Resnās zarnas vēzis ir trešais biežākais vēža veids pasaulē abiem dzimumiem, veidojot 10,2 % visu onkoloģisko slimību gadījumu. Jaunu reģistrēto kolorektālā vēža gadījumu (C18—C21 pēc SSK–10) skaits Latvijā katru gadu ir nedaudz virs tūkstoša.
Būtiskam skaitam pacientu cīņa ar vēzi nebūt nebeidzas pēc operācijas vai ķīmijterapijas. Arī tad, ja vēzi izdodas noķert agrīnā stadijā un pievarēt, nereti jāsadzīvo ar citiem simptomiem, kas ietekmē turpmākās dzīves kvalitāti.
Klīniskās prakses vadlīniju sistemātisks pārskats ļaundabīga kolorektālā un tūpļa audzēja ilgtermiņa simptomu pārvaldībā
AVOTS: Wiltink LM, et al. Systematic review of clinical practice guidelines for colorectal and anal cancer: the extent of recommendations for managing long-term symptoms and functional impairments. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 2020; 28(6): 2523-2532. doi: 10.1007/s00520-020-05301-7.
Tā kā uzlabojas kolorektālā vēža sijājošā diagnostika un ārstēšanas iespējas, pieaug to pacientu skaits, kas izdzīvo pēc vēža, taču saskaras ar jaunām vajadzībām, viņiem ir jāsadzīvo ar simptomiem, kas traucē ikdienas gaitas un negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti. Iespējamie ilgtermiņa simptomi pēc kolorektālā vēža ārstēšanas ir vairāki: asiņošana no zarnu trakta, caureja, inkontinence, tenesmi, ķīmijterapijas izraisīta neiropātija, bezmiegs, kognitīva disfunkcija, psiholoģisks distress un problēmas ar sava ķermeņa pieņemšanu.
Šo sistemātisko pārskatu tā autori veidojuši ar mērķi noskaidrot klīniskās prakses vadlīniju pieejamību, kurās ir rekomendācijas ilgtermiņa simptomu kontrolei pēc kolorektālā vēža ārstēšanas.
Materiāli un metodes
Sistemātiskais pārskats veidots pēc PRISMA vadlīnijām, informācija iegūta no četrām datubāzēm (MEDLINE, Embase, PsycINFO un CINAHL) līdz 2019. gada 26. jūlijam. Par derīgām tika uzskatītas kolorektālajam vēzim specifiskas vadlīnijas angļu valodā ar informāciju, kā pārvaldīt ilgtermiņa simptomus un uzlabot funkcionēšanu kolorektālā vēža pacientiem pēc ārstēšanas.
Rezultāti
No 545 dokumentiem par potenciāli derīgiem iekļaušanai analīzē tika atzīti 20, pēc starptautisko mājaslapu caurskatīšanas tika atrasta vēl 31 publikācija, no kurām deviņas bija specifiskas resnās zarnas vēzim, deviņas taisnās zarnas vēzim, piecas tūpļa vēzim, bet 28 publikācijās bija rekomendācijas gan resnās, gan taisnās zarnas vēža pacientiem. Taču tikai 13 vadlīnijās no 51 jeb 25,4 % bija informācija, kā pārvaldīt vai ārstēt šos simptomus.
Vadlīniju saturs nedaudz atšķiras, taču uzsvars likts uz fizisko aktivitāšu atjaunošanu, veselīga svara atgūšanu, daudzveidīgu šķiedrvielu diētu ar mazu daudzumu piesātināto tauku. Hroniskas caurejas ārstēšanā rekomendēti pretcaurejas līdzekļi, diētas intervences, iegurņa pamatnes stiprināšanas vingrinājumi un nepieciešamības gadījumā arī inkontinences līdzekļi. Vēl vadlīnijās rekomendēts pacientus izmeklēt, izvērtējot arī urinēšanas traucējumus vai seksuālo disfunkciju, attiecīgi rekomendējot konsultāciju pie urologa vai ginekologa.
Visplašākā informācija no visām apskatītajām vadlīnijām konstatēta ASCO Kolorektālā vēža izdzīvotspējas aprūpes vadlīnijās: rekomendācijas no zarnu trakta simptomu un seksuālās disfunkcijas ārstēšanas līdz sāpēm un kognitīviem traucējumiem.
