Medikamentu kombinācijas ceļgala locītavas osteoartrīta ārstēšanā

Glikozamīna un hondroitīna sulfāta kombinācijas efektivitāte pacientiem ar primāru osteoartrītu

Aktualitāte

Artrīts ir hroniska, deģeneratīva saslimšana, kas lielākoties skar locītavu skrimsli un vēlāk arī citas locītavu struktūras.

Locītavu skrimslis normāli sastāv no hondrocītiem (5%) un ekstracelulāras matricas (95%).

Hondrocītu sintēze, matricas uzturēšana un matrica piešķir hondrocītiem pretestību apkārtējās vides nepārtraukti radītajam mehāniskajam stresam. Atbilstīgi skrimšļa biezumam tie atšķiras pēc šūnu un šķiedru satura un matricas.

Matrica sastāv no ūdens (70%) un kolagēna (dominē 2. tips, tas veido apmēram 50% no visa kolagēna). Visas kolagēna formas nodrošina skrimšļa izturību un novērš proteoglikānu paplašināšanos un saglabā tos. Proteoglikāni ir glikozamīnglikānu atvasinājumi. Daži no svarīgākajiem glikozamīnglikāniem ir 4 un 6 hondroitīnsulfāti un keratānsulfāti.

Matricā ir vairāki proteoglikāni, piestiprināti molekulai, sauktas par hialuronātu, kas kopā veido proteoglikānu kopumu.

Tā kā glikozamīnglikāni ir negatīvi uzlādētas molekulas, tie atgrūž viens otru, bet piesaista polārās molekulas. Tādējādi šīs molekulas ir ļoti hidrofilas. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc matrica satur tik daudz ūdens. Skrimslim nav būtiskas asins apgādes, tāpēc barības vielas tiek transportētas elektrostatiskās difūzijas ceļā un aktīva transfēra veidā (tikai hondrocītu līmenī). Jāpiemin, ka barošana notiek gan subhondrālajā līmenī, gan sinovijā.

Osteoartrīta ārstēšana

Ir trīs galvenie ārstēšanas mērķi:

• mazināt simptomus;
• apturēt slimības progresēšanu;
• paaugstināt funkcionalitāti.

Ārstēšana ir daudzdisciplināra: medikamenti, fizioterapija, balneoterapija, ķirurģija un dzīvesveida izmaiņas.

Ķirurģiskas manipulācijas palīdz mazināt simptomus. Dzīvesveida izmaiņas: svara samazināšana, uztura izmaiņas un kontrolētas fiziskās aktivitātes, stresa mazināšana, mājas vides izmaiņas. Fizioterapija, balneoterapija un medikamentozā terapija ir efektīvas.

Pētījumos pēdējā desmitgadē ir atklātas vielas – hondroprotektīvi, kas palīdz cīņā ar šo slimību. Šīs vielas stimulē hondrocītu sintēzi no kolagēna un proteoglikāniem, kā arī hialuronātu sintēzi sinoviālajā līmenī un kavē locītavu sairšanu, pasargā no fibrīna veidošanās subhondriālajā līmenī un sinoviālajos asinsvados. Hondroprotektīvas vielas ir hialuronskābe, glikozamīns un hondroitīnsulfāts. Hialuronskābes trūkums – vienlaikus tā ārstē tikai vienu locītavu. Hondroitīnsulfāts ir dominējošais glikozamīns locītavas skrimslī. Tas sastāv no glikuronskābes un galaktozamīna sulfāta vienībām. Hondroitīnsulfāts ir atrasts vairākās ķermeņa daļās: locītavās, cīpslās, starpskriemeļu diskos, kaulos, radzenē, ādā, asinsvadu sieniņās un sirds vārstuļos. Kā hondroprotektoram tam ir arī kavējoša darbība, kas šķeļ enzīmus matricā un sinoviālajā šķidrumā.

Papildu pasākumi novērš arī fibrīna trombu veidošanos sinovijā un subhondrālajā mikrocirkulācijā. Hondroitīnsulfāta absorbcija ir 70% pēc iekšķīgas lietošanas. Daudzos klīniskajos pētījumos pierādīts, ka hondroitīnsulfāta lietošana 1200 mg/dienā 3 gadus neizraisa lielas lokālas vai sistēmiskas blakusparādības, lielākā daļa blakusparādību ir līdzīgas placebo izraisītajām.

