikta pirmā biopsija, attiecīgi iegūta pirmreizēja PV diagnoze).
TyG aprēķināts pēc formulas TyG = (triglicerīdi tukšā dūšā × glikoze tukšā dūšā)/2. TyG indekss tika iedalīts četrās kvartilēs, kur Q1 < 8,389 un Q4 > 9,241.
Rezultāti
Pētījumā iekļauti 316 pacienti: 136 gadījuma grupā (vidējais vecums 70,73 ± 9,80 gadi), 180 kontroles grupā (vidējais vecums 65,10 ± 8,51 gadi).
Loģistiskās regresijas analīze uzrādīja, ka PV risks augstākajā TyG kvartilē ir par 3,387 augstāks nekā zemākajā kvartilē (OR 3,387; 95 % TI 1,511—7,593, p = 0,003). Konstatētas lineāras, no devas atkarīgas attiecības starp TyG indeksu un PV risku. Tāpat tika fiksēta nozīmīga mijiedarbība starp TyG indeksa Q4 grupu un vecumu, kad attīstās PV (p < 0,001).
Secinājumi
Riska faktori PV attīstībai ir TyG indekss un vecums, bet PV risku var veicināt mijiedarbība starp TyG un citiem riska faktoriem. TyG indeksam ir vērā ņemama prognozes vērtība PV riska noteikšanā, attiecīgi risku PV attīstībai var mazināt, kontrolējot pacienta cukura un lipīdu līmeni.
Prof. E. Vjaters: “Aplūkotā pētījuma pacientu skaits un pētījuma plānojums nespēj pilnībā pamatot secinājumos pausto apgalvojumu. Lai izdarītu secinājumus un pieņēmumus par šo tēmu, nepieciešami plašāki pētījumi.”
Kaulu metastāžu attīstību ietekmējošie faktori: PSA, CysC un D dimēru diagnostiskā vērtība
AVOTS: Liu X, et al. Analysis of Factors Influencing Bone Metastasis in Prostate Cancer and Diagnostic Value of Serum PSA, CysC and D-D. Archivos espanoles de urologia, 2024; 77(1): 72-78. doi:10.56434/j.arch.esp.urol.20247701.10.
Visbiežākā PV metastāžu lokalizācija ir kauli. Tiklīdz notikusi metastazēšanās kaulos, novērojamas dažādas ar kaulu veselību saistītas komplikācijas: hiperkalcēmija, sāpes, lūzumi, kas attiecīgi pasliktina pacienta dzīves kvalitāti un mazina izdzīvotības rādītājus.
Aplūkotajā pētījumā retrospektīvi analizēti 116 PV pacientu klīniskie dati, nosakot kaulu metastāžu saistību ar PSA, D dimēru un cistatīna C (CysC) rādītājiem.
Metodes
Pacienti tika iedalīti divās grupās: ar kaulu metastāzēm (n = 46), bez kaulu metastāzēm (n = 70). Lai noteiktu, kādi faktori ietekmē kaulu metastāžu attīstību PV pacientiem, izmantoja loģistiskās regresijas statistiskās analīzes metodes. PSA, D dimēru un CysC vērtības tika identificētas, izmantojot ROC (receiver operating characteristic) diagnostisko līkni.
Rezultāti
No 46 pacientiem ar kaulu metastāzēm astoņiem (17,39 %) bija viena metastāze, 38 gadījumos (82,62 %) metastāzes bija vairākas. Kaulu metastāzes bija saistītas ar palielinātu Glīsona skaitli, augstāku klīnisko stadiju, limfmezglu metastāzēm, sistēmiskā iekaisuma atbildes indeksu, fibrinogēna/albumīna attiecību, kā arī sārmainās fosfatāzes un fibrinogēna līmeni.