Secinājumi
Tikai dažās klīniskās prakses vadlīnijās iekļautas ilgtermiņa pārvaldības rekomendācijas kolorektālā vēža pacientiem. Nav skaidrs, vai tas ir tāpēc, ka trūkst pētījumu un pierādījumu metodēm, vai iemesli ir citi.
Dr. Keiša–Ķirse: “Cilvēkiem būtu jāieklausās savās sajūtās: ja ir kādi simptomi vai sūdzības, noteikti par to jāstāsta primārās aprūpes ārstam — ģimenes ārstam, kā arī speciālistam. Problēmu var risināt tikai tad, ja par to zina!
Audzējs mūsdienās ir hroniska slimība, paralēli jāņem vērā arī pacienta blakusslimības, kas viņa stāvokli var mainīt.
Runājot par dažādiem simptomiem, primāri to var risināt ar ģimenes ārstu, kas tālāk attiecīgi pēc sūdzībām nosūta pie speciālista. Katrai nozarei vadlīnijas ir starptautiski apstiprinātas, pēc kurām arī mēs Latvijā strādājam. Šeit gribētu pieminēt, ka ļoti liela palīdzība iegūstama pacientu biedrībās, kur pacienti var rast atbildes papildus speciālistu rekomendācijām.”
Probiotiku un sinbiotiku efekts pēcoperācijas infekciju profilaksei kolorektālā vēža pacientiem
AVOTS: Zeng J, Ji Y, Liang B, et al. The effect of pro/synbiotics on postoperative infections in colorectal cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract, 2021; 43: 101370. doi: 10.1016/j.ctcp.2021.101370. PMID: 33894576.
Par probiotiku un sinbiotiku izmantošanu pēcoperācijas infekciju profilaksē pacientiem pēc kolorektālā vēža ķirurģiskas ārstēšanas ir dažādi klīniskie ziņojumi, tomēr iegūtie rezultāti ievērojami atšķiras. Pētījuma autori savāca kvalitatīvus, nozīmīgus, nejaušināti kontrolētus pētījumus un izstrādāja sistemātisku pārskatu un meta–analīzi.
Metodes
Datu ieguvei izmantoja elektroniskās datubāzes MEDLINE, CENTRAL, AMED, CNKI, Wanfang un Weipu par tur publicēto informāciju līdz 2020. gada decembrim. Šie ziņojumi tika rūpīgi izsijāti, dati izgūti un pirms informācijas tālākas analīzes novērtēts maldu risks. Pēcoperācijas infekcijas bija primārais kritērijs pētījuma iznākumam.
Rezultāti
Tika iekļauti 19 augstas kvalitātes raksti par 1975 pacientiem. Probiotiku un sinbiotiku grupās, salīdzinot ar kontroles grupu, kopumā samazinājās pēcoperācijas infekciju skaits (iespēju attiecība OR = 0,28, 95 % TI: 0,20—0,39, p < 0,0001), iekļaujot gan operācijas lauka infekciju (OR = 0,43, 95 % TI: 0,31—0,58, p < 0,0001), gan ne–operācijas lauka infekcijas (OR = 0,28 95 % TI: 0,20—0,39, p < 0,0001). Arī par tādiem rādītājiem kā iekaisīgie faktori, zarnu disbioze, ne–infekcijas komplikācijas un sistēmiskie simptomi labāks pacientu stāvoklis bija probiotiku/sinbiotiku grupās. Tomēr netika atrastas atšķirības perianālo infekciju gadījumā (OR = 0,45, 95 % TI: 0,13—1,50, p = 0,1933), apzarņa infekciju gadījumā (OR = 0,54, 95 % TI: 0,11—2,66, p = 0,4471) vai sistēmiskā iekaisuma atbildes sindroma (SIRS) biežumā (OR = 0,63, 95 % TI: 0,31—1,30, p = 0,2139). Netika atrastas atšķirības starp izvēlēto terapiju (probiotikas vai sinbiotikas), celma veidu un intervences laiku (probiotiku/sinbiotiku nozīmēšanu pirms operācijas vai pre– un postoperatīvi).
