Kognitīvās spējas līdz ar vecumu pasliktinās, taču ir atšķirība starp fizioloģiskām, ar vecumu saistītām un patoloģiskām izmaiņām. Demence ir vispārīgs termins, kas apraksta klīnisko sindromu, kad tiek zaudētas kognitīvās spējas un ikdienas pasākumu veikšanai nepieciešamās prasmes un zinības. Pamata riska faktors demences attīstībai ir vecums.
Kognitīvo traucējumu diagnostika un ārstēšana
AVOTS: von Arnim CAF, Bartsch T, Jacobs AH, et al. Diagnosis and treatment of cognitive impairment. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie, 2019; 52(4): 309–315. doi:10.1007/s00391-019-01560-0.
Vācijā demence ir diagnosticēta apmēram 1,7 miljoniem cilvēku. Visbiežākā forma (~ ⅔) ir Alcheimera slimība (AS), kuras histopatoloģiskās iezīmes (bēta amiloīda uzkrāšanās un tau proteīns) ir atrodamas desmitiem gadu pirms simptomiem.
SSK–10 definīcija
Demence (F00—F03) ir sindroms, kas radies smadzeņu slimības rezultātā, tās norise parasti ir hroniska vai progresējoša, bet augstāko kortikālo funkciju (atmiņas, domāšanas, orientācijas, saprašanas, rēķināšanas, spējas mācīties, runas un spriešanas spējas) traucējumi — daudzveidīgi. Apziņa nav aptumšota. Parasti vienlaikus ir kognitīvo funkciju traucējumi, kas reizēm jau sākumā izpaužas ar pārmaiņām emociju kontrolē, sociālajā uzvedībā vai motivācijā. Sindroms sastopams Alcheimera slimības, cerebrovaskulāru slimību u.c. gadījumos, ja primāri vai sekundāri tiek bojātas smadzenes.
Diagnostika
Laiks no pirmajiem simptomiem līdz demences diagnosticēšanai ir apmēram divi gadi. Kā iemeslu var minēt senioru uzskatu, ka atmiņas tracējumi ir normāla vecuma norma, tāpēc viņi pie speciālista ar sūdzībām nevēršas; līdzīgs domu gājiens varētu būt nepieredzējušam speciālistam, kas nepamana patoloģiskus kognitīvās funkcijas traucējumus vai baidās ar šādu diagnozi ietekmēt pacienta neatkarīgumu.
Primārai demences novērtēšanai rekomendēti dažādi sijājošās diagnostikas testi, lai novērtētu slimības smaguma pakāpi. Piemēram, mini–mental tests (MMSE), DemTect un Monreālas kognitīvās novērtēšanas tests (MoCa).
Diferenciāldiagnostika
Kognitīvo spēju pasliktināšanās gadījumā svarīga ir attēldiagnostika (DT, MRI). Jāizslēdz tādi iemesli kā frontobazāla meningioma vai normāla spiediena hidrocefālija. Jāizvērtē, vai konstatējama smadzeņu vielas atrofija (temporāla — AS gadījumā, frontāla — frontotemporālas demences gadījumā), vai vēro asinsvadu bojājumus, izmaiņas.
Ar laboratorisko izmeklējumu palīdzību izslēdz tādus demences iemeslus kā hroniska nieru vai aknu slimība, B12 vitamīna deficīts, hipotireoze. Diagnozi precizē ar biomarķieru noteikšanu cerebrospinālajā šķidrumā.
Ārstēšana
Šobrīd nav izgudrotas zāles, kas spēj izārstēt demenci, taču ir izstrādātas zāļvielas, kas var uzlabot un ārstēt vieglas līdz vidēji smagas pakāpes Alcheimera demenci, — tie ir holīnesterāzes inhibitori (donepezils, galantamīns, rivastigmīns). Šie medikamenti var stabilizēt kognitīvo funkciju un uz kādu laiku pat uzlabot klīnisko stāvokli.
Vidēji smagas līdz smagas AS gadījumā lieto NMDA antagonistu memantīnu. Pretdemences medikamenti var attālināt laiku, kad pacientam nepieciešama stingra uzraudzība (nereti — pansionātā), kā arī mazina mirstību.
