Labākā kontracepcijas metode ir tā, kas nenodara kaitējumu sievietes veselībai. Ordinējot kādu no kontracepcijas metodēm, jāpievērš uzmanība sievietes veselībai un slimību anamnēzei, izvērtējot ierakstu medicīnas vēsturē par hroniskām slimībām.
Kontracepcijas metodes individualizēta izvēle sievietēm
AVOTS: Ibrahim Alsharaydeh, Asma Gharaibeh,Omar Thanoon, Tahir A Mahmood. Contraception in patients with medical conditions. Elsvier, 2014. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 24:2
Lielbritānijā četras no desmit grūtniecībām ir neplānotas. Neplānota grūtniecība var radīt nopietnas sekas sievietes veselībai, ja viņai ir kāda hroniska slimība vai medicīniska indikācija. Vairākumā gadījumu medikamenti, ko ordinē hronisku slimību gadījumā, ir teratogēni.
Sievietes imūnsistēma un viss ķermenis grūtniecības laikā pieredz adaptīvas izmaiņas, kas bieži veicina fizioloģiskas izmaiņas, kuras var ietekmēt sievietes veselību ilgtermiņā. Jāņem vērā, ka arī dažādas hroniskas slimības veicina izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā, asins sastāvā u.c. Hronisku slimību un citu veselību ietekmējošu faktoru dēļ gan sievietei, gan auglim bieži vien ir lielāka varbūtība jaunu slimību attīstībai (piem., sieviete ar epilepsiju) un mirstībai (piem., sieviete ar sirds mazspēju).
Arvien biežāk tiek uzsvērts, ka vislabākā ārstniecība ir individualizētā. Mūsdienās ir liela kontracepcijas līdzekļu izvēle: kalendārā izsargāšanās metode un spermicīdi, prezervatīvi, kombinētie orālās kontracepcijas (KOK) medikamenti, intrauterīnas spirāles, sievietes sterilizācija un vīrieša vazektomija. Izvēloties individuāli piemērotāko metodi, speciālistam jāņem vērā ne tikai sievietes vēlmes, pieredze un dažādu kontracepcijas līdzekļu panesība, bet arī sievietes veselības stāvoklis, slimību anamnēze, ģimenes plānošana un kontracepcijas metodes pieejamība. Jāizvērtē sievietes iespējas un atbilstība ordinēto kontracepcijas metodi izmantot pareizi un pastāvīgi (regulāra tablešu lietošana, plāksteru maiņa, došanās uz klīniku uz injekciju vai spēja ievietot diafragmu, prezervatīvu u.c.). Tāpat jāņem vērā slimības, ar ko konkrētā sieviete slimo, un kontracepcijas kontrindikācijas šo slimību gadījumā.
Šādiem gadījumiem gan PVO, gan Lielbritānijas Seksuālās un reproduktīvās veselības aprūpes dienesta speciālisti izveidojuši medicīniskās piemērotības izvērtēšanas sistēmu (skat. 1. tabulu). Izvēloties piemērotākās kontracepcijas metodes, jāņem vērā, ka dažos klīniskos stāvokļos metodi, kas iekļauta 3. kategorijā, bieži pamato tikai teorētiski pieņēmumi, nevis klīniski pierādījumi.
1. tabula
Kontracepcijas metodes piemērotība hronisku slimību gadījumos
Metožu efektivitāte
Kontracepcijas metodes iedala četrās grupās pēc metodes efektivitātes no mazāk efektīvām (30 grūtniecības uz 100 sievietēm gadā) līdz ļoti efektīvām (mazāk nekā viena grūtniecība uz 100 sievietēm gadā).
Mazāk efektīvas metodes ir pārtrauktais dzimumakts un spermicīdu lietošana.
Nedaudz efektīvākas metodes: vīriešu prezervatīvi, diafragma, sieviešu prezervatīvi (pareiza lietošana katrā dzimumaktā) un ovulācijas kalendāra metode (jaunākās metodes — standarta dienu metode un divu dienu metode — ir vieglāk izmantojamas).
Efektīvākas metodes ir hormonu injekcijas (jāievēro injekciju kalendārs), laktācijas amenorejas periods (vidēji 6 mēneši), KOK (jālieto katru dienu), plāksteri un vaginālais gredzens (pareiza lietošana un laicīga nomaiņa).
