Krona slimība (KS) ir viena no mūsdienās pētītākajām patoloģijām gastroenteroloģijas jomā. Ir daudz neskaidrību gan par tās etioloģiju, gan patoģenēzes norisēm, gan ārstēšanas taktiku. Šī literatūras apskata primārais mērķis nav sniegt praktiskas rekomendācijas, bet apkopot jaunākās zinātniskās atziņas par Krona slimību, kas parādās pasaules medicīniskajā literatūrā. Tas savukārt ļautu palūkoties uz šo slimību no mazāk ikdienišķas puses.
Mezenteriālie taukaudi un Krona slimība
Jauni priekšstati par mezenteriālo taukaudu lomu KS patoģenēzē
Patanatomiski izvērtējot Krona slimības pacientu zarnu traktu, ļoti bieži konstatē mezenteriālo taukaudu masas palielināšanos ap zarnām, turklāt šie audi it kā aptin zarnu. Raksturīgi, ka šos hipertrofētos KS raksturīgos taukaudus atšķirībā no parastajiem ķermeņa taukaudiem masīvi infiltrē makrofāgi. Šādus taukaudus sauc par lienošajiem taukiem (creeping fat - angl.). Līdz šim tika uzskatīts, ka tā ir relatīvi nekaitīga Krona slimību pavadoša atrade, tomēr zinātnieki meklē jaunus skaidrojumus šim fenomenam. Ir konstatēts, ka, salīdzinot ar veselu cilvēku mezenteriālajiem adipocītiem, KS pacientu hipertrofēto mezenteriālo taukaudu šūnas pastiprināti ekspresē PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor , kas ir arī cukura diabēta medikamentu grupas tiazolidīndionu mērķreceptors), adiponektīnu, TNF-a, leptīnu un makrofāgu koloniju stimulējošo faktoru (MCSF). TNF-a un MCSF ir iekaisumu veicinoši mediatori, savukārt PPARg aktivācija un adiponektīna pastiprināta ekspresija spēj nomākt iekaisumu. Zinātnieki apgalvo - jaunākajos pētījumos iegūtie dati norāda, ka mezenteriālajiem taukaudiem ir nozīmīga loma KS patoģenēzē.
Tematiskais pielikums
Iekaisīgu zarnu slimību prevalence pasaulē
Peyrin-Biroulet L. et al. Mesenteric fat in Crohn's disease: a pathogenetic hallmark or an innocent bystander?//Gut, Apr 2007; 56: 577-83.
Mezenteriālie taukaudi kā KS medikamentozās terapijas mērķis nākotnē
Mezenteriālajiem taukaudiem ir loma ne vien slimības patoģenēzē, bet iespējams arī tās nākotnes terapijā. Kā jauni molekulārie mērķi KS terapijai tiek aplūkoti jau pieminētie PPARg uz adipocītu virsmas, kā arī mezenteriālajos taukaudos esošie makrofāgi.
PPARg, kas atrodas uz adipocītu virsmas, dabiskie ligandi ir taukskābes un eikosanoīdi. Taču endokrinoloģijas praksē pielietotie tiazoldīnedioni arī darbojas kā šo receptoru agonisti. Aktivējot PPARg tiek nomākta iekaisumu veicinošu citokīnu IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8, kā arī TNF-a, un monocītu hemotakses proteīna (MCP-1) ekspresija un sekrēcija. Zinātnieki uzskata, ka šis mezenteriālo taukaudu receptors varētu nākotnē kļūt par nozīmīgu mērķi KS medikamentozajā terapijā.
Morfoloģiski izmeklējot KS pacientu mezenteriālos taukaudus, konstatēts, ka makrofāgu daudzums šajos audos variē 10-50% robežās, kas būtiski pārsniedz pieļaujamās normas. Kā zināms, makrofāgi izdala plašu iekaisumu veicinošu un uzturošu citokīnu spektru. Zinātnieki konstatējuši, ka KS pacientu mezenteriālo taukaudu adipocīti pastiprināti sekretē MCP-1, kas veicina monocītu migrāciju uz mezenteriālajiem taukaudiem, un MCSF, kas veicina šo migrējošo monocītu diferenciāciju un nobriešanu un attiecīgi to proinflamatoro darbību. Sakarā ar minētajiem datiem tiek meklēti jauni medikamenti, kas spētu mazināt MCP-1 un MCSF ekspresiju mezenteriālajos adipocītos.