Vācijas demences vadlīnijās norādīts, ka efektīvs līdzeklis pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu AS vai vaskulāru demenci bez psiholoģiskiem vai uzvedības traucējumiem var būt arī Ginkgo biloba (Egb 761).
No nemedikamentozās terapijas šobrīd izmanto kognitīvo spēju treniņu/kognitīvo stimulāciju; orientēšanās realitātē un atmiņas treniņi tiek rekomendēti visās demences fāzēs. Vēl var izmantot fiziskās aktivitātes, mūzikas terapiju, sensorisku stimulāciju.
Dr. A. Kostiks: “Pagaidām demenču sindromam specifiskas terapijas joprojām nav, kaut tiek veikti pētījumi, lai izprastu, cik efektīvas varētu būt monoklonālās antivielas.
Tāpēc pamata pieeja paliek nemainīga: darbojas multidisciplināra komanda ar mērķi iespējami stabilizēt un uzlabot pacienta kognitīvo funkciju, ņemot vērā noritošo procesu, turklāt izvairīties no polifarmācijas.”
Nootropie medikamenti — indikācijas
AVOTS: Ноотропные Средства. Eksperimental’naya i Klinicheskaya Farmakologiya, 2019; 82(1): 35–41. doi:10.30906/0869-2092-2019-82-6-35-3.
1972. gadā C. Giurgea par nootropiem līdzekļiem rekomendēja nosaukt zāļvielas, kas tieši (specifiski) aktivējoši ietekmē augstākās integratīvās smadzeņu funkcijas, piemēram, mācīšanos, atmiņu, saprātīgu darbošanos, informācijas pārvadi no vienas puslodes uz otru.
Nootropo medikamentu pirmdzimtais ir piracetāms, šobrīd spektrs ļoti paplašinājies. Mūsdienās uzskata, ka nootropie medikamenti ir ne tikai līdzekļi, kas specifiski aktivē augstāko integratīvo smadzeņu funkciju, bet arī atjauno mnestiskās un domāšanas funkcijas, samazina neiroloģisko deficītu un pastiprina organisma rezistenci pret ārējām negatīvām iedarbībām.
Klasifikācija
Preparāti ar dominējošu mnestiskās funkcijas uzlabošanu
- Racetāmi, piemēram, piracetāms.
- Holīnerģiskie līdzekļi:
- acetilholīnesterāzes inhibitori (galantamīns, rivastigmīns, donezepils, ipidakrīns, aminostigmīns),
- m–holinomimētiķi,
- n–holinomimētiķi,
- līdzekļi ar jaukta tipa darbību.
- Neiropeptīdi un to analogi (cerebrolizīns u.c.).
Preparāti ar jaukta tipa, plaša spektra neiroprotektīvu darbību
- Smadzeņu metabolisma aktivētāji (pentoksifilīns, acetil–L–karnitīns).
- Cerebrovazodilatatori (vinpocetīns, nicergolīns u.c.).
- Kalcija antagonisti (cinnarizīns, flunarizīns u.c.).
- Zāļvielas, kas darbojas caur GASS sistēmu (fenibuts).
- Antioksidanti un citi (naftidrofurils, etimizols, Gingko biloba, melatonīns u.c.).
Efekti un indikācijas
Nootropo medikamentu efekti var būt dažādi, pamatā — psihostimulējoši, astēniju mazinoši, sedējoši/trankvilizējoši, ar antidepresantiem līdzīgu efektu, modrību sekmējoši. Tie spēj uzlabot atmiņu, stabilizēt vazoveģetatīvo sistēmu, stimulēt adaptācijas spējas. Nootropās grupas medikamentus bieži sauc par neirometaboliskiem cerebroprotektoriem, tādējādi norādot uz šīs zāļvielas spēju stimulēt apmaiņas procesus nervu šūnās.
