Migrēnas ārstēšana

Topiramāts migrēnas profilaksē

AVOTS: Silberstein SD. Topiramate in Migraine Prevention: A 2016 Perspective. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2016. doi:10.1111/head.12997

Vadlīnijas

2000. gadā migrēnas profilakses vadlīnijās topiramātu iekļāva kā trešās izvēles medikamentu — bez zinātniskiem pierādījumiem par efektivitāti, bet pamatoja ar vairākuma viedokli un klīnisko pieredzi. Topiramātu kā ļoti saistošu alternatīvu raksturoja tā neirostabilizatorā aktivitāte, kā arī spēja neizraisīt svara pieaugumu, salīdzinot ar citiem pretmigrēnas profilakses medikamentiem.

2012. gadā izdotajās epizodiskas migrēnas profilakses vadlīnijās, ņemot vērā pētījumu rezultātus par gandrīz 3000 pacientiem, topiramātu iekļāva pirmās izvēlēs preparātos.

Lietošana

Topiramāts aktīvi iedarbojas uz vairākām molekulārām mērķstruktūrām — tas izskaidro tā efektivitāti migrēnas gadījumā. Kontroles pētījumos ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa konstatēts, ka topiramāts samazina migrēnas lēkmju biežumu un akūtu medikamentu lietošanu, uzlabo dzīves kvalitāti un samazina nespēju pacientiem ar epizodisku migrēnu un hronisku migrēnu. Jāņem vērā, ka tā efektivitāte, pievienojot propranololu, hroniskas migrēnas gadījumā neuzlabojas. Topiramāta spēja novērst biežas epizodiskas migrēnas pāreju hroniskā migrēnā šobrīd ir neskaidra.

Blakusparādības

Migrēnas pacienti ir jutīgāki pret topiramāta lietošanas blakusparādībām, salīdzinot ar epilepsijas pacientiem. Ārstēšanas sākumposmā bieži novēro parestēziju, taču reti tas ir terapijas pārtraukšanas iemesls. Kognitīvus traucējumus novēro retāk nekā parestēzijas, bet šī blakne nozīmīgāk ietekmē pacienta lēmumu par terapijas pārtraukšanu. No tiem var izvairīties, kontrolējot devu, lēnām to palielinot, ļaujot organismam adaptēties. Topiramāts līdzīgi citiem karboanhidrāzes inhibitoriem ietekmē metaboliskos procesus ar iespējamu metaboliskas acidozes un nierakmeņu veidošanos. Tā kā migrēnas pacientiem jau ir nosliece uz nierakmeņu veidošanos, būtiski ir konsultēt pacientu par pietiekamu hidratāciju.

Redzes traucējumi pēc topiramāta lietošanas sākšanas jāizvērtē nevilcinoties, jo tie var norādīt uz retu blakni, kas potenciāli rada apdraudējumu redzes funkcijai.

Topiramāta lietošana monoterapijā grūtniecības pirmajā trimestrī tiek saistīta ar palielinātu risku lūpas šķeltnei ar vai bez aukslēju šķeltnes.

Devas

Lai gan topiramāta pussabrukšanas periods ir garš (tas atbalstītu lietošanu 1 × dienā), pētījumi liecina, ka tūlītējas iedarbības topiramāta lietošana 2 × dienā nodrošina vēlamāku koncentrācijas profilu plazmā. Izvēloties optimālu terapijas modeli pacientam, jāņem vērā arī migrēnas pacientu jutīgums pret topiramāta izraisītām blaknēm.

Farmakodinamika

Lai vēlamo devas un koncentrācijas modeli optimizētu, farmācijas uzņēmumi radījuši ilgstošas darbības medikamentus, kas nodrošina vienmērīgu aktīvās vielas koncentrāciju plazmā, medikamentu lietojot arī 1 × dienā. Interesants pētījums norāda uz mazāk traucētu neiropsihisko stāvokli (runas vienmērīgums, mentālās apstrādes ātrums u.c.), lietojot ilgstošas darbības topiramāta savienojumus, salīdzinot ar tūlītējas iedarbības preparātiem, ko lieto biežāk. Rezultāti liecina, ka farmakodinamiskā iedarbība būtiski saistīta ar palēninātu adsorbciju un mazākām svārstībām koncentrācijā plazmā.

Noslēgumā

Pētījumi rāda, ka, salīdzinot ar tūlītējas iedarbības preparātiem, ilgstošas darbības topiramāts nodrošina klīniski nozīmīgu ieguvumu migrēnas pacientiem: būtiski mazāk kognitīvu traucējumu, uzlabota pacientu līdzestība un kopumā labāks iznākums migrēnas profilaksē.

