Par sāpēm muguras lejasdaļā sūdzas daudz cilvēku visā pasaulē, pacienti atšķiras pēc vecuma, etniskās piederības un ekonomiskā statusa. Četrām piektdaļām pieaugušo dzīves laikā bijušas sāpes muguras lejasdaļā. Muguras lejasdaļas sāpes ir nākamais darba kavēšanas iemesls pēc saaukstēšanās slimībām cilvēkiem, kas jaunāki par 45 gadiem, tās ir otrais biežākais iemesls ārsta apmeklējumam un trešais biežākais operāciju iemesls, tāpēc šoreiz apkopoti jaunāko pētījumu rezultāti par akūtu un hronisku muguras lejasdaļas sāpju pārvaldību.
Muguras lejasdaļas sāpes radiologu skatījumā
Muguras lejasdaļas sāpes ir vienas no biežākajām sūdzībām, ar ko pacients dodas pie ārsta. Kādā pētījumā pat pierādīts, ka 26,4% pieaugušo pēdējos trīs mēnešos bijusi akūta muguras lejasdaļas sāpju epizode.
ASV ikgadējās tiešās un netiešās izmaksas muguras sāpju dēļ ir apmēram 100 miljardi dolāru, līdz ar moderno tehnoloģiju daudzumu šīs izmaksas tikai pieaugs. Tomēr pieaugošais izmeklējumu skaits nav saistīts ar simptomu uzlabošanos. Tāpēc ASV radiologi izstrādājuši zinātniski pierādītas vadlīnijas muguras lejasdaļas sāpju pārvaldībai. Šo vadlīniju mērķis ir palīdzēt ārstiem izvēlēties pacientam piemērotākos izmeklējumus, laboratoros izmeklējumus un/vai nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās vai citām invazīvām procedūrām.
Pārvaldības stratēģija
Jauno vadlīniju ieteiktā stratēģija sāpju atvieglošanai muguras lejasdaļā.
- Pirmā vizīte: pilnvērtīga anamnēze un fiziskā izmeklēšana (simptomu ilguma un veida noskaidrošana, "sarkano karogu" noskaidrošana, muguras stenozes simptomu vai radikulopātijas noskaidrošana). "Sarkanie karogi": trauma vai ļaundabīgs audzējs anamnēzē, neizskaidrojams svara zudums, imūnnomākums, steroīdu vai intravenozu narkotiku lietošana, osteoporoze, vecums vairāk nekā 50gadi, simptomu progresēšana.
- Pacientu klasificēšana trīs grupās:
- nespecifiskas sāpes muguras lejasdaļā,
- sāpes muguras lejasdaļā, kuru iespējamais cēlonis ir radikulopātija vai muguras stenoze,
- sāpes muguras lejasdaļā, kuras, iespējams, saistītas ar citiem specifiskiem cēloņiem - "sarkanajiem karogiem".
- Zinātniski pierādīta stratēģija katras pacientu grupas ārstēšanā jau no pirmās vizītes.
- Pēc četrām nedēļām- novērošanas vizīte, lai pieņemtu lēmumu par attēldiagnostikas, laboratoro izmeklējumu, invazīvu procedūru nepieciešamību un/vai ķirurģisku iejaukšanos.
Ieteikumi
Nespecifiskas sāpes muguras lejasdaļā
Nespecifisku muguras lejasdaļas sāpju gadījumā, ja nav sarkano karogu un ja tās ilgst mazāk par 4 nedēļām, iesaka farmakoterapiju: paracetamolu, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un/vai miorelaksantus. Dažos gadījumos var ordinēt tramadolu, opioīdus un/vai benzodiazepīnus. Aktivitāšu līmenis vai nu jāsaglabā ierastais, vai arī jāiesaka specifiski ierobežojumi. Nākamā vizīte - pēc 4 nedēļām.
Muguras lejasdaļas sāpes radikulopātijas vai muguras stenozes dēļ
Pacientiem ar šādu veidu muguras sāpēm ārstēšanas taktika ir tieši tāda pati kā pacientiem ar nespecifiskām muguras sāpēm, papildus var rekomendēt terapiju ar gabapentīnu.
