Klepus – viens no izplatītākajiem slimību simptomiem. Ir skaidra tā reflektoriskā reakcija uz elpceļu, pleiras vai iegareno smadzeņu kairinājumu. Svarīgākās patiesības par klepu ir nemainīgas – klepus fizioloģiskā nozīme ir bronhu pašattīrīšanās. Revolucionāru jaunumu saistībā ar klepu nav, taču pēdējā gada laikā pasaules literatūrā publicētajos rakstos vairāki jauni aspekti norāda uz iespējamajiem attīstības virzieniem.
Jaunākās klepus terapijas pieejas
Lai gan klepus ir viens no visbiežākajiem simptomiem, kas pacientiem liek meklēt medicīnisku palīdzību, pēdējos piecdesmit gados pūles radīt tam jaunus medikamentus nav vainagojušās panākumiem. Var minēt dažus iemeslus tik gaudenam ieguldījumam jaunu un efektīvāku pretklepus līdzekļu attīstībā.
Farmaceitiskā ražošanas nozare dara patiešām daudz, lai attīstītu klepus cēloņu terapeitiskos līdzekļus, bet klīnicisti vispirms diagnosticē un tad ārstē klepu. Šie uzskati par klepu un plaši praktizētās pieejas kopā ar pacientu aprūpi industriju atturējuši no ievērojamu intelektuālo un finansiālo investīciju ieguldījuma antitusīvu līdzekļu radīšanā.
Taču ir daži apstrīdami šķēršļi, kas kavējuši atklāt jaunus medikamentus klepus ārstēšanai. Zinātnieki un klīnicisti gadu desmitiem gandrīz nav mainījuši izpratni par klepus fizioloģiju, pirms pusgadsimta to mainīja Vidkomba (Widdicombe) pētījumi. Tāpat ļoti problemātiski bija pieejamie klepus novērtēšanas instrumenti. Pēdējo 20 gadu laikā ir mainījusies izpratne par klepus fizioloģiju un uzlabojusies spēja novērtēt gan klepus smagumu un biežumu, gan tā ietekmi uz pacienta dzīves kvalitāti.
Temata pielikums
Klepus terapijas ārstnieciskās stratēģijas
Mūsdienās gandrīz katra nozīmīga farmācijas kompānija strādā, lai radītu efektīvākus pretklepus līdzekļus. Terapeitiskas pieejas mērķis ir sasniegt vienu no trim būtiskiem elementiem klepus refleksa lokā: stimulus receptoros, kas sāk klepus refleksu elpceļos; fizioloģisko procesu, kas regulē elpceļu sensoro nervu uzbudinājumu; ķīmiskos elementus vai neirotransmiterus, kas informāciju nodod no elpceļiem caur smadzenēm un šifrē kā respiratoro motoro šablonu, ko pazīstam kā klepu (skat. pielikumu).
Molekulāro, fizioloģisko un elektrofizioloģisko pētījumu attīstība var radīt jaunas terapeitiskas pieejas klepus terapijā.
Canning Brendan J. Media materials. Presented at 5 October 2008, ERS, Germany.
Klepus refleksa centrālā regulācija: terapeitiskā nozīme
Daudzām sugām, tostarp cilvēkiem, ir konstatēts NMDA-tipa glutamāta receptoru antagonists, piemēram, dekstrometorfāns, ja to lieto pietiekamās devās, ir relatīvi drošs un iedarbīgs pretklepus līdzeklis. Līdzīgi citām piecām sugām (jūrascūciņām, trušiem, kaķiem, suņiem un cūkām) neirokinīna receptoru antagonisti arī pierādījuši drošu un efektīvu pretklepus darbību. Abas šīs klases zāles centrāli novērš klepu. Īsā pārskatā ziņots par to, kas zināms par centrālo klepu, kādas ir centrālas darbības pretklepus līdzekļu priekšrocības. Apspriests arī jauns ieskats klepus un NMDA receptoru signālos, kas var attīstīt efektīvākus pretklepus līdzekļus ar ierobežotām blakusparādībām un plašu izmantojumu dažādas etioloģijas klepus ārstēšanā.
Canning B. J. Pulm Pharmacol Ther 2009 Apr; 22(2): 75-81.