“Ar topiramātu migrēnas profilakses terapijā būs apmierinātas sievietes reproduktīvajā vecumā, kuras uztraucas par liekiem svara kilogramiem. Topiramāts varētu palīdzēt arī hroniskas migrēnas gadījumā, ja pastiprināti tiek lietoti pretsāpju medikamenti, kas apgrūtina migrēnas profilaksi. Gan ārsti, gan pacienti priecātos par optimizētu blakņu profilu ar ilgstošas iedarbības topiramātu, kas lietojams vienreiz dienā, tādējādi uzlabotos pacientu līdzestība un ieguvumi no ārstēšanas.”

Nervu blokāde migrēnas terapijā

AVOTS: Gul HL, Ozon AO, Karadas O, Inan LE, Koc G. The efficacy of greater occipital nerve blockade in chronic migraine: A placebo-controlled study. Acta Neurologica Scandinavica, 2016; 00: 1–7. doi: 10.1111/ane.12716

Nervus occipitalis major blokādi ar lokālu anestēziju kā terapijas metodi izmanto vairākiem galvassāpju veidiem, piemēram, cervikogēnām un kūlīštipa galvassāpēm, okcipitālām neiralģijām, kā arī migrēnas gadījumā. Pētījuma autori izvirzīja mērķi novērtēt terapijas efektivitāti hroniskas migrēnas pacientiem. Pētījumā piedalījās 44 hroniskas migrēnas pacienti, viņus iedalīja divās grupās: pirmajai grupai četras nedēļas ievadīja bupivakaīna blokādes injekcijas, otrajai — injekcijas ar NaCl. Pēc tam abas grupas novēroja trīs mēnešus: sāpju intensitātes, biežuma novērtēšanai izmantoja vizuāli analogo skalu (VAS), reizi mēnesī salīdzināja rezultātus pirms un pēc terapijas.

Pirmā grupa, kam ievadīja bupivakaīna injekcijas, būtiski retāk atzīmēja galvassāpes uzreiz pēc terapijas kursa beigām un visus trīs mēnešus novērošanas laikā. Otrā grupa, kam ievadīja NaCl injekcijas, atzīmēja galvassāpju samazināšanos pirmajā mēnesī pēc terapijas, taču otrajā un trešajā mēnesī galvassāpju intensitāte, salīdzinot ar sākotnējiem rezultātiem, nemainījās.

Pētījums norāda, ka nervus occipitalis major blokāde ir efektīva metode hroniskas migrēnas pacientu ārstēšanai ilgtermiņā.

Dr. A. Freimane: “Nervus occipitalis major blokāde var sniegt atvieglojumu migrēnas pacientiem, taču vienīgi onabotulīna A injekcijas ir apstiprinātas EHF (Eiropas Galvassāpju federācijas) rekomendācijās hroniskas migrēnas ārstēšanai. Terapijas grūtības var radīt nediagnosticētas līdztekus slimības vai pastiprināta pretsāpju medikamentu lietošana (no medikamentiem atkarīgas galvassāpes).”

Menstruālās migrēnas ārstēšana

AVOTS: Maasumi K, Tepper SJ, Kriegler JS. Menstrual Migraine and Treatment Options: Review. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2016). doi:10.1111/head.12978

Ar migrēnu sirgst aptuveni 30 miljoni cilvēku ASV, lielākā daļa migrēnas gadījumu sievietēm tiek saistīti ar menstruācijām. Menstruālo migrēnu (MM) iedala tīrā (pure) menstruālā migrēnā (sastopamība 1 %) un ar menstruācijām saistītā migrēnā (sastopamība 6—7 %), kas iespējama jebkurā menstruālā cikla dienā. MM visbiežāk ir bez auras, tai raksturīga smagāka un ilgāka gaita, un estrogēnu dēļ tā ir rezistentāka pret terapiju.

Vislabāk izpētītais terapijas līdzeklis ir triptāni, īstermiņa profilaksē lieto triptānus, ne–triptānus un kombinācijas. Migrēnas novēršanā izmanto vairākus pretepilepsijas medikamentus, taču tie var ietekmēt orālās kontracepcijas (OK) un hormonālās terapijas efektivitāti, tāpēc jāordinē īpaši piesardzīgi.

Pētījumu meta–analīzē izmantoja datus no vairākām datubāzēm (PubMed, Scopus, Cochrane u.c.) un izvērtēja sumatriptāna, rizatriptāna, naratriptāna, zolmitriptāna un almotriptāna efektivitāti MM gadījumā.

