Paaugstināts acs spiediens var būt cēlonis glaukomas attīstībai, kas, savukārt, redzes nerva atrofijas dēļ var radīt dramatiskas izmaiņas redzes laukā un rezultēties ar aklumu. Okulāras hipertensijas gadījumā galvenais ārstēšanas mērķis ir pazemināt acs spiedienu, pirms tas izraisījis redzes zudumu. Šajā pasaules literatūras apskatā apkopoti jaunākie pētījumi par okulāru hipertensiju un tās ārstēšanas iespējām.
Okulāra hipertensija
Definīcija
Par okulāru hipertensiju parasti runā tajos gadījumos, kad ir paaugstināts intraokulārais spiediens (IOP), proti, virs 21 mmHg. Tomēr šī definīcija neaplūko stāvokļus, kad spiediens paaugstinās, un nepievērš uzmanību apstāklim: ir vai nav bojāts glaukomatozais nervs. Tāpēc diagnozes "okulāra hipertensija" noteikšanai jāskatās, vai ir šādi kritēriji:
- intraokulārais spiediens ir virs 21mmHg vienā vai abās acīs, mērīts ar tonometru vismaz 2mērījumos;
- nav glaukomatoza bojājuma redzes laukā;
- normāls optiskā diska izskats un nervu šķiedras slānis;
- atvērts kakts, bez slēgta kakta glaukomas anamnēzē;
- nav acu saslimšanas, kas varētu paaugstināt spiedienu.
Epidemioloģija
Glaukomas izplatības pētījumi ASV liecina, ka glaukoma ir vadošais neatgriezeniska akluma cēlonis. Vairāk nekā 2,25 miljoniem ASV iedzīvotāju pēc 40 gadu vecuma ir primāra atvērta kakta glaukoma. Pētījumos aprēķināts arī tas, ka 3-6 miljoni ASV iedzīvotāju pēc 40 gadu vecuma, proti, apmēram 4-10% no visas šīs populācijas, cieš no paaugstināta intraokulāra spiediena (> 21 mmHg), bez atklātām glaukomatoza bojājuma pazīmēm. Perspektīvs 20 gadu pētījums ļāva raksturot okulāras hipertensijas pacientu populāciju. Ap 0,5-1% pacientu katru gadu ar novērotu paaugstinātu IOP glaukoma attīstās 5-10 gados. Tomēr risks varētu būt zem 1% gadā, jo ir uzlabojušās diagnostikas metodes. Okulāra hipertensija ir 10-15 reizes biežāk izplatīta nekā primāra atvērta kakta glaukoma. No 100 pacientiem pēc 40 gadu vecuma 10 pacientiem acs spiediens ir virs 21 mmHg un 1 no tiem būs glaukoma.
Pasaulē glaukoma ir otrais biežākais akluma cēlonis. Vairāk nekā 3 miljoni cilvēku ik gadu kļūst akli no primāras atvērta kakta glaukomas, bet vairāk nekā 2 miljoniem cilvēku katru gadu attīstās primāra atvērta kakta glaukoma.
Vairākos pētījumos pierādīts, ka 5 gados 2,6-3% pacientu ar IOP 21-25 mmHg, 12-26% ar IOP 26-30 mmHg un apmēram 42% ar IOP > 30 mmHg attīstās glaukomatozi bojājumi.
Ārstēšana
Vēl arvien valda pretrunīgs viedoklis, kad sākt okulāras hipertensijas terapiju. Daži ārsti visus pacientus ar novērotu IOP virs 21 mmHg ārstē ar lokāliem medikamentiem. Savukārt citi neārstē pacientu pat tad, kad novēroti jau redzes nerva bojājumi. Tomēr lielākā daļa ārstu izvēlas ārstēt pacientu, jo tic, ka paaugstināts spiediens ir riska faktors glaukomas attīstībai.
Ārstēšanas mērķis ir pazemināt intraokulāro spiedienu, pirms tas izraisa glaukomatozu redzes zudumu.