Klepus diagnostika un konsultācijas internetā
Lai izveidotu praktiskākas un lietotājam draudzīgākas hroniska klepus vadlīnijas, tika radīta interaktīva internetā lietojama hroniska klepus diagnostikas anketa. Perspektīvā kohortas pētījumā Lielbritānijā tika pārbaudīti hroniska klepus slimnieki pēc Eiropas Respiratorās asociācijas izstrādātajām hroniska klepus diagnostikas un vadības vadlīnijām. Atkarībā no tā, kā uz 16 konkrētiem jautājumiem par veselības stāvokli atbildēja hroniska klepus pacients, tika noskaidroti trīs kopīgi cēloņi hroniskam klepum. Pēc atbilstīgas konsultācijas un ārstēšanas ieteikumiem 8546 pieaugušiem hroniska klepus slimniekiem tika piedāvāts aizpildīt Klepus klīniski diagnostisko anketu. 46,1% gadījumu vedināja domāt par refluksu, 38,7% - par astmu un 15,2% - rinītu.
Aptaujas dalībnieki atzina, ka tīmekļa vietni ir viegli izmantot (94%), konsultācijas ir lietderīgas (73%), tā palīdz labāk sazināties ar savu ģimenes ārstu (60%), un 62% ņēma vērā ieteikto ārstēšanu. Daudzi Lielbritānijas hroniska klepus pacienti izmantoja šo klepus diagnostikas vietni. Gandrīz pusei tika diagnosticēts reflukss kā ticams iemesls viņu hroniskajam klepum.
Internetā pēc ekspertu algoritma uzstādīta diagnoze ir jauns mehānisms pacientiem, lai piekļūtu vadlīnijās ieteiktajai terapijai, turklāt veicina dialogu starp pacientiem un ārstiem.
Dettmar P. W., Strugala V., Fathi H., Dettmar H. J., Wright C., Morice A. H. Eur Respir J 2009 Mar 26.
Hipersensitīvā pneimonīta mīti un pretrunas
Paaugstinātas jutības pneimonīts (HP) ir plaušu slimība ar dispnojas un klepus simptomiem, to izsauc ieelpotais antigēns, ar kuru pacients iepriekš ir sensibilizēts. HP ir "bāreņu slimība", un pašreizējā tās diagnostika un vadības koncepcijas bieži vien ir novecojušas. Mērķis koncepciju pārskatīšanai - apkopot mūsdienu, pierādījumos balstītus HP diagnostikas kritērijus, patofizioloģiju, slimības menedžmenta procedūras un ārstēšanas stratēģijas. Ir noteiktas vairākas jomas turpmākai izpētei. Pirmkārt, jāveido daudzcentru sadarbības tīkls, lai veicinātu slimības atpazīšanu, diagnostiku un menedžmentu; otrkārt, jāpaplašina pētījumi populācijā, lai nodrošinātu papildu ieskatu HP vides un klīniskajā raksturojumā; treškārt, jāpēta slimības un ekspozīcijas biomarķieru lietošana un ticamība.
Lacasse Y., Assayag E., Cormier Y. Semin Respir Crit Care Med 2008 Dec; 29 (6): 631-642.
Akūta rinosinusīta diagnoze un menedžments
Akūts rinosinusīts (ARS) ir ļoti izplatīts stāvoklis - ar būtisku ietekmi uz dažādiem sabiedrības veselības aspektiem. Šī slimība ir saistīta ar augstu invaliditāti, dzīves kvalitātes traucējumiem, skolas un darba kavējumiem. ARS visbiežāk izpaužas kā augšējo elpceļu vīrusu infekcija vai kā alerģiskā rinīta epizode. Tipiskas pazīmes un simptomi - deguna gļotādas tūska, strutaini deguna izdalījumi, galvassāpes, klepus un sejas sāpes. Diagnozi parasti apstiprina pēc pacienta slimības vēstures un fiziskās izmeklēšanas. Speciālista konsultācija tiek ieteikta sarežģītākos slimības gadījumos, pēc pazīmēm vai simptomiem, kas varētu liecināt par orbītas, intraosseous vai intrakraniālo sinusu paplašināšanos. Vairākumā gadījumu ambulatori diagnosticētie ARS ir vīrusu izcelsmes. Antibiotiku izrakstīšana jāatliek līdz brīdim, kad simptomi strauji pasliktinās. Simptomātiskā terapija ir visefektīvākā pieeja nekomplicētu ARS ārstēšanā. Ir nedaudz datu par simptomātiskās terapijas līdzekļiem, izņemot intranazālu kortikosteroīdu, kas pierādījuši ātru simptomu uzlabošanos, ietekmi uz ARS un atveseļošanos, ja to izmanto kā monoterapiju vai kā papildinājumu antibiotikām.
Desrosiers M. Postgrad Med 2009 May; 121(3): 83-89.
Kā notiek astmas medikamentu izrakstīšana bērniem?
