Visā pasaulē pieaug saslimstība ar cukura diabētu. Arvien jaunāki cilvēki saslimst ar cukura diabētu, un, uzlabojoties veselības aprūpes sistēmas kvalitātei, pagarinās kopējais slimošanas laiks ar cukura diabētu, līdz ar to palielinās kopējais cukura diabēta pacientu skaits jeb prevalence. Latvijā 10 gados vecuma un dzimuma specifiskā prevalence palielinājusies par 146,5 gadījumiem uz 10 000 persongadiem (2000. gadā tā bija 90,8, bet 2009. gadā – 237,3 uz 10 000 persongadiem). Līdz ar to ļoti būtiski kļūst jautājumi, kas saistīti ar šo pacientu ārstēšanu dažādos vecumposmos.
Jaunākās vadlīnijas, ārstējot gados vecus pacientus ar cukura diabētu
Trīs starptautiskas organizācijas (International Association of Gerontology and Geriatrics, European Diabetes Working Party for Older People, un International Task Force of Experts in Diabetes) spērušas pirmos soļus starptautisku vadlīniju izstrādē, lai uzlabotu aprūpi gados veciem cilvēkiem ar cukura diabētu.Memorands tika gatavots, jo lielākā daļa starptautisko vadlīniju neaplūko jautājumus, kas saistīti ar veciem cilvēkiem, arī viņu nespēju, funkcionālajiem ierobežojumiem, garīgās veselības izmaiņām un pieaugošo atkarību no līdzcilvēkiem. Efektīvā cukura diabēta pārvaldībā veciem cilvēkiem galvenais ir drošība, cukura diabēta profilakse, sirds-asinsvadu slimību agrīna ārstēšana un funkcionālas nespējas izvērtēšana. Turklāt, jo pacients vecāks, jo rūpīgākai jābūt ar cukura diabētu saistītu stāvokļu izvērtēšanai. Dokumentā aplūkoti astoņi plaši jautājumi: hipoglikēmija, terapija, cukura diabēta pacienta aprūpe sociālās aprūpes iestādēs, pavadošo slimību pārvaldība, glikozes mērķa rādītāji, ģimenes/kopēju loma, izglītošana ar cukura diabētu saistītos jautājumos un pacientu drošība.
Glikozes mērķa rādītājs
Autori uzsver, ka glikozes mērķa rādītāji saistīti ar pavadošajām blakus saslimšanām, piemēram, kognitīvais un funkcionālais stāvoklis. Kopumā rekomendētais HbA1c mērķa rādītājs ir 7-7,5%. Jāizvairās no zema glikozes rādītāja (glikozes līmenis zem 5 mmol/l). Glikozi pazeminošu medikamentu lietošanu nevajadzētu sākt, pirms glikozes līmenis tukšā dūšā ir 7 mmol/l vai augstāks, terapijas laikā glikozes līmenis tukšā dūšā nedrīkst būt zem 6 mmol/l.
Hipoglikēmija
Gados veciem cilvēkiem bieži ir hipoglikēmija (glikozes līmenis asinīs < 4 mmol/l). Tai var būt nopietnas sekas, piemēram, kritieni, kognitīvi traucējumi un hospitalizēšana. Hipoglikēmijas risks lielāks ir pacientiem, kas lieto daudzus medikamentus, pacientiem ar kognitīviem traucējumiem vai novājinātiem pacientiem.
Pavadošo blakusslimību ietekme
Gados veci cilvēki ar cukura diabētu regulāri vispusīgi jāizmeklē. Autori atzīmē, ka asinsspiediena līmenis, lai sāktu hipertensijas ārstēšanu, ir 140/80 mmHg (pacientiem pēc 75 gadu vecuma terapija jāsāk pie asinsspiediena 150/90 mmHg). Nesen diagnosticētiem cukura diabēta pacientiem būtu jāpārbauda nieru darbība un ik gadu jāveic glomerulu filtrācijas ātruma mērījumi.
