PVO ziņo, ka pasaulē katrs trešais cilvēks cieš no kāda malnutrīcijas veida. NCD Riska faktoru apvienība paredz, ka 2025. gadā vairāk nekā 21 % sieviešu būs aptaukošanās. Šie skaitļi ir satraucoši arī jauno māmiņu un jaundzimušo veselības kontekstā. Ne velti Starptautiskā Ginekologu un dzemdību speciālistu federācija (FIGO) izstrādājusi kontrolsarakstu* ar jautājumiem sievietēm agrīnā grūtniecībā un grūtniecības plānošanas posmā, lai atpazītu riska faktorus, kas saistīti ar sievietes diētas paradumiem un izpratni par veselīgu uzturu.
Prenatāla aprūpe: ar pierādījumiem pamatota pieeja
AVOTS: Ramírez SI. Prenatal Care: An Evidence-Based Approach. American family physician, 2023; 108(2): 139-150.
Labi koordinēta prenatālā aprūpe ir pierādīti pamatots, abpusēji informēts process, lai novērstu nevajadzīgu hospitalizāciju, uzlabotu izglītības līmeni un apmierinātību ar pakalpojumu un mazinātu ar grūtniecību saistītu saslimstību un mirstību. Iznākumu uzlabo aprūpe, kas sākta ap 6.—10. grūtniecības nedēļu vai ātrāk.
Publikācijā pārskata veidā apkopoti ģimenes ārstiem ASV domāti prenatālās aprūpes principi/rekomendācijas: vizīšu skaits, diagnostikas izmeklējumi, grūtniecības komplikācijas utt. Šeit piedāvājam daļu, kas saistīta ar uztura rekomendācijām grūtniecēm.
Anēmija
Dzelzs deficīta anēmija palielina risku priekšlaicīgām dzemdībām, augšanas aizturei intrauterīni un perinatālai mātes depresijai. Tiek rekomendēts jau agrīni grūtniecībā izvērtēt grūtnieces dzelzs krājuma statusu, lai deficīta gadījumā to ārstētu. Ja paciente nepanes dzelzs preparātus perorālā formā vai to lietošana nav bijusi efektīva, rekomendēta intravenozi ievadāmā dzelzs. Dzelzs preparātu/uztura bagātinātāju uzņemšana pirmajā trimestrī samazina dzelzs deficīta iespējamību vēlāk.
Uztura rekomendācijas
ĶMI virs 25 kg/m² saistīts ar priekšlaicīgu dzemdību, gestācijas diabēta, gestācijas hipertensijas un preeklampsijas risku. ĶMI virs 30 kg/m² šo risku palielina, kā arī pastāv aborta vai nedzīvi dzimuša zīdaiņa risks un obstruktīvas miega apnojas attīstīšanās. Grūtniecei sniedzamas atbilstīgas rekomendācijas par dažādiem produktiem.
- Mākslīgie saldinātāji: jāmazina to patēriņš gan ēdienā, gan dzērienos. Saharīns šķērso placentu un var saglabāties augļa audos. Aspartāms, sukraloze un acesulfāms K lietošanai ir droši.
- Kofeīns: uzņemšana ne vairāk kā 300 mg dienā. Novērojumu pētījumi uzrādījuši potenciālu saistību starp kofeīna uzņemšanu lielā daudzumā un spontānu abortu, un mazu dzimšanas svaru.
- Kaloriju patēriņš. Lielākajā daļā grūtniecību tiek rekomendēts papildus uzņemt 300—400 kcal dienā.
- Piena produkti. Izvairīties no nepasterizētiem produktiem un mīkstajiem sieriem (brī, kamambērs, zilais pūdētais siers), jo ir risks kontaminācijai ar Toxoplasma un Listeria.
- Olas. Salmonelozes riska dēļ nelietot jēlas olas.
