Sāpes pēc operācijām ir ļoti svarīgs jautājums daudziem pacientiem. Neatkarīgi no operācijas veida vai ķirurģiskās metodes sāpju pārvaldība ir ļoti nepieciešama. Sāpēm mazinoties, kustības iespējams atsākt agrāk, hospitalizācijas laiks ir īsāks, izmaksas mazākas, pacienti apmierinātāki.
Sāpju kontrolei nepieciešama individuāla pieeja, nevis fiksētas devas vai medikamenti, jāņem vērā arī pacienta medicīniskais, psiholoģiskais un fiziskais stāvoklis, vecums, baiļu un trauksmes līmenis, ķirurģiskās procedūras veids, pacienta vēlmes un medikamentu panesība. Galvenais mērķis pēcoperācijas sāpju pārvaldībā ir lietot vismazāko efektīvo medikamentu devu ar visniecīgāko varbūtību, ka attīstīsies blakusparādības, saglabājot pretsāpju iedarbību.
Aktualitāte
AVOTS: Rawal N. Current issues in postoperative pain management. European Journal of Anaesthesiology, 2015.
Sāpju pārvaldība pēc operācijām jau gadu desmitiem ir nepietiekama. Nesenas aptaujas ASV un Eiropā neuzrāda lielus uzlabojumus. Noturīgas pēc-operācijas sāpes ir gandrīz pēc visām ķirurģiskām procedūrām teju 50 % pacientu.
Opioīdi arvien ir stūrakmens pēcoperācijas sāpju mazināšanā, lai gan pierādīti to trūkumi.
Vietējās anestēzijas metodes ir efektīvākās pēc-operācijas sāpju mazināšanai. Šobrīd pierādījumi liecina, ka epidurālo anestēziju vairs nevar uzskatīt par “zelta standartu”.
Perineirālās metodes ir laba alternatīva lielā daļā ortopēdisko operāciju, tomēr tās vēl arvien neizmanto pietiekami. Infiltratīvā metode ar vai bez katetra ir noderīga gandrīz visu veidu operācijās.
Vienkāršas vietējās anestēzijas metodes var izrādīties nozīmīgas pēcoperācijas sāpju aprūpē. Šobrīd pēcoperācijas sāpju pārvaldības vadlīnijās uzsvērts, ka “viens der visiem”. Tomēr labi zināms, ka sāpju raksturs (veids, lokalizācija, intensitāte, ilgums) pēc dažādām ķirurģiskām procedūrām atšķiras. Procedūrai specifiskā sāpju pārvaldībā jāņem vērā ķirurģiskā un anestēzijas metode, klīniskā prakse un riska—ieguvumu attiecība.
Lai uzlabotu pēcoperācijas sāpju pārvaldību, jāuzlabo medicīnas māsu sadarbība ar ķirurgiem, jāpilnveido ķirurģisko procedūru protokoli.
Guntis Iļķēns: “Ja sāpes nodaļās kontrolētu (mērītu) ikdienā, ne tikai pētījuma veikšanai, tad individuāla un adekvāta sāpju aprūpe būtu daudz augstākā līmenī. Attiecībā uz lokālās anestēzijas metodēm pēc-operācijas aprūpē gribu atgādināt, ka jebkura invazīva procedūra saistīta ar daudzkārt lielāku risku nekā perorāla medikamentoza terapija. Labākais un drošākais risinājums kardinālai pēcoperācijas atsāpināšanas kvalitātes uzlabošanai ir regulārās sāpju kontroles realizācija.”
Pēcoperācijas sāpju medikamentozā terapija
AVOTS: Lussier D, Beaulieu P. Adjuvant Analgesics. Oxford University Press, 2015.
Kombinēta pretsāpju terapija
Amerikas Anesteziologu biedrība kombinētu pretsāpju terapiju definē kā vismaz divu medikamentu lietošanu, kuriem ir dažādi iedarbības mehānismi un kuri nodrošina pretsāpju darbību. No šīs stratēģijas ir ieguvumi, jo ir lielāks analgētiskais efekts un mazinās blakusparādību risks, jo katru no medikamentiem var lietot mazākā devā. Mūsdienās kombinēta pretsāpju terapija nozīmē šādu medikamentu kombinācijas: acetaminofēns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), opioīdi, vietējās anestēzijas līdzekļi, perorāli lietojami antikonvulsanti ar pretsāpju iedarbību, ketamīns un, iespējams, antidepresanti. Kombinētas pretsāpju terapijas pamatā ir uzskats, ka medikamentu kombinācijām ir sinerģisks efekts, lietojot mazākas medikamentu devas.