Terapija
Visiem pacientiem jāpiemēro individualizēta fizisko aktivitāšu programma - spēka treniņi, līdzsvara vingrinājumi un sirds-asinsvadu sistēmas treniņš. No stingrām diētām jāatturas pacientiem pēc 70 gadu vecuma. Gados veciem cilvēkiem ar cukura diabētu metformīns ir pirmās izvēles medikaments glikozes līmeņa pazemināšanai. Metformīnu var izmantot arī kā papildu terapiju pacientiem, ko ārstē ar insulīnu. Pacientiem ar nopietnu hipoglikēmiju risku jāizvairās no sulfa-nilurea medikamentu lietošanas. Bazālā insulīna lietošana dažiem pacientiem var būt drošāka attiecībā uz hipoglikēmiju risku nekā bazālais/bolus vai kombinētais insulīna režīms.DPP-4 inhibitoru terapija ir otrās izvēles terapija pacientiem, kam neizdodas sasniegt glikozes mērķa rādītājus vai kas slikti panes glikozi pazeminošos līdzekļus.Pacientiem ar aptaukošanos (ĶMI > 35 kg/m2) vai pacientiem ar sliktu panesību/sliktu atbildes reakciju uz citiem medikamentiem var ordinēt GLP-1 agonistu. Ja terapija ar metformīnu neļauj sasniegt mērķa rādītājus, tad pioglitazolu var ordinēt kā otrās līnijas terapiju.
Pacientu drošība
Gados veciem cilvēkiem ar cukura diabētu ik gadu jānovērtē arī garastāvokļa traucējumi, kognitīvās funkcijas, dzirde un redze. Viegli lietojams medikamentu režīms jāordinē visos iespējamos gadījumos, tāpat iespēju robežās jāizvairās no daudzu medikamentu lietošanas.
Cukura diabēta pacientu aprūpe sociālajās iestādēs
Autori iesaka sociālās aprūpes iestādēs ieviest vienotus aprūpes standartus, bet ārstēšanai jābūt individualizētai. Primārie mērķi:
hipoglikēmiju profilakse;
izvairīšanās no akūtām metaboliskām komplikācijām;
infekciju riska mazināšana; hospitalizācijas novēršana;
savlaicīgas terciālās aprūpes ieviešana un aprūpes priekšrakstu uzlabošana.
Pacientiem ar cukura diabētu ir lielāka čūlu, infekciju un sāpju izplatība, un tas viss jāpārvalda savlaicīgi. Sociālo aprūpes iestāžu darbiniekiem jābūt izglītotiem, lai uzturētu aprūpes standartus un apmierinātu pacientu vajadzības.
Sinclair A, Morley JE, Rodriquez-Manas L, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA, 2012; Vol. 13, Issue 6: 497-502.
Komentē V. Stalte Ņemot vērā demogrāfisko situāciju ar vecāka gadagājuma un hroniski slimu cilvēku pieaugumu, svarīgs mūsu veselības aprūpes uzdevums ir adekvāta šo pacientu aprūpe. Statistiski pierādīts, ka katram piektajam cilvēkam pēc 70 gadu vecuma ir 2. tipa cukura diabēta izpausmes. Par 50% pieaug arī "pirmsdiabēta" formas izmainīta tukšas dūšas glikēmija un traucēta glikozes tolerance. Vecāka gadagājuma pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu bieži ir hroniskas komplikācijas, mikro-/makroangiopātija, īsāka dzīvildze un paaugstināti funkcionālie traucējumi salīdzinājumā ar cilvēkiem bez cukura diabēta. Daudzu gadu garumā simptomi var palikt neatpazīti un hroniskas hiperglikēmijas fonā saasinās geriatriskās problēmas: urīna un fēču nesaturēšana, demence, depresija, kustību traucējumi, hroniskas sāpes un infekcijas risks. Diagnozes noteikšana ir apgrūtināta, jo bieži nav klasisko simptomu, bet klīniskie simptomi diagnozes noteikšanas brīdī var būt ļoti atšķirīgi, kas nosaka arī ļoti atšķirīgu ārstēšanas pieeju. Galvenie terapijas mērķi ir nepieļaut hipoglikēmiskas sajūtas, mazināt akūtu komplikāciju (hipo-/hiperglikēmijas) rašanās iespēju un saglabāt dzīves kvalitāti. Jaunie HbA1c mērķa lielumi:
HbA1c 6-6,5% pacientiem ar īsu cukura diabēta stāžu, bez nozīmīgām kardiovaskulārām saslimšanām un ar labu paredzamo izdzīvotību;
HbA1c < 7% vairākumam pacientu, lai mazinātu mikrovaskulārās komplikācijas;
HbA1c 7,5-8% pacientiem ar smagām hipoglikēmijas epizodēm anamnēzē, ierobežotu izdzīvotību, progresējošām hroniskām komplikācijām un izteiktām blakusslimībām.