- Folskābe: jāsāk lietot 400 µg dienā, vēlams ~ 4 nedēļas pirms apaugļošanas, lai mazinātu nervu caurulītes defekta iespējamību.
- Augļi un dārzeņi: pirms ēšanas jāmazgā, lai izvairītos no kontaminācijas ar Toxoplasma vai Listeria.
- Augu tējas. Nelietot kumelīšu, lakricas, piparmētru un aveņu lapu tēju. Zemas kvalitātes pētījumos fiksēta šo tēju nelabvēlīga ietekme uz grūtniecību (veicina dzemdes kontrakcijas, pārlieku stimulē dzemdes asinsriti, spontāna aborta risks). Tējas ar ingveru, citronu un mežrozītēm nelielā daudzumā ir drošas lietošanai.
- Gaļa. Nelietot līdz galam termiski neapstrādātu gaļu. Rūpīgi nomazgāt griešanai paredzētos dēlīšus un citus galda piederumus, kad bijuši saskarē ar jēlu gaļu. Aknu produktus lietot saprātīgā daudzumā. Pārlieka aknu produktu lietošana var veicināt A vitamīna toksicitāti.
- Jūras produkti. Līdz 12. grūtniecības nedēļai ierobežot zivju patēriņu uzturā, lai mazinātu risku ar pārtiku uzņemt zivis ar augstu merkūrija saturu. Nelietot uzturā jēlus jūras produktus, jo ir risks inficēties ar parazītiem un norovīrusu.
Dr. D. Baranovska: “Stūrakmens veiksmīgam dzemdību iznākumam un labai mātes un jaundzimušā veselībai ir savlaicīgi sākta grūtniecības novērošana un pilnvērtīgi organizēta grūtniecības un dzemdību aprūpe, kas atbilst MK noteikumiem un profesionālo asociāciju rekomendācijām. Veselīgs uzturs un kontrolēts normāls svars noteikti minami starp būtiskākajiem aprūpes elementiem pilnīgi visām grūtniecēm. Šajā kopsavilkumā vienkāršā un pārskatāmā veidā apkopoti būtiskākie ar grūtnieču uzturu un vielmaiņas veselību saistītie jautājumi, kas pilnībā sakrīt arī ar mūsu valstī pieņemtajām rekomendācijām. Es vienīgi negribētu piekrist sadaļai par augu tējām.
Jā, ir tādas, ko mēs nerekomendējam grūtniecēm, piemēram, kliņģerīšu ziedi, raudenes, pelašķi, vīgriezes, salvija, žeņšeņa sakne, lakrica, sennas lapas, savukārt kumelīšu un piparmētru tējas ir tās, ko varētu lietot jau ar grūtniecības pirmo trimestri.”
Ar māti saistīti faktori dzelzs deficīta bez anēmijas attīstībai agrīnā grūtniecības posmā
AVOTS: Iglesias-Vázquez L, Gimeno M, Coronel P, et al. Maternal factors associated with iron deficiency without anaemia in early pregnancy: ECLIPSES study. Annals of hematology, 2023; 102(4): 741-748. https://doi.org/10.1007/s00277-023-05123-7.
No anēmijas (pārsvarā dzelzs deficīta anēmijas) cieš ap 25 % grūtnieču pasaulē. Tā kā dzelzs deficīta anēmija var būt iemesls nevēlamam iznākumam gan mātei, gan bērnam, grūtniecības laikā rutīnā tiek uzraudzīts hemoglobīna līmenis. Tomēr lielam procentam sieviešu ir dzelzs deficīts bez anēmijas un ne vienmēr klīniskajā praksē feritīns tiek pietiekami kontrolēts.
Eiropā dzelzs deficīts ir 10—33 % grūtnieču, 14 % gadījumu jau grūtniecības sākumā. Vairākos pētījumos secināts, ka ne tikai dzelzs deficīta anēmija, bet arī dzelzs deficīts bez anēmijas gestācijas periodā saistīti ar preeklampsijas, priekšlaicīgu dzemdību un pat aborta risku.