Pretsāpju medikamenti
Acetaminofēns
Lietojot acetaminofēnu, ir ļoti mazs komplikāciju risks, tāpēc tas ir lielākajā daļā medikamentu kombināciju, kas palīdz mazināt pēcoperācijas sāpes. Maksimālā deva, lietojot īslaicīgi, ir 4 g diennaktī pieaugušajiem, 3 g diennaktī senioriem vai pacientiem ar svaru zem 50 kg un 60 mg/kg bērniem. Intravenozi ievadāmā acetaminofēna lietošana iespējama gandrīz ikvienā klīniskajā situācijā. Acetaminofēna intravenoza lietošana par 36—50 % samazina citu pretsāpju līdzekļu lietošanu.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Selektīvie ciklooksigenāzes–2 antagonisti (koksibi) ir tikpat efektīvi kā standarta NSPL pēcoperācijas sāpju pārvaldībā. NSPL lietošana kopā ar morfīnu saistīta ar 30—50 % saudzējošu morfīna efektu un samazinātām blakusparādībām: par 30 % retāk novēro sliktu dūšu un vemšanu, par 29 % retāk novēro sedāciju, bet nav efekta uz niezes, urīna retences vai elpošanas nomākuma sastopamību. Jāatceras, ka NSPL un koksibi var radīt nopietnas blakusparādības, tāpēc svarīgs iespējami īsāks medikamentu lietošanas laiks, jāpielāgo efektīvākā deva un jāņem vērā pacienta vecums. NSPL un koksibi kontrindicēti pacientiem ar kuņģa—zarnu trakta, nieru, sirds (stenokardija, sirds mazspēja) vai cerebrovaskulārām (pārejoša išēmiska lēkme vai insults) slimībām. Koksibus uzmanīgi var lietot pacientiem ar hipertensiju, dislipidēmiju, cukura diabētu un smēķētājiem.
Kopumā ieteikts īslaicīgi lietot NSPL mazākajā efektīvajā devā.
Opioīdi
Opioīdi ir pamata terapija vidēji smagu—smagu pēc-operācijas sāpju ārstēšanai kombinācijā ar citiem pretsāpju līdzekļiem. Opioīdus var ievadīt perorāli, intravenozi, subkutāni/intramuskulāri, gļotādās un nazāli. Lietojot opioīdus, novēro blakusparādības:
- bieži: slikta dūša un vemšana, elpošanas nomākums, nieze, urīna retence, ileus un sedācija;
- retāk: halucinācijas, opioīdu izraisīta hiperalgēzija;
- reti: fiziska atkarība, atkarība.
Uzreiz pēc operācijas opioīdus ar regulāriem intervāliem ievada subkutāni. Tiklīdz pacients medikamentus var lietot perorāli, pāriet uz perorāliem opioīdiem, ja tie vēl nepieciešami.
Ketamīns
Ketamīnam raksturīgas pretsāpju un antialerģiskas īpašības, tā lietošana samazina pēcoperācijas sāpes un nepieciešamību pēc opioīdiem. Meta–analīzes dati liecina, ka ketamīna lietošana intravenozi operācijas laikā samazina pēcoperācijas sāpju intensitāti 48 stundas pēc operācijas, tādējādi samazinot kopējo lietoto opioīdu daudzumu un aizkavējot laiku līdz pirmajiem lietotajiem pretsāpju līdzekļiem.
Labākais efekts novērots krūškurvja, vēdera augšdaļas un lielākajā daļā ortopēdisko operāciju. Gadījumos, kad ketamīns bija efektīvs pēcoperācijas sāpju mazināšanā, retāk novēroja arī sliktu dūšu un vemšanu pēc operācijas.
Gabapentinoīdi
Arvien biežāk kombinētā pretsāpju terapijā izmanto antikonvulsantus — gabapentīnu vai pregabalīnu. Gabapentīna un pregabalīna antialerģisko īpašību dēļ tos iekļauj kombinētajā terapijā pēcoperācijas periodā, tie samazina sāpes un opioīdu lietošanas nepieciešamību. Nesenā sistemātiskā 11 nejaušināta iedalījuma kontrolētu pētījumu pārskatā secināts, ka pregabalīns nemazina pēcoperācijas sāpju intensitāti, tomēr kumulatīvā opioīdu lietošana 24 stundas pēc operācijas samazinās, lietojot pregabalīnu (samazinājums par 8,8 mg, lietojot < 300 mg pregabalīna, un par 13,4 mg, lietojot pregabalīnu ≥ 300 mg). Pregabalīns samazina arī opioīdu izraisītas blakusparādības, piemēram, vemšanu.