Orālie antidiabētiskie medikamenti pacientiem ar pirmsdiabētu
Traucēta glikozes tolerance un tukšās dūšas glikozes rādītāji, kā arī paaugstināts HbA1c līmenis ir rādītāji, ko uzskata par pirmsdiabētu, kura sekas var būt 2. tipa cukura diabēts. Pirmsdiabēts saistīts gan ar nopietnāku sirds-asinsvadu slimību attīstības risku, gan 2. tipa cukura diabēta attīstības risku. Vairākos pētījumos pierādīts, ka orālie antidiabētiskie medikamenti var palīdzēt normoglikēmijas atgūšanā.Pētījuma mērķis bija novērtēt orālo antidiabētisko medikamentu efektivitāti, veicinot regresiju no pirmsdiabēta uz normoglikēmiju.Meta-analīzē tika iekļauti nejaušināta iedalījuma kontrolēti pētījumi, kas ilga vismaz 12 nedēļas un kur novērtēja orālo antidiabētisko līdzekļu efektivitāti pirmsdiabēta regresijā.Kopumā meta-analīzē tika iekļauti 13 pētījumi ar kopējo dalībnieku skaitu 11 600. Pacientiem ar pirmsdiabētu, kuri lietoja orālos antidiabētiskos līdzekļus, bija divas reizes lielākas izredzes sa-sniegt normoglikēmiju, salīdzinot ar kontroles grupu (OR=2,03; 95% TI [1,54-2,67]). Analizējot atsevišķi pa medikamentu klasēm, tika secināts, ka terapija ar tiazolidinedioniem (OR=2,33; 95T TI [1,93-2,81]) un α glikozidāzes inhibitoriem (OR=2,02; 95% TI [1,26-3,24]) ir efektīvāka nekā terapija ar biguanīdiem (OR=2,04; p>0,05) un sulfanilurea (OR=1,84; p>0,05).Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka pacientiem ar pirmsdiabētu, kuriem ordinēja orālos antidiabētiskos līdzekļus, bija lielākas izredzes sasniegt normoglikēmiju nekā tiem, kam farmakoterapiju neordinēja.
Phung OJ, Baker WL, Tongbram V, et al. Oral Antidiabetic Drugs and Regression From Prediabetes to Normoglycemia. The Annals of Pharmacotherapy. 2012; 46(4): 469-476.
Komentē V. Stalte
Metformīns un insulīns vai insulīna monoterapija pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu
Metformīnu rekomendē kā pirmās līnijas medikamentu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu. Tomēr bieži vien ar to ir par maz, slimība progresē, ievērojama daļa pacientu sāk lietot insulīnu. Liela daļa ārstu, sākot insulīna terapiju, turpina ordinēt arī metformīnu, šo izvēli pamatojot ar tādiem labvēlīgiem metabolajiem efektiem kā pazemināts glikozes līmenis asinīs un samazināta ķermeņa masa. Tomēr vēl arvien diskutē, vai jāturpina orālo antidiabētisko līdzekļu lietošana, ja sākta insulīna lietošana. Šā pētījuma mērķis bija salīdzināt ieguvumus un riskus, lietojot metformīnu kombinācijā ar insulīnu un insulīnu monoterapijā.Meta-analīzē tika iekļauti 23 nejaušināta iedalījuma pētījumi ar kopējo dalībnieku skaitu 2117. Metformīns un insulīns pret insulīnu monoterapijā statistiski ticami nebija saistīts ar visu cēloņu mirstību (RR=1,30; 95% TI [0,57-2,99]) vai mirstību no sirds-asinsvadu slimībām (RR=1,70; 95% TI [0,35-8,30]). Ir pētījumi, kur pierādīts, ka pacientiem, kas terapijā saņēma metformīnu un insulīnu, bija augstāks nopietnu hipoglikēmiju riska līmenis, salīdzinot ar pacientiem, kas saņēma insulīna monoterapiju (RR=2,83; 95% TI [1,17-6,68]). Nejaušināta efekta modelī metformīns plus insulīns rezultējās ar zemākiem HbA1c rādītājiem, mazāku svara pieaugumu un mazāku insulīna devu nekā insulīna monoterapija. Pētnieki secināja, ka trūkst pierādījumu, lai novērtētu metformīna plus insulīna terapijas un insulīna monoterapijas ietekmi uz visu cēloņu mirstību vai mirstību no sirds-asinsvadu slimībām.
Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, et al. Comparison of Metformin and Insulin Versus Insulin Alone for Type 2 Diabetes. BMJ, 2012, April 19.