Pirms ārstēšanas jāuzdod daži svarīgi jautājumi: vai izmērītais spiediens ir ticams? Vai pacientam attīstīsies redzes zudums, ja tas netiks ārstēts? Vai ārstēšanas rezultāts būs pārāks par blakusparādību risku?
Ārstēšana obligāti rekomendējama, ja bojājuma pazīmes atbilst glaukomatozai optiskai neiropātijai (piemēram, diska hemorāģija; redzams nerva šķiedras slāņa bojājums u.tml.).
Augstā optiskā nerva bojājuma riska līmeņa dēļ lielākā daļa oftalmologu ārstē, ja spiediens pastāvīgi ir virs 28-30 mmHg.
Ārstēt vai novērot?
Kā izvērtēt - pacientam nepieciešama medikamentoza terapija vai pietiek ar novērošanu? Uz šo jautājumu mēģināja atbildēt daudzcentru, perspektīvā, nejaušināti kontrolētā klīniskajā pētījumu, kur novēroja vairāk nekā 1600 pacientu, kam novērtēja medikamentozās ārstēšanas drošību un efektivitāti attiecībā uz redzes lauka zuduma novēršanu vai aizkavēšanu un/vai redzes nerva bojājumu pacientiem ar okulāru hipertensiju, kam bija vidēji augsts primāra atvērta kakta glaukomas attīstības risks. Šajā pētījumā medikamentozās terapijas mērķis bija ārstēto grupā pazemināt IOP par vismaz 20% salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni, sasniedzot spiedienu 24 mmHg vai zemāku. Rezultāti rādīja, ka pacientiem ar IOP 24-31 mmHg ir 10% risks, ka 5 gadu laikā attīstīsies glaukoma. Šis risks samazināms uz pusi, ja ārstē medikamentozi.
Vairāki avoti piekrīt, ka mērķim jābūt spiediena pazeminājumam par 20-25%, savukārt citi speciālisti uzskata, ka absolūtie skaitļi jāsamazina zem 15. Galvenais secinājums - IOP mērķiem jābūt individualizētiem, riska faktori jāizvērtē katram pacientam un šis mērķa IOP rādītājs periodiski jāpārskata un jāpārvērtē.
Cik ilgi ārstēt un cik ilgi novērot?
Ārstēšanas un novērošanas ilgums atkarīgs no IOP sākotnējā līmeņa:
- IOP 28mmHg vai augstāks: pacientam nepieciešama terapija un pēc mēneša jābūt vizītei, lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti un noskaidrotu, vai nav blakusparādību. Ja IOP mērķis sasniegts, tad atkārtotas vizītes ik 3-4mēnešus.
- IOP 26-27mmHg: nepieciešama atkārtota spiediena mērīšana pēc 2-3nedēļām. Ja IOP nepārsniedz 3mmHg no sākotnējā mērījuma, tad turpina novērošanu katrus 3-4mēnešus ar redzes lauka un paplašinātu optiskā nerva novērtēšanu vismaz reizi gadā. Ja IOP ir zemāks nekā sākotnējais, laiku līdz nākamajai pārbaudei var pagarināt.
- IOP 21-25mmHg: jānozīmē vēl viena pārbaude pēc 2-3mēnešiem atšķirīgos dienas laikos. Ja nākamajā mērījumā IOP nepārsniedz 3mmHg no sākotnējā, tad nākamā pārbaude nozīmējama pēc 6mēnešiem ar redzes lauka pārbaudi un paplašinātu optiskā nerva novērtēšanu. Pārbaudes jāatkārto vismaz reizi gadā.
Medikamenti
Ideālo okulāras hipertensijas medikamentu raksturo šādi faktori: spēja efektīvi pazemināt IOP, nav blakusparādību, nav dārgs un jālieto vienu reizi dienā. Tomēr nav medikamentu, kas apvienotu visas šīs prasības, tās jāattiecina uz katru pacientu individuāli, jāizvērtē visas pacienta vajadzības un riski.