Muguras lejasdaļas sāpes ar iespējamiem "sarkanajiem karogiem"
Tikai šai pacientu kategorijai nekavējoties jānozīmē attēldiagnostika un laboratorie izmeklējumi. Ja ir aizdomas par ļaundabīgiem procesiem, discītu/osteomielītu un lūzumiem, attēldiagnostika jāveic nekavējoties. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas izmeklējums (MRI) mugurkaula jostas daļai ar vai bez kontrastvielas ievades ir pirmās izvēles izmeklējums. Ja MRI nav pieejams vai ir kontrindicēts, tad veic datortomogrāfiju (DT) bez kontrastvielas ievades. Citi izmeklējumi ir mugurkaula jostas daļas radiogrāfija, kaulu skanēšana ar tehnēciju 99 m, eritrocītu grimšanas ātrums un/vai C reaktīvais olbaltums.
Muguras lejasdaļas sāpes fokāla neiroloģiska deficīta dēļ
Muguras lejasdaļas sāpju gadījumos, kad ir saikne ar fokālu neiroloģisku deficītu, simptomiem progresējot, jāveic MRI muguras jostasdaļai bez kontrastvielas ievades, mielogrāfijas un pēc mielogrāfijas DT, muguras jostasdaļas DT ar vai bez kontrastvielas un/vai elektromiogrāfija.
Secinājums
Rūpīgi izstrādāta un zinātniski pamatota sistēma var uzlabot pacientu aprūpes kvalitāti, samazināt nevajadzīgu izmeklējumu skaitu, ierobežot steroīdu un narkotisko līdzekļu lietošanu un iespējami mazināt nevajadzīgu invazīvo procedūru skaitu.
Forseen SE, Corey AS. Clinical Decision Support and Acute Low Back Pain: Evidence-Based Order Sets. J Am Coll Radiol, 2012; vol. 9, issue 10: 704-712.
Fiziska aktivitāte vai atpūta pacientiem ar sāpēm muguras lejasdaļā
Pacientiem ar nespecifiskām hroniskām muguras sāpēm kā pirmās izvēles terapiju rekomendē fizisku aktivitāti. Tomēr metaanalīzes rezultāti neuzrāda ievērojamu simptomu uzlabošanos pacientiem, kas bijuši fiziski aktīvi, salīdzinot ar tiem, kas nav ārstēti vai kam ordinēti citi konservatīvās terapijas veidi. Tāpēc šā pētījuma mērķis bija salīdzināt pašreizējo stratēģiju (fiziska aktivitāte) ar jauno stratēģiju (miers un iespējami mazāk fizisku aktivitāšu).
Materiāls un metodes
Divu grupu nejaušināta iedalījuma kontrolēta pētījuma dalībnieki bija pacienti ar sāpēm muguras lejasdaļā, kuri apmeklēja specializētu muguras slimību ārstēšanas centru Dānijas dienvidos. Pētījuma iekļaušanas kritēriji bija muguras problēmas ar vai bez radikulopātijas, epizodes ilgums ne ilgāks par diviem gadiem, iepriekš bijusi neveiksmīga ārstēšana primārās veselības aprūpes līmenī. Pētījums notika no 2007. gada augusta līdz 2008. gada decembrim, visiem pacientiem bija veikti MRI. Visi dalībnieki tika sadalīti divās grupās: viena grupa ievēroja atpūtas terapiju 10 nedēļas (ik dienu bija jāatpūšas 2 stundas, jālieto josta muguras lejasdaļai); otra grupa 10 nedēļas nodarbojās ar fiziskiem vingrinājumiem. Dalībnieki tika novēroti pēc 10 nedēļu programmas un 52 nedēļas pēc iejaukšanās. Klīniskais iznākums bija sāpju un nespējas mazināšanās un vispārējā veselības stāvokļa uzlabošanās.