Visefektīvākās metodes ir implantāti, intrauterīnās spirāles (IUS), sievietes sterilizācija (pēc procedūras vairs nav jāizmanto citas kontracepcijas metodes) un vazektomija (pirmos trīs mēnešus pēc operācijas jālieto papildu kontracepcijas metodes).
Dr. S. Vītiņa: Latvijā prof. I. Vīberga un Dr. I. Vasaraudze apkopojušas un izveidojušas “Kontracepcijas rīku”, palīgu ār-stiem ikdienas praksē, izvēloties piemērotāko kontracepcijas metodi konkrētai sievietei: gan ņemot vērā sievietes vēlmi, veselību, līdzestību, gan kontracepcijas metodes efektivitāti un iespējamās blaknes (skat. 2. tabulu).
2. tabula
Kontracepcijas metožu lietojuma principi
Kontracepcijas izvēles principi pēc metodes efektivitātes:
- visefektīvākā (pasargā no grūtniecības > 99% gadījumu): sterilizācija, nehormonālās un hormonālās intrauterīnās spirāles, implantāts;
- ļoti efektīva (pasargā no grūtniecības ~91—99% gadījumu): orālā kontracepcija, injekcijas, plāksteris, riņķis;
- augsti efektīva (pasargā no grūtniecības ~81—90% gadījumu): prezervatīvs, diafragma, laktācijas amenoreja;
- efektīva (pasargā no grūtniecības līdz 80% gadījumu): kalendārā metode, uz-mava, spermicīds.
Noteikti jebkuru kontracepcijas metodi drīkst lietot sieviete 18—39 gadu vecumā, lai gan viņai ir bijusi/ir anēmija, labdabīgi olnīcu veidojumi, krūts slimības (gan ģimenes anamnēzē, gan labdabīgi veidojumi), dismenoreja, depresija, endometrioze, epilepsija, gestācijas diabēts anamnēzē, hipertensija grūtniecības laikā, iegurņa ķirurģija, neregulāras apjomīgas mēnešreizes, ārpusdzemdes grūtniecība anamnēzē, pēc aborta, ķirurģija bez ilgstošas imobilizācijas, vairogdziedzera darbības traucējumi, tuberkuloze (tikai iegurņa TBC gadījumā nedrīkst lietot intrauterīnās sistēmas), nekomplicēta sirdskaite, varikozas vēnas, neaktīvs vīrusa hepatīts vai viņa lieto antibiotikas (izņēmumi ir rifampicīns, rifabutīns).
Kontracepcija sievietēm ar psiholoģiskiem un neiroloģiskiem veselības traucējumiem
AVOTS: Kelli Stidham Hall, Julia R. Steinberg, Carrie A. Cwiak, Rebecca H. Allen, Sheila M. Marcus. Contraception and mental health: a commentary on the evidence and principles for practice. American Journal of Obstetrics & Gynaecology, Clinical opinion, 2015.
Depresija
Sievietes ASV biežāk piedzīvo ar depresiju saistītus veselības traucējumus un nemieru; 12% sieviešu dzīves laikā piedzīvo vismaz vienu smagu depresijas epizodi.
Perspektīvi kohortu pētījumi (ar placebo kontrolēti) rāda, ka KOK un citu hormonālo kontracepcijas metožu lietošana nepasliktina sievietes kopējo veselības stāvokli, nepieaug arī depresiju epizožu skaits. Tomēr daži pētījumi rāda tendenci, ka depresijas paasinājuma laikā sievietes biežāk mēdz izlaist vienu vai vairākas devas orāli lietojamo medikamentu vai savlaicīgi nenomaina hormonālos plāksterus, tāpēc šīm sievietēm labāk derētu ilgstošas kontracepcijas metodes, piemēram, IUS.
Galvassāpes
Pirms kontracepcijas metodes izvēles jānoskaidro sievietes galvassāpju veids (migrēna, ne–migrēnas tips, migrēna ar raksturīgo auru, galvassāpes kā pavadošs simptoms citai hroniskai slimībai), galvassāpju biežums, stiprums un medikācija galvassāpju gadījumā.