Pētījumā identificēti ar māti saistītie faktori dzelzs deficītam agrīni grūtniecībā.
Materiāli un metodes
Dati izgūti no pētījuma ECLIPSES (Spānija), kura dalībnieces rekrutēja vecmātes primārās aprūpes centros rutīnas apskates laikā pirms 12. grūtniecības nedēļas. Iekļaušanas kritēriji bija pilngadību sasniegusi grūtniece bez anēmijas (Hb 110 g/l vai vairāk). Pētījuma neiekļāva topošās mātes, kas pirms 12. grūtniecības nedēļas ikdienā uzņēmušas > 10 mg dzelzs dienā pēdējos trīs mēnešus.
Pētījumā iznākums bija dzelzs rezervju statuss (hemoglobīns un feritīns) agrīnas grūtniecības laikā un ar to saistītie faktori.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļauta 791 sieviete, vidējais vecums 31 gads (17—46 gadi), vidējais gestācijas ilgums novērtēšanas brīdī 12 nedēļas. ĶMI lielākajai daļai (60 %) bija normāls, bet 40 % grūtnieču tika fiksēts nepietiekams svars, virssvars vai aptaukošanās. Pusei (50,4 %) šī bija pirmā grūtniecība, 80 % gadījumu plānota.
Vidējais ar pārtiku uzņemtais dzelzs saturs bija 8 mg dienā, lielā daļā gadījumu grūtnieces ievēroja Vidusjūras diētas principus. Tika atrasta nozīmīga korelācija starp uztura enerģētisko vērtību (kcal) un dzelzs uzņemšanu.
Kopējā pētījuma grupā dzelzs deficīts tika fiksēts 13,9 % grūtnieču. Gan feritīna, gan hemoglobīna koncentrācija pieauga līdz ar lielāku ĶMI. Tika konstatēts, ka paritāte, mātes vecums zem 25 gadiem un nepietiekams svars negatīvi saistīti ar Hb un feritīna koncentrāciju, bet liels visu veidu gaļas (≥ 108,57 g dienā) un sarkanās un pārstrādātās gaļas (≥ 74,29 g dienā) patēriņš šos biomarķierus palielina.
Secinājumi
Tā kā ļoti bieži vienīgais biomarķieris, ko izmanto dzelzs rezervju statusa izvērtēšanai grūtniecēm, ir hemoglobīns, tad dzelzs deficīta anēmija tiek atpazīta un ārstēta, bet dzelzs deficīts bez anēmijas var saglabāties nediagnosticēts un neārstēts visu grūtniecības laiku. Lai deficītu novērstu laicīgi, nozīmīga ir feritīna noteikšana serumā jau agrīni grūtniecības sākumā.
Dr. D. Baranovska: “Varu tikai piekrist faktam, ka grūtniecēm dzelzs deficītu mēs novērojam daudz biežāk nekā dzelzs deficīta anēmiju. Gribētos ticēt, ka pēc mūsu valstī pieņemtajiem grūtnieču aprūpes standartiem to konstatēt nebūtu grūti, jo aprūpes protokolā teikts, ka vismaz divas reizes ir jānosaka ne tikai hemoglobīna daudzums, bet arī feritīna līmenis (stājoties grūtniecības aprūpē, pēc tam grūtniecības 30. nedēļā, kā arī papildus jebkurā brīdī pēc klīniskām indikācijām). Tāpat jāatzīmē, ka nepieciešamības gadījumā mums ir gan ļoti dažādi perorāli uzņemamie dzelzs preparāti, gan droši lietojami kvalitatīvi un efektīvi intravenozi ievadāmie medikamenti.”
Uzturvielu patēriņš grūtniecēm Spānijā un Polijā: salīdzinājums
AVOTS: Iglesias-Vázquez L, Suliburska J, Kocyłowski R, et al. Nutrient Intake among Pregnant Women in Spain and Poland: A Comparative Analysis. Nutrients, 2023; 15(14): 3225. https://doi.org/10.3390/nu15143225.