Rezultāti
Kopumā pētījumā tika iekļauti 100 pacienti. Pēc 10 nedēļu programmas un pēc viena gada analīzei bija pieejami dati par 97 pacientiem. Vidējais pacientu vecums atpūtas grupā bija 47 ± 9,8 gadi, aktivitāšu grupā - 45 ± 8,9 gadi.
Netika novērota statistiski ticama atšķirība starp abām grupām attiecībā uz primāro izmākumu, proti, sāpēm, nespēju un vispārējo veselības stāvokli. Pēc 10 nedēļu programmas sāpes mazinājās vidēji par 5 (± 1,9) punktiem atpūtas grupā un par 4,5 (± 2,3) punktiem aktivitāšu grupā (p>0,05). Nespējas rādītājs atpūtas grupā pēc 10 nedēļu programmas bija 11 (± 4,8) atpūtas grupā un 11,1 (± 5,4) aktivitāšu grupā (p>0,05). Vispārējais veselības stāvoklis pēc 10 nedēļu programmas uzlabojās 43 pacientiem atpūtas grupā un 42 pacientiem aktivitāšu grupā (p<0,05). Līdzīgi rezultāti tika novēroti arī pēc gada.
Secinājumi
Salīdzinot terapijas pieeju "atpūta un mazāk ikdienas aktivitāšu" un standarta pieeju "fiziska aktivitāte un iespēju robežās aktīvs dzīvesveids", nevienam no primārajiem iznākumiem netika novērota statistiski ticama atšķirība.
Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, Sorensen JS, Manniche C. A randomized controlled clinical trial. BMC Medicine, 2012; 10: 22.
Hronisku muguras lejasdaļas sāpju radītais slogs
Pētījuma mērķis bija analizēt pavadošās saslimšanas, ārstēšanas modeļus, veselības aprūpes resursu izmantošanu un tiešās medicīniskās izmaksas pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā.
Šajā retrospektīvajā pētījumā izmantoja apdrošinātāju datubāzi, tajā iekļāva pacientus ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm, kuriem tika piemeklēti tāda paša vecuma, dzimuma un ģeogrāfiskās piederības indivīdi bez sāpēm muguras lejasdaļā. Abās grupās tika salīdzinātas blakus saslimšanas, farmakoterapija un veselības aprūpes sistēmas izmantošana/izmaksas.
Kopumā pētījumā tika iekļauti 101 294 pacienti ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā un kontroles grupa (55% sieviešu; vidējais vecums 47,2 ± 11,6 gadi). Pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm bija statistiski ticami lielāks blakus saslimšanu slogs, salīdzinot ar kontroles grupu (p<0,0001), pacientiem ar muguras sāpēm biežāk tika konstatētas arī balsta-kustību orgānu un neiropātiskas sāpes, kā arī depresija (13% pacientu ar muguras sāpēm pret 6,1% bez muguras sāpēm), nemiers (8% pret 3,4%) un miega traucējumi (10% pret 3,4%).
Pacienti ar muguras sāpēm lieto vairāk medikamentu nekā pacienti bez šādām sūdzībām (p<0,0001). Pacienti ar muguras lejasdaļas sāpēm biežāk lieto opioīdus (37% pret 14,8%; p<0,0001), NSPL (26,2% pret 9,6%; p<0,0001) un tramadolu (8,2% pret 1,2%; p<0,0001).
Arī papildu medikamentozo terapiju biežāk parakstīja pacientiem ar muguras lejasdaļas sāpēm (tostarp depresijas, nemiera un bezmiega ārstēšanai), salīdzinot ar kontroles grupu (p<0,00001); 36,3% pacientu ārstēja kombinēti.
Tāpat veselības aprūpes izmaksas bija lielākas pacietiem ar muguras lejasdaļas sāpēm, salīdzinot ar pacientiem bez muguras sāpēm (p<0,0001). Tika aprēķināts, ka kopējās tiešās veselības aprūpes izmaksas pacientiem ar sāpēm muguras lejasdaļā bija 8386 ± 17 507 dolāri, savukārt pacientiem bez muguras sāpēm - 3607 ± 10 845 dolāri gadā (p<0,0001).
Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm ir vairāk blakus saslimšanu un šie pacienti rada lielāku ekonomisko slogu nekā pacienti bez sāpēm muguras lejasdaļā. Šo ekonomisko slogu var attiecināt uz parak-stīto medikamentu daudzumu un biežāku veselības aprūpes resursu izmantošanu.
Gore M. Sadosky A, Stacey BR, Tai Kei-Sing, Douglas L. The Burden of Chronic Low Back Pain: Clinical Comorbidities, Treatment Patterns, and Health Care Costs in Usual Care Settings. Spine, 2012, 15 May; Vol. 37, Issue 11: E668-E677.
Kombinētā terapija ar transdermālo buprenorfīnu un pregabalīnu hronisku muguras lejasdaļas sāpju gadījumā
Pētījuma mērķis bija novērtēt kombinētā transdermālā buprenorfīna un pregabalīna terapijas efektivitāti un drošumu pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā.
Pētījumā tika iekļauti 45 pacienti ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm. Sākotnēji visi pacienti trīs nedēļas lietoja transdermālo buprenorfīnu 35 µg/stundā, pēc tam pacienti nejaušināti tika iedalīti divas grupās:
- A grupa 3nedēļas lietoja transdermālo buprenorfīnu 35µg/stundā un pregabalīnu 300mg/dienā;
- B grupa 3nedēļas lietoja transdermālo buprenorfīnu 35µg/stundā un placebo.
Efektivitāte tika novērtēta katru nedēļu pēc Vizuālo analogu skalas (Visual Analog Scale - VAS), sāpju reitinga indeksa (Pain Rating Index - PRI), pašreizējo sāpju indeksa (Present Pain Index - PPI) un miega traucējumiem.
Terapijas efektivitāti un drošumu novērtēja 44 pacientiem. Sāpju mazināšanās rādītāji, novērtēti ar VAS, PPI un PRI, uzlabojās visiem pacientiem pēc pirmās nedēļas ārstēšanas ar transdermālo buprenorfīnu. Pēc nejaušināšanas simptomu uzlabošanos novēroja tikai A grupas pacientiem, turklāt tika secināts, ka A grupas pacienti arī citus medikamentus lieto mazāk nekā B grupas pacienti. Abās grupās blakusparādības tika konstatētas reti, nopietnas blakusparādības netika novērotas.
Pētījums pierādīja, ka pregabalīns 300 mg/dienā, pievienots terapijai ar transdermālo buprenorfīnu 35 µg/stundā, statistiski ticami mazina sāpes un uzlabo miega kvalitāti pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā.
Pota V, Barbarisi M, Sansone P, Moraci M, Pace MC, Passavanti MB, Aurilio C. Combination therapy with transdermal buprenorphine and pregabalin for chronic low back pain. Pain Management, 2012; Vol. 2, No. 1: 23-31.
Pārskats par rekomendācijām un klīniskajiem pierādījumiem hronisku muguras lejasdaļu sāpju farmakoterapijā
Kombinēta terapija
ASV vadlīnijās hronisku muguras lejasdaļas sāpju ārstēšanā iesaka izmantot efektīvu farmakoterapiju kombinācijā ar pašaprūpi (piemēram, siltas kompreses, aktivitāšu turpināšana, pielāgotas fiziskās aktivitātes, izmaiņas dzīvesveidā). Pacientiem, kam medikamenti un pašaprūpe nepalīdz, jāiesaka cita nefarmakoloģiska pieeja (intensīva starpdisciplīnu rehabilitācija, vingrinājumu terapija, akupunktūra, masāža, joga, kognitīvi biheiviorālā terapija un relaksācija).
Farmakoterapija
Acetaminofēns
Vieglu un mērenu hronisku muguras lejasdaļas sāpju gadījumā acetaminofēns ir pirmās izvēles terapija ASV vadlīnijās, savukārt Eiropas vadlīnijas acetaminofēna lietošanu nerekomendē.