Komentē V. Stalte
Eksenatīda drošība un efektivitāte, ārstējot 2. tipa cukura diabētu
Aktualitāte
ASV ir cukura diabēta epidēmija, šobrīd ar šo slimību sirgst vairāk nekā 25 miljoni iedzīvotāju. Cukura diabēta komplikācijas saistītas ar augstiem saslimstības un mirstības rādītājiem ar kardiovaskulārām un nieru slimībām, ekstremitāšu amputāciju, sāpīgām neiropātijām un aklumu. Lai gan pēdējos gados apšaubīti ieguvumi no agresīvas glikēmijas kontroles, tomēr HbA1C < 7% ir ieteicamais glikēmijas mērķis lielākajai daļai pacientu. Šis mērķis būtu jāsasniedz ar dzīvesveida izmaiņām un farmakoloģisko terapiju, vienlaikus izvairoties no smagām hipoglikēmijām un blaknēm. Diemžēl gandrīz pusei cukura diabēta pacientu neizdodas sasniegt glikēmijas kontroles mērķi, lai gan antidiabētisko medikamentu klāsts ir pietiekams.Neliels svara samazinājums var uzlabot glikēmijas kontroli un pasargāt no slimības progresēšanas, bet vairākumam pacientu hiperglikēmijas pārvaldībai nepieciešama farmakoloģiskā terapija. 2. tipa cukura diabēta ārstēšanas rekomendācijas paredz lielākajai daļai pacientu terapiju sākt ar metformīnu, kas ir drošs, efektīvs, labi panesams un lēts medikaments. Alternatīvas metformīna monoterapijai ir tiazolidinedioni, sulfanilurea, DPP-4 inhibitori un glikagonam līdzīgā peptīda 1 (GLP-1) agonisti. GLP-1 agonista priekšrocības ir neliels hipoglikēmiju biežums un svara samazinājums; trūkumi: jāievada injekciju veidā un bieži ir gremošanas trakta blakusparādības, kā arī salīdzinoši lielas izmaksas. Pašreizējās vadlīnijas nerekomendē GLP-1 agonistus kā pirmās rindas izvēli, bet to rekomendē kā monoterapiju vai papildu terapiju gadījumos, kad īpaši svarīgs ir svara samazinājums vai hipoglikēmijas, kā arī tad, ja pēc ēšanas hiperglikēmija ir primārais mērķis.Pirmais GLP-1 agonists eksenatīds ASV tika apstiprināts lietošanai 2005. gadā. Vairākos pētījumos pierādīts, ka eksenatīds divas reizes dienā samazina HbA1c par aptuveni 1,1%. Eksenatīda priekšrocības ir svara samazinājums par 2-3 kg un zema hipoglikēmiju incidence. Tomēr šā medikamenta lietošanu ierobežo biežās gremošanas trakta blakusparādības. Liraglutīds lietošanai tika apstiprināts 2010. gadā. Garāks pusizvades periods (12 stundas pret 2,4 eksenatīda stundām) ļauj lietot šo preparātu vienu reizi dienā. Turklāt liraglutīds nodrošina labāku plazmas glikozes samazinājumu. Liraglutīdam novērotas arī nedaudz retākas gremošanas trakta blakusparādības nekā eksenatīdam. Nesen radītais vienu reizi nedēļā lietojamais eksenatīds varētu nodrošināt ērtāku glikēmijas kontroli daudziem pacientiem ar nekontrolētu 2. tipa cukura diabētu. Jaunajā preparātā izmantotas bioloģiskas mikrosfēru tehnoloģijas, kas nodrošina lēnāku eksenatīda izdalīšanos asinsritē pēc subkutānas injekcijas. Terapeitiskais ieguvums ir medikamenta koncentrācijas dozēšana un pakāpeniska koncentrācijas palielināšanās serumā, kas nodrošina labāku efektivitāti un uzlabo panesību gremošanas traktā. Eksenatīda pagarinātās darbības preparāts lietošanai tika apstiprināts 2012. gada janvārī kā palīglīdzeklis, lai uzlabotu glikēmijas kontroli 2. tipa cukura diabēta pacientiem. Meta-analīzes mērķis bija izvērtēt pētījumus un pierādījumus par eksenatīda izmantošanu 1 reizi nedēļā, lai ārstētu 2. tipa cukura diabētu.
