Perkutānā koronārā intervence ir modernās kardioloģijas sinonīms. No otras puses – minimāli invazīvās miokarda revaskularizācijas metodes tiek izmantotas praksē jau 30 gadus, un ir uzkrājusies zināma pieredze, kas ļauj analizēt rezultātus plašākā laika un tehnoloģiju kontekstā. Ņemot vērā tēmas aktualitāti un tai atbilstošo milzīgo pieejamās literatūras avotu un pētījumu apjomu, īpaši gribas vērst uzmanību uz interpretācijas nozīmīgumu un neiespējamību absolutizēt kādu no šādā formā piedāvātajiem datiem. Apskata mērķis ir identificēt vitālos jautājumus un rosināt diskusiju.
Kāds ir pacients, kam veic PCI
Pēdējās desmitgades pētījumi apstiprina agrīnas miokarda revaskularizācijas nozīmi nestabilas stenokardijas ārstēšanā. Šajā kontekstā perkutāna koronāra intervence (PCI) ir biežāk izmantotā revaskularizācijas metode. Kādi angiogrāfiskie un klīniskie parametri raksturo pacientus ar nestabilu stenokardiju, kuri ārstēti, izmantojot šo metodi?
1 413 nestabilas stenokardijas pacientu grupas, kam veikta PCI, retrospektīva analīze kā visbiežākās atrades identificēja arteriālo hipertensiju (74%) un hiperholesterinēmiju (65%). 53% pacientu bija koronāro asinsvadu slimības ģimenes anamnēzē, 57% bija smēķētāji, 29% - cukura diabēta slimnieki. Koronāro artēriju šuntēšana, angioplastija, miokarda infarkts anamnēzē bija attiecīgi 24%, 28% un 29% pacientu. Visplašāk pārstāvētās bija IIB (48%) un IIIB (28%) apakšgrupas (pēc Braunvalda stenokardijas klasifikācijas: simptomi miera stāvoklī pēdējā mēneša (IIB)/pēdējo 48 stundu (IIIB) laikā, neatkarīgi no ekstrakardiāliem stimuliem). Klopidogrelu terapijā saņēma 51%, bet glikoproteīnu inhibitorus - 7% pacientu. 42% gadījumu bija angiogrāfiski apstiprināts vairāku asinsvadu bojājums, stenozei pārsvarā lokalizējoties natīvajos asinsvados. Pacientu vidējais vecums - 61 gads.
Pētījums parādīja sekojošas tendences:
Tematiskais pielikums
Perkutāna koronārā intervence. No pirmsākumiem
- pacientu vidējais vecums nedaudz virs 60 gadiem,
- koronārās sirds slimības klasisko riska faktoru prevalence (predominati vīriešu dzimumam),
- aptuveni trešdaļai pacientu anamnēzē miokarda revaskularizācija,
- IIB un IIIB stenokardijas subgrupu prevalence,
- komplicētāki bojājumi pārsvarā lokalizējas natīvajos asinsvados.
Peixoto Dda S. et al. Unstable angina patients treated with percutaneous coronary intervention in the new millenuim: what characterizes them?//Arq Bras Cardiol, 2007; 88(1): 26-30.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis, Latvijas Kardioloģijas centra vadītājs, Latvijas Kardiologu biedrības prezidents
Pacientiem ar nestabilu stenokardiju un augstu risku izvēles ārstēšanas metode ir perkutāna koronāra intervence kombinācijā ar medikamentozu terapiju. Pagājušā gadā P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centrā ārstējušies 514 pacienti ar nestabilas stenokardijas diagnozi. 32% pacientu hospitalizācijas laikā veikta PCI. Salīdzinot ar minētajiem Sanpaulu klīnikas (Brazīlija) datiem, mūsu pacienti bija vecāki (vidēji 64 gadi), anamnēzē biežāk bija pārciests miokarda infarkts (46%) un iepriekš veikta PCI (30%). Pretstatā retāk novēroja tādus riska faktorus kā arteriāla hipertensija (62%), hiperholesterinēmija (44%), cukura diabēts (13%) un smēķēšana (29%).