Trūkst nejaušināta iedalījuma kontrolētu pētījumu par acetaminofēna lietošanu šādos gadījumos. Gan ASV, gan Eiropas vadlīnijās ir pierādījumi par to, ka osteoartrīta sāpju gadījumā acetaminofēns ir mazāk efektīvs nekā perorāli lietojamie NSPL. Tāpat ir pierādījumi, ka acetaminofēns ir mazāk drošs, nekā sākotnēji tika domāts, īpaši hronisku saslimšanu terapijas procesā, kad ārstēšanās ir ilgstoša.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL)
Kohreina datubāzes analīzē par 65 nejaušināta iedalījuma kontrolētiem pētījumiem secināts, ka hronisku muguras lejasdaļas sāpju pārvaldībā NSPL ir efektīvi. Šī analīze liecina, ka dažādiem NSPL (arī COG-2 inhibitoriem) hronisku muguras lejasdaļas sāpju gadījumā efektivitāte ir līdzīga.
Metaanalīzē secināts, ka muguras lejasdaļas sāpju gadījumā NSPL ir efektīvāks par acetaminofēnu.
Labi zināma ir NSPL saistība ar gremošanas trakta, kardiovaskulāro un nieru blakusparādību risku. Lai mazinātu šo risku, iesaka lietot COG-2 inhibitorus, nevis neselektīvos NSPL, jo tiem ir mazāks blakusparādību profils.
Izvērtējot ieguvuma-riska attiecību, hronisku muguras lejasdaļas sāpju ārstēšanai vadlīnijas iesaka NSPL lietot īslaicīgi un iespējami mazākajā devā, vecāka gadagājuma pacientiem jāizvairās no regulāras NSPL lietošanas.
Lokālā terapija
Hronisku muguras lejasdaļas sāpju pārvaldībai ASV vadlīnijās netiek rekomendēti lokālās terapijas veidi, savukārt Eiropas vadlīnijās tādus iesaka, piemēram, kapsaicīna plāksteri īslaicīgi (< 3 nedēļas).
Serotonīna-noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori
12 nedēļu pētījumā tika pierādīta duloksetīna efektivitāte muguras lejasdaļas sāpju samazināšanā. Aktīva ārstēšana sāpju mazināšanā ir par 30% efektīvāka nekā placebo. Vidēji izteiktās sāpju remdēšanas spējas dēļ duloksetīnu iesaka kā papildu terapijas veidu.
Vieglie opioīdi
Vieglo opioīdu (kodeīna, hidrokodeīna un propoksifēna) efektivitāte pacientiem ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm nav izpētīta. Parakstot šos medikamentus, jāatceras par drošumu un par iespējamajām blakusparādībām.
Vieglo opioīdu kombinācija ar noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoriem
Kohreina datubāzes trīs pētījumu apskatā pierādīts, ka tramadols ir efektīvāks par placebo, ārstējot sāpes un funkcionālus traucējumus. Divos no trim pētījumiem tramadols lietots kombinācijā ar acetaminofēnu. Lai gan opioīdiem teorētiski nav maksimālās devas, tomēr, lietojot kopā ar acetaminofēnu, iesaka nepārsniegt 4 g acetaminofēna un 300 mg tramadola dienā.
Sešas nedēļas ilgā pētījumā pierādīts, ka tramadola monoterapija ir neefektīvāka par selektīvā COG-2 inhibitora celekoksiba lietošanu. Lietojot tramadolu ar vai bez acetaminofēna, tiek novērotas klasiskās opioīdu blakusparādības: slikta dūša (8,7-13%), galvassāpes (4,7-6,6%), miegainība (9-12,4%).
Otra kombinētā medikamenta tapentadola efektivitāti pierādīja perspektīvā nejaušināta iedalījuma dubultnepārredzamā pētījumā par 981 pacientu ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm. Pētījumā pierādīja, ka tapentadols nodrošina statistiski ticamu sāpju mazināšanos, salīdzinot ar placebo, arī blakusparādības tika novērotas retāk.