Schäffler A., Herfarth H. Creeping fat in Crohn's disease: travelling in a creeper lane of research?//Gut, Jun 2005; 54: 742-4.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca
Nav šaubu, ka taukšūnas nav tikai ērta tauku noliktava. Šīs šūnas ir aktīvs endokrīns orgāns. Leptīnu mēs pazīstam jau pasen, bet ne mazāk intriģējošs ir cits taukšūnu izstrādātais hormons - adiponektīns. Šis hormons īpašu interesi izraisa kaut vai tādēļ, ka līdz šim nav izdevies atrast vēl kādas citas (bez taukšūnām) šūnas, kas to izstrādātu. Adiponektīns apveltīts ar daudzām bioloģiski būtiskām ietekmes spējām. Nav izslēgts, ka nākotnē būs dati par šī un citu taukšūnu izstrādāto citokīnu izdalīšanas modulēšanu ar mērķi ārstēt Krona slimniekus. Nav jāaizmirst, ka taukskābes arī ir hormons (reaģē ar PPAR)! Arī no šī viedokļa raugoties, nav grēks sacīt, ka taukaudi ir milzīga hormonu krātuve.
Patoģenēzes izpētē atgriežas pie pagātnes iestrādēm
Mūsdienās viena no dominējošajām KS patoģenēzes koncepcijām ir balstīta uz pieņēmumu, ka slimības pamatā ir T limfocītu aktivitātes regulācijas (īpaši supresīvo funkciju) disfunkcija. Tāpēc arī šībrīža medikamentozā terapija pamatā ir balstīta uz imūnsupresīviem preparātiem. Arī daudzi jauni izpētē esošie medikamenti, piemēram, rekombinantais IL-10, kam ir T limfocītus supresējoša iedarbība, ir mērķēti uz imūnās reakcijas nomākšanu.
Pirms pāris gadu desmitiem, kad aizsākās padziļināta KS patoģenēzes izpēte, visvairāk uzmanības tika veltīts neitrofilajiem leikocītiem, tomēr vēlāk diezgan pēkšņi uzmanība tika fokusēta T limfocītu virzienā. Jaunākajos pētījumos par KS patoģenēzi ir vērojama tendence atgriezties pie pirmsākumiem. Viena no jaunākajām teorijām postulē, ka KS patoģenēzē T limfocītu hiperaktivācija ir sekundāra parādība, bet slimības būtība slēpjas iedzimtās imunitātes (neirofilie leikocīti, monocīti, dendrītiskās šūnas, Paneta šūnas) mazspējā. Patoģenēzes ģenētiskajā pamatojumā centrālā loma tiek atvēlēta NOD2/CARD15 domēnam, kura mutācijas var novest pie neitrofilo leikocītu, makrofāgu disfunkcijas. Ir novērots, ka KS pacientiem, salīdzinot ar veselo cilvēku kontrolgrupu, Paneta šūnas sekretē mazāku defensīnu daudzumu, neitrofilo leikocītu aktivācija un sekretorā funkcija ir traucēta. Šādi teorētiskie koncepti ir radījuši pamatu arī reāliem jaunu medikamentu izmēģinājumiem. Tā, piemēram, pozitīvu efektu KS terapijā ir uzrādījis Sargramostim - granulocītu monocītu koloniju stimulējošais faktors (GM-CSF), kas veicina gan leikocītu un monocītu veidošanos sarkanajās kaulu smadzenēs, gan to funkcionālās aktivitātes pieaugumu. Respektīvi, jaunākās tendences KS medikamentozajā terapijā ir vērstas uz iedzimtās imunitātes kvalitātes uzlabošanu, nevis imūnsupresiju.