Iznākumi pēc PCI: Meijo klīnikas 25 gadu pieredze
Pētījuma mērķis - noteikt, kā laika gaitā mainās rezultāti pēc PCI (procedūras veiksmīga izpilde, periproceduālie un ilgtermiņa iznākumi) pacientiem ar hronisku totālu oklūziju un novērtēt ar zālēm pildīto stentu ietekmi uz šiem rādītājiem. Piebilde - laikā gaitā ir mainījusies arī pati hroniskas totālas oklūzijas definīcija.
Kopumā tika izvērtēti 1 262 pacienti, kurus sadalīja četrās grupās atbilstoši procedūras veikšanas laikam: perkutānas transluminālas koronārās angioplastijas (I grupa), agrīna stentu (II grupa), metāla stentu (III grupa) un ar zālēm pildīto stentu (IV grupa) ēra. Atbilstoši šajās grupās bija 51%, 72%, 73% un 70% veiksmīgi realizētu procedūru, 2%, 1%, 0,4% un 0% intrahospitālā mirstība, 15%, 3%, 2%, 0,7% pacientu bija nepieciešana neatliekama koronāra šuntēšana un 8%, 5%, 3%, 4% pacientu attīstījās lielie kardiovaskulārie notikumi. III un IV pacientu grupā kopējie mirstības, miokarda infarkta vai atkārtotas revaskularizācijas rādītāji bija ievērojami zemāki nekā I un II grupā.
Pirmais secinājums: salīdzinot ar I grupu, stentu ēra aptuveni par 50% ir samazinājusi intrahospitālo notikumu un atkārtotas revaskularizācijas viena gada rādītājus.
Otrais secinājums: stentu ēras laikā (II-IV grupa) nav būtiski uzlabojies veiksmīgo procedūru īpatsvars, kas norāda uz nepieciešamību attīstīt jaunas procedūru tehnikas un instrumentus.
Prasad A. et al. Trends in outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25-year experience from Mayo Clinic//J Am Coll Cardiol, 2007; 49(15): 1611-8.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Latvijas Kardioloģijas centrā kopš 2001. gada norisinās divi pētījumi pacientiem ar hroniskām totālām oklūzijām. Mūsu pētījumi veikti jau stentu ēras laikā, implantējot šajos bojājumos gan parastos metāla stentus (CARVING pētījums), gan ar zālēm pildītus stentus (elCARVING). Pētījumos tika novērtēta jauna invazīvās ārstēšanas tehnika - bojājuma iepriekšēja sagatavošana pirms stenta implantācijas, izmantojot speciālus griezošos balonus. Lai gan pašlaik noris ilgtermiņa apsekošanas periods, jau šobrīd ir jāatzīmē sekmīgs procedūras iznākums 92% pacientu.
Iznākumi pēc šuntēšanas un pēc PCI (koronārās angioplastijas un stentēšanas)
Prospektīvs pētījums attiecībā uz ilgtermiņa prognozi pacientiem pēc perkutānās koronārās angioplastijas (PCTA, n=499), koronārās stentēšanas (n=294) un koronāro artēriju šuntēšanas (n=245) operācijām; vidējais novērošanas periods - 6,4 gadi.
Kopējais mirstības rādītājs - 19,3%, lielo kardiovaskulāro notikumu incidence - 53,7%. Kopumā pacienta vecumam, asinsspiediena rādītājiem, smēķēšanas statusam, cukura diabēta komorbiditātei, kā arī zema blīvuma lipoproteīdu holesterīna (ZBLH) seruma līmenim un kreisā kambara izsviedes frakcijai bija lielāka prognostiskā vērtība attiecībā uz mirstību nekā pielietotajam revaskularizācijas veidam.
