Multiplās sklerozes simptomātiska terapija

Ļoti raksturīgs ir progresējošs nogurums, spasticitāte, nereti pievienojas depresija. Rakstā apkopotas jaunākās atziņas par simptomātisku MS pacientu ārstēšanu.

Multiplās sklerozes diagnostika

AVOTS: Mark Perry, Sharon Swain, Sophia Kemmis-Betty, Paul Cooper. Multiple sclerosis: summary of NICE guidance. BMJ. Publicēts 2014. gada oktobrī.

Multiplo sklerozi diagnosticē pēc Makdonalda (McDonald) kritērijiem (skat. 1. tabulu), kas uzskatāmi par zelta standartu MS diagnostikā, tomēr nav ieteicams diagnozi noteikt tikai pēc attēldiagnostikas izmeklējumiem, jāatceras, ka slimībai raksturīgas ļoti dažādas klīniskās izpausmes. Ja rodas aizdomas par MS, tad, lai izslēgtu citas diagnozes, jānoskaidro, vai nav izmaiņu asinsainā, jānosaka iekaisuma marķieri, aknu, nieru funkcija, Ca2+ līmenis serumā, glikozes līmenis asinīs, vairogdziedzera hormoni, B12 vitamīna koncentrācija serumā un HIV statuss. Diferenciāldiagnostika jāveic no šādām slimībām: muguras smadzeņu neoplazmas (astrocitomas, ependimomas), akūts diseminēts encefalomielīts, sarkoidoze, muguras smadzeņu infarkts, vaskulīti, arteriovenoza fistula, B12 vitamīna deficīts.

Multiplās sklerozes biežākie simptomi un to ārstēšana

AVOTS: Christopher Luzzio, Multiple Sclerosis — symptom management. Literatūras apskats no medscape.com, 2014. gada novembris.

Multiplās sklerozes sine qua non — simptomātiskas epizodes ir atdalītas laikā un telpā, t.i., uzliesmojumu epizodes notiek ar dažādu laika intervālu starpību un skar dažādas anatomiskās struktūras. MS simptomi ik pacientam atšķiras.

Optiskais neirīts

Optiskais neirīts var būt pirmais demielinizējošais process apmēram 20% pacientu ar MS. Slimībai progresējot, tas attīstās 40% pacientu. Optiskajam neirītam raksturīgs redzes zudums (vai krāsu redzes zudums) skartajā acī, pacientam sāp, veicot acs kustības. Ārstē ar intravenozi ievadāmu metilprednizolonu. Intravenoza metilprednozlona saņēmējiem ir mazāks atkārtota optiskā neirīta risks, salīdzinot ar perorālu prednizolona lietošanu.

Akūts mielīts

Bieža MS pazīme ir akūts mielīts. Uz to norāda akūts daļējs motorās, sensorās, autonomās, refleksu un sfinkteru funkcijas zudums zemāk par bojājuma vietu. Akūta mielīta gadījumā svarīga diferenciāldiagnostika no mehāniskas muguras smadzeņu kompresijas.

Spasticitāte

Spasticitāti raksturo palielināts muskuļu tonuss un rezistence pret kustību, visbiežāk tā attīstās muskuļos, kuru funkcija ir uzturēt ķermeni vertikālā stāvoklī. Muskuļu spasticitāte palielina enerģijas daudzumu, kāds nepieciešams, lai muskulis funkcionētu, tāpēc attīstās nogurdināmība. Spasticitāti visbiežāk ārstē ar baklofēnu, kas atvieglo fleksoru spazmas, klonusu un muskuļu rigiditāti. Ja baklofēna iedarbība nav pietiekama, var izmantot benzodiazepīnus (piemēram, diazepāmu, klonazepāmu). Šo medikamentu efekts ir sedatīvs, tie atvieglo gan spasticitāti, gan miega traucējumus, kas raksturīgi MS pacientiem.