Ja galvassāpes ir neregulāras, nav migrēnas ar auru, var ieteikt kontracepcijas metodi pēc sievietes izvēles un speciālista ieteikumiem. Ja ir migrēna ar auru vai galvassāpes ir pavadošs simptoms citai slimībai, iesaka izvērtēt un ordinēt kādu no nehormonālās kontracepcijas veidiem (piemēram, hormonus nesaturošas IUS).
Epilepsija
Klīniskos pētījumos nav pierādīti ne hormonālo, ne nehormonālo kontracepcijas metožu lietošanas ierobežojumi epilepsijas pacientēm, vienīgi jāņem vērā, ka dažas hormonālās kontracepcijas metodes var izmainīt epilepsijas dēļ lietoto medikamentu iedarbību.
Dr. S. Vītiņa: Depresija pati par sevi neierobežo kontracepcijas metodes izvēli. Šajā gadījumā to vairāk nosaka sievietes līdzestība un metode, kuru viņa lietotu labprātāk. Bieži pacientēm ar depresiju, lietojot antidepresantus, ir menstruālā cikla traucējumi, tāpēc gadījumā, ja ir aizdomas, ka varētu būt problēmas ar sievietes līdzestību savlaicīgai kontracepcijas līdzekļu lietošanai, priekšroka dodama hormonāliem līdzekļiem, piemēram, implantātam vai hormonālajai spirālei. Ja ir migrēna ar auru, varētu lietot arī kontracepcijas līdzekļus ar progestagēnu — gan orālos, gan injicējamos, gan implantātus, tomēr intrauterīnās hormonālās sistēmas nerekomendē. Kombinētos orālos un injicējamos kontracepcijas līdzekļus neiesaka arī sievietēm, kas vecākas par 35 gadiem, pat ja viņām ir migrēna bez auras. Labāk izvēlēties orālos, injicējamos progestagēnus, implantātus, hormonālās intrauterīnās sistēmas, nehormonālos līdzekļus. Kombinēto orālo un injicējamo kontracepciju nerekomendē sievietēm, kas epilepsijas ārstēšanai lieto karbamazepīna, lamotrigīna preparātus.
Kontracepcija sievietēm ar kardiovaskulārām slimībām
AVOTS: Aarthi R. Mohan, Catherine Nelson–Piercy. Drugs and therapeutics, including contraception,for women with heart disease. Best Practice&Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2014; 28: 471–482.
Kardiovaskulārās slimības (KVS) sarežģī 0,2—4,0% grūtniecību rietumvalstīs. KVS ir galvenais nāves iemesls sievietēm grūtniecības un dzemdību laikā daudzās attīstītajās valstīs.
Hipertensija ir viens no biežākajiem riska faktoriem KVS un cerebrovaskulāro slimību attīstībā. Visām sievietēm ar sirds slimībām un to saistītiem hroniskiem stāvokļiem jāsniedz padomi un ieteikumi piemērotākās kontracepcijas izvēlē, lai sievietes būtu informētas, kā ikviena kontracepcijas metode var ietekmēt gan pašas veselību nākotnē, gan bērna attīstību, plānojot grūtniecību.
Hipertensija
Pirms kontracepcijas metodes ordinēšanas būtiski apzināt, cik paaugstināts ir asinsspiediens, vai un kā tas tiek kontrolēts. Ja hipertensija tiek kontrolēta adekvāti, sieviete ir līdzestīga, piedalās tā kontrolē, ikdienā mērot asinsspiedienu, lietojot ordinētos medikamentus, un nepieciešamības gadījumā maina dzīvesveida paradumus (piemēram, smēķēšanas atmešana, diētas izmaiņas un fiziskās aktivitātes palielināšana). Sievietēm ar hipertensiju biežāk rekomendē IUS.
Hipertensija ietekmē grūtniecības gaitu, palielina preeklampsijas risku, priekšlaicīgas dzemdības utt. Jāņem vērā, ka, lietojot kādu KOK medikamentu, sievietēm ar normālu asinsspiedienu tas var paaugstināties (vidējais pieaugums 8 mmHg sistoliskais un 6 mmHg diastoliskais). Toties varbūtība, ka attīstīsies miokarda infarkts (MI) vai cerebrovaskulārs notikums, jaunām sievietēm ir niecīga. Sievietēm ar sistoliskā spiediena robežu virs 160 mmHg un diastoliskā spiediena robežu virs 95 mmHg neizvēlas KOK metodes. Sievietēm ar asinsspiediena paaugstināšanos anamnēzē, ja asinsspiedienu nevar novērtēt, rekomendē nehormonālās IUS, retāk hormonālās IUS un progestīna tabletes. Sievietēm ar kontrolētu hipertensiju, ja asinsspiedienu var novērtēt, — progestīna tabletes un IUS.