Salīdzinot ar PCTA, stentēšanas gadījumā pacientiem bija zemāks nelabvēlīgo koronāro notikumu risks, bet vēl zemāks - šuntēšanas gadījumā. Kā papildu riska faktori atzīmēti seruma ZBLH līmenis, trīs un vairāk asinsvadu stenoze un kreisā kambara izsviedes frakcija
Pētījumā secināts, ka ilgtermiņa mirstības rādītāji pacientiem neatšķiras šuntēšanas un PCI gadījumā.
Volzke H. et al. Outcome after coronary artery bypass graft surgery, coronary angioplasty and stenting//Int J Cardiol, 2007Mar; 116(1): 46-52.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Šajā prospektīvajā novērojumā atspoguļoti ārstēšanas rezultāti pacientiem, kam laika periodā no 1995. līdz 1997. gadam vienā Vācijas centrā veiktas PTCA, stentu implantācijas un koronāro artēriju šuntēšanas (KAŠ) operācijas. Ilgtermiņā mirstības rādītāji pacientiem PCI un KAŠ grupās neatšķīrās. Pēdējā laikā abas metodes ir strauji attīstījušās (ķirurģijā operācijas arvien biežāk veic, neapturot sirdsdarbību, PCI - izmanto ar zālēm pildītos stentus), tā kļūstot mazāk invazīvas un ievērojami mazinot ar procedūru saistīto risku. Līdz ar to PCI un KAŠ efektivitātes un drošības salīdzinājums atkal ir aktualizējies. Šobrīd pasaulē noris lieli prospektīvi, randomizēti pētījumi, kas salīdzina abas metožu mūsdienīgās modifikācijas. Latvijas Kardioloģijas centrs piedalās vienā šādā pētījumā - SYNTAX. Randomizācija šajā pētījumā noslēdzās 2007. gada aprīlī. Domāju, ka jau tuvākajos gados saņemsim atbildi, vai PCI metodes indikācijas tiks paplašinātas.
PCI vai medikamenti pacientiem bez augsta riska?
Stabilu koronāro artēriju slimību klasificējot divos tipos - augsta riska (trīs un vairāk asinsvadu stenoze) un zema riska (viens vai divi asinsvadi, izņemot LAD - kreiso priekšējo lejupejošo artēriju), zema riska variants attiecas uz lielāko pacientu daļu. Saskaņā ar vadlīnijām (ACC/AHA/ACP-ASIM) pacientiem ar zema riska koronāro artēriju slimību sākotnēji nozīmē medikamentozu terapiju, un, ja tā nav pietiekami efektīva, apsver revaskularizācijas iespēju. Tomēr nereti kā iniciālā pieeja tiek izvēlēta revaskularizācija (PCI) kombinācijā ar medikamentozu terapiju. Vai pacientiem ar koronāro artēriju slimību plānveida PCI kopā ar optimālu medikamentozo terapiju un dzīvesveida modifikāciju ir efektīvāka pieeja kardiovaskulāro notikumu novēršanai nekā konservatīvā terapija?
COURAGE pētījumā, analizējot 1 149 gadījumus, kad pacienti ar zema riska koronāro artēriju slimību ārstēti ar PCI, un 1 138 gadījumus, kad pielietota tikai konservatīva terapija, konstatēja, ka primāru nelabvēlīgu notikumu incidence (letāls iznākums jebkura iemesla dēļ un nefatāls miokarda infarkts vidēji 4,6 gadu laikā) abās grupās bija līdzīga - 211 gadījumi medikamentu un 202 gadījumi PCI+medikamenti grupā jeb 19% un 18,5%. Tāpat nenovēroja būtiskas atšķirības mirstības, miokarda infarkta un insulta kompozīcijā (20% pret 19,5%) vai attiecībā uz hospitalizācijas akūta koronāra sindroma dēļ biežumu (12,4% pret 11,8%) un miokarda infarkta biežumu (13,2 % pret 12,3%). Autoru secinājums - PCI, iniciāli pievienota medikamentozai terapijai, nemazināja mirstības, miokarda infarkta vai citu lielo kardiovaskulāro notikumu risku attiecīgajā novērojuma periodā.