Apkopojot pētījumus, secināts, ka rizatriptāna efektivitāte ir visvairāk pierādīta akūtā MM terapijā, taču tā efektivitāte pētījumos ir līdzīga sumatriptāna efektivitātei: 61—63 % pacienšu bez sāpēm pēc divām stundām. Sāpes mazinošais rizatriptāna efekts ilgst 2—24 stundas ar 63 % efektivitāti, bet pacientes bez sāpēm 2—24 stundas ir 32 % gadījumu.

Par MM īstermiņa profilaksi veikti vairāki kontroles pētījumi ar dalībnieču iedalījumu pēc nejaušības principa, lietojot frovatriptānu, zolmitriptānu, naratriptānu (visiem ir statistiski nozīmīgi rezultāti), tāpat arī magniju, estrogēnu, naproksēna nātriju un dihidroergotamīnu.

Daudzi pretepilepsijas medikamenti, ko izmanto MM profilaksē, var izraisīt enzīmu indukciju, ietekmējot OK un hormonālo terapiju dažādās pakāpēs. Topiramāts vismazāk ietekmē OK, ja deva ir mazāka par 200 mg/dienā, toties lamotrigīns ievērojami pazemina OK līmeni, pierādījumi arī par tā MM profilaktisko darbību nav pietiekami.

MM var būt ļoti grūti ārstējama. Akūtā terapijā kopumā labākie pierādījumi ir rizatriptānam. Īstermiņa profilaksē MM gadījumā var noderēt frovatriptāns, zolmitriptāns, naratriptāns, kā arī magnijs, estrogēns, naproksēna nātrijs, dihidroergotamīns.

Dr.“Hormonu līmeņa svārstības ar estrogēna kritumu nosaka galvassāpju attīstību menstruālas migrēnas gadījumā, ko var uzskatīt kā premens-truālā sindroma sastāvdaļu. Ginekologu vajadzētu informēt par mokošajām galvassāpēm, lai izvēlētos optimālu kontracepcijas līdzekli vai citādi mazinātu estrogēnu ietekmi.

Profilaksei noder NSPL vai garas darbības triptāni. Lēkmes terapijā labākie pierādījumi ir rizatriptānam, ko vieglāk nopirkt sievietēm, kas ceļo vai strādā citās Eiropas valstīs.”

Ketoloraks un sumatriptāns akūtas migrēnas terapijā

AVOTS: Aruna S. Rao, MD; Bizu Gelaye, PhD; Tobias Kurth, ScD; Paul D. Dash, MD; Haley Nitchie, BA; B. Lee Peterlin, DO Headache. A Randomized Trial of Ketorolac vs Sumatriptan vs Placebo Nasal Spray (KSPN) for Acute Migraine, 2016; 56(2): 331–340.

Lai salīdzinātu ketoloraka vai sumatriptāna deguna aerosola efektivitāti akūtas migrēnas gadījumā, veica divkārt maskētu aktīvās vielas un placebo krustenisko pētījumu ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa. Pētījumā piedalījās 72 pieauguši epizodiskas migrēnas pacienti, kam migrēnas lēkmes ir vismaz 2 × mēnesī. Pacientus nejaušināti iedalīja ketoloraka (31,5 mg i/n), sumatriptāna (20 mg i/n) vai placebo grupā, lai ārstētu trīs vidēji smagas līdz smagas migrēnas lēkmes, katrā reizē mainot ievadīto vielu.

Primārais mērķis: mazinātas sāpes 2 stundu periodā. Sekundārie mērķi: pacienti bez sāpēm 2 stundu periodā, ar migrēnu saistītu simptomu izzušana, sāpju mazināšanās/pacienti bez sāpēm 24 stundu periodā.

No sākotnējā pētījuma dalībnieku skaita (72) vismaz vienu migrēnas lēkmi kupēja 54 pacientiem (75 %), visus trīs pētījuma posmus veica 49 pacienti (68 %), kas kopā veido 152 migrēnas lēkmju analīzi.

Izvērtējot rezultātus (tabulā), secināts, ka gan ketoloraka, gan sumatriptāna terapija bija efektīvāka par placebo sāpju mazināšanā 2 stundu periodā un bezsāpju perioda nodrošināšanā. Ketoloraks bija efektīvāks 2 stundu periodā sliktas dūšas likvidēšanā, salīdzinot ar sumatriptānu un placebo. Gan ketoloraks, gan sumatriptāns bija efektīvāki, salīdzinot ar placebo, sāpju mazināšanā 24 stundu periodā. Tikai ketoloraks bija pārāks 24 stundas ilgā bezsāpju periodā. Deguna kairinājums un garšas izmaiņas bija biežākie nevēlamie efekti, ievadot aktīvās vielas.

