Novecot skaisti un patīkami. Eiropas Menopauzes kongresa jaunumi

• Ievada plenārsēdē Šaritē klīnikas pārstāve no Berlīnes Vera Regica-Zagroseka (Vera Regitz-Zagrosek) norādīja, ka valstīs, kurās vidējie ienākumi uz vienu iedzīvotāju gadā pārsniedz 3000 USD, sievietes vidējais paredzamais mūža ilgums ir par sešiem gadiem garāks nekā vīriešiem. Lai arī šīs starpības iemesli pilnībā vēl nav noskaidroti, zināms, ka lielā mērā to nosaka slimības, kam raksturīgs dzimuma dimorfisms - asinsrites sistēmas slimības, ļaundabīgie audzēji, cukura diabēts un citas endokrīnās patoloģijas, nefropātijas, reimatisms, iekaisumi, neiroloģiskas slimības un daudzas citas. Kaut gan metabolā sindroma un kardiovaskulāro komplikāciju savstarpējā mijiedarbe ir izteiktāka sievietēm, piemēram, nefropātijas, smagāk norisinās vīriešiem. Dzimumspecifisku slimību biežuma un norises smaguma atšķirības mūža otrajā pusē novērojamas gandrīz visās iekšķīgo slimību grupās. Tādējādi ir pamats domāt, ka hormonālie un vides faktori atšķirīgā veidā iespaido sievietes un vīrieša veselību.

Londonas Karaliskās Bromptonas slimnīcas profesora Džona Stīvensona (John Stevenson) skatījums uz mirstības dzimumspecifisko dimorfismu bija ne tikai faktoloģiski interesants, bet radīja vielu pārdomām par iespējamo turpmāko atšķirīgo pieeju aprūpes procesa gaitā pusmūža sieviešu un vīriešu veselības problēmu risināšanā. Autors norādīja, ka šobrīd gandrīz katrā vecuma grupā vīriešu mirstība ir lielāka nekā sieviešu. Apsekojot pasaules statistikas datus, izrādījās, ka, atbilstoši vidējam paredzamajam mūža ilgumam, vīrieši pārdzīvoja sievietes tikai līdz 19. gadsimta beigām (Zviedrijā - līdz 1751.gadam, Dānijā - līdz 1835., Anglijā - līdz 1841., Nīderlandē - līdz 1850. un Itālijā - līdz 1889.gadam). To lielā mērā var skaidrot ar dzemdībpalīdzības zemo līmeni, jo tolaik mātes mirstība bija nozīmīgs reproduktīvā vecuma sieviešu nāves cēlonis. Šobrīd par galvenajiem vīrieša mūžu ierobežojošiem faktoriem uzskatāmi kaitīgie paradumi (smēķēšana, pārliecīga alkohola lietošana), andropauze un agresīva uzvedība šī vārda plašākajā nozīmē (ātra braukšana, huligānisms, iesaistīšanās karadarbībā u.tml.). Tādēļ izskanēja aicinājums domāt ne tikai par sieviešu menopauzi, bet arī par vīriešu andropauzi.

Savukārt Džuzepe Rozāno (Giuseppe Rosano), runājot par kaitīgo paradumu dzimumspecifiskām atšķirībām, norādīja, ka sieviešu smēķēšana būtībā ir lielāks nākotnes bieds sabiedrības veselībai par vīriešu smēķēšanu, kas daudzviet jau sāk mazināties. Vienlaikus viņš norādīja, ka, kamēr ārsti par galveno sieviešu veselības draudu uzskatīs krūts vēzi, mirstība no asinsrites sistēmas slimībām turpinās augt. Svarīgi ir, sekojot vienam mērķim, nezaudēt modrību arī par citiem veselību un dzīvību apdraudošiem procesiem.

• Profesors Ulrihs Kellers (Ulrich Keller) no Bāzeles Universitātes klīnikas vērsa klātesošo uzmanību uz cukura diabēta problēmām saistībā ar novecošanos. 2.tipa cukura diabētu sastop aizvien biežāk, un bieži tieši tā radītās komplikācijas un neveselīgi ēšanas paradumi ir nozīmīgākais lipīdu vielmaiņas traucējumu un daudzu asinsrites sistēmas slimību cēlonis, nevis nereti pārlieku uzsvērtā vienu vai otru hormonaizstājterapijas preparātu lietošana (ko bieži šīm pacientēm liedz tieši esošā diabēta vai metabolā sindroma dēļ).