Pacientiem ar kaulu metastāzēm Glīsona skaitlis bija par 8 punktiem lielāks, T3 vai T4 klīniskā stadija, arī PSA, D dimēru un CysC līmenis bija augstāks (p < 0,05). PSA, D dimēru un CysC prognozes vērtība kaulu metastāžu attīstībai aprēķināta augstāka visiem rādītājiem kopā, nevis katram atsevišķi (AUC 0,988; specifiskums 91,43 un jutīgums 93,48 visiem trīs rādītājiem kopā; p < 0,05).
Secinājumi
Kaulu metastāžu risks aug līdz ar Glīsona skaitli, klīnisko stadiju un limfmezglu iesaisti. PSA, D dimēru un CysC rādītāji serumā kā prognozes vērtība ņemama vērā, izvērtējot tos kopā, nevis atsevišķi.
Prof. E. Vjaters: “Pētījuma rezultāti apstiprina iepriekš zināmos datus, ka metastāžu attīstības risku ietekmē Glīsona skaitlis, audzēja lokālā stadija un limfmezglu iesaiste. Pētījuma rezultāti nesniedz nekādu informāciju par D dimēru un CysC diagnostisko nozīmi metastātiska prostatas vēža attīstībā.”
Funkcionālais iznākums pēc lokalizēta priekšdziedzera vēža terapijas
AVOTS: Al Hussein Al Awamlh B, et al. Functional Outcomes After Localized Prostate Cancer Treatment. JAMA, 2024; 331(4): 302-317. doi:10.1001/jama.2023.26491.
Ārstēšanas iespējas lokalizēta PV gadījumā ir prostatektomija, staru terapija ar ADT (androgēnu deprivācijas terapiju)/bez ADT vai novērošana ar aktīvu uzraudzību. Metodi izvēlas pēc PV atkārtošanās riskiem, paredzamās dzīvildzes un pacienta vēlmēm. Lielākajai daļai pacientu pēc lokalizēta PV konstatēšanas dzīvildze sasniedz 15 gadus.
Šajā pētījumā salīdzināts dažādu nevēlamu funkcionālo traucējumu biežums specifiskām ārstēšanas metodēm pacientiem ar lokalizētu PV.
Materiāli un metodes
Kohortas novērošanas pētījumā dati izgūti no pieciem ASV reģistriem par 2011.—2012. gadā ārstētiem pacientiem. Ārstēšanas sākumā labvēlīga prognoze (definēta kā cT1cT2bN0M0, PSA līmenis < 10 ng/ml) bija 1877 pacientiem, nelabvēlīga (cT2cN0M0, PSA 20—50 ng/ml vai 3.—5. grupa pēc Glīsona) — 568. Novērošanas dati iegūti līdz 2022. gada februārim.
Ārstēšanas metodes: radikāla prostatektomija (n = 1043), staru terapija (n = 359), brahiterapija (n = 96), aktīva novērošana (n = 379) labvēlīgas prognozes pacientiem un radikāla prostatektomija (n = 362) vai staru terapija ar ADT (n = 206) pacientiem ar nelabvēlīgu prognozi.
Galvenie pētījuma iznākumi bija pacienta ziņotās sūdzības par seksuālās, urinācijas, zarnu trakta funkcijas un/vai hormonāliem traucējumiem, izmantojot 26 vienību anketu Expanded Prostate Cancer Index Composite (0—100 punkti, labākais novērtējums 100 punkti). Saistība starp konkrēto ārstēšanas metodi un sūdzībām salīdzināta desmit gadus pēc ārstēšanas. Minimālās klīniski nozīmīgās atšķirības novērtējumā bija 10—12 seksuālai funkcijai, 6—9 urīna nesaturēšanai, 5—7 traucētai mikcijai un 4—6 zarnu trakta un hormonāliem traucējumiem.