Pētījums norāda, ka ketoloraks deguna aerosola formā ir pārāks par placebo un nav sliktāks par sumatriptānu deguna aerosola formā akūtas migrēnas ārstēšanā.

Dr. A. Freimane: “Jebkura NSPL ātras darbības forma pietiekamā devā var būt noderīga migrēnas lēkmes terapijā. Piemēram, arī K diklofenaks iedarbosies ātrāk un efektīvāk, pārspējot efektivitātē Na diklofenaku.

Ketorolaks nav iekļauts akūtas migrēnas terapijas vadlīnijās. Kā pretiekaisuma un pretsāpju līdzekli to rekomendē īslaicīgā kursā blakņu dēļ. Ja ketorolaks būtu deguna aerosola formā lēkmes kupēšanai, blakņu profilam būtu mazāka nozīme.”

Kofeīna ietekme migrēnas ārstēšanā

AVOTS: Lee MJ, Choi HA, Choi H, Chung C-S. Caffeine discontinuation improves acute migraine treatment: a prospective clinic-based study. The Journal of Headache and Pain, 2016; 17(1): 71. http://doi.org/10.1186/s10194-016-0662-5

Centrālajā nervu sistēmā kofeīns iedarbojas kā vazokonstriktors un stimulējoši. Kofeīns tiek saistīts ar migrēnas attīstību un hronifikāciju, lai gan šī saistība nav stipra. Lai izprastu tā nozīmi migrēnas ārstēšanā, veica perspektīvu pētījumu, kura mērķis bija izvērtēt, kas notiek, ja pārtrauc kofeīna uzņemšanu akūtas migrēnas ārstēšanā. Pētījumam tika izvēlēti pacienti, kas ikdienā regulāri lieto kofeīnu saturošus dzērienus, akūtai migrēnas ārstēšanai pacientiem ordinēja triptānus. Pacientus novēroja vismaz divas nedēļas pēc atlases, akūtās terapijas efektivitāti novērtēja ar migrēnas pašreizējās terapijas izvērtējumu (migraine assessment of current therapy). Par izcilu efektivitāti liecināja rezultāts 4. Analīzē ņēma vērā šādus faktorus: hroniska migrēna, ķermeņa masas indekss, allodīnija, depresija, bailes, antiemētiķu lietošana un profilaktisko preparātu lietošana.

No 108 pacientiem kofeīnu lietot pārtrauca 36 (abstinences grupa). Akūtas ārstēšanas efektivitāti novērtēja 28—89 dienās (vidēji 34,5 dienās) pēc atlases. 26 pacienti (72,2 %) abstinences grupā un 29 (40,3 %) ne–abstinences grupā rezultātos uzrādīja izcilu terapijas efektivitāti (p = 0,002). Abstinences grupā parādījās tendence, kas norāda uz lielāku samazinājumu HIT–6 (headache impact test–6) testā (p = 0,085). Kofeīna abstinence neatkarīgi bija saistīta ar izcilu efektivitāti akūtā ārstēšanā pēc ietekmējošo faktoru analīzes (p = 0,018).

Kofeīna abstinence tiek saistīta ar labāku efektivitāti akūtas migrēnas ārstēšanā.

Dr. A. Freimane: “Migrēnas pacienti kofeīnu saturošus dzērienus lieto vieglu migrēnas sāpju novēršanai. Kofeīna atkarībai varētu vilkt paralēles ar medikamentu (analgētiķu) ietekmētām galvassāpēm, kad, atkarību pārtraucot vai (medikamentu gadījumā) veicot detoksikāciju, efektīvāk iespējams mazināt sāpes migrēnas lēkmē. Tā kā kofeīns galvas smadzenēs palielina neirotransmiteru izdali, lēkmes laikā lietotie specifiskie migrēnas medikamenti triptāni var izrādīties nepietiekami iedarbīgi. Tas izskaidro, kāpēc, pārtraucot kofeīna lietošanu, situācija uzlabojas.

Pētījuma autori no Dienvidkorejas piezīmē, ka pirmās divas nedēļas pēc kofeīna lietošanas pārtraukšanas jārēķinās ar abstinences galvassāpēm. IHS (Starptautiskās Galvassāpju biedrības) ekspertu ieskatā kofeīna atcelšanas (abstinences) galvassāpes klasificējamas kā sekundāras galvassāpes vielu atcelšanas rezultātā un pēc nedēļas pāriet.”