Metodes
Meta-analīzei tika meklētas publikācijas, kur ir frāze "eksenatīds vienu reizi nedēļā". Analīzē iekļāva visus nejaušināta iedalījuma kontrolētos pētījumus, kur tikusi novērtēta efektivitāte un/vai drošība, lietojot eksenatīdu vienu reizi nedēļā. Efektivitāte un drošība tika novērtēta gan eksenatīda monoterapijai, gan eksenatīdam kā papildu terapijas līdzeklim metformīnam, sulfanilureai un tiazolīdinedioniem pacientiem ar nekontrolētu 2. tipa cukura diabētu. Eksenatīds vienu reizi nedēļā pārbadīts sešos III fāzes pētījumos DURATION programmā (Diabetes Therapy Utilization: Researching Changes in A1C, Weight and Other Factors Through Intervention with Exenatide Once Weekly) ar kopējo dalībnieku skaitu vairāk nekā 3000. DURATION pētījumos tika novērtēta eksenatīda 2 mg vienu reizi nedēļā efektivitāte un drošība pacientiem ar nekontrolētu 2. tipa cukura diabētu, salīdzinot ar eksenatīdu divas reizes dienā vai citiem antihiperglikēmiskajiem medikamentiem.
Rezultāti
Rezultāti no sešiem nejaušināta iedalījuma kontrolētiem pētījumiem pierādīja, ka eksenatīds vienu reizi nedēļā statistiski ticami uzlabo glikēmijas kontroli un veicina svara samazināšanos. Ārstēšana ar eksenatīdu vienu reizi nedēļā uzrādīja labākus rezultātus glikozes līmenim tukšā dūšā (FPG), salīdzinot ar eksenatīdu 2 reizes dienā (attiecīgi -41 pret -25 mg/dl; p<0,001), savukārt glikozes rādītāji pēc ēšanas bija labāki, eksenatīdu lietojot 2 reizes dienā (attiecīgi -124 pret -95 mg/dl; p < 0,001). Svara samazinājums abiem režīmiem bija līdzīgs.Eksenatīdu vienu reizi nedēļā pievienojot terapijai ar metformīnu, novēro statistiski ticami lielāku HbA1c pazeminājumu 26 nedēļās, salīdzinot ar sitagliptīnu vai pioglitazolu. FPG samazinājums ar eksenatīdu vienu reizi nedēļā (-32 mg/dl) bija statistiski ticami lielāks nekā sitagliptīna lietotājiem (-16mg/dl; p < 0,05). Arī svara samazinājums bija lielāks eksenatīda vienu reizi nedēļā grupā nekā sitagliptīna un pioglitazola grupā. Visbiežākās blakusparādības, lietojot eksenatīdu vienu reizi nedēļā, saistītas ar gremošanas traktu (slikta dūša) un reakciju injekcijas vietā. Kopumā gremošanas trakta blakusparādības raksturo kā vieglas vai mērenas.
Secinājums
Eksenatīds vienu reizi nedēļā ir ērti lietojams, efektīvs un labi panesams antihiperglikēmisks līdzeklis 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai.
Murphy CE. Review of the Safety and Efficacy of Exenatide Once Weekly for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. The Annals of Pharmacotherapy. 2012; 46(6): 812-821.
Komentē V. Stalte
Kardiovaskulārais drošums, ārstējot 2. tipa cukura diabēta pacientus ar linagliptīnu
Pētījuma mērķis bija novērtēt DPP-4 inhibitora linagliptīna drošuma profilu attiecībā uz sirds-asinsvadu sistēmu, salīdzinot ar līdzvērtīgu ārstēšanu.Meta-analīzē tika iekļauti astoņi III fāzes pētījumi, kur izvērtēta linagliptīna ietekme uz sirds-asinsvadu sistēmu salīdzinājumā ar citiem biežāk lietotajiem medikamentiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem. Primārais pētījuma iznākums bija nāve sirds-asinsvadu slimību dēļ, insults, miokarda infarkts un hospitalizēšana nestabilas stenokardijas dēļ. No 5239 ārstētajiem pacientiem (vidējais HbA1c bija 8% ± 0,9%, vecums 50 ± 10 gadi, ĶMI = 29 ± 5 kg/m2) 3319 terapijā saņēma linagliptīnu vienu reizi dienā (5 mg (n=3159); 10 mg (n=160)), bet 1920 pacientus ārstēja citādi (placebo (n=977); glimepirīds 1-4 mg (n=781); vogliboze 0,6 mg (n=162)). Kumulatīvā ekspozīcija (pacientgadi) bija 2060 linagliptīna grupā un 1372 kontroles grupā. Primārie iznākumi tika novēroti 11 pacientiem (0,3%), kas lietoja linagliptīnu, un 23 pacientiem (1,2%), kam bija cits terapijas veids. Draudu attiecība uzrādīja statistiski ticami zemāku risku pacientiem, kas saņēma linagliptīnu, salīdzinot ar pārējiem terapijas veidiem (HR=0,34; 95% TI [0,16-0,70]).Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka linagliptīnam varētu būt ieguvumi attiecībā uz sirds-asinsvadu slimībām pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.