Uzturam grūtniecības laikā ir būtiska nozīme kā mātes, tā bērna veselībā. Novērst diētas pārkāpumus ir svarīgi gan ilgtermiņa, gan īstermiņa nelabvēlīgu seku mazināšanai. Publikācijā salīdzināts uzturvielu patēriņš Spānijā un Polijā — divās ģeogrāfiski attālās Eiropas valstīs, kur vērā ņemami atšķiras dzīvesveids un kultūras apsvērumi.
Materiāli un metodes
Dati izgūti, pielīdzināti un salīdzināti no diviem pētījumiem: ECLIPSES (Taragona, Spānija, 2013—2017) un PREDISH (Pozņana, Polija, 2016—2018). ECLIPSES bija garengriezuma pētījums, kurā uzturvielu patēriņš veselām grūtniecēm no agrīnas grūtniecības novērtēts anketu veidā. PREDISH bija novērojumu pētījums, mērķēts perspektīvi novērtēt uzturvielu patēriņu grūtniecēm, pārsvarā analizējot minerālvielu lietošanu; organizēts trīs dienu interviju formātā.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļautas 583 sievietes grūtniecības pirmajā trimestrī (453 Spānijā un 130 Polijā) un 465 sievietes grūtniecības trešajā trimestrī (414 Spānijā un 51 Polijā). Vidējais pētījuma dalībnieču vecums bija 31 gads.
Tika secināts, ka pirmajā grūtniecības trimestrī spānietes patērē ievērojami vairāk ogļhidrātu un tauku nekā polietes. Polijā daudz vairāk lietoja uzturu ar olbaltumvielām, dzelzi, šķiedrvielām, B6 vitamīnu un folskābi.
Uzņemto uzturvielu atbilstību rekomendētajam izvērtēja pēc ASV Medicīnas institūta publicētajām vadlīnijām, adekvātu patēriņu definējot > 80—120 % RDA. Spānijā grūtniecības pirmajā trimestrī kritērijiem atbilda tādu uzturvielu patēriņš kā olbaltumvielas (82,04 %), ogļhidrāti (102,55 %), C vitamīns (94,66 %) un B2 vitamīns (96,90 %), Polijā — olbaltumvielas (84,68 %), ogļhidrāti (114,74 %), B2 vitamīns (90,37), B6 vitamīns (93,48 %) un B12 vitamīns (108,57 %). Spānietēm fiksēta pārmērīga B12 vitamīna uzņemšana (170,23 %). Abās pētījuma populācijās problēmas sagādāja uzņemt tādas uzturvielas kā dzelzs (Spānijā 33,07 %, Polijā 35,22 %), D vitamīns (11,92 % un 27,63 %), folskābe (33,07 % un 35,22 %).
Aprēķinot kopējo tauku patēriņu pirmajā trimestrī, augšējo robežu dienā uzņemtam kopējam tauku daudzumam pārsniedza 99,8 % spāniešu un 43,8 % poliešu; monopiesātināto taukskābju patēriņu Spānijas populācijā pārsniedza par 71 %, Polijas — par 3,8 %.
Secinājumi
Ļoti nozīmīgas grūtnieču aprūpē ir uztura rekomendācijas, kas pielāgotas reģionālām atšķirībām. Kaut arī uzture sievietēm Spānijā un Polijā dažos gadījumos būtiski atšķīrās, saglabājās kopēja tendence uzturvielu deficītam (dzelzs, D vitamīna un folskābes), kas jānodrošina papildus līdzšinējam uzturam.