Autors plaši citēja somu kolēģu pētījumu (Finnish Study) par dzīvesveida ietekmi uz cukura diabēta un kardiovaskulāro komplikāciju attīstības risku. Izvirzot par mērķi svara samazināšanu vismaz par 5% no sākotnējās ķermeņa masas, tauku patēriņa ierobežošanu līdz 30% no kopēja enerģētiskā patēriņa, šķiedrvielu patēriņa paaugstināšanu līdz vairāk nekā 15 g uz 1 000 kalorijām dienā un vismaz četru stundu mērenu fizisko aktivitāti nedēļā, piecu gadu laikā par 58% samazinājās jaunu 2.tipa cukura diabēta gadījumu skaits. Profesors brīdināja arī par diētisko ierobežojumu pārmērībām, aicinot tiekties uz pakāpenisku svara samazināšanu, kas tiktu panākta, ierobežojot kopējo uztura kaloriju daudzumu un mainot ēšanas paradumus. Nodrošinot ķermeņa masas sarukšanu vismaz par desmit kilogramiem, ievērojami samazinātos glikēmija un kardiovaskulāro komplikāciju risks, par 15% samazinātos zema blīvuma holesterīna un par 30% - triglicerīdu līmenis serumā; vienlaikus par 15% samazinātos arī glikozētā hemoglobīna līmenis, kā arī arteriālais asinsspiediens un augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis serumā. Pētījums parādīja, ka pārmaiņas ikdienas uzturā un veselīgu ēšanas paradumu ieviešana hipotētiski par 25% var mazināt mirstību no kardiovaskulārām slimībām.

Publiskojot šos datus, autors īpaši vērsās pie ginekologiem un menopauzes speciālistiem, kuri, uzsākot un turpinot menopauzes problēmu risināšanu ar hormonus saturošiem medikamentiem, pārāk maz uzmanības velta dzīvesveida paradumu maiņas propagandai un to nozīmības izskaidrošanai.

• Dzimumspecifiskiem novecošanas aspektiem, jo īpaši ar hormonālām pārmaiņām saistītām veselības problēmām, bija veltītas vēl daudzas citas lekcijas un atsevišķi simpoziji, taču atbilstoši kongresa nosaukumam, galvenā uzmanība koncentrējās ap hormonaizstājterapiju un tās lietošanas niansēm.

Interesants bija simpozijs ar gluži siltu materiālu par estretolu (E4), ko atrod tikai grūtniecības otrajā pusē, turklāt pagaidām tas konstatēts tikai sievietēm un tādējādi E4 nav analoga dzīvnieku pasaulē. Simpozijā laikā runātāji vairākkārt atgādināja empīrisko novērojumu rezultātus par to, ka grūtniecības pēdējā trimestrī notiek kaut kas tāds, kam ir potenciāli pasargājoša loma pret krūts vēža attīstību vēlākajos gados.

Estretolu atklāja jau pagājušā gadsimta sešdesmitajos gados, taču astoņdesmitajos gados interese par to mazinājās, lai tagad atdzimtu no jauna, paverot iespējas gan ārstnieciskam, gan profilaktiskam pielietojumam. E4 specifiski saistās ar alfa estrogēnreceptoriem, nesaistoties ar SHBG (Sex hormone-binding globulin - dzimumhormonu saistošais globulīns) un tādējādi neradot metaboliskas komplikācijas. Tāpat zināms, ka E4 nenomāc citohromu enzīmu sintēzi, bet devas atkarīgā veidā pozitīvi iespaido kaulaudu blīvumu. Ar E4 izdali grūtniecības otrajā pusē saista daudzu slimību klīnisku uzlabošanos (multiplā skleroze, artrīts u.c.), kas empīriski novērota šajā laikā. Pēc dzemdībām E4 līmenis serumā pakāpeniski mazinās.

Intriģējoša bija Vīnes Universitātes klīnikas ginekoloģijas profesora Ernsta Kubistas (Ernst Kubista) uzstāšanās par E4 potenciālo pielietojumu krūts vēža nākotnes terapijā un iespējams arī profilaksē. Autors minēja, ka eksperimentos ar laboratorijas dzīvniekiem E4 ietekme uz DMBA inducētu krūts vēzi bija pielīdzināma ovarektomijai vai tamoksifēna lietošanai. Lielo devu pētījums astoņas nedēļas pēc kārtas parādīja, ka žurkām E4 inducē līdzīgas pārmaiņas kā tamoksifēns, un tas izrādījās arī tikpat efektīvs kā kastrācija.

• Vairāki ziņojumi bija veltīti hormonu aizstājterapijas ievades veidu dažādībai, akcentējot katra īpašās nianses un piemērotību konkrētiem apstākļiem. Tā Sidnejas menopauzes centra direktors profesors Berijs Rens (Barry Wren) norādīja, ka sievietēm ar palielinātu individuālo venozo trombožu risku nevajadzētu ordinēt per­orālos HAT preparātus, bet piedāvāt citus to ievades ceļus (transdermāli, subdermāli, transvagināli, transnazāli vai transbukāli). Savukārt sievietēm ar paaugstinātu holesterīna līmeni perorālo preparātu nozīmēšana varētu papildus veicināt holesterīna receptoru sintēzi aknās.