Botulīna toksīns hroniskas migrēnas pacientiem

AVOTS: Kollewe K, Escher CM, Wulff DU, Fathi D, Paracka L, Mohammadi B, Karst M, Dressler D. Long-term treatment of chronic migraine with OnabotulinumtoxinA: efficacy, quality of life and tolerability in a real-life setting. J Neural Transm, 2016; 123: 533. doi:10.1007/s00702-016-1539-0

Botulīna toksīns izrādījies efektīvs hroniskas migrēnas ārstēšanā. Pētījuma autori aktualizējuši jautājumu par tā efektivitāti un panesību hroniskas migrēnas pacientiem.

Pētījumā piedalījās 27 pacienti (45,6 ± 10,8 gadus veci, 25 sievietes un 2 vīrieši). Pētījuma dalībniekiem kopā ievadīja 176 injekciju sērijas (IS) ar 189,7 ± 45,8 mU onabotulotoksīna A pēc PREEMPT(Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) shēmas.

Pētījuma gaitā pacientiem ievadīja 6,5 ± 2,9 (min. 4, maks. 13) IS, kopējais ārstēšanas ilgums 73,1 ± 36,9 nedēļas. 96 % pacientu norādīja uzlabošanos.

Ikmēneša dienu skaits ar galvassāpēm no 18,9 ± 3,9 samazinājās uz 8,7 ± 4,5 reizēm (p < 0,001, ‑53,7 %), dienas ar migrēnu no 16,8 ± 4,9 uz 7,4 ± 4,6 reizēm (p < 0,001, ‑55,1 %), dienas, kad lietoti medikamenti, no 14,2 ± 4,6 uz 8,3 ± 4,2 reizēm mēnesī (p < 0,001, ‑71,1 %).

Ar veselību saistītā dzīves kvalitāte uzlabojās par 0,6—1,5 standartnovirzēm (SN) (Short Form Health Survey), ar migrēnu saistītā dzīves kvalitāte par 1,4—2,0 SN (Migraine–Specific Quality of Life Questionnaire) un par 1,9 SN (Headache Impact Test), depresija par 1,1 SN (Beck Depression Inventory).

Subjektīvi globālais klīniskais uzlabojums bija 2,6 ± 0,6 (Global Clinical Improvement Scale). Visi uzlabojumi bija stabili visā pētījuma laikā. Blaknes attīstījās reti, bija mērenas un pārejošas. Botulīna toksīns ir ļoti efektīvs un drošs hroniskas migrēnas ilgtermiņa ārstēšanā.

Dr. A. Freimane: “Par onabotulīntoksīna A efektivitāti hroniskas migrēnas gadījumā nav šaubu. Lai to varētu lietot lielāks pacientu loks, nosakāmas medikamenta kompensācijas indikācijas, ja pirmās rindas profilaktiskā terapija nav bijusi rezultatīva.

Tā kā onabotulīna toksīns A nav efektīvs saspringuma galvassāpēm, nozīmīga problēma ir hroniskas migrēnas (HM) diagnostika.

ICHD III klasifikācijas kritēriji nosaka: HM diagnosticē, ja galvassāpes ir vismaz trīs mēnešu garumā, vismaz 15 dienas mēnesī, no tām vismaz astoņas dienas ar migrēnas pazīmēm. Dodick et al. pētījums (Headache, 2016; 56: 821–834) parādīja, ka hroniska migrēna netiek atpazīta arī ASV. No 1254 HM pacientiem tikai 40,8 % meklēja palīdzību pie ārsta, no tiem tikai 24,6 % tika atpazīti (diagnosticēti) kā HM pacienti, no tiem tikai 44,4 % gadījumu ordinēja adekvātu ārstēšanu. Kā varam ieteikt pārbaudītu efektīvu ārstēšanu, ja neprotam slimību diagnosticēt?”

Ķirurģiska vai farmaceitiska taktika?

AVOTS: Omranifard M, Abdali H, Ardakani MR, Talebianfar M. A comparison of outcome of medical and surgical treatment of migraine headache: In 1 year follow-up. Advanced Biomedical Research, 2016; 5: 121. http://doi.org/10.4103/2277-9175.186994

Lai salīdzinātu dažādu terapijas taktiku efektivitāti, pētījumam atlasīja 50 pacientus ar diagnosticētu migrēnu: 25 dalībniekus ķirurģiskas terapijas grupā, 25 — farmakoloģiskas terapijas grupā. Lai noteiktu un apstiprinātu trigerpunktus, visiem pacientiem ievadīja botulīntoksīnu A.

Ķirurģiskās terapijas grupai trigerpunktus inaktivēja, bet otra grupa saņēma profilaktiskus farmakoloģiskus līdzekļus neirologa uzraudzībā (propranololu 80 mg 1 × dienā, amitriptilīnu 100 mg 1 × dienā). Lai noteiktu efektivitāti, analizēja un salīdzināja datus pirms ārstēšanas un 12 mēnešus pēc ārstēšanas, migrēnas biežumu, ilgumu un intensitāti.