Spasticitātes ārstēšanai var izmantot arī dantrolēna nātriju, tizanidīnu. Ja spasticitāti pavada neiropātiskas sāpes, iedarbīgs būs antikonvulsants gabapentīns. Sarežģītākos gadījumos ievada arī intramuskulāras botulīna toksīna injekcijas, veic nervu blokādes, ievieto intratekālu baklofēna pumpi.

Kognitīvie traucējumi

Kognitīvo traucējumu sastopamība MS pacientiem sasniedz 40—70%. Kognitīvo traucējumu attīstība nekorelē ar fizisko traucējumu attīstību, tie var attīstīties vēl pirms fizisko simptomu parādīšanās. Traucējumi var izpausties ar runas izmaiņām, uzmanības, atmiņas, redzes uztveres, problēmu risināšanas spēju pavājināšanos. Kognitīvās funkcijas uzlabošanai MS pacientiem nav pierādīta farmakoloģiskās terapijas efektivitāte, vairākos pētījumos par donepezilu rezultāti ir pretrunīgi.

Sāpes

Sāpes, kas 30—50% gadījumu attīstās MS pacientiem, nav saistītas ar sliktāku prognozi, tomēr ievērojami var pasliktināt dzīves kvalitāti. Primāras sāpes ir neiropātiskas, saistītas ar demielinizācijas procesu (dedzinošas, grauzošas, šaujošas), sekundāras ir balsta—kustību aparāta sāpes: līdzsvara traucējumu vai pastiprinātas muskuļu darbības spasticitātes dēļ rodas piespiedu pozas. Primāro sāpju ārstēšanā pirmās līnijas preparāti ir tricikliskie antidepresanti, kā otrās līnijas zāles var izmantot tādus antikonvulsantus kā karbamazepīns, fentoīns, gabapentīns. Sekundāro sāpju ārstēšanā visefektīvākie ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, dažkārt sāpju kupēšanai var lietot arī narkotiskos pretsāpju līdzekļus.

Urīnpūšļa darbības traucējumi

MS pacienti bieži cieš no tādiem urīnpūšļa darbības traucējumiem kā urīna uzkrāšanās, urīna izvadīšanas traucējumi vai abu kombinācija. Pacientiem ar urīna uzkrāšanās traucējumiem urīnpūslī ir mazs, spastisks urīnpūslis ar detrusora hiperkontraktilitāti. Pacienta sūdzības ir par urinēšanas neatliekamību, par biežāku urinēšanu, nesaturēšanu un niktūriju. Ārstēšanā izmanto intermitējošu katetrizāciju, alfa blokatorus (piemēram, prazosīnu).

Aizcietējumi

Visbiežākā no sūdzībām par problēmām gremošanas traktā ir aizcietējumi, neregulāra vai apgrūtināta vēdera izeja. Aizcietējumi rodas mazkustīgu, neirogēnu zarnu dēļ. Ja ir arī urīnpūšļa darbības traucējumi, pacients nereti atturas no ūdens dzeršanas, tādējādi vēl vairāk veicinot aizcietējumu veidošanos. Aizcietējumu ārstēšanā būtiski ir pacientu izglītot par nepieciešamajām dzīvesveida izmaiņām: adekvāta šķidruma daudzuma uzņemšana, šķiedrvielu daudzuma palielināšana uzturā, fiziskās aktivitātes. Farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas ir plašas: var izmantot apjomu palielinošas vielas, mitrinošas, osmotiskas, sekretējošas un kairinošas vielas, piemēram, minerāleļļas, slikti absorbējamu polivalentu jonu kombinācijas, sennu, bisakodilu.

Seksuālā disfunkcija

Seksuālā disfunkcija MS pacientiem nereti saistīta ar citiem simptomiem (pastiprināto nogurdināmību, spasticitāti, depresiju, zarnu darbības traucējumiem). Erektilās disfunkcijas ār-stēšanā izmanto fosfodiesterāzes–5 inhibitorus sildenafilu, tadalafilu, vardenafilu, avanafilu.