Sākotnēji šie medikamenti tika izmantoti pārsvarā pacientiem ar demenci, bet šobrīd to izmantošana kļuvusi plašāka — ne tikai geriatrijā, bet arī pediatrijā, neiroloģijā, psihiatrijā un narkoloģijā. Nootropos medikamentus izmanto dažādas ģenēzes demenču, hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības, psihoorganisku sindromu, pēcinsulta seku novēršanas, intoksikācijas, neiroinfekcijas, intelektuāli mnestisku traucējumu, astēnijas, astenodepresīva sindroma, neirotisku traucējumu, veģetatīvās distonijas, hroniska alkoholisma (encefalopātijas, psihoorganiska sindroma, abstinences) gadījumā, darbspēju uzlabošanai. Pediatriskajā praksē tos visbiežāk izmanto runas traucējumu un psihiskās attīstības aiztures gadījumā, bērnu cerebrālās triekas vai uzmanības deficīta terapijā.
Konkrēta medikamenta izvēle, devas, lietošanas ilgums ir atkarīgs no katras konkrētās diagnozes un blakus faktoriem. Nootropos medikamentus parasti lieto kā daļu no kompleksas terapijas. Tie praktiski nekad netiek izmantoti monoterapijā.
Dr. A. Kostiks: “Ja pievēršamies vadlīnijām, tad var piebilst, ka vairāk tiek izcelti holīnerģiskie preparāti, par kuriem veikti nejaušināti, ar placebo kontrolēti pētījumi, un tiem ir pierādīta efektivitāte pēc standartizētām skalām. Pārējiem preparātiem vairāk ir C līmeņa pierādījumi.”
D vitamīna asociācija ar vieglas pakāpes kognitīviem traucējumiem un Alcheimera demenci
AVOTS: Aguilar-Navarro SG, Mimenza-Alvarado AJ, Jiménez-Castillo GA, Bracho-Vela LA, Yeverino-Castro SG, Ávila-Funes JA. Association of Vitamin D with Mild Cognitive Impairment and Alzheimer’s Dementia in Older Mexican Adults. Revista de investigacion clinica; organo del Hospital de Enfermedades de la Nutricion, 2019; 71(6): 381–386. doi:10.24875/RIC.19003079.
D vitamīna receptori atrodami dažādās smadzeņu daļās — smadzenītēs, talāmā, hipotalāmā, bazālajos kodolos, hipokampā, ožas sensoriskajā sistēmā, gyrus cingulatus, temporālajā un orbitālajā garozā. Tāpēc tiek uzskatīts, ka D vitamīns palīdz samazināt bēta amiloīda–42 akumulāciju smadzenēs, regulē neirotrofiskos faktorus un darbojas kā antioksidants. Pētījumā ASV secināts, ka D vitamīna nepietiekamība vai deficīts kopumā ir 42 % vispārējās populācijas, bet 70—90 % senioru ar kognitīvu deficītu. Pētījuma mērķis bija atrast saistību starp D vitamīna līmeni asinīs, viegliem kognitīviem traucējumiem un Alcheimera demenci senioriem (vismaz 65 gadus veciem) Meksikā.
Metodes
Šis krusteniskais pētījums norisinājās terciārā līmeņa atmiņas klīnikā Mehiko. Katrs pētījuma dalībnieks tika novērtēts pēc klīniskiem un neirofizioloģiskiem faktoriem ar zināmiem D vitamīna līmeņa rādītājiem pēdējos sešos mēnešos. Dalībniekus iedalīja trīs grupās: viegls kognitīvs deficīts, Alcheimera demence un normālas kognitīvās spējas. 25(OH)D līmenis serumā tika iedalīts kā pietiekams (virs 30 ng/ml), nepietiekams (21—29 ng/ml) un deficīts (20 ng/ml vai mazāk).
Analīzē izmantoja aprakstošo statistiku, vidējās vērtības un standartnovirzes, loģistiskās regresijas analīze tika pielāgota pēc vecuma, dzimuma un izglītības līmeņa.