Dr. D. Baranovska: “Mums nav kvalitatīvu datu par konkrētiem uztura paradumiem mūsu grūtniecēm, bet kopumā gribētos domāt, ka diezin vai tie būtiski atšķiras no pētījumos konstatētā. Taču ir pilnīgi skaidrs, ka D vitamīna un folskābes pietiekama uzņemšana ar uzturu ir gandrīz neiespējama. Tāpēc ļoti būtiski ievērot rekomendāciju ikdienā praktiski nepārtraukti lietot D vitamīnu, devu salāgojot ar ikdienas paradumiem un analīžu rādītājiem, un tas attiecināms ne tikai uz grūtniecēm, bet uz visiem iedzīvotājiem bez izņēmuma. Savukārt sievietēm reproduktīvajā vecumā, kurām kaut vai tikai teorētiski varētu iestāties grūtniecība, un pilnīgi noteikti tām, kuras to aktīvi plāno, ir ļoti svarīgi ikdienā papildus lietot folskābi. PVO rekomendētā deva ir 400—600 µg dienā, bet sievietēm ar paaugstinātu risku (cukura diabēts, aptaukošanās, iepriekš dzimis bērniņš ar nervu caurulītes defektu, starplaiks starp grūtniecībām mazāk nekā gads, celiakija, medikamentu lietošana) folskābi iesaka lietot krietni lielākā devā, proti, 4—5 mg dienā.”
Joda deficīts, mātes hipotiroksinēmija un endokrīni traucējumi: ietekme uz augļa smadzeņu attīstību
AVOTS: Grossklaus R, Liesenkötter KP, Doubek K, et al. Iodine Deficiency, Maternal Hypothyroxinemia and Endocrine Disrupters Affecting Fetal Brain Development: A Scoping Review. Nutrients, 2023; 15(10): 2249. https://doi.org/10.3390/nu15102249.
Fiziska, neiroloģiska un intelektuāla deficīta attīstību nosaka joda deficīta smaguma pakāpe un ilgums. Smagas pakāpes joda deficīts grūtniecības laikā veicina tādu nevēlamu mātes un bērna veselības traucējumu risku kā strumas attīstība, hipotireoze, neonatālas mirstības pieaugums, neiroloģiski bojājumi un kognitīvi traucējumi bērnam.
Pēdējos gadu desmitos uzmanība pievērsta arī viegla/vidēja joda deficīta ietekmei uz augļa kognitīvo attīstību. Epidemioloģiskie un eksperimentālie pētījumi par vieglu/vidēju joda deficītu norāda uz augļa smadzeņu attīstības traucējumiem ne tikai grūtniecēm ar hipotireozi, bet arī hipotiroksinēmiju agrīnā grūtniecības posmā.
Pārskata mērķis bija identificēt zināmo informāciju par viegla/vidēji smaga joda deficīta un vides faktoru ietekmi grūtniecības laikā uz jaundzimušā psihosociālo attīstību.
Materiāli un metodes
Pārskats veidots pēc PRISMA vadlīnijām. Izmantoti dati no datubāzēm PubMed, Medline, Cochrane, Web of Science, Google Scholar, WHO un Iodine Global Network. Pārskata analīzei par derīgām atlasītas 279 publikācijas.
Rezultāti
Joda statuss grūtniecības laikā sievietēm Eiropā
Grūtniecības laikā nepieciešamība pēc joda ir par 50 % lielāka un ~ 54 % sieviešu pasaulē (70 % Eiropā) grūtniecības laikā jodu lieto nepietiekami. Tiek rekomendēts uzņemt 150—249 µg joda dienā. Kā potenciālus joda uzņemšanas marķierus PVO definējusi: joda koncentrācija urīnā, TSH, tireoglobulīns un vairogdziedzera tilpums, bet ne fT4.
Izolēta mātes hipotiroksinēmija (IMH)
Sastopamība atbilstīgi diagnostiskajiem kritērijiem, grūtniecības trimestrim vai fT4 noteikšanas metodei variē 1—25 % robežās. Valstīs, kur raksturīgs joda deficīts, paredzama biežāka IMH sastopamība.