Glikozamīna absorbcija pēc iekšķīgas lietošanas ir apmēram 87%, izdalīšanās lielākoties notiek caur nierēm.

Jaunākie pētījumi pierāda, ka medikamentu kombinācijas ir efektīvākas, jo nodrošina sinerģisma efektu. Tādējādi divu medikamentu kombinācija nodrošina to, ka viens medikaments stimulē sinovicītu un hondrocītu metabolismu, bet otrs medikaments inhibē enzīmu degradāciju un mazina fibrīna trombu veidošanos periartrikulārajā mikrocirkulācijā.

Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot hondroprotektīvo līdzekļu efektivitāti pacientiem ar primāru ceļgala artrītu vai primāru ģeneralizētu osteoartrītu.

Materiāls un metodes

Pētījums notika laikposmā no 2005. gada jūnija līdz 2007. gada septembrim. Pētījumā tika iesaistīti 40 pacienti ar primāru ceļgala locītavas artrītu, kas bija klīniski un radioloģiski diagnosticēts atbilstīgi Amerikas Reimotoloģijas biedrības 2000. gada kritērijiem. Iekļaušanas kritēriji pētījumā bija: primārs vienpusējs vai abpusējs ceļgala locītavas osteoartrīts, ģeneralizēts primārs osteoartrīts un vecums virs 50 gadiem.

Pacienti nejaušināti tika sadalīti divās grupās: gadījuma grupa (n=25) saņēma hondroprotektīvu ārstēšanu 12 mēnešus, kontroles grupa (n=15) tika novērota visu pētījuma laiku. Abas grupas tika novērtētas paralēli un ar vienādām metodēm. Svarīgi, ka medikamentu panesamība bija laba un neviens no pacientiem netika izslēgts no gadījuma grupas. Hondroprotektīvie medikamenti tika lietoti perorāli, tablešu veidā, divās vienādās devās. Dienas deva bija 1500 mg glikozamīna hlorhidrāta un 1600 mg hondroitīnsulfāta.

Rezultāti

Vidējais pētījuma dalībnieku vecums bija 54,7 gadi, no visiem dalībniekiem 29 bija sievietes un 11 vīrieši (gadījuma grupā bija 18 sievietes un 7 vīrieši).

Tika konstatēta korelācija starp šādiem aspektiem: simptomu smagumu un klīniskajām pazīmēm, radioloģiskām izmaiņām un divu funkcionālo testu rezultātiem. Lai gan nevienam no pacientiem netika aizliegta nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, viegli pretsāpju līdzekļu, pretsāpju ziežu lietošana un fizioterapijas procedūras, tomēr pacienti paši norādīja, ka līdz ar hondroprotektīvo līdzekļu lietošanu ir samazinājuši šo preparātu lietošanu.

WOMAC testa rezultāti uzrādīja uzlabojumus gadījuma grupā pēc 6 un 12 mēnešu ārstēšanas, attiecīgi -4,1 (95% TI[-6,1 – -2,1]) un -5,9 (95% TI [-8 – -3,8]), salīdzinot ar kontroles grupu (attiecīgi 1,5 (95% TI [-0,7 – 3,7]) un 2 (95% TI [-0,2 – 4,2]), rezultāti ir statistiski ticami (pLequesne skalā gadījuma grupā pēc 6 un 12 mēnešiem, attiecīgi -3,8 (95% TI [-6,3 – -1,3]) un -6,2 (95% TI [-9,1 – -3,3]), salīdzinot ar kontroles grupu (attiecīgi 1,3 pēc 6 mēnešiem (95% TI [-1,5 – 4,1] un 1,9 pēc 12 mēnešiem (95% TI [-0,8 – 4,6]), rezultāti ir statistiski ticami (p

Netika konstatētas blakusparādības, lietojot hondroprotektīvos medikamentus.

Secinājumi

Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka hondroitīna un glikozamīna kombinācija ir efektīva medikamentu forma, ārstējot osteoartrītu. Tomēr autori uzsver, ka nepieciešami plašāki pētījumi ar lielāku dalībnieku skaitu un garāku novērošanas periodu.

Irsay L, Borda MI, Nitu AD, et al. Effectiveness of Glucosamine and Chondroitin Sulfate Combination in Patients with Primary Osteoarthritis. Appl Med Inform, 27(4) December/2010.

