Šī gada jūnija nogalē Kanādā, Monreālā notika 3. Starptautiskais Sāpju medicīnas forums. Tā dalībnieki pārsvarā bija Kanādas un ASV mediķi un zinātnieki, tomēr piedalījās arī daudzu Eiropas valstu, kā arī Meksikas, Izraēlas, Krievijas un citu valstu pārstāvji. Kongresa ievada daļa tika veltīta šogad traģiski bojā gājušā Izraēlas profesora Deivida Nīva (David Niv) piemiņai, uzsverot viņa lielo ieguldījumu sāpju medicīnā. Foruma organizatori atzīmēja arī pagājušajā gadā notikušā Eiropas Sāpju asociācijas kongresa galvenās tēzes: cilvēkam ir tiesības dzīvot bez sāpēm, un mediķu uzdevums ir to nodrošināt. Iedzīvotājiem jāsniedz izglītojoša informācija par to, kur meklēt palīdzību, lai nebūtu jācieš sāpes vientulībā un klusumā.
Hroniskas sāpes - vienota organisma slimība
Galvenā uzmanība tika veltīta tieši hronisku sāpju problēmai. Tāpat kā Eiropā, arī otrpus okeānam tiek veidota koncepcija - hroniskas sāpēs jāvērtē ne tikai kā simptoms, bet kā vienota organisma slimība, tādēļ ārstēšanai nepieciešams izdalīt atsevišķu finansējumu.
Kanāda industriālo valstu vidū ir unikāla ar to, ka tā nepieļauj nozīmīgu privātās veselības aprūpes attīstību - katras provinces veselības ministrija principiāli nosaka savas veselības aprūpes prioritātes. Tomēr pašlaik valsts uzsākusi veidot vienotu nacionālo plānu, kā cīnīties ar pieaugošo krīzi hronisko sāpju jomā. Kvebeka ir pirmā no Kanādas provincēm, kas hroniskas sāpes atzinusi par vienotu organisma slimību, piešķirot līdzekļus un slimniekiem, kuri vecāki par 65 gadiem, apmaksājot biežāk parakstītās zāles.
Sāpju mehānismu izpēte
Vairāki ziņojumi un stenda referāti tika veltīti gan eksperimentāliem, gan klīniskiem pētījumiem par sāpju uztveres mehānismiem, muguras smadzeņu mugurējo ragu ascendējošo šķiedru stimulācijas izmantošanu hronisku radikulāru sāpju mazināšanā, subnucleus caudalis lomu trigeminālu sāpju mehānismā u. c.
Klausītāju aplausus izpelnījās Kanādas profesora Ronalda Melzaka (Ronald Melzack) referāts. Profesors uzsvēra, ka hronisko sāpju lauciņš pašlaik ir krīzes stāvoklī. Jaunā sāpju koncepcija atzīst, ka 100 biljonu neironu mūsu smadzenēs ne tikai sagaida no ķermeņa sāpju impulsus, bet gan paveic krietni vairāk. Ilgajā smadzeņu evolūcijas procesā neirālās programmas iesaistījās cīņā ar ievainojumiem, slimībām un stresu, izmantojot gan plašo neironu tīklu, gan endokrīno un imūnsistēmu.
R Melzaks izvirzīja tēzi: nocicepcija nav nekas - tā ir tikai uztvere, viss notiek smadzenēs, jo tikai smadzenēs rodas sāpju sajūta. Kā ilustrācija šai tēzei tika minēts piemērs par bērniem, kuriem novērojamas fantoma sāpes, kaut arī tie piedzimuši bez rokām. No tā izriet, ka nav nepieciešams ķermenis, lai justu sāpes!
Hroniskas muguras sāpes
Visplašākais referātu klāsts tika veltīts hroniskām sāpēm, norādot, ka cilvēki no dažāda rakstura hroniskām sāpēm sava mūža laikā cieš apmēram septiņus gadus. Jāpiemin, ka hronisku muguras sāpju ārstēšanas izmaksas ir trīs reizes (!) augstākas nekā izmaksas vēža izraisītu sāpju remdēšanai.
Visbūtiskāk cilvēka dzīves kvalitāti ietekmē hroniskas muguras sāpes, nereti novedot līdz darba spēju zudumam. Muguras sāpes bieži piemeklē cilvēkus tieši visaktīvākajā dzīves periodā - 18-55 gadu vecumā.
Profesors Loers (John D. Loeser, ASV) uzsvēra, ka ap 80% hronisko muguras sāpju gadījumu nav specifiski uzstādītas diagnozes. Diferenciāldiagnostika būtu jāveic starp:
- sistēmas slimībām,
- mehāniskiem bojājumiem,
- kaulu lūzumiem,
- iekaisuma procesiem,
- retroperitoneālām slimībām,
- miofasciāliem sindromiem u. c.