Japāņu pētījumā, apsekojot 190 (medikamenti) un 192 (PCI+medikamenti) pacientus, vidēji 3,4 gadu laikā kopējie kardiālās mirstības un akūta koronāra sindroma rādītāji bija attiecīgi 2,1% un 4,7%. Papildus revaskularizācija bija nepieciešama 9,4% konservatīvās terapijas saņēmušo un 33,2% pacientu, kam veica PCI. Anginālie simptomi gada laikā bija ievērojami mazinājušies abās grupās un praktiski neatšķīrās starp tām. Secināts, ka abas pieejas dod līdzvērtīgu rezultātu, bet viena no tām ir lētāka - konservatīvas terapijas vidējās gada izmaksas ir 4,4 reizes zemākas pirmajā gadā un 3,1 reizi zemākas nākamajos gados nekā izmantojot pieeju PCI+medikamenti.
Boden W. E. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease//N Engl J Med, 2007 Mar 26.
Tanihata S. et al. Outcomes of patients with stable low-risk coronaru artery disease receiving medical-preceiding and PCI-preceiding therapies in Japan//Circ J, 2006; 70(4): 365-9.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Pirmkārt, gribu uzsvērt, ka nav pamata pēdējā laikā medijos izskanējušajam apgalvojumam par PCI neefektivitāti pacientiem ar stabilu stenokardiju. Šie pētījumi vēlreiz ir apstiprinājuši kardiologu vidū jau sen zināmo patiesību - atšķirībā no akūtiem koronāriem sindromiem, revaskularizācija (PCI vai KAŠ - koronāro artēriju šuntēšana) salīdzinājumā ar medikamentozo terapiju nav pārāka attiecībā uz izdzīvošanu pacientiem ar stabilu stenokardiju. Bet tā ir droša ārstēšanas metode, kas efektīvāk novērš simptomus un būtiski uzlabo šo pacientu dzīves kvalitāti. Galvenokārt tas skaidrojams ar salīdzinoši mazo ikgadējo mirstību stabilas stenokardijas pacientu grupā (0,9-1,4%). Ņemot vērā mazo nefatālo un fatālo notikumu risku, ārstiem daudz lielāka uzmanība ir jāpievērš pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanas aspektiem.
Otrkārt, tomēr gribētu norādīt uz pāris trūkumiem COURAGE pētījuma dizainā. Pētījums salīdzina PCI un medikamentozo terapiju kā sākotnējo ārstēšanas stratēģiju. Kā zināms, ikdienas praksē pacientiem ar stabilu stenokardiju sākotnējā izvēles ārstēšanas metode ir medikamentozā terapija. 32,6% pacientu medikamentozās terapijas grupā tika izdarīta revaskularizācija simptomu pasliktināšanās dēļ, tomēr turpmākā pētījuma analīzē šie pacienti palika medikamentozās terapijas grupā. 69% pacientu bija vairāku artēriju slimība, taču tikai 41% pacientu tika implantēts vairāk nekā viens stents. Tikai 2,9% gadījumu bija lietots ar zālēm pildīts stents. Visticamāk, optimālāka revaskularizācijas metodika neietekmētu mirstību, bet ievērojami mazinātu nepieciešamību pēc atkārtotas revaskularizācijas.
Stenti
Sajūsma par ar zālēm pildīto stentu potenciālu būtiski mazināt restenozes incidenci pēdējā laikā ir kļuvusi piesardzīga, parādoties signāliem par paaugstinātu stenta trombozes incidenci. Lai gan agrīnie pētījumi pierāda, ka ar zālēm pildīto stentu trombozes incidence ir zemāka nekā tradicionālajiem, nepārklātajiem metāla stentiem, ilgākos novērojumos atrastas norādes uz paaugstinātu trombozes risku. Analizējot pētījumus, secināts, ka vēlīnas stenta trombozes risks, izmantojot ar zālēm pildītos stentus, ir vismaz tikpat liels kā parasto stentu gadījumā, un, tā kā kopējās mirstības un miokarda infarkta incidence būtiski neatšķiras, tie neglābj vairāk dzīvību kā parastie stenti.