Rezultāti
Pētījumā iekļāva 208 pacientus (vidējais vecums 79 ± 1 gads, 65 % sieviešu). Normāls kognitīvo spēju līmenis bija 31 personai (14 %), viegli kognitīvie traucējumi 42 % (n = 88) un Alcheimera demence 43 % (n = 89). D vitamīna deficīts bija 54 % dalībnieku, biežāk tieši Alcheimera demences grupā (64 %), vidēju kognitīvu traucējumu grupā — 59 % un tikai 13 % normālu kognitīvo spēju grupā (p < 0,001). Pēc daudzvariantu loģistiskās regresijas analīzes D vitamīna deficīts tika asociēts ar viegliem kognitīviem traucējumiem (RR 25,02 TI 95 % 4,48—139, p < 0,001) un Alcheimera demenci (RR 41,7 TI 95 % 5,76—301, p < 0,001).
Secinājumi
Galvenais pētījuma ierobežojums ir tā krusteniskā daba. D vitamīna attiecības un kognitīvās spējas tika noteiktas pēc vienas reizes D vitamīna mērījuma un var būt iemesls neobjektīvam iznākumam. Tomēr šie rezultāti paver iespējas attīstīt citas pētījuma metodes. Zinot par D vitamīna deficīta ietekmi uz kognitīvo spēju pasliktināšanos, to laikus var novērst, tādējādi uzlabojot dzīves kvalitāti un pagarināt dzīvildzi.
Dr. A. Kostiks: “Šis nav vienīgais pētījums, mēģinot saprast D vitamīna lomu saistībā ar kognitīvajām spējām, bet vienas atbildes uz šo jautājumu pagaidām nav. Vairākos pētījumos pierādīts, ka D vitamīna hipovitaminoze izmaina uzvedību dzīvniekiem, kas var norādīt uz kognitīvu deficītu. Vadlīnijās ieteikums ir vienkāršs — vecāka gadagājuma cilvēkiem D vitamīna hipovitaminoze būtu jākoriģē.”
Vai benzodiazepīnu lietošana saistās ar kognitīvās funkcijas pasliktināšanos senioriem?
AVOTS: Nafti M, Sirois C, Kröger E, Carmichael P-H, Laurin D. Is Benzodiazepine Use Associated With the Risk of Dementia and Cognitive Impairment-Not Dementia in Older Persons? The Canadian Study of Health and Aging. The Annals of pharmacotherapy, 2020; 54(3): 219–225. doi:10.1177/1060028019882037.
Benzodiazepīni (BD) joprojām ir vieni no biežāk izrakstītajiem psihotropajiem medikamentiem pacientiem 65—80 gadu vecumā. Šobrīd pētījumi par BD lietošanu un demences attīstību ir konfliktējoši. Klīnisko pārskatu dati rāda, ka asociācija ir izteiktāka, ja BD lieto ilgstoši, ja lieto garas darbības BD un ja lietot BD sāk agrīnāk.
Konkrētā pētījuma mērķis bija noskaidrot asociāciju starp BD lietošanu un CIND (cognitive impairment—no dementia jeb ne–demences izraisītiem kognitīviem traucējumiem), Alcheimera demenci un visu iemeslu demenci, izmantojot datus no CSHA (Canadian Study of Health and Aging).
Metodes
Dati, kas ņemti no CSHA, ir desmit gadus ildzis trīs fāžu daudzcentru garengriezuma pētījums ar 10 263 dalībniekiem, kas izvēlēti pēc nejaušības principa un ir vismaz 65 gadus veci. BD lietošana tika noskaidrota intervijās klātienē vai anketās. Vaskulāras blakusslimības, NSPL lietošana, fizisko aktivitāšu biežums, alkohola lietošana, smēķēšana, izglītība, dzimums tika izmantoti kā pielāgojamie faktori, lai noteiktu riska attiecību, izmantojot Cox proporcionālos riska regresijas modeļus.
Rezultāti
No 5281 dalībnieka, ko iekļāva gala pētījumā, BD jau pētījuma sākumā bija lietojuši 477 (9 %). Lielāka lietotāju proporcija līdz ar vecumu bija sievietēm (10,8 % pret 6,3 %) un dalībniekiem, kas dzīvoja aprūpes namos (25,8 % pret 8,3 %). Vidējais katra dalībnieka izsekojamības laiks bija 5,4 gadi. Vienkāršotā pētījuma modelī BD lietošana tika saistīta ar paaugstinātu CIND risku (RR = 1,36, 95 % TI 1,08—1,72). Rezultāti bija līdzīgi arī pilnībā pielāgotā pētījuma modelī (RR = 1,32, 95 % TI 1,04—1,68). Netika atrasta saistība starp BD lietošanu un jebkāda iemesla demences vai Alcheimera demences attīstību. Netika atrasta atšķirība starp dzimumiem.