Pēc Loera uzskatiem, ap 60% gadījumu novēro nespecifiskas muguras sāpes, deģeneratīvas izmaiņas - 12%, spinālā kanāla stenozi - 4%, bet starpskriemeļu diska trūci - ap 10% slimnieku.
Izskanēja doma, ka akūtas muguras sāpes ir biežas un pāriet bez medicīniskas palīdzības, savukārt hroniskas muguras sāpes bieži rodas no nenoskaidrotiem faktoriem. Tādēļ neesot lielas jēgas veikt sīkākus izmeklējumus, bet slimnieks jānovēro un jāizglīto. Es šiem uzskatiem piekrītu tikai daļēji, jo, ikdienā strādājot ar muguras sāpju problēmām, mūsu izvirzītais mērķis ir pēc iespējas efektīvi kupēt sāpes un nepieļaut to hronifikāciju. Savukārt hronisku sāpju gadījumā galvenais ir noskaidrot to cēloni, izmantojot precīzu diagnostiku, kam seko kompleksa un individualizēta ārstēšana.
Fibromialģija un reģionālo sāpju sindroms
Jau minēju, ka muguras sāpes vērojamas arī fibromialģijas gadījumā. Šim sindromam bija veltīts Kanādas profesores Ficčārlzas (Mary Ann Fitzcharles) lekcija. Fibromialģijas trīs galvenie simptomi ir hroniskas sāpes, vājums, nogurums un miega traucējumi. Bieži novēro arī depresiju. Profesore uzsvēra, ka joprojām nav zelta standarta šīs patoloģijas ārstēšanā. Sāpju patoģenētiskā mehānisma pamatā ir sāpju radošo mehānismu disregulācija centrālajā nervu sistēmā, parasti tiek lietots termins plaši izplatītas sāpes. Šajos gadījumos notiek perifēro nociceptoru sensitizācija un centrālo inhibīcijas mehānismu bojājums. Svarīga ir arī ģenētiskā predispozīcija, paaugstināta muguras smadzeņu neironu jutība uz sāpēm, P substances līmeņa paaugstināšanās cerebrospinālajā šķidrumā, galvas smadzeņu asinsrites traucējumi u. c.
Neskaidra patoģenēze ir arī kompleksajam reģionālo sāpju sindromam. Tas parādās viena locekļa distālajā daļā traumas gadījumā un izpaužas kā spontānas vai izsauktas sāpes, jušanas, motorie un trofikas traucējumi.
Tensijas tipa galvassāpes
Profesors Rivers (Yaron River) no Izraēlas referēja par miofasciālo sāpju un galvassāpju savstarpējo saistību.
Miofasciālu sāpju sindroma gadījumā galvassāpes parādās nepareizas kakla muskuļu noslodzes un kakla pozas rezultātā. Tensijas tipa galvassāpes raksturīgas cilvēkiem, kuri ilgstoši atrodas pozā ar uz priekšu noliektu galvu, piemēram, pie datora strādājošajiem. Būtiska loma ir muskuļu disfunkcijai, jo notiek kakla ekstensoro muskuļu saīsināšanās un hiperalgēzija.
Tika aprakstīts arī tā dēvētais kakla trigera punktu sindroms, kad galvassāpes izsauc sāpīgo muskuļu palpācija. Izmaiņas perifērajos muskuļos saistītas ar centrāla tipa muskuļu hiperalgēziju. Slimniekiem, kuri cieš no migrēnas un tensijas tipa galvassāpēm, sāpes un muskuļu saspringumu var izraisīt arī emocionāli faktori - stress, apspiestas dusmas, depresija un hipohondrija.
Neiropātiskas sāpes
Īpaša uzmanība kongresā tika pievērsta neiropātiskām sāpēm, analizējot to rašanās mehānismus, klīniskās izpausmes un dažādas ārstēšanas metodes. Minētās sāpes var būt gan centrālas (piemēram, pēc insulta vai muguras smadzeņu bojājuma), gan perifēri-difūzas (piemēram, cukura diabēta, AIDS vai vēža gadījumā), gan lokālas (sāpīgas radikulopātijas, postherpētiskas vai fantoma sāpes).
E. Eisenbergs (Elon Eisenberg) no Haifas universitātes minēja šādus statistikas datus: uz 1000 cilvēkiem gadā tiek konstatēti 25 jauni perifēro neiropātisko sāpju gadījumi; cukura diabēta slimniekiem 20% gadījumu attīstās perifēras neiropātijas, no kurām puse ir sāpīgas; neiropātiskas radikulopātijas sastop 4-5% no visas populācijas, bet pēc mastektomijas neiropātiskās sāpes novēro 20-80% operēto pacientu.