Pēc medikamentozās terapijas sākšanas jānovēro, lai novērtētu medikamentu ietekmi. Pirmajai novērtēšanai jābūt 3-4 mēnešus pēc terapijas sākšanas. Dažu medikamentu (piemēram, latanoprosta, brimonidīna) efekts var parādīties pēc 6-8 nedēļām, tas jāņem vērā, nozīmējot nākamo vizīti. Daži pacienti var nereaģēt uz terapiju. Ja tā gadās, jāpārtrauc medikamenta lietošana un jānozīmē jauns medikaments. Pārtraucot vai mainot terapiju, jāatceras, ka vairākiem medikamentiem izdales periods var ilgt pat 2-4 nedēļas (īpaši b blokatoriem) un šajā laikā var saglabāties IOP pazeminošs efekts vai reziduāla sistēmiska atbilde.
Ja ar vienu medikamentu neizdodas sasniegt mērķa spiedienu, jāizvēlas cits medikaments ar atšķirīgu darbības mehānismu, panākot papildinošu efektu.
Specifisks farmakoterapijas plāns jāizstrādā tikai tad, ja ar perorālajiem medikamentiem (piemēram, b blokatoriem, kalcija kanālu blokatoriem, AKE inhibitoriem) rezultāta nav.
Okulāras hipertensijas ārstēšanai izmantojamie medikamenti apkopoti tabulā.
Tabula
Okulāras hipertensijas ārstēšanai izmantojamie medikamenti
Bell JA, et al. Ocular Hypertension. http://emedicine.medscape.com/article/1207470-overview. Last update Jan 5, 2011.
Komentē Dr. I. Trēziņa
Šīs tēzes ir labi zināmas. Lielākā daļa kolēģu šīs zināšanas izmanto ikdienas praksē (jau kopš OHTS, AGIS pētījumiem). No tabulā minētajiem medikamentiem ne visi ir pieejami Latvijā, bet interneta vietnēs un ārvalstu kolēģu praksē tos lieto. Jau kādu laiku Latvijā lieto arī tafluprostu, toties no unoprostona jau kādu laiku arī pasaulē un Latvijā esam atteikušies.
Īstermiņa nejaušināts pētījums par travoprosta 0,004% izmantošanu okulāras hipertensijas ārstēšanā katru dienu vai katru otro dienu
Pētījuma mērķis bija salīdzināt travoprosta 0,004% efektivitāti, pazeminot intraokulāro spiedienu pacientiem ar okulāru hipertensiju, lietojot to katru dienu vai katru otro dienu.
Tas bija īstermiņa nejaušināts pētījums 40 pacientiem ar okulāru hipertensiju abās acīs. Pacientus nejaušināti iedalīja divās grupās: viena grupa saņēma travoprostu 0,004% vienu reizi dienā, otra grupa saņēma medikamentu katru otro dienu. Galvenais rezultāts bija vidējās intraokulārā spiediena izmaiņas, mērītas plkst. 9 un plkst. 16, salīdzinājumā ar stāvokli pirms ārstēšanas, acs spiedienu mērīja arī 1., 2., 4., 8. un 12. nedēļā pēc ārstēšanas.
Galvenie pētījuma rezultāti - pēc 3 mēnešu ārstēšanas katru dienu lietots travoprosts 0,004% statistiski ticami pazemināja intraokulāro spiedienu (vidējais ± standartkļūda) par 6,1 ± 0,5 mmHg (p0,05).
Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka travoprosta 0,004% lietošana pacientiem ar okulāru hipertensiju katru otro dienu ir tikpat droša un efektīva metode kā tā lietošana katru dienu.
Khairy HA, Khaled SA. A Short-Term Randomized Clinical Trial of Daily Versus Alternate Day Use of Travoprost 0.004% in the Treatment of Ocular Hypertension. Journal of Glaucoma, 2011; September 22.