Gadu pēc iejaukšanās 19 no 25 pacientiem (76 %) ķirurģiskās terapijas grupā un 10 no 25 pacientiem (40 %) farmakoloģiskās terapijas grupā iznākums bija rezultatīvs (vismaz 50 % samazinājums migrēnas biežumā, ilgumā un intensitātē). Ķirurģiskajai terapijai bija nozīmīgi labāki efektivitātes rādītāji nekā farmakoloģiskajai (P < 0,001). Deviņiem pacientiem (36 %) no ķirurģiskās terapijas grupas un vienam pacientam (4 %) no farmakoloģiskās terapijas grupas migrēnas galvassāpes beidzās (P < 0,001).

Pēc gadu ilgās novērošanas datiem jāsecina, ka ķirurģiska iejaukšanās vienā vai vairākos trigerpunktos var ilgtermiņā rezultatīvi likvidēt vai samazināt migrēnas galvassāpju biežumu, ilgumu un intensitāti.

Dr. A. Freimane: “Migrēnas ārstēšanu sāk ar migrēnas trigeru apzināšanu, iespējamu novēršanu un lēkmes terapiju. Ja lēkmes ir smagas vai biežas, izvēlas profilaktisku ārstēšanu, kuras efektivitātes kritērijs ir lēkmju biežuma, ilguma vai intensitātes mazināšanās par 50 %. Pētījuma autori no Irānas migrēnas profilaktisku ārstēšanu ar botulīna toksīna A injekcijām (nosaucot par ķirurģisku metodi) izvēlējās kā nākamās pakāpes terapiju pacientiem, kam profilaktiskie medikamenti radīja blaknes vai nešķita pietiekami efektīvi.

Arī Latvijā pacienti sūdzētos par blaknēm, lietojot 100 mg amitriptilīna dienā, savukārt tikai neliela Latvijas iedzīvotāju daļa (atšķirībā no raksta autoriem) trigeru ķirurģisku inaktivāciju ar botulīna toksīna A injekcijām atzītu par izmaksu efektīvu.”

Amitriptilīna efektivitāte

AVOTS: Omranifard Doyle Strauss L, Weizenbaum E, Loder EW, Rizzoli PB. Amitriptyline Dose and Treatment Outcomes in Specialty Headache Practice: A Retrospective Cohort Study. Headache, 2016 Nov; 56(10): 1626–1634. doi: 10.1111/head.12987

Viena no lietotajām medikamentu grupām galvassāpju gadījumā ir antidepresanti. Pētījumā apskatīta amitriptilīna efektivitāte (tas ir viens no visbiežāk lietotajiem preparātiem).

Dažādus devas modeļus (sākuma deva, maksimālā deva), noturību, pacientu ziņoto ieguvumu un blakusparādības dokumentēja 178 pacientiem, kam ordinēta amitriptilīna lietošana galvassāpju gadījumā. Faktori, kas varētu ietekmēt terapiju: psihiatriskas blakusslimības, galvassāpju raksturojums un iepriekšējā profilaktiskā terapija.

Pacientus novēroja vidēji 6,5 mēnešus. Sākuma un maksimālo devu klasificēja kā “ļoti mazu” (≤ 10 mg 1 × dienā), “mazu” (11—25 mg 1 × dienā), “tradicionālu” (≥ 25 mg 1 × dienā). Amitriptilīna sākuma deva variēja no 2,5 līdz 50 mg 1 × dienā, visbiežāk 10 mg 1 × dienā (112/178, 63 %). Maksimālā deva variēja no 2,5 līdz 100 mg 1 × dienā, visbiežāk 10—25 mg (86/146, 58 %).

Aptuveni ¾ pacientu bija uzlabojumi (134/178), 85 % pacientu (129/151) amitriptilīna lietošanu turpināja arī pēc pētījuma beigām. Visbiežākā ziņotā blakne bija nogurums dienas laikā (17/151, 11 %).

Pētījuma rezultāti atbalsta viedokli hronisku galvassāpju pacientiem klīniskajā praksē ordinēt ami-triptilīnu mazā devā. Amitriptilīns ir efektīvs, tā panesība ir laba. Tas ir būtisks aspekts klīniskajā praksē biežas un hroniskas slimības pārvaldībā.

Dr. A. Freimane: “Vecā zāle amitriptilīns līdzīgi kā aspirīns ir izturējusi laika pārbaudi. Amitriptilīns un citi antidepresanti ir izvēles terapija, ja migrēna kombinējas ar saspringuma galvassāpēm vai depresiju un trauksmi. Amitriptilīnu algoloģijā nelieto lielās devās, jo pretsāpju efekta sasniegšanai nepieciešama mazāka antidepresanta deva nekā depresijas ārstēšanai.”