Kanādas mediķi analizēja dzīves kvalitātes izmaiņas slimniekiem ar neiropātiskām sāpēm, vērtējot saslimšanas ilgumu, sāpju stiprumu pēc vizuālās analogās sāpju skalas, miega traucējumus, depresijas un citus rādītājus, to skaitā vidējās darba nespējas un ārstēšanās izmaksas. Iegūtie rezultāti būtiski neatšķiras no Eiropas datiem.
Jāatzīmē, ka arī Latvijas mediķi pēdējo gadu laikā veiksmīgi diagnosticē neiropātiskas sāpes un veic efektīvu ārstēšanu.
Sāpju slimības ārstēšana
Sāpju slimības ārstēšanai piedāvātais metožu loks ir plašs - gan muguras smadzeņu un perifēro nervu stimulācija, gan dažādas blokādes, perkutānas procedūras n. trigeminus neiralģijas ārstēšanā, botulīna toksīna lietošana galvas, miofasciālu un muguras sāpju gadījumā. Tika atzīmēts, ka minētais preparāts sekmīgi lietojams arī urīnpūšļa spazmu, pastiprinātas siekalošanās un svīšanas gadījumos.
Opiāti
Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu pielietošana praktiski netika skatīta, toties vidēju un stipru sāpju terapijā kā pirmās izvēles preparāts (līdzīgi kā Eiropā) tiek lietoti opiāti. Dažādus šīs grupas preparātus lieto ne tikai vēža sāpju kupēšanai, bet arī hronisku nekancerogēnu sāpju ārstēšanā, kā arī pirms un pēc operācijas periodā. Tiek uzsvērts, ka to lietošana saīsina pēcoperācijas uzturēšanās laiku stacionārā. Citu valstu pieredze:
- ASV oksikodona lietošana dažādu sāpju sindromu ārstēšanā pieaugusi no 10% 1996. gadā līdz 53% 2000. gadā, oksidonam kļūstot par vadošo opiātu,
- Itālijā hroniskām sāpēm lieto arī tramadola un paracetamola kombināciju, opiātus iesaka lietot osteoartrītu gadījumos,
- Meksikā kombinē morfiju un gabapentīnu, jo preparāti potencē viens otra darbību,
- opiātus plaši rekomendē lietot arī neiropātisku sāpju gadījumos, paralēli pievienojot antidepresantus, turpretī antikonvulsanti un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi tiek atstāti tālākā plānā,
- paramadolu Vācijā lieto no 1977. gada, bet Kanādā tikai no 1995. gada,
- Kanādā ir pieejami četri legāli Cannabis (marihuānas) preparāti.
Latvija šos opiātu grupas preparātus lieto salīdzinoši nedaudz - stipru vēža sāpju kupēšanai, pirmsoperāciju premedikācijā un pēcoperāciju periodā. Citu hronisku stipru sāpju gadījumā tramadolu un citus preparātus lieto iespējami īslaicīgi, kombinējot ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, devu pakāpeniski samazinot. Šie preparāti mazina sāpes un savu mērķi sasniedz, tomēr dažādu blakus efektu dēļ, arī lai izvairītos no atkarības veidošanās, mūsu mediķi tomēr neaizraujas ar to plašu nozīmēšanu, iespēju robežās kombinējot citas preparātu grupas, piemēram, paracetamolu vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus ar antikovulsantiem utt.
Antikonvulsanti
Arī Kanādas ārsti gabapentīnu (GP) un pregabalēnu (PG) lieto neiropātisko sāpju terapijā. Ziņojumi kongresā pārsvarā bija par GP lietošanas rezultātiem, piemēram, ceļa locītavas ķirurģijā, kur morfija lietošana tādējādi tiek samazināta par 58%, bet vājums par 50%. Pirms operācijas deva ir 600 mg, arī divas stundas pirms operācijas nozīmē 600 mg GP, vai - 150 mg PG vienu stundu pirms operācijas un 75 mg PG dienā pēc operācijas, kamēr slimnieks atrodas stacionārā.
Analizējot ārstēšanās izmaksas ar GP un PG, Kanādas speciālisti secina, ka ekonomiskāka ir pregabalīna lietošana.
Jūlijā Kanāda atzīmē savu neatkarības gadadienu. Monreālas - franču šika noskaņu pilsētas - galvenajā ielā notika krāšņs svētku gājiens, kā arī citi pasākumi - multinacionālās kultūras festivāls, džeza festivāls nedēļas garumā. Ar daudziem jaukiem iespaidiem atgriežoties Latvijā, varam secināt - arī mūsu pieeja sāpju terapijā saskan ar jaunākajām starptautiskajām tendencēm.