Villežifas Kardiovaskulāro pētījumu grupas vārdā no Francijas uzstājās Marianna Kanočo (Marianne Canocio), ziņojot par ESTHER pētījuma rezultātiem, kuros konstatēts, ka venozo trombemboliju risks pārliecinoši lielāks bija perorālo estrogēnu lietotājām, bet transdermālo estrogēnu lietotājām ar paaugstinātu ķermeņa masas indeksu šis risks bija līdzvērtīgs pacientēm ar normālu ķermeņa masu.

• Daudzi runātāji diskutēja par dažādo gestagēnu pozitīvajām un negatīvajām īpašībām, tos ordinējot ilglaicīgi. Progesterona preparāti monoterapijas veidā vairākkārt tika tieši akcentēti kā potenciālais izvēles līdzeklis klimaktērisko simptomu mazināšanai pacientēm ar krūts vēzi anamnēzē.

Oksfordas Universitātes Reproduktīvās medicīnas docētāja Margareta Rīsa (Margaret Rees, starp citu, viena no Million Women Study autorēm un datu interpretētājām), runājot par tradicionālo pieeju mokošo vazomotorisko simptomu mazināšanai krūts vēža pacientēm, minēja, ka Anglijā daļa ārstu izvēlas noretisteronu 5 mg dienā vai megestrola acetātu 40 mg dienā, lai gan ir norādes par šādas ārstēšanas rezultātā iespējamo venozo trombemboliju riska palielināšanos. Retāk izvēle krītot uz serotonīna atpakaļuztveres inhibitoriem (venlafaksīnu, fluoksetīnu, paroksetīnu) bailēs no iespējamās pierašanas un ilgtermiņa lietošanas nedrošības. Kombinēto un arī estrogēnu aizstājterapiju klimaksa ārstēšanai vēža slimniecēm Rīsa joprojām uzskatot par šaubīgu un savām pacientēm nerekomendējot.

• Savukārt Bergenas Hauklenas Universitātes profesora Oles Ērika Iversena (Ole Eerik Iversen) ziņojums par krūts vēža saistību ar hormonaizstājterapijas lietošanu bija filozofiski piezemētāks un būtībā uzmundrinošāks. Autors uzsvēra, ka biežākie jautājumi, kas rodas ārstam pirms izšķiršanās par HAT ordināciju, ir: vai HAT tiešām palielina vēža risku, vai šis risks kaut kādā pakāpē ir saistīts ar gestagēno komponenti, vai HAT ietekmē mirstību, vai HAT var ordinēt pacientei ar krūts vēzi anamnēzē un kā tas varētu iespaidot viņas turpmāko likteni.

Atbildot uz šiem jautājumiem, Iversens norādīja, ka apgalvojumi par HAT drošību vai nedrošību attiecībā uz krūts vēža attīstības risku lielā mērā balstās uz 70-80 novērojuma pētījumu rezultātiem un tikai pēdējos gados klāt nākuši atsevišķu randomizētu pētījumu dati, kuros, starp citu, pētījumos iesaistīto sieviešu vecums bijis lielāks (vidēji 63-67 gadi) nekā tradicionālais vecums, kad parasti uzsāk HAT lietošanu.

Autors vēlreiz uzsvēra, ka HAT lietošana trīs līdz piecu gadu garumā uzskatāma par īslaicīgu un krūts vēža risku būtiski nepalielina, īpaši, ja ņem vērā HAT pozitīvos guvumus. HAT lietojot vairāk nekā piecus gadus pēc kārtas, krūts vēža relatīvais risks ir apmēram 1,35, kas no statistikas viedokļa arī ir nenozīmīgs un katrā individuālā gadījumā vērtējams kontekstā ar citām veselības problēmām un potenciālajiem riskiem.

Iversens pieskārās arī jautājumam par HAT ordināciju sievietēm ar krūts vēzi anamnēzē, uzsverot, ka līdzšinējie tradicionālie priekšstati par HAT bīstamību būtībā nav zinātniski pamatoti un nebal­stās uz vērā ņemamiem pierādījumiem. To pašu norādīja arī Briseles Frīza universitātes autoru kolektīva ziņojums par apsekotajiem 22 pētījumiem par HAT lietošanas drošību pacientēm ar krūts vēzi. Vairumā novērojumu, tai skaitā kontrolētajā Stokholmas pētījumā, konstatēts, ka HAT nav negatīvas ietekmes uz slimības gaitu. Vienīgais pētījums, kas liecināja par pretējo, bija HABITS. Tādēļ arī šie autori uzsvēra, ka HAT aizliegumam krūts vēža slimniecei nav pamata, ja vien paciente tiek godīgi informēta par iespējamiem riskiem. Savukārt Nantes pārstāvji informēja, ka uzsākuši unikālu pētījumu MISSION par Francijā biežāk lietoto HAT ietekmi uz krūts vēža risku.