Trombembolija
Ja anamnēzē ir trombembolija, tromboze, nekontrolēta hipertensija, jāizvairās no estrogēnu un kombinētajiem hormonālās kontracepcijas līdzekļiem, kas satur estrogēnu, jo pētījumos pierādīts, ka estrogēns var palielināt trombotisko risku.
Sirds išēmiskā slimība (SIS)
Sievietēm ar SIS diagnozi rekomendē nehormonālās, retāk hormonālās IUS, bet KOK medikamentus izslēdz no iespējamo kontracepcijas metožu klāsta.
Dr. S. Vītiņa: Hipertensijas gadījumā kombinēto orālo kontracepciju nelieto. Ja AT 140—159/90—99 mmHg, var izmantot orālos progestagēnu kontracepcijas līdzekļus, injicējamos gestagēnus, implantātus, gan hormonālās, gan nehormonālās intrauterīnās sistēmas. Ja AT > 160/> 100 mmHg, var lietot orālos progestagēnus, implantātus, gan hormonālās, gan nehormonālās intrauterīnās sistēmas.
Ieteicamas būtu nehormonālās metodes, sterilizācija, intrauterīnās sistēmas, kalendārā metode. Ja bijusi dziļo vēnu tromboze, nelieto kombinētos orālos un injicējamos kontracepcijas līdzekļus. Ja ir dziļo vēnu tromboze — tikai vara intrauterīnās spirāles, bet, ja lieto antikoagulantus, drīkst lietot arī hormonālos kontracepcijas līdzekļus. Ja plāno ķirurģisku manipulāciju ar ilgstošu imobilizāciju, nedrīkst lietot kombinētos orālos un injicējamos kontracepcijas līdzekļus, bet drīkst lietot progestagēnus saturošos kontracepcijas līdzekļus.
Varētu izmantot progestagēnu orālos kontracepcijas līdzekļus, implantātus, vara intrauterīno spirāli. Diskutējams jautājums par hormonālo intrauterīno sistēmu.
Kontracepcija sievietēm ar diabētu, aptaukošanos un citiem metabolisma traucējumiem
AVOTS: Pierre Gourdy. Diabetes and oral contraception.Best Practice & Research Clinical Endocrinology&Metabolism, February 2013; Vol. 27, Issue 1: 67–76.
Metaboliskie traucējumi un endokrinoloģiskas slimības sievietei var būt dažādās kombinācijās, tāpēc labākās kontracepcijas metodes piemeklēšana šādai sievietei prasa lielāku uzmanību.
Diabēts
Efektīva kontracepcijas metode ir būtiska sievietēm kā ar 1. tipa, tā 2. tipa cukura diabētu, jo neplānota grūtniecība var ietekmēt slimības dabisko norisi. Ja sievietei ar diabētu iestājas neplānota grūtniecība, pieaug augļa attīstības anomāliju, makrosomijas, arī aborta risks. Sievietei ar diabētu nepieciešama laba glikēmijas kontrole. Vairākos pētījumos pierādīts, ka sievietēm ar labi kontrolētu cukura diabētu bez renālām vai vaskulārām slimībām drošas ir kombinētās kontracepcijas metodes (KOK, plāksteri, IUS) un progesterona kontracepcijas metodes. Ja sieviete izvēlas orālo kontracepcijas metodi, pastiprināti jāuzrauga izmaiņas asinsspiediena, asinsainas (holesterīna un triglicerīdu līmeņa) un ķermeņa masas rādītājos.
Var ieteikt nehormonālo IUS, kas pretēji dažu klīnicistu uzskatiem ir izmantojama sievietēm ar diabētu. Literatūrā nav datu, ka IUS izmantošana kā kontracepcijas metode sievietēm ar diabētu varētu paaugstināt mazā iegurņa infekciju attīstības risku, kas varētu veicināt ketoacidozes attīstību.