Dr. Keiša–Ķirse: “Nav vienas unikālas tabletes vai medikamenta, lai risinātu šo problēmu. Jau ilgāku laiku onkoloģijā strādā ar personalizētu pieeju individuāli pacientam, tiek ņemti vērā vairāki faktori: pacienta dzīvesveids — aktivitāte ikdienā, ēšanas paradumi, kaitīgie faktori (smēķēšana, alkohols, stresa līmenis ikdienā), ģenētiskie faktori u.c.”
Ārstēšanas paradigma labās puses metastātiskam resnās zarnas vēzim
AVOTS: Roberto M, et al. The treatment paradigm of right-sided metastatic colon cancer: harboring BRAF mutation makes the difference. International journal of colorectal disease, 2020; 35(8): 1513-1527. doi: 10.1007/s00384-020-03589-9.
BRAF mutācijas ir viens no galvenajiem negatīvajiem prognozes faktoriem metastātiska kolorektālā vēža gadījumā, un tiek pieņemts, ka tas ir arī negatīvs prognozes faktors tam, kāda būs atbildreakcija uz standarta ķīmijterapiju. Autori pētījuši izdzīvotības atšķirības labās puses resnās zarnas vēža pacientiem, dalot pēc BRAF mutācijas, ar mērķi identificēt jebkurus prognozes faktorus atbildreakcijai uz mērķterapiju.
Metodes
Pētījums bija retrospektīvs, tajā iekļauti labās puses resnās zarnas vēža pacienti ar zināmu BRAF mutācijas statusu, kuri piecos onkoloģijas centros Itālijā ar ķīmijterapiju ārstēti no 2008. gada oktobra līdz 2019. gada jūnijam.
Rezultāti
Kopā tika identificēti 207 pacienti ar progresējušu labās puses resnās zarnas vēzi: 20,3 % ar BRAF mutāciju un 79,7 % ar BRAF wild tipu (wt). BRAF mutācijas vēži biežāk bija pT4 stadijas (50 % pret 25,7 %, p = 0,016), nediferencēti (71,4 % pret 44,0 %, p = 0,004), KRAS wt (90,5 % pret 38,2 %, p < 0,001) un MSI–H (41,7 % pret 16,2 %, p = 0,019) audzēji ar sinhronām metastāzēm (52,4 % pret 31,5 %, p = 0,018) un metastāzēm taukplēvē (38,1 % pret 22,4 %, p = 0,003).
Vidējā kopējā izdzīvotība bija 16 mēneši BRAF mutācijas un 27 mēneši BRAF wt gadījumā (p = 0,020). BRAF mutācijas gadījumā divu gadu kopējā izdzīvotība klīniskajos pētījumos konstatēta 80 %: saņemot anti–VEGF terapiju — 32 %, saņemot ar epidermas augšanas faktoru receptoru (EGFR) modifikāciju saistītu terapiju — 14 %, ārstējoties tikai ar ķīmijterapiju — 0 % (p = 0,009). Pacienti ar BRAF mutāciju uzrādīja sliktākus izdzīvotības rādītājus neatkarīgi no terapijas veida. Tomēr statistiski nozīmīga izdzīvotības atšķirība bija anti–EGFR terapijas saņēmēju apakšgrupā.
Secinājumi
Pētījums norāda, ka BRAF statuss ievērojami maina atšķirību tam, kāds būs ārstēšanas iznākums. Anti–EGFR terapija nebūtu jāizslēdz no progresējušu labās puses resnās zarnas vēžu ārstēšanas algoritmiem, bet jāapsver individuāli katrā no klīniskajiem gadījumiem.
Dr. Keiša–Ķirse: “Pētījumu plānojums var atšķirties un iegūtie rezultāti arī. Jau iepriekš minēju, ka visā pasaulē tomēr pēc iespējām izmanto personalizētu, individuāli (arī ģenētiski) izsvērtu terapijas taktiku, ko izvērtē multidisciplinārs konsilijs.”
Urinācijas traucējumi pēc kolorektālā vēža ārstēšanas un ietekme uz dzīves kvalitāti vīriešiem
AVOTS: Kristensen MH, et al. Urinary dysfunction after colorectal cancer treatment and impact on quality of life-a national cross-sectional study in males. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 2021; 23(2): 394-404. doi: 10.1111/codi.15554.