Rezultāti
Pētījumā kopā iekļauti 2445 pacienti (vidēji 64 gadus veci), novēroti 9,5 gadus. Pacientiem ar labvēlīgu prognozi radikāla prostatektomija bija saistīta ar sliktākiem urīna nesaturēšanas rādītājiem (pielāgotā vidējā atšķirība (PVA) 12,1 [95 % TI no 16,2 līdz 8,0]), bet ne ar sliktāku seksuālo funkciju salīdzinājumā ar aktīvās novērošanas grupu.
Arī pacientiem ar nelabvēlīgu prognozi radikāla prostatektomija bija saistīta ar sliktākiem urīna nesaturēšanas rādītājiem (PVA 26,6 [95 % TI no 35,0 līdz 18,2]), bet nebija saistīta ar sliktāku seksuālo funkciju kā pacientiem, kam bijusi staru terapija ar ADT. Pacienti, kam veikta staru terapiju kombinācijā ar ADT, vairāk sūdzējās par sliktāku zarnu trakta funkcionalitāti (PVA 4,9 [95 % TI no 9,2 līdz 0,7) un hormonāliem traucējumiem (PVA 4,9 [95 % TI no 9,5 līdz 0,3) nekā pacienti, kam veikta radikāla prostatektomija.
Prof. E. Vjaters: “Atbilstoši situācijai konkrētā slimības stadijā izmantojamas vairākas terapijas metodes. Katrai ārstēšanas metodei ir savs blakusparādību profils un sastopamības biežums.
Pētījuma dati apliecina, ka neviena metode no blakusparādību viedokļa nav pārliecinoši pārāka par citām. Lēmums par izvēlēto ārstēšanas taktiku jāpieņem informētam pacientam sadarbībā ar urologu.”
Kardiovaskulārais risks priekšdziedzera vēža pacientiem: LHRH agonistu un GnRH antagonistu salīdzinājums
AVOTS: Crawford ED, et al. Cardiovascular Risk in Prostate Cancer Patients Using Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonists or a Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist. The Journal of urology, 2024; 211(1): 63-70. doi:10.1097/JU.0000000000003721.
Līdz šim pieņemts, ka luteinizējošā hormona atbrīvotājhormona (LHRH) agonisti saistīti ar augstāku kardiovaskulāro risku nekā gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) antagonisti. Tomēr iepriekš pētījumos nav novērota rezultātu viendabība. Šajā pētījumā izmantoti klīniskās prakses dati, lai novērtētu atšķirības nopietnu nevēlamu kardiovaskulāru notikumu (MACE) riskam, salīdzinot LHRH agonistus un GnRH antagonistus pēc ADT sākšanas priekšdziedzera vēža (PV) terapijā.
Materiāli un metodes
Pēc retrospektīvas ASV reģistra datu analīzes pētījumā iekļāva tos PV pacientus, kas saņēmuši vismaz vienu devu ADT. Tika izvērtēti MACE un visu iemeslu mirstības riski kā neatkarīgi rezultāti, konstruētas Kaplana—Meijera līknes un meklēti jaucējfaktori MACE attīstībai.
Rezultāti
Analīzē par 45 059 vīriešiem ar PV, kas saņēmuši ADT, nedaudz zemāks kopējais MACE un visu iemeslu mirstības risks bija pirmajā gadā pēc ADT sākšanas nekā turpmākajos gados. Augstāks MACE risks aprēķināts pacientiem, kas saņēma GnRH antagonistus, nekā tiem, kas saņēma LHRH agonistus (HR = 1,62; 95 % TI 1,21—2,18; p = 0,001). Arī augstāks visu iemeslu mirstības risks uzrādīts GnRH antagonistu grupā (HR 1,87; 95 % TI 1,39—2,51, p < 0,001).
Secinājumi
Šajā pētījumā neapstiprinājās iepriekš ziņotais par LHRH agonistu radītu augstāku risku kardiovaskulāriem notikumiem. Jāņem vērā citi demogrāfiskie un riska faktori (lielāks vecums, metastāzes diagnosticējot, cita onkoloģiska slimība, MACE anamnēze, smēķēšanas anamnēze, zemāks ĶMI), kas var veicināt MACE attīstību.