Trīce

Trīce ir sarežģīti ārstējams simptoms MS pacientiem: var lietot antikonvulsantus, izoniazīdu, primidonu, benzodiazepīnus, propranololu un ondansetronu.

Nogurdināmība un tās terapijas iespējas

AVOTS: Fary Khan, Bhasker Amatya, Mary Galea, Management of Fatigue in Persons with Multiple Sclerosis. Front Neurol, 2014; 5: 177. Publicēts 2014. gada septembrī.

Pastiprināta nogurdināmība ir subjektīvs fiziskas vai garīgas enerģijas trūkums, kas traucē ikdienas aktivitātēs. Nogurdināmība ir viens no biežākajiem simptomiem pacientiem ar MS — pat 80%. Vairāk nekā puse MS pacientu šo nogurdināmību apraksta kā visnepatīkamāko no simptomiem. Starptautiskā Multiplās sklerozes federācija izšķir divus nogurdināmības tipus: fiziska/motora nogurdināmība (muskuļu vājums, izmainīta runa, nespēja veikt ikdienas aktivitātes) un kognitīva nogurdināmība (pagarināts reakcijas laiks, domāšanas grūtības, koncentrēšanās spēju pasliktināšanās). Tāpat nogurdināmība var būt akūta (ilgst mazāk par 6 nedēļām) vai hroniska (ilgāk par 6 nedēļām). MS gadījumā nogurdināmība raksturīga katru dienu, dienas gaitā pastiprinās, to veicina karstums un palielināts gaisa mitrums. Precīzs pastiprinātas nogurdināmības attīstības mehānisms nav zināms, tās attīstību ietekmē vairāki faktori, kas uzskaitīti 2. tabulā. Nogurdināmības ārstēšanā izmanto farmakoloģiskas un nefarmakoloģiskas metodes. Nefarmakoloģiskās metodes ir individuāli piemērota fiziskā slodze, ūdens vingrošana, kognitīvi biheiviorālā terapija un daudzveidīga rehabilitācija. Farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas ir ar trim medikamentiem — amantadīnu, modafinilu un pemolīnu, tomēr šobrīd nav pietiekamu pētījumu šo medikamentu drošai lietošanai pacientiem ar MS. Iespējams lietot arī metilfenidātu, fluoksetīnu.

Multiplās sklerozes pacients un depresija

AVOTS: Yara Dadalti Fragoso, Tarso Adoni, Andrea Anacleto, Paulo Diniz da Gama, Marcus Vinicus Magno Goncalves, Andre Palma da Cunha Matta, Monica Fiuza Koncke Parolin. Recommendations on Diagnosis and Treatment of Depression in Patients With Multiple Sclerosis. Pract Neurol, 2014; 14(4): 206–209.

Depresija ir biežākā MS psihiatriskā izpausme, tomēr nav izstrādātas šai pacientu grupai specifiskas vadlīnijas depresijas ārstēšanai. Dažādos pētījumos izskaitļots, ka vairāk nekā pusei MS pacientu ir depresija, riska faktori depresijas attīstībai šajā pacientu grupā ir sieviešu dzimums, vecums nepilni 35 gadi, paaugstināts stresa līmenis un smaga depresija ģimenes anamnēzē. Depresijas diagnosticēšanai izmanto Amerikas Psihiatru asociācijas izstrādātos DSM–IV kritērijus (vairāk nekā 2 nedēļas pēc kārtas jāatbilst vismaz 5 kritērijiem):

• pastāvīgi slikts garastāvoklis lielāko dienas daļu bez noteikta iemesla;
• niecīga interese par aktivitātēm, kas agrāk sagādājušas patiku;
• samazināta vai palielināta apetīte, svara zudums vai tā pieaugums (vairāk par 5% no ķermeņa svara mēnesī);
• bezmiegs vai retākos gadījumos pārlieka miegainība;
• psihomotors gausums vai ažitācija;
• pastiprināta nogurdināmība vai enerģijas trūkums;
• neadekvāta vainas apziņa vai sevis nevērtīguma izjūta;
• grūtības domāt, koncentrēties un pieņemt lēmumus;
• atkārtotas domas par nāvi, pašnāvības domas vai mēģinājumi.