Johansen OE, Neubacher D, von Eynatten M, et al. Cardiovascular Safety With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Cardiovasc Diabetol, 2012; 11(3).
Komentē V. Stalte
Insulīns 2. tipa cukura diabēta pacientiem: kad sākt un ko lietot?
attēls
Insulīna terapijas sākšanas un režīma piemērošanas algoritms
Daudziem 2. tipa cukura diabēta pacientiem jālieto insulīns, jo viņu aizkuņģa dziedzera β šūnas nespēj pietiekamā daudzumā saražot insulīnu. Jautājums, kad sākt terapiju un kādā režīmā, vēl arvien ir aktuāls. Dažādu profesionālu asociāciju vadlīnijas (un arī individuālu ārstu viedoklis) šajā jautājumā atšķiras. Pēdējos 15 gados pieejami jauni orālie antidiabētiskie medikamenti, injicējamie GLP-1 analogi un jauni insulīna preparāti. Autors šajā rakstā uzsver individualizētu pieeju katram pacientam un pārskata insulīna lietošanas indikācijas, preparātus, katra režīma ieguvumus un trūkumus.Pavadošie psiholoģiskie un medicīniskie stāvokļi, piemēram, grūtniecība un hroniska nieru mazspēja, un medikamenti, piemēram, glikokortikoīdi, var ietekmēt insulīna režīma izvēli.Tas, kad sākt insulīna terapiju un kādu režīmu izvēlēties, atkarīgs no vairākiem faktoriem, arī no pacienta līdzesības. Algoritmu, kā izvērtēt insulīna terapijas sākšanu un piemērotākā režīma piemērošanu, skat. attēlā. Insulīna režīms jāpiemēro, ņemot vērā dzīvesveidu un uztura paradumus. Algoritmā ir tikai pamata vadlīnijas insulīna sākšanai un insulīna piemērošanai.Visbiežāk insulīna terapiju sāk ar ilgstošas iedarbības insulīnu pirms gulētiešanas (bazālais insulīns) - vienu deva dienā - papildus orālai antidiabētiskajai terapijai.Bazālais insulīns labi nekontrolē pēcēšanas hiperglikēmiju, tāpēc reizēm tiek ieteikts bazālo insulīnu lietot kopā ar īsas darbības insulīnu (bolus insulīnu) pēc ēšanas. Šobrīd pieejami arī kombinētie medikamenti, kas atvieglo lietošanu. Bazālais un bolus režīms, kas nozīmē ātras darbības insulīnu pirms ēšanas un ilgstošas darbības insulīnu pirms gulētiešanas, kļūst arvien populārāks. Tomēr izmaksas un injekciju skaits var ietekmēt pacienta piekrišanu šādam režīmam.Insulīna režīms regulāri jāpārvērtē. Tas varbūt jāmaina vairāku faktoru dēļ: slimības progresēšana, stresa līmeņa izmaiņas, pavadošās slimības, hipoglikēmiju risks, svara pieaugums un izmaksas. Režīma piemērošana atkarīga arī no glikēmijas kontroles uzlabošanās saistībā ar diētu, fiziskajām aktivitātēm, svara samazinājumu un citiem lietotajiem medikamentiem.
Hamaty M. Insulin treatment for type 2 diabetes: When to start, which to use. Cleveland Clinic Journal of Medicine, May 2011, vol. 785: 332-342.
Komentē V. Stalte
skaidri definētas indikācijas;
pacienta motivācija;
apmācība; paškontrole;
ieguvumu apzināšana.
Insulīnterapija pozitīvi ietekmē kardiovaskulāros riskus: mazina insulīna rezistenci, β šūnu disfunkciju, hronisku iekaisumu (paaugstina CRP); uzlabojas endotēlija funkcija (> NO); arteriālā hipertensija; dislipidēmija; samazinās triglicerīdi, paaugstinās augsta blīvuma holesterīna līmenis, pazeminās zema blīvuma holesterīna līmenis; samazinās hiperkoagulācija.Indikācijas insulīna terapijai 2. tipa cukura diabēta pacientiem:
pamatkoncepcija, izmantojot maksimāli iespējamo bāzes terapiju un 2-3 orālos antidiabētiskos līdzekļus (OADL), nav sasniegti galvenie kompensācijas mērķi HbA1c < 7%;
OADL nepanesība; progresējošas vaskulāras un neiropātiskas komplikācijas;
akūtas situācijas; LADA;
agrīna terapija pēc relatīvām indikācijām cukura diabēta progresēšanas aizkavēšanai.