Prof. E. Vjaters: “Šie ir kārtējie konfliktējošie dati, kas nesniedz pārliecinošu atbildi par LHRH agonistu vai antagonistu izraisīto kardiovaskulāro risku. Atbilstoši NCCN vadlīnijām drošākā hormonālās terapijas metode pacientiem ar augstu kardiovaskulāro notikumu risku ir ķirurģiska kastrācija.”
Abiraterona (ar vai bez ADT) lietošanas klīniskais iznākums pacientiem ar metastātisku pret kastrāciju rezistentu priekšdziedzera vēzi
AVOTS: Arafa AT, et al. Clinical outcomes in patients with metastatic castrate-resistant prostate cancer treated with abiraterone with or without ongoing androgen deprivation therapy: A retrospective case-control study. The Prostate, 2023; 83(13): 1279-1284. doi:10.1002/pros.24589.
Abiraterons un paralēla androgēnus deprivējoša terapija (ADT) tiek izmantota pacientiem ar metastātisku pret kastrāciju rezistentu PV. Šobrīd izteikta hipotēze, ka abiraterons monoterapijā (bez ADT) varētu būt līdzvērtīgi efektīvs, to ordinējot ar ADT. Šajā pētījumā veikts salīdzinājums — abiraterons monoterapijā vai kombinācijā ar ADT.
Metodes
Tika identificēti 39 pacienti, kas abirateronu lietoja monoterapijā. Šiem pacientiem tika piemeklēti pēc vecuma, Glīsona skaitļa, PSA līmeņa pielāgoti līdzvērtīgi 39 PV pacienti, kas tikpat ilgi saņēma abirateronu un ADT. Tika novērtēts klīniskais iznākums attiecībā uz PSA atbildreakciju, no PSA progresēšanas brīvā izdzīvotība un kopējā izdzīvotība.
Rezultāti
Vidējais PSA pirms ārstēšanas bija 12,7 (0,2—199) ng/ml abiraterona monoterapijas grupā un 15,5 (0,6—212) ng/ml abiraterona + ADT grupā. Abiraterona lietošana monoterapijā adekvāti nomāca testosterona līmeni 35 pacientiem no 37 jeb 94,6 %. Vidējais PSA samazinājums pacientiem tikai abiraterona grupā bija par 80,2 %, kombinācijas ar ADT grupā — 79,5 %. Vidējais no PSA progresēšanas brīvais periods monoterapijā bija 27,4 mēneši, kombinācijā 25,8 mēneši (HR 1,10; 95 % TI 0,65—1,71; p = 0,82). Monoterapijā kopējā izdzīvotība sasniedza 3,6 gadus, kombinācijā 3,1 gadu (HR 0,90; 95 % TI 0,50—1,62; p = 0,72). Pēc Cox daudzvariantu regresijas analīzes grupām netika atrastas atšķirības kopējās izdzīvotības un no PSA progresēšanas brīvās izdzīvotības rādītājos.
Secinājumi
Abiraterona lietošana monoterapijā uzrāda salīdzināmu klīnisko iznākumu līdzvērtīgi kombinācijai ar ADT. Jāturpina perspektīvi pētījumi, lai izvērtētu izmaksas un klīniskos ieguvumus no abiraterona lietošanas monoterapijā.
Prof. E. Vjaters: “Šie dati ir interesanti, tomēr jāņem vērā, ka tas ir neliels retrospektīvs pētījums, tāpēc tā rezultāti jāaplūko piesardzīgi. Līdzšinējos perspektīvos klīniskajos pētījumos augstākā terapeitiskā efektivitāte vienmēr pierādīta kombinācijas terapijai. Turklāt aktuālie dati (piemēram, pētījums EMBARK) rāda, ka blakusparādību profils monoterapijai ar jaunajiem hormonālajiem līdzekļiem būtiski neatšķiras no kombinētās terapijas.”