Levetiracetāms vai nātrija valproāts?

AVOTS: Sadeghian H, Motiei-Langroudi R. Comparison of Levetiracetam and sodium Valproate in migraine prophylaxis: A randomized placebo-controlled study. Ann Indian Acad Neurol, 2015 Jan-Mar; 18(1): 45–48. doi: 10.4103/0972-2327.144290.

Migrēna ir hronisks traucējums, kura terapijā nereti kombinē profilaktisku un simptomātisku taktiku. Biežāk lietotie profilaktiskie medikamenti ir antidepresanti (serotonīna atpakaļsaistes inhibitori, tricikliskie antidepresanti) un pretepilepsijas preparāti (valproāts, gabapentīns u.c.).

Pētījumā novērtēja levetiracetāma efektivitāti salīdzinājumā ar valproātu un placebo. Grupās sadalīja 85 pacientus: 27 lietoja levetiracetāmu 500 mg 1 × dienā, 32 — valproātu 500 mg 1 × dienā, 26 — placebo. Terapijas efektivitāti izvērtēja pēc sešiem mēnešiem. Terapiju vērtēja kā efektīvu, ja galvassāpju biežums samazinājās par vismaz 50 %.

Levetiracetāma grupā 17 pacientiem (63 %) galvassāpju biežums samazinājās par vairāk nekā 50 %, valproāta grupā 21 pacientam (65,5 %), placebo grupā četriem pacientiem (15,4 %). Atšķirība starp levetiracetāma un valproāta rezultātiem nebija statistiski ticama, taču bija statistiski nozīmīga, salīdzinot aktīvās vielas ar placebo.

Salīdzinot ar placebo, levetiracetāms samazina galvassāpju biežumu migrēnas pacientiem. Levetiracetāma efektivitāte migrēnas profilaksē ir salīdzināma ar tādu šobrīd lietotu preparātu kā valproāts.

Dr. A. Freimane: “Lai gan ir brīdinājumi par valproāta drošumu sievietēm reproduktīvajā vecumā, medikaments tā efektivitātes dēļ joprojām iekļauts rekomendējamo profilaktisko medikamentu rindā. Levetiracetāms profilaksei joprojām ir atsevišķu pētījumu statusā, gaidām tā apstiprinājumu EHF vadlīnijās.”

Migrēna bērniem

AVOTS: Merison K, Jacobs H. Diagnosis and Treatment of Childhood Migraine. Curr Treat Options Neurol, 2016; 18(11): 48. DOI:10.1007/s11940-016-0431-4

Lai gan migrēnas diagnostika bērniem varētu šķist viegla, tās ārstēšana ir kompleksa un ar dažādu medikamentu izvēli. Pacientus ar neregulāru migrēnu var ārstēt ar ibuprofēnu vai naproksēnu attiecīgās devās. Kad bērni ierodas pie ārsta pēc palīdzības, šie preparāti jau lietoti, taču bez uzlabojumiem. Viņiem bieži izraksta triptānus, parasti terapija ir efektīva. Būtiski pacientus informēt par iespējamām serotonīnerģiskām reakcijām. Ja pacientam ir vairāk nekā viena galvassāpju epizode nedēļā vai galvassāpes ir ilgas, indicēta profilaktiska ārstēšana. Lielākajā daļā gadījumu pacients lieto amitriptilīnu vai topiramātu. Galējo medikamenta izvēli lielākoties nosaka blakusparādības.

Cifrohepatadīnu bieži lieto jaunākiem pacientiem, jo tas ir šķidrā formā. Pierādījumi liecina, ka propranolola lietošana var pasliktināt astmas simptomus, būtiski atcerēties, ka nātrija valproāts nozīmīgā teratogēnā riska dēļ īpaši piesardzīgi jālieto sievietēm reproduktīvajā vecumā. Mazāk pārliecinoši pierādījumi ir tādām profilaktiskām taktikām kā pretepilepsijas preparāti, zonisamīds, levetir-acetāms, kalcija kanālu blokatori (verapamils, amlodipīns), angiotensīna receptoru blokatori (kandesartāns).