Tā, piemēram, 14 dubultaklu pētījumu analīze (kopskaitā 5 216 pacienti) uzrādīja sekojošus četru gadu stenta trombozes rādītājus: 1,2% (stenti ar rapamicīnu) pret 0,6% (parastie stenti; p=0,20) un 1,3% (stenti ar paklitakselu) pret 0,9% (parastie stenti). Tomēr abu veidu pildītie stenti asociējās ar būtiski zemāku revaskularizācijas incidenci bojātajā asinsvadā. Kopējie četru gadu mirstības un miokarda infarkta rādītāji bija līdzvērtīgi visās trijās grupās.
Arī citu autoru veiktā 17 randomizētu kontrolētu pētījumu analīze, kuros salīdzināti rezultāti pēc parasto un ar zālēm pildīto stentu implantācijas (kopskaitā 8 221 pacients), kardiālās mirstības rādītāji pēc viena, diviem, trīs un četriem gadiem parasto stentu gadījumā nebija statistiski nozīmīgi augstāki kā ar zālēm pildīto stentu grupā nevienā no izmantotajiem laika atskaites punktiem. Atzīmēts, ka ar zālēm pildītie stenti (ar rapamicīnu) asociējās ar paaugstinātu nekardiālo mirstību (biežākie iemesli: ļaundabīgi audzēji, insults, infekcijas slimības) divu un trīs gadu novērojuma periodā, taču nav skaidrs, kāds mehānisms saista šos faktus.
Stone G. W. et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents//N Engl J Med, 2007; 356(10): 998-1008.
Nordman A. J. et al. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis//Eur Heart J, 2006; 27(23): 2784-814.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Pēc ar zālēm pildīto stentu (drug eluting stents - DES) ienākšanas invazīvās kardioloģijas laboratorijās sākotnējo eiforiju par restenozes mazināšanos nomainīja zināma panika par vēlīno stentu trombožu biežumu DES grupā. Stone un kolēģu metaanalīzē ir pierādīts, ka kopējais stentu trombožu biežums četru gadu apsekošanas laikā ar zālēm pildīto un parasto metāla stentu grupā statistiski ticami neatšķīrās. Lai gan pēc pirmā gada DES grupā stenta trombožu biežums bija lielāks nekā parasto metāla stentu grupā, tas neietekmēja mirstību un nefatāla miokarda infarkta risku.
PCI pacientiem ar vienu funkcionējošu artēriju
PCI procedūra pacientiem ar vienu atlikušu funkcionējošu koronāro artēriju asociējas ar augstu risku, bet trūkst pētījumu, kas apkopotu datus par iznākumiem šim pacientu kontingentam. Autori apraksta savu pieredzi ar 16 pacientiem, kam veikta PCI vienīgajā atlikušajā funkcionējošajā asinsvadā. Visiem 16 pacientiem anamnēzē bijusi koronārās šuntēšanas operācija, miokarda infarkts, samazināta kreisā kambara sistoliskā funkcija un vairāk vai mazāk izteiktas stenokardijas klīniskās izpausmes.
Rezultāti: viens nāves gadījums desmit stundas pēc procedūras; sešu mēnešu laikā diviem pacientiem bija nepieciešama revaskularizācija; sešus mēnešu pēc procedūras 75% pacientu bija asimptomātiski vai atzīmēja simptomus tikai izteiktas vai ilgstošas slodzes laikā.
Ņemot vērā gadījumu komplicētību šajā pacientu grupā, periprocedūras un ilgtermiņa iznākumi bija apmierinoši un deva būtisku simptomu uzlabošanos. Šie dati parāda, ka PCI ir reāli veicama procedūra arī tik komplicētos gadījumos.