Lietojot gabapentīnu vienu reizi 600 mg pirms vai pēc operācijas, nenovēro mazāku morfīna patēriņu vai lielāku sāpju remdēšanu slimnīcas periodā vai sešus mēnešus pēc gūžas artroplastijas. Toties pēc totālas ceļa artroplastijas gabapentīna lietošana samazina morfīna patēriņu un uzlabo funkcionālo atveseļošanos.
Lai noskaidrotu optimālo pregabalīna/gabapentīna devu un lietošanas ilgumu, kā arī to, kuru operāciju gadījumā tie ir efektīvi, nepieciešami papildu pētījumi.
Šobrīd rekomendē lietot 600 mg (300—1200 mg/dienā) gabapentīna vai 300 mg (75—600 mg/dienā) pregabalīna.
Antidepresanti
Arī antidepresantiem var būt nozīme pēcoperācijas sāpju mazināšanā. Šobrīd veikti tikai divi pētījumi par antidepresantiem pēcoperācijas sāpju terapijā, tāpēc to nozīme pēcoperācijas sāpju pārvaldībā un hronisku sāpju profilaksē vēl nav pilnībā skaidra.
Guntis Iļķēns: “Labs rakstiņš par kombinētas medikamentozās terapijas nepieciešamību kvalitatīvas atsāpināšanas nodrošināšanai. Tā pamatā ir nevis uzskats, bet izpratne par medikamentu darbības mehānismiem un to racionāli kombinētu lietošanu. Labs atgādinājums, ka ar opiātiem vien kvalitatīva atsāpināšana nodrošināma grūti. Iepriecina, ka netika aizmirsts ketamīns, ko ikdienā izmantoju atsāpināšanā gan operācijās, gan pēc operācijas.”
Perorāli lietojamie pretsāpju līdzekļi pēcoperācijas sāpju mazināšanai pieaugušajiem
AVOTS: Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews (Review). The Cochrane Library 2015, Issue 9.
Aktualitāte
Ir atjaunināts Kohreina datubāzē 2011. gadā publicētais pārskats par perorāli lietojamiem pretsāpju līdzekļiem pēcoperācijas periodā. Šajā pārskatā iekļauts apskats par medikamentu efektivitāti un drošumu, izveidots atsevišķs blakusparādību apskats. Pārskatā apkopota informācija no 39 nejaušināta iedalījuma pētījumiem, kur analizēta atsevišķu medikamentu mijiedarbība un efektivitāte pēcoperācijas sāpju mazināšanā.
Mērķis
Pārskata mērķis — apkopot informāciju par medikamentu efektivitāti akūtu sāpju gadījumā pieaugušajiem, kam pēc ķirurģiskas manipulācijas ir vismaz vidēji stipras sāpes un kam ordinēti pretsāpju medikamenti.
Metodes
Kohreina datubāzē tika meklēti pētījumi, kas atbilda izvirzītajiem kritērijiem. Visus pētījumus pārskatīja pētnieku grupa un pārskatā iekļāva tikai tos pētījumus, kur primārais iznākums bija pacientu skaits, kam 4—6 stundās sāpes mazinājās par vismaz 50 %, salīdzinot ar placebo. Katram medikamentam/devas kombinācijai rēķināja papildu ieguvumu iznākumu (NNT), pacientu proporciju, kam sāpes mazinājās vismaz uz pusi, vidējo laiku līdz nākamajai zāļu lietošanai, kā arī pacientu proporciju, kam nākamā zāļu lietošana nepieciešama pēc 6, 8, 12 vai 24 stundām.