Ja sievietei diabēts ir ilgstoši un tāpēc attīstījusies nefropātija, retinopātija, neiropātija, kā labāko kontracepcijas metodi iesaka nehormonālo IUS.
Liekais svars un aptaukošanās
Izvēloties kontracepcijas metodi, jāņem vērā, ka viena no KOK blakusparādībām ir svara pieaugums. Ja sievietei ir predispozīcija uz strauju svara palielināšos vai šobrīd jau ir palielināts svars (ĶMI 25—30 kg/m²) vai aptaukošanās (ĶMI ≥ 30 kg/m²), būtu jāapsver citas kontracepcijas metodes.
Ja sievietei, kuras svars ir virs 90 kg, ordinē KOK, viņai var paaugstināties asinsspiediens; plānojot grūtniecību, tā var iestāties vēlīni; grūtniecības laikā var būt gestācijas diabēts. Šādos gadījumos labāk izvēlēties nehormonālās kontracepcijas metodes (piemēram, prezervatīvus, nehormonālās IUS).
Hiperholesterinēmija
Izvērtējot kontracepcijas metožu iespējas sievietei ar hiperholesterinēmiju, jāņem vērā zema blīvuma holesterīna līmenis asinīs (zem 160 mg/dl), jāizslēdz citi kardiovaskulāro slimību attīstības riska faktori, piemēram, hipertensija, smēķēšana, cukura diabēts, ģimenes anamnēze u.c.
Sievietei ar hiperholesterinēmiju, ja ir ierobežojumi nehormonālai kontracepcijai, var ordinēt gestagēnus vai KOK, bet ar nosacījumu, ka sieviete būs pastiprinātā speciālista uzraudzībā.
Dr. S. Vītiņa: Diabēta gadījumā galvenais kritērijs būtu noteikt, vai ir/nav komplikācijas un cik ilgi ir diabēts. Ja diabēts ir komplicēts vai ilgāk nekā 20 gadus, kombinēto orālo, injicējamo kontracepciju un injicējamos gestagēnus nevajag lietot. Progestagēnu orālos kontracepcijas līdzekļus, implantātus, intrauterīnās sistēmas drīkst lietot. PVO dati rāda, ka tikai aptaukošanās vai liekais svars nav kontrindikācija kādai no kontracepcijas metodēm, lai gan aptaukošanās paaugstina trombozes riska pakāpi, tāpēc vajadzētu aizdomāties, vai izvēlēties kombinēto orālo kontracepciju. Galvenais, kas noteiks kontracepcijas izvēli, ir citi kardiovaskulāro slimību un trombožu riski.
Kontracepcijas metodes izvēle onkoloģijas pacientēm
AVOTS: York S, Barnato S, Gosiengfiao Y, Smith K, Grano A, Lockart B, Kiley J. A national survey on oncology clinicians’ recommendations and knowledge of contraception for women with cancer. Contraception, September 2013; Vol. 88, Issue 3: 466.
PVO vadlīnijās noteikts, ka hormonālā kontracepcija kontrindicēta sievietēm ar akūtu vai pēdējos piecos gados bijušu krūts vēzi, neizšķirot, vai tas ir/bijis hormonu jutīgs vai nav. Rekomendē nehormonālo IUS vai citu nehormonālu metodi, vai sterilizāciju. Krūts vēzis ģimenes anamnēzē nav uzskatāms par kontrindikāciju hormonālai kontracepcijai. Kohortu pētījumā Kanādā (54 pētījumu dati) norādīta tendence, ka sievietēm, kas lietojušas orālo kontracepciju, ir mazāks diagnosticēto krūts vēža gadījumu skaits nekā grupā, kur sievietes lietojušas citas kontracepcijas metodes vai nav lietojušas nekādu kontracepciju. Vienlaikus šādu sakarību neuzrāda sabiedrības veselības pētījums ASV. Paralēli tam krūts vēzis (BRCA1 vai BRCA2) ģimenes anamnēzē nav uzskatāms par kontrindikāciju kombinētai orālai kontracepcijai.
Ja sievietei ir olnīcu, dzemdes kakla vai endometrija vēzis, neiesaka IUS.