Korzenik J. R. Is Crohn's disease due to defective immunity?//Gut, Jan 2007; 56: 2-5.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Pēdējā laikā notiek būtiska uzskatu revīzija par Krona slimības patoģenēzi. Ievērojami zinātnieku pūliņi tika veltīti, lai izpētītu un līdz ar to izstrādātu KS ārstēšanas metodes, kuru pamatā ir sekundārās (Th1 vai šūnu) imūnreakcijas nomākšana. Mēs plaši izmantojam glikokortikoīdus, sulfosalazīnu, metotreksātu, antivielas pret audzēja nekrozes faktoru alfa, un patiešām, visi šie līdzekļi nomāc imūnās reakcijas un uzlabo slimnieku veselības stāvokli. Dīvainā kārtā ievērojami mazāk tika pētīta primārā (natīvā) imunitāte. Nupat sāk krāties arvien pārliecinošāki pierādījumi tam, ka dabiskā, primārā imunitāte Krona slimniekiem (un daudziem viņu asinsradiniekiem) ir nevis aktīva, bet pilnīgi pretēji - nomākta. Līdz ar to ir pamats uzskatam, ka Krona slimniekiem natīvās imunitātes (piemēram, ģenētisku mutāciju dēļ) vājums ierosina sekundārās imunitātes aktivēšanos. Šie ir ļoti intriģējoši atradumi, un cerēsim, ka nākotnē Krona slimnieku ārstēšanai parādīsies spēcīgi medikamenti, kas aktivē (nevis nomāc) primāro imunitāti. Jāielāgo, ka pētījumi par imūnās sistēmas aktivēšanu Krona slimniekiem vēl tīti bērna autiņos . Tāpēc ikdienas praksē šos līdzekļus nekur pasaulē vēl neizmanto.
Joprojām atklāts jautājums par baktēriju lomu
Zinātniskajā literatūrā ik pa brīdim parādās klīnisko gadījumu demonstrācijas, kurās KS terapijā un kontrolē veiksmīgi izmantoti antibakteriālie līdzekļi. Piemēram, atsaucē minētajā vēstulē autori atsaucas uz gadījumu, kad pacientam ar smagu KS gaitu un cirkulāru ileocekālā rajona stenozi pēc trīs gadu terapijas ar 750 mg ciprofloksacīna un 400 mg metronidazola dienā, tika panākta pilnīga stenozes likvidācija. Gan klīniskā gadījuma autori, gan komentētāji vērš uzmanību uz to, ka šie medikamenti darbojas baktericīdi pret Mycobacterium avium ss paratuberculosis , kas šobrīd ir vadošais aizdomās turamais KS izraisošais mikroorganisms. Tomēr citi oponenti norāda, ka šie antibakteriālie preparāti mazina iekaisumu, regulējot enterālās mikrofloras disproporcionalitāti. Pasaulē KS terapijā ir izmēģināti daudzi prettuberkulozes medikamenti, bet autori norāda, ka šie medikamenti ir neefektīvi pret M. avium . Atskatoties vēsturē, autori atzīmē KS anahroniju ar peptisku čūlas slimību, kuras terapijā, pielietojot bismutu, agrāk tika uzskatīts, ka tas veicina gļotu sekrēciju, bet īstenībā darbojās pret H. pylori. Tāpat, lietojot noteiktus antibakteriālos līdzekļus, šobrīd vēl uzskatām, ka inhibējam lokālo zarnu mikrofloru, bet patiesībā varbūt notiek gluži cits process.
Borody T. J., Heifets L. B. Severe recurrent Crohn's disease of ileocolonic anastomosis and antimicrobial (anti-mycobacterial) therapy//Gut, Aug 2006; 55: 1211.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Atšķirībā no tuberkulozes, visi mēģinājumi atrast Krona slimības specifisku izraisītāju cietuši smagu sakāvi. Protams, nevar izslēgt iespēju, ka vismaz daļai Krona slimnieku šo slimību var izraisīt kāda specifiska baktērija. Tikpat labi var pieļaut iespēju, ka Krona slimība var rasties vājas imūnsistēmas dēļ un šais gadījumos slimību var ierosināt pilnīgi normālas zarnu mikrofloras pārstāves.