Komentē Dr. I. Trēziņa
Īstermiņa Indijā veiktais pasūtījuma pētījums tomēr nevar rosināt vispārpieņemtā, speciāli izstrādātā lietošanas režīma maiņu. Autori nav atzīmējuši ļoti nozīmīgo faktoru - IOS (intraokulārā spiediena) svārstību ietekmi ilgtermiņā uz redzes nerva funkcijām. Jāņem, protams, vērā, ka pētījums veikts valstī, kur pētīta arī medikamenta efektivitāte pēc atzīmētā derīguma termiņa, - "Effects of travoprost 0.004% ophthalmic solution, six weeks after its laminated packaging had been removed, in primary open-angle glaucoma: a randomized, controlled, investigator-blinded study". Paskatoties publikāciju dažādību, var apbrīnot autora milzīgās darba spējas, dažādās tēmas un intereses, piemēram: "Three conventional eye drops versus a single lyophilisate. A comparative bioavailability study", "Prevalence of myocilin and optineurin sequence variants in German normal tension glaucoma patients", "Causes of visual impairment and common eye problems in northwest American Indians and Alaska natives", "Bilateral angle closure glaucoma following snake bite", "Pain and pain treatment were associated with traffic accident involvement in a cohort of middle-aged workers".
Bimatoprosts un bimatoprosta/timolola fiksētas devas kombinācija pacientiem ar atvērta kakta glaukomu un okulāru hipertensiju
Pētījuma mērķis bija novērtēt intraokulārā spiediena pazemināšanās efektu, lietojot bimatoprostu (BIM) 0,03% vai BIM 0,03%/timolola 0,5% fiksētas devas kombināciju (BTFC) pacientiem ar okulāru hipertensiju, primāru atvērta kakta glaukomu vai lobīšanās glaukomu.
Pēc iepriekš lietoto medikamentu izvadīšanās no organisma pētījuma dalībnieki ar okulāru hipertensiju, primāru atvērta kakta glaukomu vai lobīšanās glaukomu tika ārstēti ar BIM 5 nedēļas, medikamentu saņemot vakaros. Pēc šīm 5 nedēļām dalībnieki 5 nedēļas ik vakaru saņēma BTFC. Nejaušināti tika novērtēta viena acs. Mērījumus veica viens pētnieks, pētījumu sāka plkst. 8, plkst. 12, plkst. 16 un plkst. 20 un katra ārstēšanas perioda noslēgumā tajos pašos laikos.
33 pētījuma dalībnieki pabeidza pētījumu. Trīs pacienti pārtrauca pētījumu, jo BIM ārstēšanas periodā tika novērotas lokālas blakusparādības. Vidējais dienas intraokulārais spiediens (IOP) pētījuma sākumā bija 24,8±5,4 mmHg, pēc BIM terapijas - 17,3±3,5 mmHg, pēc BTFC terapijas - 14,9±3,1 mmHg (p
Pētījuma rezultātā secināts, ka gan BIM 0,03%, gan BTFC ir vienlīdz efektīvi, pazeminot IOP pacientiem ar okulāru hipertensiju un atvērta kakta glaukomu. Tomēr fiksētas devas kombinācija statistiski ticami labāk pazemina IOP, salīdzinot ar BIM 0,03%.
Katsanos A, Dastiridou AI, Fanariotis M, Kotoula M, Tsironi EE. Bimatoprost and Bimatoprost/Timolol Fixed Combination in Patients with Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension. J Ocul Pharmacol Ther, 2011 Feb; 27(1): 67-71.
Komentē Dr. I. Trēziņa
Šis pētījums ir apstiprinājums jau zināmai un loģiskai patiesībai, kas ar šā pētījuma palīdzību pierādīta vēlreiz.
Latanoprosta terapija pacientiem ar okulāru hipertensiju vai atvērta kakta glaukomu
Parasti intraokulārā spiediena (IOP) līmeni sākotnēji mēģina pazemināt ar lokāliem okulārās hipertensijas medikamentiem. No šādiem medikamentiem latanoprosts ir viens no visbiežāk izrakstītajiem medikamentiem, un tas ir vismaz tikpat efektīvs kā b blokators timolols. Pētījumā par 8 perspektīviem, nejaušinātiem paralēlu grupu pētījumiem (5 no tiem bija dubultnepārredzami pētījumi) atklāja, ka pacientiem, kas slimo ar okulāru hipertensiju vai atvērta kakta glaukomu (n=1389), latanoprosts pazemina ikdienas IOP līmeni statistiski ticami labāk nekā timolols.