Rezultāti
Pārskatā iekļauta informācija par 50 000 dalībnieku no apmēram 460 atsevišķiem pētījumiem. Drošticamus rezultātus ieguva par 53 medikamentu pāriem un devām (arī par dažādām fiksētu devu kombinācijām un ātras iedarbības medikamentu formām dažiem pretsāpju līdzekļiem). NNT variēja no 1,5 līdz 20 vismaz 50 % sāpju mazināšanā 4—6 stundās, salīdzinot ar placebo. Pētījuma dalībnieku proporcija, kas sasniedza mērķi, variēja 30—70 % robežās, un laiks līdz nākamajai zāļu lietošanai variēja no 2 stundām (placebo) līdz 20 stundām. Labs NNT novērots kombinācijai ibuprofēns 200 mg + paracetamols 500 mg; ātras iedarbības ibuprofēnam 200 mg; kombinācijai ibuprofēns 200 mg + kofeīns 100 g; diklofenakam 50 mg un etorikoksibam 120 mg. Tomēr ne visiem pacientiem sāpes izdevās samazināt ar lielu daļu medikamentu un dažādām to devām, vismaz 50 % pacientu sāpes 4—6 stundās neizdevās mazināt uz pusi. Ilgstoša pretsāpju iedarbība (astoņas stundas un ilgāk) novērota etorikoksibam 120 mg, diflunisālam 500 mg, paracetamolam 650 mg + oksikodonam 10 mg, naproksēnam 500/550 mg, celekoksibam 400 mg un ibuprofēnam 400 mg + paracetamolam 1000 mg. Netika iegūti pierādījumi aceklofenaka 150 mg, aspirīna 500 mg un oksikodona 5 mg pretsāpju efektivitātei. Tāpat netika atrasti pētījumu dati par acemetacīnu, meloksikāmu, nabumetonu, nefopāmu, sulindaku, tenoksikāmu un tiaprofēnikskābi.
Secinājumi
Ir daudz ticamu pierādījumu par pretsāpju līdzekļu efektivitāti. Ilgstošas darbības pretsāpju medikamenti un fiksētas devas pretsāpju līdzekļu kombinācijas var labi un ilgstoši remdēt sāpes, lietojot salīdzinoši mazās devās.
Tāpat pārskatā ir svarīga informācija par medikamentiem, par kuriem trūkst informācijas, tā ir nepietiekama vai arī rezultāti nav uzticami pētījuma novirzes dēļ. Šī informācija ir svarīga gan speciālistiem, gan pacientiem, kas lieto pretsāpju medikamentus.
Guntis Iļķēns: “Rūpīgi lasot, gribu uzsvērt divas lietas, kas būtu ņemamas vērā ikdienā. Ir efektīva kombinācija 1000 mg paracetamola + 400 mg ibuprofēna. Diklofenaks 150 mg nav efektīvs sāpju remdēšanai!”
Diklofenaka plāksteris: labāka alternatīva par injicējamo diklofenaku
AVOTS: Bhargava GS, Bansal D, Sidhu AS, Bhatia AS. Diclofenac patch: a better alternative to injectable diclofenac in postoperative pain management. Int Surg J, 2015; 2(4): 623–628.
Sāpju pārvaldība pēcoperācijas periodā ir ļoti svarīgs, taču ne vienkāršs uzdevums. Perorāli lietojamo medikamentu lietošana šajā periodā ne vienmēr ir iespējama, tāpēc bieži izmanto injicējamos pretsāpju līdzekļus. Tomēr tas ir sāpīgi, bieži novēro blakusparādības. Tā kā ideālais pretsāpju līdzeklis ir ilūzija, turpinās labākā iespējamā medikamenta meklējumi. Pētījumā salīdzināta diklofenaka plākstera (100 mg) un diklofenaka intramuskulāras injekcijas (75 mg) efektivitāte pēcoperācijas sāpju mazināšanā, lietošanas ilgumā un blakusparādību biežumā, neilgi lietojot abus diklofenaka veidus.
Pētnieki secināja, ka pareizi lietots diklofenaka plāksteris ir tikpat efektīvs kā diklofenaka injekcijas, bet diklofenaka plākstera lietošana nerada sāpes un lokālas blakusparādības. Lai gan plāksterim ir vairākas priekšrocības, ikdienas klīniskajā praksē to neizmanto bieži, iespējams, tāpēc, ka medicīnas speciālistiem grūti pieņemt jauno un vienkāršāk ir lietot labi zināmās injekcijas. Pētnieki tomēr iesaka ikdienas klīniskajā praksē ieviest plāksteru lietošanu, jo tas ir tikpat efektīvs un izraisa mazāk blakusparādību nekā injekcijas.
Gabapentīns akūtu pēcoperācijas sāpju pārvaldībā
AVOTS: Chang CY, Chall CK, Shad J, Eloy JD. Gabapentin in Acute Postoperative Pain Management. Biomed Res Int. 2014; 2014: 631756.
