PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Metabolais sindroms

G. Dansone
Metabolais sindroms ir viena no tipiskākajām veselības problēmām attīstītās valstīs. Tas ir komplekss daudzfaktoru stāvoklis ar plašām asociācijām dažādās orgānu sistēmās, no kurām visredzamākā ir metabolā sindroma vai tā komponentu dramatiskā saikne ar sirds-asinsvadu saslimšanām. Šobrīd literatūrā pieejami ļoti daudzi darbi par šīm tēmām, kuri tomēr sniedz visai maz jaunu ziņu, pamatā apstiprinot vai niansējot jau iepriekš atklāto.

Metabolais sindroms, cukura diabēts un mirstība no sirds-asinsvadu slimībām

Pētīts kardiovaskulārās mirstības risks personām ar cukura diabētu (CD), metabolo sindromu (MS) vai abiem (MS + CD).

Pētījuma dalībnieki bija vidēji 45 gadus veci vīrieši bez metabolā sindroma un diabēta (n=23 770), kā arī ar vienu vai abiem no tiem (n=532 (CD), 8780 (MS), 1097 (MS + CD)). Novērojuma periods bija 14,6 +/- 7 gadi (483 079 persongadi), un to laikā tika reģistrēti 1085 kardiovaskulārās nāves gadījumi. Izlīdzinot datus pēc tādiem faktoriem kā personas vecums, gads, kad reģistrēts kardiovaskulārais notikums, un smēķēšana, aprēķināja: kardiovaskulārās mirstības risks trīs grupās (CD, MS, MS + CD) bija augstāks nekā personām, kurām nebija ne CD, ne MS: attiecīgi 2,9; 1,8 un 3,4 (HR).

Metabolais sindroms, cukura diabēts un mirstība no  sirds-asinsvadu slimībām Metabolais sindroms, cukura diabēts un mirstība no  sirds-asinsvadu slimībām
1. attēls
Metabolais sindroms, cukura diabēts un mirstība no sirds-asinsvadu slimībām

Zīmīgi, ka MS klātbūtne nebija saistīta ar augstāku kardiovaskulārās mirstības risku personām ar cukura diabētu (HR 1,2), kamēr CD būtiski paaugstināja risku personām ar metabolo sindromu (HR 2,1).

Secināts, ka cukura diabēts saistās ar trīskārtēju kardiovaskulārās mirstības risku, tātad visiem diabēta pacientiem neatkarīgi no metabolā sindroma statusa būtu jāsaņem agresīva un radikāla terapija šā riska mazināšanai.

Church T. S., Thompson A. M. et al. Metabolic syndrome and diabetes, alone and in combination, as predictors of cardiovascular disease mortality among men. Diabetes care 2009 Jul; 32(7): 1289-1294.

Pulsa ātrums un dismetabolais risks

Paaugstinātu miera stāvokļa pulsu (MSP) saista ar paaugstinātu kardiovaskulāro saslimstību. Pētīts, vai paaugstināts MSP saistīts arī ar metabolā sindroma prevalenci šķietami veseliem cilvēkiem un personām ar kardiovaskulārā riska faktoriem.

Šķērsgriezuma analīzē izvērtēja 7706 personu - 5106 vīriešu un 2600 sieviešu, vidēji 43-44 gadus vecu, - datus. 13,2% šo vīriešu un 8,9% sieviešu bija MS kritēriji atbilstīgi NCEP ATP III kritērijiem. Novērojuma dalībniekus iedalīja piecās klasēs atkarībā no MSP: 1. klase -

Redzams, ka pat neliels MSP pieaugums saistās ar MS riska pieaugumu, turklāt MS prevalence 4. klasē, kur MSP vēl iekļaujas šodien akceptētajās normas robežās, bija trīs reizes augstāka nekā 1. klasē.

Pētījumā abiem dzimumiem tika novērota arī pozitīva korelācija starp atsevišķiem MS komponentiem (izņemot ABLH) un MSP paaugstināšanos, kas vēl vairāk norāda uz kopīgiem patoģenēzes mehānismiem.

Iegūtie dati liecina: jo mazāks MSP, jo mazāks dismetabolais risks.

Pulsa ātrums un dismetabolais risks Pulsa ātrums un dismetabolais risks
2. attēls
Pulsa ātrums un dismetabolais risks

Rogowski O., Steinvil A. et al. Elevated resting heart rate is associated with the metabolic syndrome. Cardiovasc Diabetol 2009 Oct 14; 8: 55.