Tavano D. et al. Percutaneous coronary intevention in patients with a single remaining vessel//Am J Cardiol, 2007; 99(4): 470-1.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Arī Latvijas Kardioloģijas centrā ir veikta PCI pacientiem ar vienu funkcionējošu natīvu artēriju vai šuntu. Lai gan šobrīd nav veikts šo procedūru rezultātu apkopojums, tas varētu būt salīdzināms ar rakstā minēto pieredzi.
PCI vai šuntēšana
12 072 pacientiem, no kuriem 71% bija trīs vai vairāk stenozēti asinsvadi (three vessel coronary artery disease - TV-CAD) un 29% kreisās koronārās artērijas stumbra (left main coronary artery disease - LM-CAD) stenoze, divām trešdaļām (74%) Eiropas un ASV centros 2004. gadā pielietotā metode bija koronāro artēriju šuntēšana.
Rēķinot uz vienu centru, trīs mēnešu periodā vidēji 8,3 pacientiem ar TV-CAD un 22,3 pacientiem ar LM-CAD pielietoja PCI, bet šuntēšanu attiecīgi 60,3 un 26 pacientiem.
Pēc ASV datiem, PCI, summējot uz abām pacientu kategorijām, pielietota 18% pacientu, pēc Eiropas datiem - 29% pacientu.
Sekojoši pacientiem ar TV-CAD vai LM-CAD koronārās šuntēšanas procedūra vēl arvien ir dominējošā revaskularizācijas stratēģija. PCI šajos gadījumos Eiropā tiek veikta biežāk nekā ASV.
Kappetein A. P. et al. Current PCI and coronary artery bypass grafting for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase//Eur J Cardiothorac Surg, 2006; 29(4): 486-91.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Vadlīnijās kā izvēles ārstēšanas metode pacientiem ar trīs artēriju slimību un/vai kreisās koronārās artērijas kopējā stumbra slimību ir koronāro artēriju šuntēšanas operācija (KAŠ). Taču, attīstoties jaunajām invazīvajām tehnoloģijām, literatūrā un zinātniskās konferencēs arvien biežāk izskanējuši ziņojumi par sekmīgiem ārstēšanas rezultātiem šajā pacientu grupā, arī izmantojot PCI metodi. Šie pozitīvie rezultāti bijuši pamatā jaunu pētījumu organizēšanai, kuros tiktu salīdzināti abu ārstēšanas metožu tūlītējie un ilgtermiņa rezultāti mūsdienīgā skatījumā. Rakstā apsekoti rezultāti par ārstēšanas stratēģijas izvēli pacientiem ar trīs artēriju slimību un/vai kreisās koronārās artērijas kopējā stumbra slimību pirms SYNTAX pētījuma.
Vai standarta antiagregantu terapija ir pietiekama visiem?
Pacientiem, kam uz ilgstošas klopidogrela terapijas fona saglabājas paaugstināti trombocītu agregācijas rādītāji, iespējams ir paaugstināts išēmisko notikumu risks pēc plānveida stentēšanas procedūras.
100 pacientu grupa, kura ilgstoši lieto antiagregantu terapiju (325 mg aspirīna un 75 mg klopidogrela diennaktī; pacientu skaits ar aspirīna rezistenci - 0), tika analizēta pirms plānveida stentēšanas procedūras un novērota gadu pēc tās, monitorējot tādus rādītājus kā mirstība, miokarda infarkts, stenta tromboze, insults un hospitalizācija išēmisku notikumu dēļ. Novēroja likumsakarību, ka tiem pacientiem (23%), kuriem novērošanas periodā (viens gads) attīstījās išēmiskie notikumi, bija augstāki trombocītu agregācijas rādītāji nekā pacientiem, kuriem išēmiskie notikumi neattīstījās. Turklāt ar konkrētajām metodēm (gaismas agregometrija ar adenozīndifosfātu un trombelastogrāfija) apstiprinātā paaugstinātā trombocītu agregācija bija vienīgā variācija, kas ticami korelēja ar šiem notikumiem.