Tā kā uroģenitālā disfunkcija vīriešiem ir bieža problēma pēc kolorektālā vēža operācijas, pētījuma mērķis bija identificēt sastopamības biežumu un urinēšanas traucējumu veidus.
Metodes
Retrospektīvā šķērsgriezuma pētījumā tika analizēti pacienti, kam kolorektālais vēzis ārstēts 2001.—2014. gadā Dānijā. Pacienti atbildēja uz anketā vaicāto par urinēšanas funkciju un dzīves kvalitāti. Tāpat tika novērtēts, vai pacientam ir grūtības iztukšot urīnpūsli vai gluži pretēji — ir urīna nesaturēšanas simptomi. Rezultātus analizēja pēc demogrāfiskajiem un ar ārstēšanu saistītiem faktoriem, kas iegūti no Dānijas kolorektālā vēža grupas datubāzes.
Rezultāti
Uz aptaujas jautājumiem atbildēja 5710 pacienti (52,8 % no vispār aptaujātajiem). Gan vispārīgā datu analīzē, gan pēc pacienta individuālo faktoru pielāgošanas (vecums, laiks kopš operācijas utt.), gan urīnpūšļa iztukšošanas problēmas (p < 0,0001), gan inkontinences (0 < 0,0001) rādītāji būtiski augstāki bija pēc taisnās zarnas vēža operācijas nekā pēc resnās zarnas vēža operācijas.
Taisnās zarnas vēža grupā abdominoperineālā ekscīzija bija ievērojams riska faktors gan iztukšošanas problēmām (p < 0,0001), gan inkontinencei (p = 0,011), toties staru terapija ietekmēja tikai inkontinenci (p = 0,014). Ievērojama bija korelācija starp izteiktu urinēšanas disfunkciju un sliktu dzīves kvalitāti šiem pacientiem.
Dr. Keiša–Ķirse: “Šīs problēmas novēro ikdienā, taču jāteic, ka ne visi pacienti par to sūdzas, bet cenšas gan risinājumu rast saviem spēkiem, gan arī sadzīvot. Pēc pieredzes varu teikt: ja pacientam ir sūdzības, kas traucē, par tām noteikti jāpastāsta ārstējošajam ārstam, lai iespējami tās risinātu. To, vai risinājums būs ar medikamentu palīdzību vai ķirurģiskā ceļā, lems speciālisti konkrētā situācijā un konkrētam pacientam.”
Sāpju pārvaldība pacientiem ar kolorektālo vēzi
AVOTS: Zielińska A, Włodarczyk M, Makaro A, et al. Management of pain in colorectal cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol, 2021; 157: 103122. doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103122. PMID: 33171427.
Sāpes ir biežs simptoms kolorektālā vēža pacientiem, īpaši progresējušas stadijas gadījumā.
Paradoksāli, bet, pieaugot izdzīvotībai gan ar dzīvi pagarinošām, gan ar ārstējošām metodēm, pieaug to pacientu skaits, kas cieš no pastāvīgām sāpēm.
No hroniskām smagām sāpēm cieš 5—10 % kolorektālā vēža izdzīvotāju, un tās ievērojami traucē viņu funkcionēšanu.
Lai gan ir vadlīnijas un izmantojami arī opioīdi (lietojami vidēji smagām līdz smagām vēža izraisītām sāpēm), onkoloģiskās sāpes nereti tiek pārvaldītas neadekvāti, kā arī ievērojami mijiedarbojas ar vāju fizisko un emocionālo labbūtību.
Kolorektālā vēža pacienta sāpju patoģenēze
Sāpes šiem pacientiem var būt receptoru mediētas (nociceptīvas), neiropātiskas vai psihogēnas. Receptoru mediētas sāpes izraisa tiešs nociceptoru kairinājums, iedarbojoties sāpju faktoriem.
Galvenā šajā mehānismā no fizioloģiskā skatpunkta ir kallikreīna—kinīna sistēma, kuras kaskāde tiek aktivēta kā atbilde uz audu bojājumu. Procesā piedalās arī dažādi sāpju mediatori vēža šūnās: prostaglandīni, endotelīni, citokīni un citi.