Vairāku valstu vadlīnijās ieteikts: pirms stipro opioīdu ordinēšanas pacientam parakstīt vieglo opioīdu - noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru kombināciju.
Stiprie opioīdi
Lai gan pēdējos gados pacientu skaits ar hroniskām sāpēm pieaug, nav plašu pētījumu par stipro opioīdu lietošanu pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā. 1998. gadā veiktā pētījumā pierādīts, ka ātras darbības oksikodons un oksikodons kombinācijā ar morfīnu ir pārāki par naproksēnu pacientiem ar mērenām līdz smagām hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā. Līdzīgi rezultāti iegūti arī četru pētījumu metaanalīzē 2011. gadā.
Lai mazinātu iespējamās oksikodona blakusparādības, to iesaka lietot kopā ar ļoti mazas devas naltreksonu. Divkārt nepārredzamā pētījumā (719 pacienti ar mērenām līdz smagām muguras lejasdaļas sāpēm) secināts, ka oksikodons statistiski ticami mazina sāpes muguras lejasdaļā un ka, lietojot to kopā ar naltreksonu, nepieciešama par 12% mazāka deva. Lietojot kombināciju "oksikodons un naltreksons", samazinās blakusparādību biežums (par 44% retāk novēro aizcietējumus, par 33% retāk - miegainību un par 51% retāk - niezi).
Pierādīta arī fentanila transdermālā plākstera efektivitāte pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā. 13 mēnešus ilgā pētījumā piedalījās 673 pacienti ar mērenām līdz smagām hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm, un tajā secināja, ka fentanila transdermālais plāksteris ir tikpat efektīvs kā morfija lietošana. Trīs mēnešus ilgā pētījumā par 1576 pacientiem ar smagām muguras sāpēm secināja, ka fentanila transdermālie plāksteri mazina sāpes, uzlabo funkcijas un miega kvalitāti. Nejaušināta iedalījuma dubultnepārredzamā šķērsgriezuma pētījumā (79 pacienti ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā) salīdzināja buprenorfīna transdermālā plākstera un placebo plākstera efektivitāti. Terapiju sāka ar 5 µg/h plāksteri, devu pakāpeniski pielāgoja līdz maksimālajai panesamajai devai (5, 10 vai 20 µg/h). Četras nedēļas ilgo kursu ar buprenorfīna plāksteri pabeidza 54 pacienti no 73 (74%). Vidējais sāpju samazinājums bija 39,5% buprenorfīna grupā (100 mm VAS) un 29,8% placebo grupā, šī atšķirība bija statistiski ticama (p<0,05).
Sakai Y. Low back pain pathogenesis and treatment. InTech, Croatia, 2012; 115-124.
Komentē Dr. med. I. Blumberga
ASV lietotais termins "muguras lejasdaļas sāpes" aptver plašu patoloģiju loku. Protams, t.s. "sarkano karogu" simptomu gadījumā nepieciešama tūlītēja padziļināta izmeklēšana - DT, MRI attiecīgajam mugurkaula rajonam, laboratorie izmeklējumi u.c. Veiksmīgai patoģenētiskas terapijas sākšanai nepieciešama precīza diagnoze, precizējot bojājuma veidu, līmeni un pakāpi. Biežākās slimības jostas daļā:
- locītavu funkcionālie bloki ar rotāciju- akūtas sāpes ar kustību ierobežojumu un izteiktām sāpēm kustoties;
- pārslodzes kustīgums jeb segmentāra nestabilitāte- hronisks stāvoklis ar pastāvīgām sāpēm, bez mugurkaula deformācijas;
- spondilolistēze - pastāvīgas hroniskas sāpes, var izstarot uz kājām;
- deģeneratīva spondiloartroze - hroniska saslimšana ar kustību ierobežojumu un izteiktām sāpēm kustoties;
- diska protrūzijas- akūtas sāpes jostas rajonā ar kustību, jušanas, muskuļu spēka, cīpslu refleksu izmaiņām;
- spinālā stenoze - hronisks stāvoklis- sāpes ar vai bez radikulārām un Cauda Equina sindroma izpausmēm;
- traumu sekas - hroniski deģeneratīvi procesi;
- skolioze un citas muguras deformācijas.