Diabēts liek novecot sirdij!

Ilgstoša cukura diabēta ietekme paātrina fizioloģiskās, ar novecošanos saistītās kreisā kambara strukturālās izmaiņas, akumulējot tā remodelāciju. Tāpat arī ehokardiogrāfijā vērojamā kambaru sistoliskās un diastoliskās funkcijas pazemināšanās ir straujāka nekā personām bez diabēta. Šādas atziņas gūtas MONIKA/KORA pētījumā Vācijā, ar desmit gadu starplaiku (1994./1995. un 2004./2005.) izvērtējot kreisā kambara ģeometriju un funkcijas 25-74 gadus veciem pieaugušajiem. Savstarpēji tika salīdzinātas personas, kam nebija diabēta nedz novērojuma perioda sākumā, nedz pēc desmit gadiem (n=833) ar personām, kam diabēts tika diagnosticēts šo desmit gadu laikā (n=36), kā arī ar personām, kurām diabēts ir permanents (bija jau novērojuma sākumā; n=21).

Desmit gadu laikā personām ar permanentu diabētu novēroja izteiktāku relatīvo kreisā kambara masas pieaugumu (+9,34% pret +23,7%) uz kreisā kambara beigu diasoliskā diametra rēķina pieauguma (+0% pret +6,95%), salīdzinot ar bezdiabēta pētījuma populāciju.

Līdztekus tam šajā grupā nozīmīgāk pieauga labā priekškambara diametrs (+4,50% pret +12,7%) un samazinājās izsviedes frakcija (+3,02% pret -4,92%). Vēl jo vairāk - gan personām ar permanentu diabētu, gan tiem, kam diabēts bija attīstījies pēdējo desmit gadu laikā, 2004./2005. gada pārbaudēs konstatēja būtiski sliktākus diastoliskās funkcijas rādītājus, salīdzinot ar bezdiabēta grupu (attiecīgi 11,6 un 11,8 pret 9,79).

Markus M. R., Stritzke J. et al. Implications of prevalent and incident diabetes mellitus on left ventricular geometry and function in the ageing heart: The MONICA/KORA Augsburg cohort study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009 Nov 23.

Par pieaugošu metabolā sindroma prevalenci osteoartrīta pacientu vidū NHAES III novērojuma dati

Osteoartrītam (OA) un sirds-asinsvadu slimībām ir tādi kopīgi riska faktori kā vecums un aptaukošanās, tomēr, iespējams, tos saista arī kopīgi patoģenēzes mehāmismi - metaboli traucējumi un sistēmisks iekaisums. Ja salīdzina MS prevalenci pieaugušajiem ar osteoartrītu un vispārējā populācijā, tad MS bija attiecīgi 59% un 23% personu. Tāpat katrs no pieciem kardiovaskulārā riska faktoriem, ko izmanto MS definēšanai, bija biežāk sastopams personām ar OA.

NHAES III novērojuma dati NHAES III novērojuma dati
Tabula
NHAES III novērojuma dati

MS bija biežāk sastopams OA pacientiem neatkarīgi no dzimuma un rases, bet abu stāvokļu savstarpējā korelācija bija izteiktāka jaunākiem cilvēkiem un mazinājās līdz ar vecumu.

Secināts, ka MS prevalence OA pacientiem ir biežāka nekā vispārējā populācijā, īpaši jaunākiem cilvēkiem. Tātad vispārējais kardiovaskulārais risks būtu jāizvērtē visiem OA pacientiem, kas vēl nav sasnieguši 65 gadu vecumu.

Puenpatom R. A., Victor T. W. Increased Prevalence of Metabolic Syndrome in Individuals with Osteoarthritis: An Analysis of NHANES III Data. Postgrad Med  2009 Nov; 121(6): 9-20.

Metabola aptaukošanās bez aptaukošanās

Mēs vairāk esam tendēti domāt par MS, kad redzam apaļīgu cilvēku. Tomēr tas nebūt nav jaunums, ka arī to personu vidū, kam ķermeņa masa ir normāla vai pat pārāk maza, MS prevalence var būt visai augsta. Piemēram, pētījumā Taivānā ar 1659 dažādu vecumu (35-70 gadi) cilvēkiem MS atbilstīgi AHA kritērijiem konstatēja 32,7% indivīdu, kam ķermeņa masas indekss nepārsniedz augšējo normas robežu (25 kg/m2), un pat vienam cilvēkam ar ĶMI zem apakšējās normas robežas (

Tas, pirmkārt, mums atgādina par MS sijājošās diagnostikas jeb skrīninga nozīmi arī cilvēkiem bez liekā svara un aptaukošanās. Otrkārt, autors uzsver terminu "metabola aptaukošanās", kas ļauj labāk raksturot metabolo traucējumu un MS problēmu personām bez paaugstinātas ķermeņa masas.