Paracetamols, ibuprofēns vai to kombinācija, ārstējot ceļgala locītavas osteoartrītu: nejaušināta klīniskā pētījuma atbildes uz seniem jautājumiem un jauni ārstēšanas ieteikumi

Pirmajā mirklī šķiet – kas gan lietderīgs varētu būt šādā pētījumā par sen zināmu pretsāpju līdzekļu lietderību. Tomēr šis ir lielisks pētījums, kurā atklātas daudzi jauni un nozīmīgi fakti, kas būtu jāiekļauj balsta un kustību aparāta slimību pamata ārstēšanā. Pētījuma rezultāti apliecina, ka daudzas plaši izplatītas zināšanas un pieņēmumi ir nepareizi un pacientiem sniegtās rekomendācijas – jāmaina.

Pētnieki atklājuši, ka ibuprofēna un paracetamola kombinācija ir efektīvāka nekā šo preparātu monoterapija. Lai to pierādītu, pētnieki salīdzināja efektivitāti un drošību paracetamolam un ibuprofēnam atsevišķi un divām šo medikamentu kombinācijām pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, ar hroniskām sāpēm celī.

Nejaušinātā, dubultnepārredzamā, paralēlu grupu, kontrolētā pētījumā tika pētīti īslaicīgie (10 dienas) un ilgstošie (13 nedēļas) ieguvumi un blakusparādības četriem atšķirīgiem terapeitiskajiem režīmiem:

• ibuprofēns (400 mg 3 × dienā);
• paracetamols (1000 mg 3 × dienā);
• viena fiksētas devas kombinācija tabletē (ibuprofēns 200 mg/paracetamols 500 mg (maza deva) 3 × dienā);
• divas fiksētas devas kombinācijas tabletē (ibuprofēns 400 mg/paracetamols 1000 mg 3 × dienā).

Šajās četrās kohortās bija gandrīz 900 dalībnieku. Pētījuma pirmajā fāzē (pēc 10 dienām) pētnieki secināja, ka augstas devas kombinācija ir pārāka par paracetamola monoterapiju, bet nav pārāka par ibuprofēna monoterapiju (skat. tabulu).

Pētījuma otrajā daļā (pēc 13 nedēļām) pētnieki secināja, ka dalībnieki, kas lietoja pirmās vai otrās kombinācijas tabletes, ārstēšanu novērtēja kā lielisku vai labu, salīdzinot ar paracetamola monoterapiju saņēmušajiem pacientiem; ibuprofēna monoterapija tika labāk novērtēta nekā paracetamola monoterapija un neuzrādīja labāku novērtējumu kā augstas devas kombinācija.

Blakusparādības bija salīdzināmas starp visām grupām, interesanti, ka dispepsijas vai diarejas incidence nebija mazāka paracetamola monoterapijas grupā, lai gan tas tika gaidīts.

Pētnieki secināja, ka pretsāpju režīms ar ibuprofēna/paracetamola kombināciju uzrāda vidēji īslaicīgus ieguvumus, ārstējot sāpes celī/osteoartrozi, un ka pacientiem, kas lieto paracetamolu (3 g/dienā), ir līdzīgs asins daudzuma zudums kā tiem, kas lieto ibuprofēnu (1200 mg/dienā). Pacientiem, kas lietoja augstas devas medikamentu kombināciju, bija lielāks asins zudums nekā tiem, kas lietoja ibuprofēnu monoterapijā.

Galvenie pētījuma secinājumi:

• paracetamols 1000 mg trīs reizes dienā nav pietiekams sāpju remdētājs lielākajai daļai pacientu;
• ne augstas, ne zemas devas ibuprofēna un paracetamola kombinācija nav labāka par ibuprofēna monoterapiju;
• ibuprofēna monoterapija vai kombinācija ar ibuprofēnu ir labāka par paracetamola monoterapiju.

Doherty M, Hawkey Ch, Goulder M, et al. A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain. Ann Rheum Dis, 2011; 70: 1534-1541.

Fiksētas devas naproksēna un ātras darbības esomeprazola kombinācija ir vienlīdz efektīva ar celekoksibu pacientiem ar ceļgala locītavas osteoartrītu

Šajā pētījumā tika apkopoti divu nejaušinātu pētījumu rezultāti. Abu pētījumu mērķis bija pierādīt, ka fiksētas devas naproksēna (500 mg) kombinācijas ar tūlītējas iedarbības esomeprazola magniju (20 mg) efektivitāte ir salīdzināma ar celekoksiba efektivitāti ceļgala locītavas osteoartrīta gadījumā.