Primāri pēcoperācijas sāpju ārstēšanai lieto trīs dažādu klašu medikamentus (pretiekaisuma medikamenti, lokālās anestēzijas līdzekļi un opioīdi). Diemžēl ilgstošu šo medikamentu lietošanu ierobežo blakusparādības. Gabapentīns ir jauns medikaments, ko lieto pēcoperācijas sāpju mazināšanai, turklāt tam ir unikāls darbības mehānisms, kas atšķiras no citu biežāk lietoto medikamentu darbības mehānisma. Vairākos pētījumos pierādīts, ka gabapentīna lietošana pirms operācijas samazina pēcoperācijas sāpes.
Klīniskos pētījumos pierādīts, ka gabapentīns mazina akūtas pēcoperācijas sāpes, samazinot nepieciešamību lietot opioīdus. Piemēram, 1,2 g gabapentīna dienā stundu pirms operācijas un divas dienas pēc koronāro artēriju šuntēšanas labāk remdē sāpes pirmajā, otrajā un trešajā dienā pēc operācijas, retāk nepieciešama tramadola lietošana, salīdzinot ar placebo grupu. Turklāt, ja iepriekš profilaktiski lieto 300 mg gabapentīna, divas stundas pēc iekšējās stilba kaula fiksācijas novērojamas mazākas pēcoperācijas sāpes. Tāpat, ja profilaktiski lieto 600 mg gabapentīna, samazinās pēcoperācijas sāpes pacientēm pēc vēdera histerektomijas, kā arī mazinās nepieciešamība pēc citiem pretsāpju medikamentiem.
Kopumā gabapentīns ir labi panesams, drošs un efektīvs medikaments pēcoperācijas sāpju pārvaldībai.
Guntis Iļķēns: “Interesanta tēma, kas mazliet glorificēti pieteikta, bet ir pozitīvas atsauksmes no kolēģiem, izmantojot ambulatorās ķirurģijas pacientu atsāpināšanai. Lietošanai ir farmakoloģisks pamatojums. Vērts rakstiņu saglabāt arhīvā (lietošanas devas, shēmas).”
Mūzika palīdz atvieglot pēcoperācijas sāpes un uzlabo atveseļošanos
AVOTS: Hole J, Hirsch M, Ball E, Meads C. Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta–analysis. The Lancet, 24 October 2015; Volume 386, No. 10004: 1659–1671.
Mūzika ir neinvazīva, droša un lēta iespēja, ko var izmantot, lai mazinātu pēcoperācijas sāpes un veicinātu atveseļošanos. Sistemātiskā pētījumu atlasē un meta–analīzē novērtēja, vai mūzika uzlabo atveseļošanos pēc ķirurģiskām manipulācijām.
Meta–analīzē iekļāva pētījumus (kopskaitā 73, ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa, kontrolētus, par pieaugušiem pacientiem, kam veiktas ķirurģiskas procedūras), kur pirms ķirurģiskas procedūras, tās laikā vai pēc tās izmantota mūzikas terapija, un rezultātus salīdzināja ar standarta aprūpi vai citām nemedikamentozām metodēm.
Secināts, ka mūzika samazina sāpes pēc operācijas, trauksmi un pretsāpju medikamentu lietošanu un palielina pacientu apmierinātību, bet uzturēšanās ilgumu slimnīcā mūzikas klausīšanās neietekmē. Apakšgrupu analīze uzrādīja, ka atšķirīga mūzikas izvēle tikai nedaudz ietekmē rezultātu. Mūzika bija efektīva pat tad, ja pacientam operācija veikta vispārējā anestēzijā.
Pētnieki iesaka piedāvāt pacientiem klausīties mūziku, jo tā var palīdzēt mazināt sāpes un trauksmi pēcoperācijas periodā. Mūzikas izvēle un klausīšanās ilgums individuāli piemērojams katram pacientam.
Guntis Iļķēns: “Arī labas pasakas noteikti palīdz remdēt sāpes. Darbības mehānisma pamatā ir jauna aktivitātes lauka veidošana smadzeņu garozā. Jebkura aktivitātes zona izraisa kavēšanu pārējā garozas daļā. Tomēr jāņem vērā: ja sāpēs būs pārāk stipras (dominējošas), šāda sāpju mazināšana nebūs efektīva.”