Dažas biežākās insulīna stratēģijas 2. tipa cukura diabēta pacientiem:
NPH insulīns uz nakti;
kombinētais insulīns pirms vakariņām;
SIT (substitūcjas insulīna terapija) pirmreizēji atklātiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem, mērķis - reducēt glikotoksicitāti, atslogot β šūnas, radīt pamatu ilglaicīgai kompensācijai, metode: 4-6 nedēļas īsas darbības analogus, paralēli var dot neinsulotropos OADL;
prandiālā insulīna substitūcija:
īslaicīga,
ilglaicīga (princips prandiālā insulīna substitūcijas 1. pīķim - optimāli īsas darbības analogi, pozitīva darbība uz hipotalāmu (sāta sajūta), retas hipoglikēmijas, ķermeņa masa nemainīga, tiek reducēta pēc-ēšanas hiperglikēmija, mazinās oksidatīvais stress, samazinās hiperkoagulācija, devas R:P:V=3:1:2, nepieciešama laba apmācība, MV kalkulācija, regulāra paškontrole);
bazāli papildināta orālā terapija - BOT;
bazal plus. Fonā bazālais insulīns, tiek identificēts maksimālais postprandiālais pīķis, precizē lielāko MV maltīti, preprandiāli pievieno īso analogu, principā sagatavo basis-bolus stratēģijai, mērķis - makrovaskulāro komplikāciju aizkavēšana;
konvencionālā (resp. tradicionālā) insulīna terapija KIT -izmanto bifāziskos analoginsulīnus (25/75, 30/70, 50/50). Princips: preprandiāli īslaicīgas darbības insulīns R < V. Bazālais insulīns R, V (R deva > V devu). Galvenā mērķauditorija veci pacienti. Priekšrocība ir vienkāršība. Trūkumi - grūti sasniegt labu kompensāciju;
intensificēta konvencionālā insulīna terapija IKIT basis-bolus:
īslaicīga,
ilglaicīga (speciāla adipoziem pacientiem. Basis-bolus koncepcija hroniskiem pacientiem: paškontrole 1 reizi nedēļā, 4-6 glikēmijas mērījumi, labi rezultāti pacientiem ar izteiktu insulīna deficītu, priekšroka analogiem);
OADL iekļaušana dažādās stratēģijās.
Metformīns var palīdzēt neironu atjaunošanā
Nesena pētījuma rezultāti rāda, ka bieži lietotais metformīns 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā var būt noderīgs arī insulta, Alcheimera slimības un citu slimību gadījumā, kad traumētas smadzeņu šūnas.Pētījumos ar dzīvniekiem metformīns aktivē aPKC-CBP, savukārt tas veicina neiroģenēzi un uzlabo atmiņu. Rezultāti uzrādīja, ka medikamentam ir līdzīga ietekme arī uz cilvēku neironiem. Šis atklājums varētu mainīt pamatstratēģiju, ārstējot nervu sistēmas slimības.
Alternatīva augšanas faktoriem
Ir arvien vairāk pierādījumu, ka neironu cilmes šūnām ir nozīme, lai atjaunotu bojātas smadzeņu šūnas, un, ja pieaugušo nervu cilmes šūnas varētu izmantot, tās varētu nodrošināt labu terapeitisko efektu. Dažos pētījumos mēģināts izmantot cilmes šūnas, lietojot augšanas faktorus, taču šī pieeja nav bijusi veiksmīga, jo ir grūtības nervu sistēmas nodrošināšanā ar augšanas faktoriem. Alternatīva augšanas faktoriem ir molekulas, kas veicina cilmes šūnu pašatjaunošanos un/vai diferenciāciju. Iepriekšējos pētījumos pierādīts, ka CREB saistošais proteīns (CBP) maksimizē embrionālo nervu perkursoru šūnu attīstību un šo proteīnu aktivē atipiskā proteīnu kināze C (aPKC). Aknu šūnās metformīns aktivē aPKC-CBP, kas liecina, ka šis medikaments varētu aktivēt aPKC nervu cilmes šūnas, tādā veidā uzlabojot nervu funkcijas.Eksperimentos ar dzīvniekiem pētnieki pierādīja, ka pelēm, kas tika ārstētas ar metformīnu, bija par trešdaļu vairāk jaunu neironu hipokampā un gandrīz divreiz vairāk jaunu neironu, ko bija saražojušas cilmes šūnas, salīdzinot ar pelēm, kas saņēma citas vielas. Turklāt pelēm, kas saņēma 200 mg/kg metformīnu, tika novērotas ievērojami labākas spējas orientēties labirintā nekā pelēm, kas saņēma sterilu fizioloģisko šķīdumu.Pētnieki veica arī eksperimentu, lai pārbaudītu, kā metformīns varētu ietekmēt cilvēku nervu šūnu neiroģenēzi. Pēc eksperimentiem pētnieki secināja, ka metformīns:
aktivē aPKC-CBP neironu prekursoros un šī aktivācija veicina neironu ģenēzi gan cilvēkiem, gan grauzējiem;
veicina neiroģenēzi pieaugušo cilvēku smadzenēs, palielinot no jauna diferencētu neironu skaitu;
uzlabo atmiņas funkciju.