Pētījumu primārais iznākums bija vidējās WOMAC indeksa (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index) sāpju un funkciju apakšklases un PGA-VAS skalas (Patient Global Assessment of osteoarthritis using a visual analog scale) izmaiņas pēc 12 nedēļu ārstēšanas, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli.

Vienā pētījumā (307. pētījums) nejaušināti tika iekļauti 619 pacienti, no kuriem ārstēšanu saņēma 614 pacienti. Otrā pētījumā (309. pētījums) nejaušināti tika iekļauti 615 pacienti, no kuriem ārstēšanu saņēma 610 pacienti.

Gan naproksēna/esomeprazola magnija kombinācija, gan celekoksibs ir saistīti ar uzlabošanos, šos uzlabojumus uzrāda gan WOMAC sāpju skala (307. pētījumā: -42,0 ar naproksēna/esomeprazola kombināciju un -41,8 ar celekoksibu; 309. pētījumā: attiecīgi -44,2 un -42,9), gan WOMAC funkciju skala (307. pētījumā: attiecīgi -36,4 un -36,3; 309. pētījumā: attiecīgi -38,9 un -36,8), gan PGA-VAS skala (307. pētījums: attiecīgi 21,2 un 21,6; 309. pētījums: attiecīgi 29,0 un 25,6). Iepriekš norādītie līdzīgie rezultāti apliecina, ka atšķirība starp abām grupām nevienā no gadījumiem nepārsniedza 10 mm, līdz ar to var teikt, ka abi ārstēšanas veidi uzlabo pacientu dzīves kvalitāti pēc 12 nedēļu ārstēšanas.

Būtiski uzlabojumi tika novēroti abos pētījumos, lietojot naproksēna/esomeprazola kombināciju, salīdzinot ar placebo (p0,05), ko varētu skaidrot ar acetaminofēna izmantošanu un pacientu gaidām, ka viņi saņem aktīvu ārstēšanu, un tāpēc varēja novērot nozīmīgu placebo reakciju.

Kopumā autori secināja, ka naproksēna/esomeprazola magnija kombinācijas efektivitāte ir salīdzināma ar celekoksibu efektivitāti sāpju pārvaldībā pacientiem ar ceļgala locītavas osteoartītu.

Hochberg MC, Fort JG, Svensson O, et al. Fixed-dose combination of enteric-coated naproxen and immediate-release esomeprazole has comparable efficacy to celecoxib for knee osteoarthritis: two randomized trials. CMRO, 2011; Vol. 27, No. 6: 1243-1253.

Lokāli lietojamie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi var būt laba alternatīva orāli lietojamajiem

Lokāli lietojamie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) var būt droša alternatīva perorāli lietojamajiem NSPL osteortrītu gadījumā. Nātrija diklofenaka lokālā forma kopā ar dimetilsulfoksīdu tika analizēta piecos nejaušinātos, kontrolētos pētījumos, tāpēc šī kombinācija tika indicēta, ārstējot ceļgala locītavas osteoartrīta pazīmes un simptomus. Trīs pētījumi pierādīja, ka šī kombinācija ir pārāka par placebo un palīdz kontrolēt sāpes, fiziskās funkcijas un mazina osteoartrīta simptomus. Divos pētījumos tika pierādīts, ka ieguvumi no kombinācijas lietošanas ir līdzīgi kā tad, ja diklofenaku lieto perorāli, vienā pētījumā pat tika pierādīta statistiskā ekvivalence. Visbiežāk novērotā blakusparādība, lietojot šo kombināciju, bija sausa āda. Gremošanas trakta blakusparādības un izmainīts aknu enzīmu līmenis biežāk tika novērots pacientiem, kas lietoja diklofenaku perorāli, salīdzinot ar tiem pacientiem, kas lietoja lokālo NSPL kombināciju.

Pēc šo piecu pētījumu datiem secināja, ka lokāli lietojamo NSPL kombinācija (nātrija diklofenaks un dimetilsulfoksīds) ir pierādījumos balstīta iespēja pārvaldīt ceļgala locītavas osteoartrītu.

Fuller P, Roth S. Diclofenac sodium topical solution with dimethyl sulfoxide, a viable alternative to oral nonsteroidal anti-inflammatories in osteoarthritis: review of current evidence. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 2011; 4: 223-231.