Īpaša uzmanība jāpievērš, izvērtējot pastiprināto nogurdināmību kā depresijas simptomu, jo tas ir raksturīgs MS simptoms. Tāpat uzmanība jāpievērš miegainībai un kognitīviem traucējumiem, novērtējot pacientu pēc DSM–IV kritērijiem.

Tā kā pacienta pilna neiropsiholoģiska novērtēšana ir pietiekami komplicēta, tiek piedāvāts depresijas tests: divi jautājumi, kas ik vizītē jāuzdod pacientam: vai pēdējā mēneša laikā viņš juties nomākts, trauksmains un vai pēdējā mēneša laikā jutis interešu un prieka izjūtas mazināšanos.

Ja atbildes uz abiem jautājumiem ir negatīvas, depresijas iespējamība ir nepilni 2%, bet, ja uz abiem jautājumiem pacients atbild pozitīvi, depresijas iespēja ir 99% un pacients jāizmeklē rūpīgi.

Ir maz pētījumu par depresijas ārstēšanu MS pacientiem, dalībnieku skaits tajos bijis mazs, bieži novērotas blakusparādības. Pētījumi veikti ar paroksetīnu, desipramīnu, sertralīnu, fluoksetīnu un duloksetīnu, bet nozīmīgas atšķirības to efektivitātē nav novērotas. Ārstējot depresiju pacientiem ar MS, priekšroka jādod serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SSAI), jo tricikliskie antidepresanti (TCA) var radīt miegainību, mazināt kognitīvo veiktspēju un pastiprināt noguruma simptomus. Efektīva alternatīva medikamentozai terapijai ir kognitīvi biheiviorālā terapija.

Prof. Andrejs Millers: “Klīniskajā praksē ārstiem ieteiktu rīkoties pēc 2014. gada nogalē publicētajām multiplās sklerozes klīniskajām vadlīnijām, ko izstrādājusi Latvijas Neirologu biedrības darba grupa. Vadlīnijās aprakstīta multiplās sklerozes etioloģija, patoģenēze un prognoze, slimības klīniskā atrade, slimības formas, diferenciāldiagnostikas aspekti un ieteikumi multiplās sklerozes diagnostikā. Sniegti ieteikumi gan slimības paasinājumu ārstēšanai, gan imūnmodulējošās terapijas iespējas. Vadlīnijās akcentēta taktika simptomātiskas terapijas izvēlē, kas īsumā apkopota 3. tabulā. Vadlīnijas izstrādātas neirologu, ģimenes ārstu, internistu, radiologu, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu un šo specialitāšu rezidentu lietošanai. Saite: http://ej.uz/8f1o.”

Kopsavilkums

• Multiplai sklerozei raksturīgi dažādi simptomi — visbiežāk pirmā pazīme ir sensori traucējumi, tad pievienojas redzes izmaiņas (miglošanās, dubultošanās, asimetrisks redzes zudums), koordinācijas traucējumi, reiboņi, kustību traucējumi.
• Multiplo sklerozi diagnosticē pēc Makdonalda (McDonald) kritērijiem, kas uzskatāmi par zelta standartu multiplās sklerozes diagnostikā.
• Akūta mielīta gadījumā svarīga diferenciāldiagnostika no mehāniskas muguras smadzeņu kompresijas.
• Balsta—kustību aparāta sāpju ārstēšanā visefektīvākie ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, dažkārt sāpju kupēšanai var lietot arī narkotiskos pretsāpju līdzekļus.
• Klīniskajā praksē ārstiem ieteicams rīkoties pēc 2014. gada nogalē publicētajām multiplās sklerozes klīniskajām vadlīnijām.