Anti-TNF terapijas aktualitātes
Adalimumabs
Šobrīd jau ir apstiprināti dati par adalimumaba, jaunākās paaudzes TNF-a antagonista, spēju inducēt KS remisiju pēc četru nedēļu ilgas terapijas, kas tika pierādīta plašā CLASSIC I pētījumā. Tomēr, lai izvērtētu medikamenta spēju ilgtermiņā uzturēt remisiju, tika organizēts randomizēts, kontrolēts CLASSIC II pētījums. Tam atlasīti 55 pacienti, kuriem līdz CLASSIC I pētījuma ceturtajai nedēļai uz adalimumaba terapijas fona tika sasniegta remisija. Šie pacienti tika iedalīti trijās grupās: 56 nedēļu garumā pirmā grupa saņēma 40 mg medikamenta katru nedēļu, otrā grupa - 40 mg adalimumaba katru otro nedēļu, trešā - placebo. 56. nedēļas beigās no pirmās grupas remisijā joprojām atradās 83%, no otrās - 79%, no placebo grupas - 44% pacientu. Pētījuma autori secina, ka adalimumabs ir efektīvs KS remisijas indukcijai un uzturēšanai vidējas vai smagas anti-TNF jutīgas KS gadījumā.
Sandborn W. J. et al. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn's disease: results of the CLASSIC II trial//Gut, Feb 2007.
Infliksimabs
Infliksimabs anti-TNF jutīgas KS gadījumā šobrīd ir klīniskajā praksē visbiežāk lietotais TNF-a antagonists. Tomēr, lietojot šo mediakamentu epizodiski, vairumā gadījumu pret to veidojas antivielas, kas ne vien var izraisīt hipersensitivitātes reakcijas, bet arī samazina medikamenta efektivitāti attiecībās uz KS. Pētījuma ietvaros tika izmēģināta stratēģija, kas novērstu antivielu veidošanos pret infliksimabu. 174 pacienti ar KS tika iedalīti trijās grupās: pirmā grupa saņēma tikai infliksimabu, otrā - infliksimabu un metotreksātu, trešā grupa - infliksimabu un azatioprīnu. Visu grupu pacientiem pirms un četras nedēļas pēc katras infūzijas asins paraugos tika noteikta infliksimaba un antivielu pret to koncentrācija. Rezultātā antivielas pret infliksimabu pirmajā grupā konstatēja 73% gadījumu, bet abās grupās, kur terapijai tika pievienots azatioprīns vai metotreksāts, antivielu veidošanās incidence pret infliksimabu bija mazāka - 46% gadījumu. Turklāt pacientiem, kuri papildus infliksimabam nesaņēma imūnsupresīvo terapiju, medikamenta koncentrācija četras nedēļas pēc injekcijas bija zemāka (tas var būtiski mazināt KS terapijas efektivitāti), nekā abās grupās, kur imūnsupresīvā terapija tika pievienota.
Vermeire S. et al. The effectiveness of concomitant immunosuppressive therapy to suppress formation of antibodies to infliximab in Crohn's disease//Gut, Jan 2007.
Iespējas paredzēt terapijas efektivitāti
Ir zināms fakts, ka daudzos gadījumos slimība ir refraktāra pret anti-TNF preparātiem. Kā to paredzēt?
Infliksimabs saistās ar TNF receptoriem uz gļotādā esošo T limfocītu virsmas un tādējādi inducē to apoptozi. Izmantojot SPECT (virenfotona emisijas kompjūtertomogrāfiju, Latvijā nav pieejama -aut. ), var noteikt 99mTc-anneksīna V uzkrāšanos audos, ja tajos notiek T limfocītu apoptoze. Konstatēts, ka desmit no 14 KS pacientiem, kas ir jutīgi pret anti-TNF terapiju, 99mTc-anneksīna V uzkrāšanās zarnās pieaug par 98,7%, bet pacientiem, kuriem anti-TNF terapija nav efektīva, 99mTc-anneksīns V krājas tikai par 15,2%. Tātad SPECT ar 99mTc-anneksīnu dati korelē ar anti-TNF terapijas efektivitāti un šo izmeklēšanas metodi nākotnē iespējams varēs izmantot terapijas taktikas izvēlē.