Ļoti daudziem kolorektālā vēža pacientiem papildus ķirurģiskai terapijai ordinē arī ķīmijterapiju un/vai staru terapiju. Viena no biežām ķīmijterapijas blaknēm ir tās inducēta perifēra neiropātija, kuras attīstības mehānisms nav līdz galam izprasts, bet to raksturo kā aksonopātiju, un visjutīgākie uz to ir primārie aferentie neironi, jo sāpes vispirms parasti parādās roku un kāju pirkstgalos.
Sāpju pārvaldības iespējas
Ja iespējams, priekšroka tiek dota zāļu perorālai lietošanai, ņemot vērā vieglo dozēšanu un arī iespēju pacientam un piederīgajiem lietošanu kontrolēt. Ordinējot pretsāpju terapiju, jāņem vērā medikamenta devas, pussabrukšanas laiks, biopieejamība un iedarbības ilgums.
Jāparedz iespēja bāzes terapijai nepieciešamības gadījumā pievienot komplementāru glābjošo terapiju. Tas īpaši svarīgi ir izlaušanās sāpju dēļ, kas ir vidēji smagas līdz smagas sāpes, ilgst vairāk nekā 30 minūtes.
PVO vadlīnijās vēža sāpju pārvaldībā iekļauta trīs pakāpienu taktika: pirmais solis — ne–opioīdi (paracetamols un NSPL, selektīvie COX–2 inhibitori), otrais solis — vieglie opioīdi (tramadols, kodeīns, dihidrokodeīns vai kombinācijas ar paracetamolu), trešais solis — stiprie opioīdi (morfijs, metadons, oksikodons, hidromorfons, fentanils, alfentanils, buprenorfīns, diamorfīns, levorfanols un oksimorfīns), visbiežāk 30—40 dienas pēc otrā soļa sākšanas.
Pretsāpju terapija ir tikai daļa no terapijas — klāt nāk primārā pretaudzēja terapija, antidepresanti un dažādas neinvazīvas metodes. Piemēram, neiropātisku sāpju gadījumā pirmā izvēle ir gabapentīns (150—600 mg dienā), pregabalīns (300—3600 mg dienā), duloksetīns (20—120 mg dienā), amitriptilīns (10—150 mg dienā), venlafaksīns (150—225 mg dienā).
Otrā izvēle ir 5 % lidokaīna plāksteri un kapsaicīna 8 % plāksteri, tramadols (25—500 mg dienā). Tikai trešā izvēle būs opioīdi (10—120 mg morfija dienā p/o) un 25—300 vienības botulīntoksīna subkutānu injekciju veidā.
Noslēgumā
Interese par cīniņu uzlabot sāpju pārvaldības iespējas pieaug, tomēr šobrīd ~ 70 % kolorektālā vēža pacientu cieš sāpes. Droša un efektīva kolorektālā vēža izraisītu sāpju pārvaldība ir pamats veiksmīgai vēža pacientu aprūpei.
Jāturpina darbs pie jaunu metožu un efektīvāku un drošāku zāļvielu izstrādes sāpju mazināšanai, kā arī jāmazina potenciālās blaknes zāļvielām, kas jau ir aktīvā apritē.
Dr. Keiša–Ķirse: “Atkārtošos, teikdama, ka medicīnā ļoti reti ir tā, ka palīdz viena tablete un visas mūsu sūdzības pazūd. Jāņem vērā slimības izplatība, pacienta fizioloģija, bioloģija, blakusslimības un vēl arī fiziskās sūdzības, tikai tā mēs palīdzēsim atrast labāko terapijas kombināciju. Vienam pacientam būs viens vai divi medikamenti pret sāpēm, citam varbūt nepieciešami pieci medikamenti (dažādas grupas), lai dzīvotu kvalitatīvi ar savu apziņu un lai no medikamentiem rastos iespējami mazāk blakņu. Tā ir māksla — atrast līdzsvaru starp pacienta sūdzībām, medikamentu daudzumu, pacienta labizjūtu un kvalitatīvu dzīvi! To var izdarīt, bet nepieciešams izprast pacienta sūdzības, slimību gaitu, nepieciešams laiks un arī teorētisko zināšanu bāze.”