Gandrīz visiem pacientiem ieteikti magnija preparāti, ir labi pierādījumi simptomu uzlabošanā, reti novēro blaknes. Ja ignorē dzīvesveida faktorus un blakusslimības, veiksmīga terapija ir gandrīz neiespējama. Ļoti nozīmīgi faktori ir labs miegs, adekvāta hidratācija, piemērota diēta un fiziskās aktivitātes. Jāpiemin, ka lielākajai daļai pacientu uzlabojumi ir pēc psiholoģiskās novērtēšanas un kognitīvi biheiviorālās terapijas. Uzlabot migrēnas pacienta dzīves kvalitāti ārkārtīgi palīdz stresa pārvaldība un bioatgriezeniskā saite.

Dr. A. Freimane: “Migrēnas trigeru apzināšana un novēršana jo īpaši svarīga bērniem. Par to atbildīgi vecāki, tas, iesaistot ģimeni, kopīgi jāanalizē. Ja emocionāli, stresaini vecāki sirgst ar migrēnu, tad, steidzinot savu samiegojušos, neēdušo bērnu uz bērnudārzu, ar lielu varbūtību vēlāk šo pašu bērnu vedīs pie neirologa galvassāpju speciālista.”

Almotriptāns vestibulārās migrēnas ārstēšanā

AVOTS: Cassano et al.: P074. Almotriptan in the acute treatment of Vestibular migraine: a retrospective study. The Journal of Headache and Pain, 2015; 16(Suppl 1): A114.

Vestibulāra migrēna (VM) kļuvusi par skaidru diagnostisku vienību, kuras pamatā ir reiboņa epizodes, kas atkārtojas pacientiem ar migrēnu anamnēzē un ko nevar izskaidrot ar centrālām vai perifērām otoloģiskām patoloģijām. Reiboņa lēkmju ilgums variē no dažām sekundēm līdz dienām, visbiežāk tās ilgst dažas minūtes vai stundas, lielākoties parādās neatkarīgi no galvassāpju epizodēm. Retrospektīvā daudzcentru atvērta plānojuma pētījumā novērtēja perorāli lietotas almotriptāna (ALM) 12,5 mg devas iedarbību akūtās reiboņa epizodēs VM gadījumā, kā noteikts International Classification of Headache Disorders (ICHD–3) kritērijos (2013). ALM ir triptāns, selektīvs 5–HT(1B/1D) receptoru agonists, tirgū kopš 2001. gada, parādījies kā tāds, kam ir labākais efektivitātes un panesības profils akūtas migrēnas ārstēšanā.

Pētījumā iekļāva 26 dalībniekus ar VM (25 sievietes, vienu vīrieti, 19—53 gadus vecus, vidējais vecums 30 gadi), kuri reiboni atzīmējuši vairāk nekā 50 % migrēnas epizožu, norādījuši migrēnu anamnēzē vismaz gadu, migrēnas sākšanos pirms 50 gadu vecuma. Astoņi pacienti dalību pētījumā pārtrauca. Almotriptāna izrakstīšanas brīdī pētījuma dalībnieki nelietoja nekādus citus medikamentus un profilaktiskos līdzekļus. Datus reģistrēja galvassāpju dienasgrāmatā, kur reiboni vērtēja trīspunktu skalā (1 — viegls, 2 — vidēji intensīvs, 3 — visstiprākais iedomājamais). Terapeitisko efektivitāti vērtēja četru punktu skalā (0 — bez izmaiņām, 1 — simptomātika mazinās mazāk kā par 50 %, 2 — simptomātika mazinās vairāk nekā par 50%, 3 — reibonis pavisam pāriet). Katram izsniedza vienu 12,5 mg almotriptāna tableti, norādot to lietot ne vēlāk kā stundu kopš reiboņa sākuma. Uz novērošanas vizītēm pacienti reizi mēnesī devās trīs mēnešus. Galvenais un svarīgākais pētāmais iznākums bija reakcija uz reiboņa lēkmi, papildu mainīgais bija iedarbība uz sāpju mazināšanos pēc 2 un 4 stundām.

Trīs mēnešus ilgajā novērošanas periodā izvērtēja 18 pacientu ziņojumus par 27 reiboņa epizodēm ar vidējo intensitāti starp “2” (24 %) un “3” (76 %). Desmit pacienti (55 %) norādīja uz reiboņa pāriešanu pilnībā, pieci (28 %) atzina, ka reiboņa simptomātika mazinājusies par vairāk nekā 50 %, bet trīs pacienti (16 %) — ka mazāk par 50 %. Arī sāpju pastiprināšanās kopš pirmā mēneša nozīmīgi mazinājās un apstiprinājās nākamajos divos mēnešos (p < 0,001).

Rezultāti rāda, ka ieguvums pēc almotriptāna 12,5 mg lietošanas ir 83 % pacientu ar VM. Pētījuma dati apliecina almotriptāna efektivitāti un drošumu, samazinot reiboni un galvassāpes pacientiem, kas cieš no VM.