Perspektīvā daudzcentru nejaušināti dubultnepārredzamā pētījumā tika pierādīts, ka latanoprosts, lietots vienu reizi dienā, ir vismaz tikpat efektīvs un kopumā pat efektīvāks par timololu, lietotu divas reizes dienā, un tikpat efektīvs kā citi biežāk izrakstītie prostaglandīnu analogi. Šajā pētījumā perspektīvi tika novērtēta latanoprosta monoterapijas efektivitāte lielā IOP pacientu kohortā.
Metodes
Šis bija perspektīvs atvērta tipa, daudzcentru, nekontrolēts IV fāzes pētījums pacientiem ar okulāru hipertensiju vai atvērta kakta glaukomu. Pētījuma dalībnieki saņēma latanoprostu vienu reizi dienā (vakarā). IOP tika mērīts pētījuma sākumā, pēc viena un trim mēnešiem. Primārais iznākums bija vidējās IOP izmaiņas pēc 3 mēnešiem pret sākotnējo IOP līmeni. Analīzes tika stratificētas pēc sākotnējā IOP līmeņa: 1. grupā IOP bija 20-24 mmHg, 2. grupā - virs 24 mmHg.
Rezultāti
Efektivitātes analīzē tika iekļauti 572 pacienti: 1. grupā 252 pacienti un 2. grupā 320 pacienti. Vidējais sākotnējais IOP 1. grupā bija 22,2±0,9 mmHg, 2. grupā 26,7±2,8 mmHg. Pēc trim mēnešiem statistiski ticams IOP pazeminājums bija abās grupās (p
No visiem dalībniekiem 237 (40,2%) novēroja vienu vai vairākas blakusparādības. Blakņu profils abās grupās bija līdzīgs. Jāņem vērā, ka 119 pacientiem no pirmās grupas (35,1%) un 118 pacientiem no otrās grupas (50,6%) ar ārstēšanu saistītas blakusparādības novēroja gadījumos, kad latanoprosts tika lietots no pudelītes, kas bija atvērta ilgāk par 28 dienām. 9 pētījuma dalībniekiem no 10, kam novēroja nopietnas blakusparādības, tās nebija saistītas ar pētāmo medikamentu. Visbiežākā ar ārstēšanu saistītā blakusparādība bija konjunktīvas hiperēmija, 1. grupā to novēroja 10,7% (28/252) pacientu, 2. grupā - 8,5% (28/320) pacientu. Sāpes acīs tika novērotas apmēram 3% dalībnieku katrā grupā, bet citas ar ārstēšanu saistītas blakusparādības bija nepilniem 2% dalībnieku. Kopumā latanoprosts novērtēts kā labi panesams ar līdzīgu blakusparādību profilu atbilstīgi aprakstiem literatūrā.
Secinājumi
Šis "reālās dzīves" pētījums pierādīja, ka latanoprosts vienu reizi dienā ir efektīvs un drošs medikaments, ārstējot pacientus ar okulāru hipertensiju vai atvērta kakta glaukomu. Ieguvumi, lietojot šo medikamentu, novērojami gan pacientiem, kam sākotnējais IOP bija 20-24 mmHg, gan tiem, kam IOP līmenis bija virs 24 mmHg.
Denis P, Baudouin C, Bron A, Nordmann JP, Renard JP, Rouland JF, Sellem E, Amrane M. First-line latanoprost therapy in ocular hypertension or open-angle glaucoma patients: a 3-month efficacy analysis stratified by initial intraocular pressure. BMC Ophthalmology, 2010; 10: 4.
Komentē Dr. I. Trēziņa
Pārlasīt vispārzināmas patiesības nav slikti. Laika limita dēļ lielākā daļa kolēģu izvēlas darbus, seminārus utt., kur iespējams atrast jauninājumus, kā arī konkrētus praktiskus padomus komplicētu gadījumu terapijā, arī blakņu problēmu risināšanā.