Ja pacientam akūtas sāpes parādījušās pirmoreiz mūžā bez ievērojama iemesla un ilgst ne vairāk par divām nedēļām, radioloģiskos izmeklējumus var neveikt.
Ja pēc divām nedēļām terapija nav efektīva, sāpes pastiprinās vai pievienojas jauna simptomātika, piemēram, sāpes sāk izstarot uz kāju, parādās tirpšana, jāizdara rentgenogramma, A-P un L-L, DT, vajadzības gadījumā MRI. Šie izmeklējumi jāveic arī tad, ja hronisku sāpju paasinājumi notiek vairākas reizes gadā. Hroniskām sāpēm nepieciešama arī diferenciāldiagnostika, lai izslēgtu gūžas, sakroiliakālās locītavas artrožu radītās sāpes, ginekoloģiskas, uroloģiskas saslimšanas, vēnu patoloģiju u.c.
Akūtu sāpju slimniekam nākamā vizīte būtu jānozīmē pēc 7-10 dienām (reizēm arī ātrāk), lai koriģētu terapiju un nepieļautu sāpju pāreju hroniskā formā.
Lai iespējami ātri kupētu akūtās sāpes, atjaunotu kustību aktivitāti, terapijā lietojam NSPL, miorelaksantus, gabapentīnu/pregabalīnu, B grupas vitamīnus; lai mazinātu tūsku un iekaisuma procesu - arī 2-3 i/v sistēmas (dehidratācija + steroīdi), nepieciešamības gadījumā arī blokādes. Tādējādi tramadolu, opioīdus var lietot tikai stipru sāpju gadījumā un īslaicīgi. Benzodiazepīnus vēlams aizstāt ar dienas trankvilizatoriem, mērķtiecīgi izvēlētiem antidepresantiem.
Akūtu sāpju gadījumā un hronisku sāpju paasinājuma gadījumā gultas režīmu rekomendē īslaicīgi. Tomēr jāievēro daži ieteikumi: lai neprovocētu sāpes, neveikt ķermeņa noliekšanu, rotāciju. Neatrasties piespiedu stāvokļos - nestāvēt, nesēdēt ilgāk par 15-20 min., necelt smagumus, neveikt asas kustības. Akūtā stadijā muguru nesildīt, nestiept, nav vēlama masāža.
Hronisku sāpju terapijā paralēli medikamentiem Latvijā lieto plašāku pasākumu klāstu nekā ASV un daudzviet Eiropā. Tie ir dažādi masāžas veidi, saišu terapija (t.s. slingu/teipu - no angļu sling (siksna), tape (lente)), fizikālā terapija, balneoterapija, individuāli izveidots vingrinājumu komplekss. Par epidurālām blokādēm, radiofrekvences fasešu neiroablāciju lemj vertebrologs.
Pacienti ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā parasti lieto vairāk medikamentu, arī veselības aprūpes izmaksas ir lielas. Satraukumu rada mugurkaula patoloģiju (kifoze, skolioze, stājas traucējumi) pieaugums Latvijas pusaudžu un jauniešu vidū, tātad darbspējīgā vecumā arī viņiem būs nepieciešama ārstēšanās, radot ievērojamus zaudējumus valsts budžetā.
Medikamentozā terapijā lietoto NSPL klāsts ir pietiekami plašs, lai varētu tos izvēlēties individuāli - pārsvarā pagarinātas darbības, lai mazāk kaitētu pacientam. Mēs rekomendējam arī lokālo terapiju - ziedes, plāksterus. Ļoti stipru sāpju gadījumā labu efektu dod Fentanil plāksteri. Pagaidām vēl nav pietiekamas pieredzes buprenorfīna transdermālā plākstera lietošanā, varam spriest tikai no literatūras.