• Milānas Medicīnas statistikas institūta profesors Karlo La Vekija (Carlo La Vecchia) pieskārās citai ar HAT un ļaundabīgiem audzējiem saistītai tēmai. Proti, HAT un kolorektālais vēzis. Autors norādīja, ka, apsekojot deviņus kohortas pētījumus par vairāk nekā 2500 pacientiem, tikai divos pētījumos konstatēta apgriezti proporcionāla korelācija, bet no 14 gadījuma kontroles pētījumiem par vairāk nekā 6000 pacientu tikai pieciem bija norādes par kolorektālā vēža riska samazināšanos par 20-40% HAT lietotāju grupā.

Savukārt neviens no pētījumiem par HAT ietekmi uz mirstību no kolorektālā vēža nešķita cerīgs. Jau zināmajā WHI pētījumā izrādījās, ka HAT lietotāju vidū kolorektālo vēzi diagnosticēja lielākā stadijā un biežāk ar iesaistītiem reģionāliem limfmezgliem.

• Interesants bija Vācijas kolēģu ziņojums par SHIP pētījuma rezultātiem. Autori veica populācijas šķērsgriezuma pētījumu Vācijas ziemeļaustrumu daļā par menopauzes ietekmi uz dzīves kopējo kvalitāti, apsekojot 1119 sievietes 40-79 gadu vecumā. Daudziem par pārsteigumu izrādījās, ka menopauzes iestāšanās fakts nebūt nemazina kopējos dzīves kvalitātes rādītājus un nelielās atšķirības starp pre- un pēcmenopauzes sievietēm vairāk skaidrojamas ar sociāldemogrāfiskiem, psihosociāliem un dzīvesveida, nevis fizioloģiskiem faktoriem.

• Vairāki ziņojumi kongresa laikā bija veltīti audu selektīvajam modulētājam tibolonam. Atsevišķs simpozijs bija veltīts tibolona ietekmei uz endometrija audiem. Tā Ljēžas Universitātes profesors Žans Mišels Fuadārs (Jean Michel Foidart) norādīja, ka in vitro pētījumos šūnu līnijās, kā arī in vivo pētījumos ar laboratorijas dzīvniekiem noskaidrots, ka tibolonam piemīt divējāda ietekme uz endometriju: proti, modulējot sulfatāzes un sulfotransferāzes aktivitāti un inducējot gestagēnas darbības tibolona metabolīta atbrīvošanos.

Savukārt ziņojums par THEBES pētījuma rezultātiem (tibolona un CEE/MPA ietekme uz endometriju divu gadu salīdzinoša pētījuma laikā) parādīja, ka 75% sieviešu tibolona lietošanas laikā nenovēroja maksts asiņošanas epizodes, kamēr CEE/MPA (conjugated equine estrogen-medroxyprogesterone acetate) grupā smērēšanos atzīmēja 45% pacienšu. Šī paša pētījuma ietvaros, veicot skrupulozu endometrija morfoloģisko kontroles datu salīdzināšanu, izrādījās, ka abu preparātu ietekme bijusi līdzīga.

LISA pētījums salīdzināja tibolona ar transdermālā kombinētā estrogēna un progesterona ietekmi uz seksuālo disfunkciju sievietēm menopauzē. Apsekojot 403 pacientes ar pierādītu seksuālo disfunkciju, tibolons izrādījās pārliecinoši efektīvāks. Kopumā pasaulē turpinās 48 randomizēti kontrolēti pētījumi, kuros tibolons pēc dažādiem parametriem tiek salīdzināts ar kombinēto HAT un to rezultātu analīze sagaidāma jau tuvākajā nākotnē.

Ļoti būtisks bija LIBERATE pētījuma starpziņojums, kas norādīja, ka autonomi preparātu drošības pārraudzības dienesti joprojām atļauj turpināt tibolona un placebo kontrolēto dubultaklo pētījumu krūts vēža pacientēm, kura mērķis ir noskaidrot, vai tibolons iespaido recidīva risku. Pagaidām norādes par eventuālo riska pieaugumu nepārsniedz statistiski pieļaujamo robežu, tādēļ pētījums, kurā iesaistītas 3 148 pacientes no 31 valsts, turpinās.