Van den Brande J. M. et al. Prediction of anti-TNF clinical efficacy by real-time visualisation of apoptosis in patients with Crohn's disease//Gut, 2007 Apr; 56(4): 509-17.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Anti-audzēja nekrozes faktora alfa preparāti netiek Latvijā plaši izmantoti. Tam ir savs pamats, jo šiem medikamentiem nešaubīgi piemīt daudzas ļoti nevēlamas, pat dzīvībai bīstamas blaknes. Un tomēr, šķiet, ka mūsu ārsti dažreiz ir pārlieku uzmanīgi, lai izšķirtos par šīs grupas (t. i., bioloģisko) medikamentu lietošanu. No visas pasaules malām plūst ziņas par šīs grupas medikamentu izmantošanu Krona slimnieku ārstēšanai. Šķiet, ka pašreizējā momentā Latvijā derētu izmantot zelta vidusceļu, proti, šie medikamenti nav jānozīmē visiem Krona slimniekiem, taču biežāk, atmetot bailes, jāizšķiras par to lietošanu gadījumos, ja citas ārstēšanas metodes ir neefektīvas. Uzskatu, ka ģimenes ārstiem izšķirt jautājumu par šo medikamentu lietošanu var palīdzēt gastroenterologi. Mums, lai arī ne pārāk liela, tomēr ir šo medikamentu lietošanas pieredze. Sūtiet pie mums Krona slimniekus ar lūgumu palīdzēt izšķirt jautājumu par infliksimaba (vai citu līdzīgu medikamentu) izmantošanu!
Zāles pašam no sevis
Mūsdienās vairums KS terapijā lietojamo medikamentu darbojas imūnsupresīvi un ietekmē visu organismu, tomēr zinātnieki cenšas meklēt izeju, radot jaunas zāles, kas būtu specifiskākas un darbotos lokāli. Perorāli ieņemot dažādus specifiskus antigēnus (arī ar KS attīstību saistītus) ir iespējams panākt imūnās sistēmas patoloģisko reakciju normalizēšanos. Šāda veida procedūra jau veiksmīgi ir izmēģināta dzīvnieku modeļos. Atsaucē minētā pētījuma ietvaros tika izvērtēta personalizētas KS terapijas efektivitāte un drošība, nozīmējot Alequel , kas ir autologu (paša pacienta) resnās zarnas proteīnu ekstrakts. Pētījumā iesaistīts 31 pacients. Katram pacientam kolonoskopijas laikā tiek paņemtas biopsijas, no kurām tiek pagatavots resnās zarnas specifiskos antigēnus saturošs ekstrakts. Pētījuma rezultātā autori secina, ka Alequel (3 devas nedēļā 15 nedēļas) veicināja remisijas sasniegšanu 58% gadījumu, bet placebo (NaCl) - 29%.
Margalit M. et al. A Double-Blind Clinical Trial for Treatment of Crohn's Disease by Oral Administration of AlequelTM, A Mixture of Autologous Colon-Extracted Proteins: A Patient-Tailored Approach//Am J Gastroenterology, March 2006, vol 101, nr3: 561-568,
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Pētījumā iekļauts pārāk maz slimnieku, lai iegūtie rezultāti būtu tik pārliecinoši, ka ļautu šo ārstēšanas metodi bez iebildumiem ieviest klīniskajā praksē.
Enterāla barošana
Vai arī uz KS attiecas vecais likums, ka iekaisušam orgānam ir jānodrošina miers ? Precīzu pierādījumu nav. Atsevišķi pētījumi liecina, ka enterāla barošana paasinājuma laikā veicina remisijas iestāšanos aptuveni 60% pacientu, salīdzinot ar 18-40% placebo grupā. Tiek publicēti dati, ka enterālā barošana veicina gļotādas dzīšanu un samazina iekaisuma citokīnu sekrēciju. Pieaugušajiem izolēta enterāla barošana reti tiek lietota kā vienīgais paasinājuma terapijas veids, jo ir pierādīts, ka kortikosteroīdu efektivitāte remisijas inducēšanā ir daudz augstāka.
Turpretī bērniem enterālā barošana ir KS paasinājuma terapijas izvēles metode. Ir veikts pētījums par totālas un daļējas enterālās barošanas lomu remisijas inducēšanā bērniem. Konstatēts, ka totāla enterāla barošana veicināja remisijas iestāšanos 42% gadījumu, bet daļēja enterāla barošana tikai 15% gadījumu. Bērniem malnutrīcijas novēršana tiek uzskatīta ne vien par remisiju veicinošu, bet arī par remisiju uzturošu pasākumu.
Lochs H. To feed or not to feed? Are nutritional supplements worthwhile in active Crohn's disease?//Gut, Mar 2006; 55: 306-7.