Autori uzsver, ka šis ir ļoti aktuāls atklājums: ir plaša interesemetformīnu izmantot agrīnas Alcheimera slimības stadijas ārstēšanā, jo palielinās pacientu proporcija, kam ir gan 2. tipa cukura diabēts, gan Alcheimera slimība, turklāt hiperinsulinēmija var veicināt neirodeģeneratīvu slimību progresēšanu.
Jing Wang, Denis Gallagher, Loren M. DeVito, et al. Metformin Activates an Atypical PKC-CBP Pathway to Promote Neurogenesis and Enhance Spatial Memory Formation. Cell Stem Cell, Vol. 11, Issue 1, 23-35, 6 July 2012.
Komentē V. Stalte
Mirstība un kardiovaskulārais risks, lietojot sulfanilurīnvielas preparātus, salīdzinājumā ar metformīna lietošanu 2. tipa cukura diabēta pacientiem
Sulfanilurīnvielas preparātu lietošanas ilgtermiņā klīniskie iznākumi 2. tipa cukura diabēta pacientiem vēl arvien ir neskaidri. Pētījumā tika novērtēta mirstība un kardiovaskulārais risks saistībā ar visiem sulfanilurīnvielas preparātiem salīdzinājumā ar metformīnu.Pētījums notika Dānijā, tajā tika iekļauti visi 2. tipa cukura diabēta pacienti, kas no 1997. gada līdz 2006. gadam terapijā saņēma kādu no sulfanilurīnvielas preparātiem vai metformīnu. Kopējais novērošanas laiks bija 9 gadi (vidējais novērošanas laiks 3,3 gadi). Individualizēti tika analizēta visu cēloņu mirstība, mirstība no sirds-asinsvadu slimībām, kā arī mirstība no miokarda infarkta, insulta. Sulfanil-urīnvielas preparātu lietošana ar Cox analīzes metodi tika analizēta pacientiem ar miokarda infarktu un bez miokarda infarkta anamnēzē. Pētījumā kopumā tika iekļauti 107 806 dalībnieki, no kuriem 9607 bija miokarda infarkts anamnēzē. Salīdzinot ar metformīnu, glimepirīds (draudu attiecība (HR) un 95% ticamības intervāls): 1,32 (1,24-1,40), glibenklamīds: 1,19 (1,11-1,28), glipizīds: 1,27 (1,17-1,38) un tolbutamīds: 1,28 (1,17-1,39) saistījās ar paaugstinātu visu cēloņu mirstību pacientiem bez miokarda infarkta anamnēzē. Attiecīgi rezultāti ar miokarda infarktu anamnēzē bija: glimepirīds: 1,30 (1,11-1,44), glibenklamīds: 1,47 (1,22-1,76), glipizīds: 1,53 (1,23-1,89) un tolbutamīds: 1,47 (1,17-1,84). Savukārt gliklazīds (HR=1,05; 95% TI [0,94-1,16] pacientiem bez miokarda infarkta un HR=0,90; 95% TI [0,68-1,20] pacientiem ar miokarda infarktu anamnēzē) un repaglinīds (HR=0,97; 95% TI [0,81-1,15] pacientiem bez miokarda infarkta un HR=1,29; 95% TI [0,86-1,94] pacientiem ar miokarda infarktu anamnēzē) neuzrādīja statistiski ticamas atšķirības no metformīna pacientiem gan ar miokarda infarktu, gan bez miokarda infarkta anamnēzē. Rezultāti bija līdzīgi arī attiecībā uz mirstību no kardiovaskulārām slimībām.Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka, salīdzinot ar metformīnu, glimepirīds, glibenklamīds un tolbutamīds paaugstina mirstību un kardiovaskulāro risku, bet gliklazīds un repaglinīds saistīts ar zemāku risku nekā citi sulfanilurīnvielas preparāti un izrādījies līdzvērtīgs metformīnam.
Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehr077.