Viegls—vidējs joda deficīts un tā sekas
Saistība starp joda deficītu mātei un intelektuālo iznākumu bērnam novērtēta divos sistemātiskos pārskatos un piecās meta–analīzēs. Kopumā novērota saistība starp augstu TSH un/vai zemu T4 līmeni grūtniecei un traucētu neiroloģisko attīstību un uzvedības traucējumiem bērnam.
Izmantojot nejaušināšanas efektu statistiskās analīzes modeli, divās meta–analīzēs secināts, ka subklīniska hipotireoze un hipotiroksinēmija mātei saistīta ar indikatoriem intelektuāliem traucējumiem bērnam. Tajā pašā laikā secinājumi par tādiem uzvedības traucējumiem kā UDHS vai par autismu nav konsekventi un pētījumi jāturpina. Šajos pētījumos nav noteiktas augsta TSH vai zema fT4 robežvērtības, kas rezultētos ar neirokognitīvām sekām bērnam, kuras traucē klīnisku lēmumu pieņemšanai.
Profilakse un IMH ārstēšana
Būtiskākais klīnicistu jautājums — vai šīs komplikācijas iespējams novērst, agrīni sākot suplementāru joda lietošanu vai levotiroksīna substitūciju.
Šobrīd Amerikas Vairogdziedzera slimību asociācija nerekomendē šādos gadījumos sākt terapiju ar levotiroksīnu, tomēr Eiropas Vairogdziedzera slimību asociācija atbilstīgi jaunākajiem epidemioloģiskajiem datiem apsver levotiroksīna suplementu pirmajā grūtniecības trimestrī. Nesena pētījuma rezultāti, kur sākta terapija ar levotiroksīnu sievietēm pirms 9. grūtniecības nedēļas ar TSH līmeni > 2,5 mV/l un fT4 < 7,5 pg/ml, ir droša un sekmē grūtniecības norisi. Tomēr nav pētīts, vai šāda pieeja uzlabos bērna neirokognitīvos rādītājus.
Reģionos ar vieglu—vidēju joda deficītu risinājums būtu jodētā sāls lietošana ikdienā vismaz divus gadus pirms grūtniecības, un tas ir galvenais profilakses pasākums, uz ko jāvirzās visām Eiropas valstīm. Pētījumi apstiprina pozitīvu saikni starp joda statusu mātei pirms grūtniecības un kognitīvo funkciju bērnam 6—7 gadu vecumā. Savukārt joda uztura bagātinātāju lietošana, kas sākta grūtniecības laikā, nav uzrādījusi pozitīvu efektu bērna neirokognitīvajā attīstībā. Nepieciešami papildu dati, lai noteiktu, kāda varētu būt optimāla un droša joda uztura bagātinātāju deva grūtniecēm, lai izvairītos no riskiem lietot lielas joda devas ilgstoši visu grūtniecības periodu.
Dr. D. Baranovska: “Tā kā Latvija ģeogrāfiski ir reģions ar salīdzinoši zemu joda saturu dzeramajā ūdenī un augsnē, tad jodu papildus lietot ikdienā principā ir aktuāli visai populācijai. Visvienkāršāk to ir risināt, uzturā lietojot jodēto sāli un, protams, zivis un jūras produktus. Taču grūtniecēm ar to varētu nepietikt. Tāpēc atbilstīgi veselīga uztura rekomendācijām, kas pie mums izstrādātas 2017. gadā un publiskotas SPKC mājaslapā, jebkurai sievietei, kas plāno grūtniecību, kā arī grūtniecības un zīdīšanas periodā būtu papildus jāuzņem 150—250 µg joda, lai atbalstītu normālu augļa un jaundzimušā nervu sistēmas attīstību. Tam var būt arī atsevišķi izņēmumi, tāpēc šo jautājumu sievietēm noteikti būtu svarīgi saskaņot ar savu ārstu.”