Zachos M. et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease//Cochrane Database Syst Rev, 2007 Jan 24;(1): CD000542.
Probiotisko līdzekļu loma remisijas uzturēšanā
Atsaucē minētā pētījuma ietvaros tika analizēta virkne randomizētu kontrolētu pētījumu par probiotiku pielietojumu KS terapijā, kas publicēti Cochrane, Medline (1966-2005), Embase (1980-2005) datu bāzēs. Vairumā pētījumu, salīdzinot ar placebo, netika pierādīta ne E. coli nissle , ne Lactobacillus GG saturošu probiotiku spēja mazināt paasinājuma risku. Netika iegūti arī statistiski ticami dati par probiotiku spēju samazināt paasinājuma risku, salīdzinot ar tradicionālo uzturošo terapiju ar aminosalicilātiem vai azatioprīnu. Arī citus mikroorganismus, piemēram, Saccharomyces, saturošu probiotiku lietošana pagaidām nav devusi statistiski ticamus rezultātus.
Rolfe V. E. et al. Probiotics for maintenance of remission in Crohn's disease//Cochrane Database Syst Rev, 2006 Oct 18; (4): CD004826.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Natīvā imunitāte ir tā imūnsistēmas daļa, kas pirmā uzsāk strīdu ar zarnu lūmenā iekļuvušajām baktērijām un antigēniem. Tāpēc dažreiz var līdzēt ārstēšanas paņēmieni, kas maina zarnu mikrofloras sastāvu, un Krona slimnieku (kam natīvā imunitāte ir vāja) stāvoklis uzlabojas. Diemžēl līdz šim nav izdevies pierādīt, ka probiotikas ir efektīvākas par tradicionāli lietotiem medikamentiem. Probiotiku plašu lietošanu Krona slimnieku ārstēšanai stipri ierobežo tas, ka mūsu rīcībā nav datu, kuras īsti baktērijas vai baktēriju kombinācijas Krona slimniekiem ir visļaunākās un būtu nomācamas un kuras - vislabākās, tātad pavairojamas. Tā kā pagaidām neatliek nekas cits kā nogaidīt, kamēr zinātniekiem izdosies atrast Krona slimnieku ārstēšanai vispiemērotākās probiotikas.
CT enterogrāfija
Kā kontrolēt Krona slimības aktivitāti, ja kolonoskopiju nav iespējams veikt vai pacients no tās atsakās? Veikts pētījums, kurā izveidota korelācija starp endoskopijas, kompjūtertomogrāfijas (CT) enterogrāfijas datiem un C reaktīvā proteīna līmeni asinīs. 143 pacientiem veikta kolonoskopija (ileoskopija) un CT enterogrāfija, kuras laikā izvērtēja ileum terminālās daļas sieniņas biezumu, salīdzinot ar citām ileum cilpām, mezenteriālo taukaudu blīvumu un vasa recta paplašināšanos. Pētījuma rezultātā konstatēts, ka kolonoskopijas dati būtiski korelē ar CT atradi, tātad šo metodi var izmantot gadījumos, ja kolonoskopija nav pieejama. Paaugstināts C reaktīvā proteīna līmenis korelē tikai ar paaugstinātu mezenteriālo taukaudu blīvumu (perienterālo iekaisumu).
Colombel J. F. et al. Quantitative measurement and visual assessment of ileal Crohn's disease activity by computed tomography enterography: correlation with endoscopic severity and C reactive protein//Gut, Nov 2006; 55: 1561-7.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Jaunu metožu ieviešana tievās zarnas izmeklēšanai ir ļoti vajadzīgs pasākums. Latvijā nu jau divās medicīnas iestādēs var izmantot enterokapsulu zarnu gļotādas izvērtēšanai, un arī Latvijas ārstiem ir izdevies konstatēt Krona slimību, pateicoties šai izmeklēšanas metodei. Perspektīvs paņēmiens ir arī divu balonu enteroskops, kura Latvijā vēl nav, taču cerēsim, ka noteikti būs!