Secinājumi
BD lietošana senioriem saistīta ar kognitīvās disfunkcijas attīstību, bet ne ar demences patoģenēzi. Šie medikamenti jāizraksta īpaši piesardzīgi.
Dr. A. Kostiks: “Pamata benzodiazepīnu lietošanas tendences vecāka gadagājuma cilvēkiem ir saistītas ar miega traucējumu korekciju vai uzvedības korekciju, bet tieši benzodiazepīni, koriģējot iemigšanas laiku, var pasliktināt kognitīvo funkciju un veicināt miegainību, koncentrēšanās grūtības un citus nelabvēlīgus efektus. Daļēji šie efekti ir preparāta darbības dēļ, jo šīs grupas preparātiem piemīt miega fāzes saīsināšanas efekts un dažreiz tie vispār izslēdz ceturto miega fāzi, kad smadzenēm būtu jāatpūšas. Tāpēc, ja ir citas alternatīvas, no šīs medikamentu grupas lietošanas būtu jāizvairās.”
Statīnu ietekme uz atmiņu, kognitīvajām spējām un smadzeņu vielas tilpumu senioriem
AVOTS: Samaras K, Makkar SR, Crawford JD, et al. Effects of Statins on Memory, Cognition, and Brain Volume in the Elderly. Journal of the American College of Cardiology, 2019; 74(21): 2554–2568. doi:10.1016/j.jacc.2019.09.041.
Ņemot vērā izplatīto informāciju, ka statīnu lietošana varētu būt saistīta ar atmiņas pasliktināšanos un kognitīvo funkciju traucējumiem, tika veikts pētījums senioriem, kuri lieto statīnus. Mērķis bija novērtēt vispārējo kognitīvo spēju izmaiņas sešu gadu laikā kopš statīnu lietošanas sākuma un smadzeņu vielas tilpuma izmaiņas divos gados.
Metodes
Perspektīvs novērojumu pētījums norisinājās Austrālijā, piedaloties 70—90 gadus veciem senioriem (n = 1037). Izejas rādītāji bija atmiņa, vispārējās kognitīvās spējas (neiropsiholoģisku testu veicot ik pēc diviem gadiem) un kopējais smadzeņu, hipokampa un parahipokampa tilpums (nosakot ar magnētiskās rezonanses palīdzību) apakšgrupai (n = 526). Datu analīzē tika ņemti vērā arī tādi faktori kā vecums, dzimums, izglītība, ĶMI, sirds slimības, diabēts, hipertensija, insults, smēķēšana, apolipoproteīna Eɛ4 nēsāšana.
Rezultāti
Sešu gadu laikā netika atrastas kognitīvo spēju pasliktināšanās atšķirības senioriem, kuri lieto statīnus un kuri nelieto.
Turklāt statīnu lietošanas sākšana novērojuma periodā tika saistīta ar atmiņas pasliktināšanās perioda pagarināšanos.
Specifiskā datu analīzē tika novērots, ka pacienti ar hronisku sirds slimību vai Eɛ4 nēsātāji specifiskus atmiņas testus veica labāk, ja statīnus lietoja.
Netika atrastas izmaiņas smadzeņu tilpuma rādītājos statīnu lietotājiem un nelietotājiem.
Secinājumi
Šie rezultāti iedrošina statīnu lietotājus nebaidīties no atmiņas traucējumiem, lietojot konkrēto zāļvielu.
Dr. A. Kostiks: “Daudz interesantāka ir cita meta–analīze, kur salīdzināti statīnu lietotāji, sadalot tos dažādās vecumgrupās un pieminot arī dažādus statīnus, bet secinājums nav tik viennozīmīgs. Kaut gan statīnu efekts vecumgrupai, kas pieminēta augstākminētajā pētījumā, tiešām ir pat labvēlīgs, jo mazina cerebrovaskulāra notikuma risku un uzlabo baltās vielas integritāti.”