Ja sievietei ir aknu vēzis sākuma stadijā vai tas ir maligns, par drošāko kontracepcijas metodi uzskata nehormonālo IUS. Šādos gadījumos iesaka izvairīties no hormonālās kontracepcijas, īpaši orāli lietojamās un injekciju veidā.
Dr. S. Vītiņa: Ja sievietei ir dzemdes kakla CIN — jebkura kontracepcijas metode. Aknu audzēja gadījumā jebkura hormonāla kontracepcijas metode ir kontrindicēta. Aktīva hepatīta gadījumā nevajag lietot kombinēto orālo un injicējamo kontracepciju.
Kontracepcijas metodes izvēle sievietēm ar traucējumiem reproduktīvo orgānu sistēmā
AVOTS: Cecilia H.M., Ian S. Fraser, Marina Berbic. Contraception for women with medical disorders. Best Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2014; 28: 917–930.
Sievietes reproduktīvā veselība nosaka sievietes auglību, izmaiņas sievietes reproduktīvo orgānu sistēmā var būt primārs neauglības cēlonis. Pēc izmaiņām reproduktīvo orgānu sistēmā jāizvērtē, kāda kontracepcijas metode būtu piemērotākā, lai novērstu slimības attīstību. Sievietēm ar mens-truālā cikla traucējumiem (neregulāra menarhe, izteiktas menstruālās sāpes, spēcīga, ilga mens-truācija, dismenoreja) speciālisti visbiežāk ordinē KOK (estrogēns un progestīns). KOK medikamentu ginekologi mēdz ordinēt arī atkārtotu funkcionālo olnīcu cistu gadījumā. KOK mazina arī mastopātijas un mastodīnijas attīstību.
Endometrija polipu gadījumā kā pirmās izvēles kontracepcijas metode ir ieteicama hormonālā IUS, kas paralēli kontracepcijas ieguvumam var mazināt polipu atkārtotu veidošanos.
Endometriozes gadījumā biežāk iesaka hormonālos plāksterus, injekcijas; ja sievietes veselības stāvoklis atļauj, var izmantot arī IUS. Ja sievietei ir endometrioze, adenomioze vai citas estrogēnatkarīgās slimības, jāņem vērā, ka, ordinējot estrogēnus saturošus orālās kontracepcijas līdzekļus, ir lielāka varbūtība šo slimību saasinājumam vai progresam. Ja sievietei bijis spontāns vai medikamentozs aborts, KOK medikamenta lietošanu var sākt tūlīt un papildu kontracepcijas metodes nav nepieciešamas, bet IUS nevar būt kā viena no izvēles kontracepcijas metodēm.
Seksuāli transmisīvās infekcijas (STI)
STS gadījumā sieviete jāinformē, ka visas hormonālās kontracepcijas metodes ļauj kontrolēt grūtniecību, bet ne visas no tām var pasargāt no STI, toties barjermetode (prezervatīvi) var pasargāt gan no STI, gan no grūtniecības iestāšanās. Visas kontracepcijas metodes iekļautas 1. kategorijā, izņemot IUS. Vaginīts, cervicīts, hlamīdijas vai gonoreja ir kontrindikācija IUS.
Dr. S. Vītiņa: Ja ir nezināma asiņošana no dzimumceļiem, nelieto intrauterīnās sistēmas, implantātus, injicējamos gestagēnus. Drīkst izmantot kombinētos orālos un injicējamos, kā arī progestagēnu orālos kontracepcijas līdzekļus, kas vienlaikus varētu būt arī terapijas sastāvdaļa.
Kontrindikācija intrauterīnai sistēmai ir tikai hlamidioze un gonoreja. Ja ir palielināts STI risks vai vaginīts, intrauterīnās sistēmas drīkst lietot, izvērtējot hlamīdiju vai gonorejas risku. Vislabākā kontracepcijas metode STI vai HIV riska gadījumā ir prezervatīvi. Iegurņa iekaisuma slimība anamnēzē nav iemesls nelietot intrauterīnās sistēmas, aktīva — kontrindikācija. HIV/AIDS gadījumā var izmantot jebkuru kontracepcijas metodi, izņemot situāciju, kad antivirālai terapijai lieto ritonaviru: tad labāk izvēlēties prezervatīvus. Intrauterīno sistēmu neievada AIDS gadījumā, ja nav klīniska uzlabojuma, lietojot antivirālos medikamentus.