KS ekstraintestinālās manifestācijas
Pusei pacientu - vismaz viena ekstarintestināla manifestācija
Atsaucē minētā pētījuma mērķis bija retrospektīvi noskaidrot ekstraintestinālo manifestāciju prevalenci KS pacientiem. Pētījuma rezultāti liecina, ka no 157 KS pacientiem 49% gadījumu konstatēta vismaz viena ektraintestināla slimības manifestācija. 31% gadījumu tās bija ar kolītu asociētas manifestācijas - reimatoloģiskas, mukokutānas un oftalmoloģiskas. 11% gadījumu kā ekstraintestināla manifestācija tiek minēta holelitiāze, 8% - nefrolitiāze, 3% - trombemboliskas izpausmes. 14% gadījumu pacientiem ar ekstraintestinālajām KS izpausmēm tika konstatētas divas vai vairākas ekstraintestinālas slimības manifestācijas. Reimatoloģiskās un mukokutānās ekstraintestinālās manifestācijas tika biežāk konstatētas pacientiem, kuriem skarta resnā zarna. Holelitiāze un nefrolitiāze bija asociēta ar slimnieka vecumu - biežāk konstatēja pacientiem, vecākiem par 40 gadiem. Savukārt trombemboliskās manifestācijas biežāk tika novērotas sievietēm.
Repiso A. et al. Extraintestinal manifestations of Crohn's disease: prevalence and related factors//Rev Esp Enferm Dig, 2006 Jul; 98(7): 510-7.
Osteoporoze
Pētījuma ietvaros pētīta osteoporozes prevalence pacientiem ar KS. 258 KS pacientiem tika veikta osteodensitometrija. Papildus tika noteikta sārmainās fosfatāzes koncentrācija asinīs un kaulu resorbcijas rādītāju deoksipiridinolīna un N-telopeptīda koncentrācija urīnā. Rezultātā noskaidrots, ka 11,6%-13,6% pacientu bija osteoporoze (T score
Bartram S. A. et al. Multifactorial analysis of risk factors for reduced bone mineral density in patients with Crohn's disease //World J Gastroenterol, 2006 Sep 21; 12(35): 5680-6.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Arī Latvijā Krona slimība iet roku rokā ar agrīnu osteoporozi un šī sarežģījuma profilakse ir jāveic visiem Krona slimniekiem. Jāsāk kaut vai ar to, ka Krona slimnieki nav jābaida ar fiziskās slodzes bīstamību . Saprātīga fiziskā aktivitāte kavē osteoporozes iestāšanos. Smagos gadījumos, protams, jāizšķiras par bisfosfonātu lietošanu.
Paredzēt paasinājumu
Trijos Francijas medicīnas centros 177 pacientiem tika izvērtēta slimības gaita 20 gadu laikā kopš diagnozes noteikšanas brīža. Trīs gadus pēc diagnozes noteikšanas slimība bija aktīva 34% pacientu, 37% pacientu uz terapijas fona bija remisija, bet 27% pacientu remisija bija bez terapijas. Vidēji 27 gadu laikā šī attiecība saglabājās līdzīgā līmenī. Daudzos pētījumos 30-60% pacientu, kas nesaņem terapiju, gada laikā ir vismaz viena paasinājuma epizode. Kādi faktori var ļaut paredzēt slimības paasinājumu? Vairākos prospektīvos pētījumos ir izdalīti četri faktori, kas var norādīt uz paaugstinātu paasinājuma risku tuvāko sešu mēnešu laikā: vecums
Lai paredzētu paasinājuma risku tuvāko 18 mēnešu laikā, tiek lietots Brignola indekss, kurā pašlaik ir iekļauti trīs kritēriji: a1 glikoproteīns >1,3 g/l, a2 globulīns >9 g/l un EGĀ >40 mm/h. Ja indekss ir negatīvs, tad paasinājuma risks tuvāko 18 mēnešu laikā ir aptuveni 24%, bet, ja pacientam ir konstatēts vismaz viens paaugstināts rādītājs no trim iepriekš minētajiem, tad risks ir 87%.
Iespējams secināt, ka pacientam, kuram iepriekšējā gada laikā paasinājuma nebija, tā risks ir mazāks, nekā tam, kuram paasinājums pēdējā gada laikā bija. Turklāt arī smēķēšana paaugstina risku.
Travis S. P. L. et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management//Gut, Mar 2006; 55: i16- i35.