Autori secina, ka paaugstināta trombocītu agregācija ir pēcprocedūras išēmisko notikumu riska faktors, un šis novērojums varētu būt norāde uz to, ka daļai pacientu jāpārskata uzturošā klopidogrela deva un GP IIb/IIIa inhibitoru lietošana.
Bliden K. P. et al. Increased risk in patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing PCI: is the current antiplatelet therapy adequate?//J Am Coll cardiol, 2007; 49(6): 657-66.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Balstoties uz pēdējo gadu publikācijām literatūrā, kā arī novērojumiem praktiskajā darbā, reālajā praksē esam pārskatījuši klopidogrela lietošanas rekomendācijas Latvijas Kardioloģijas centrā. Piesātinošās devas palielinātas no 300 uz 600 mg pacientiem ar akūtu koronāru sindromu vai pirms plānveida procedūrām, ja medikamentu saņem mazāk kā 12 stundas pirms procedūras. Invazīvais kardiologs var rekomendēt palielināt uzturošo devu no 75 uz 150 mg pirmajā mēnesī pēc PCI, ja implantēti gari ar zālēm pildītie stenti vai revaskularizācija skārusi prognostiski ļoti nozīmīgus koronāro artēriju segmentus. Uzturošā terapija tiek rekomendēta pēc parastu stentu implantācijas obligāti sešus mēnešus (vēlams 12), bet pēc ar zālēm pildītu stentu implantācijas - obligāti 12 mēnešus (vēlams 24).
PCI dienas stacionārā
Izrakstīšana no stacionāra PCI veikšanas dienā ir ekonomiski pamatota pieeja. Vai tā ir droša pacientam?
No 800 secīgiem pacientiem, izvērtējot četras stundas pēc PCI procedūras (femorālā pieeja), izrakstīšanai tajā pašā dienā par piemērotiem tika atzīti 403 pacienti. 77 no šiem pacientiem un 85 pacienti, kurus atstāja stacionārā uz nakti, tika turpmāk novēroti, monitorējot sekojošus notikumus: mirstība, miokarda infarkts, atkārtota revaskularizācija un komplikācijas saistībā ar punkcijas vietu 24 stundu laikā. Kopumā nelabvēlīgus notikumus novēroja 2,2% procedūras dienā izrakstīto pacientu un 4,2% uz nakti stacionārā atstāto pacientu. Vienam no 326 (0,3%) tajā pašā dienā izrakstītajiem pacientiem un diviem no 312 (0,6%) nākamajā dienā izrakstītajiem pacientiem attīstījās lokālas komplikācijas saistībā ar punkcijas vietu.
Autori secina, ka izrakstīšana PCI veikšanas dienā ir pieņemama un droša vairumam (80%) pacientu un tā nerada papildu komplikācijas, ja salīdzina ar pacientiem, kurus uz nakti atstāja stacionārā.
Heyde et al. Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after percutaneous coronary intervention. Results of the elective PCI in outpatient study (EPOS)//Circulation, 2007.
Komentē dr. med. Andrejs Ērglis
Latvijas Kardioloģijas centrā perkutānās koronārās intervences tiek veiktas kopš 1990. gada. Katru gadu pieaugot veikto procedūru skaitam, ievērojami ir samazinājies komplikāciju risks pēc plānveida procedūrām: mirstība 0,01%, nefatāla miokarda infarkta biežums - 1%. Kopš 2003. gada Latvijas Kardioloģijas centrā darbojas Dienas stacionārs. Sākotnēji tajā tika veiktas tikai koronārās angiogrāfijas, bet kopš šī gada arī vidēji divas perkutānās koronārās intervences dienā. Tā kā pacienti tiek rūpīgi atlasīti (klīniskās indikācijas, anatomiskais stāvoklis) un procedūras tiek izdarītas, pārsvarā izmantojot radiālo pieeju, tad nopietnas komplikācijas līdz šim neesam novērojuši.