Metabola aptaukošanās bez aptaukošanās Metabola aptaukošanās bez aptaukošanās
4. attēls
Metabola aptaukošanās bez aptaukošanās

Tsai C. H. Metabolic syndrome in non-obese Taiwanese: new definition of metabolically obese, normal-weight individual. Chin Med J 2009 Nov; 122(21): 2534-2539.

Atlieku riska menedžments

Tipiska terapeitiskā pieeja kardiovaskulārā riska mazināšanai ir statīni, kas pamatā darbojas uz ZBLH un mazāk uz citiem dislipidēmijas komponentiem. Statīniem ir augsta efektivitāte attiecībā uz ZBLH un attiecīgi kardiovaskulāro notikumu samazināšanu, tomēr tie nenovērš kardiovaskulāro risku. Pat labas ZBLH kontroles gadījumā hipertrigliceridēmija un zems ABLH darbojas kā neatkarīgi riska faktori, radot nozīmīgu atlieku risku, īpaši augsta riska pacientiem un cukura diabēta slimniekiem.

Hipertrigliceridēmija un zems ABLH līmenis katrs par sevi un abi kopā ir pierādīti kardiovaskulārā riska prognostiskie marķieri, tāpēc jaunākajās dislipidēmijas ārstēšana vadlīnijās atzīmēts, ka būtu nepieciešama kombinēta terapija multiplu lipīdu mērķu sasniegšanai, un viena no iespējām ir niacīna vai fibrātu pievienošana statīniem.

Fibrāti un niacīns monoterapijas veidā labvēlīgi maina lipīdu parametrus un samazina kardiovaskulāros notikumus. Niacīnam ir izteiktāks labvēlīgais efekts uz plašāku dislipidēmijas spektru un apmierinošs drošības profils - kombinācijā ar statīniem tas var sniegt lielāku efektu attiecībā uz aterosklerozes un koronārās sirds slimības progresēšanu un tādējādi - uz atlieku kardiovaskulāro risku. Arī farmakoekonomiskie aprēķini liecina, ka fiksēta niacīna ER/simvastatīna kombinācija varētu samazināt ar kardiovaskulārajiem notikumiem saistītās medicīniskās izmaksas efektīvāk nekā augstas simvastatīna devas monoterapijā.

Jāsecina: kardiovaskulārā riska eliminācijai statīnu monoterapija ir nepietiekama, bet to var risināt, pievienojot tādus līdzekļus kā niacīns un/vai fibrāti.

 

Cziraky M. J. et al. Targeting low HDL-cholesterol to decrease residual cardiovascular risk in the managed care setting. J Manag Care Pharm  2008 Oct; 14: S3-28.

Sāls un metabolais sindroms: nekas nav skaidrs

Neseni pētījumi esot parādījuši, ka sāls (Na) patēriņa ierobežošana var sekmēt insulīna rezistenci un izraisīt MS raksturīgas seruma lipoproteīnu un iekaisuma marķieru izmaiņas. Tāpēc raksta autori veikuši sistēmisku literatūras pārskatu par sāls patēriņa ierobežošanas ietekmi uz insulīna rezistenci un MS. Divos no pavisam deviņiem rakstiem, kuri tika iekļauti pārskatā, sāls patēriņa ierobežošana bija saistīta ar insulīna rezistences pastiprināšanos, bet trijos citos - ar samazināšanos. Septiņos no deviņiem rakstiem sāls ierobežošana bija saistīta ar asinsspiediena pazemināšanos, bet divos bija konstatēta nelabvēlīga ietekme uz MS marķieriem. Kopumā vairākums pētījumu bija parādījuši, ka mērens sāls patēriņa ierobežojums saistās ar labvēlīgu efektu, tāpēc būtu jāturpina pētījumi pa samērīgas sāls patēriņa ierobežošanas ietekmi uz insulīna rezistenci un MS. Tikmēr ir skaidrs, ka nekas nav īsti skaidrs pat attiecībā uz it kā sen un labi zināmām lietām.

Sarno F. et al. Sodium intake and metabolic syndrome: a systematic review. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009 Jul;53(5): 608-616.

 

 

Raksts žurnālā