Daudzlīmeņu populācijas pētījums
Astmas diagnosticēšana bērniem, īpaši pirmsskolas vecuma bērniem, kam ir astmatiski simptomi, joprojām ir nopietns uzdevums. Tas saistīts ar lielu izrakstīto medikamentu izvēli. Pētījuma mērķis bija analizēt, kā un kādā mērā tiek ietekmēts pacients, ģimene un ārsts, izrakstot astmas medikamentus bērniem. Holandē tika veikts otrais valsts daudzlīmeņu (DNSGP-2, 2001) pētījums, kur piedalījās 46 371 bērns viena līdz 17 gadu vecumā no 25 537 ģimenes ārstu praksēm un 109 vispārējām praksēm. Galvenais mērķis bija izanalizēt astmas medikamentu lietošanu: vai pacientam pētījuma periodā (viena gada laikā) ir izrakstīts vismaz viens beta (2)-adrenerģiskais agonists, inhalējamie kortikosteroīdi, kromoglikāti (kromoni) vai montelukasts.
Tika noteikti raksturlielumi, kas būtiski saistīti ar astmas medikamentu izrakstīšanu visos trīs līmeņos (bērns, ģimene un ārsts). Izrakstīto medikamentu variācijas starp ārstiem bija ievērojami lielākas bērniem, kas jaunāki par sešiem gadiem, nekā bērniem vecumā no sešiem gadiem. Vairākas no diagnozēm, izņemot astmu un astmatiskas sūdzības, bija cieši saistītas ar astmas medikamentu izrakstīšanu, arī bronhīts un klepus.
Pētījums parādīja daudz lielāku medikamentu izrakstīšanas variāciju starp vispārējās prakses ārstiem bērniem, kas jaunāki par sešiem gadiem, salīdzinot ar vecākiem bērniem, kas varētu būt saistīts ar mazu bērnu bronhiālās astmas simptomu diagnostikas komplicētību. Tādējādi diagnostikas nepilnības var izraisīt lielāku medikamentu izrakstīšanu neatkarīgi no klīniskā konteksta.
Zuidgeest M. G., van Dijk L., Spreeuwenberg P., Smit H. A., Brunekreef B., Arets H. G., Bracke M., Leufkens Hg. Ann FAM Med 2009 Jan-Feb; 7(1): 32-40.
dr. Ineta Grīsle
Attiecībā uz klepu, pirmkārt, gribētu uzsvērt, ka tas ir viens no svarīgākajiem organisma aizsargrefleksiem, otrkārt, biežs slimību simptoms.
Īslaicīgu klepošanu parasti izraisa akūtas vīrusa infekcijas, un tai ir pašlimitējoša norise, kas neprasa speciālu terapiju.
Aptiekās šiem pacientiem tiek piedāvāts plašs medikamentu klāsts - no dabas līdzekļiem klepus "mīkstināšanai" līdz klepus nomācējiem, kurus nevajadzētu lietot ilgstoši.
Mediķu - īpaši plaušu speciālistu - redzeslokā nonāk ilgstošie klepotāji. Par hronisku sauc klepu, kurš turpinās ilgāk par astoņām nedēļām.
Lai sekmīgi ārstētu šos pacientus, jāatrod klepus cēloņi. Eiropas plaušu ārstu sabiedrības (ERS) darba grupa ir izstrādājusi īpašas hroniskā klepus ārstēšanas vadlīnijas, kas atvieglo šo pacientu izmeklēšanu un ārstēšanu.
Pacientu loks, kuri apmeklē ģimenes ārstu klepus dēļ, būtiski atšķiras no pacientiem specializētās klīnikās. Piemēram, plaušu ārsti par biežāko klepus iemeslu uzskatīs bronhiālo astmu, bet pētījumi liecina, ka ģimenes ārstiem vairāk jākonsultē par refluksa radītu klepošanu.
Ikdienā par refluksu mēdz domāt, ja pacienti sūdzas par dedzināšanu un skābes atraugām, bet klepu var radīt arī īslaicīgas refluksa epizodes, kas kairina balseni. Tāpēc šiem pacientiem vadlīnijas rekomendē protona sūkņu inhibitoru lietošanu augstākās devās divas reizes dienā vismaz divus mēnešus.
Ļoti būtiski atšķiras pieaugušo un bērnu slimību spektrs, kuras izraisa klepošanu. Bērniem izstrādāts īpašs algoritms, jo klepus iemesls var būt specifiskas slimības - cistiskā fibroze, primāra ciliāra diskinēzija vai, piemēram, svešķermeņa aspirācija. Arī atkārtotas vīrusa infekcijas, garais klepus un augšējo elpceļu slimības bērnu vecumā ir ļoti bieži klepus cēloņi.
Klepus var būt produktīvs (ar krēpām) un neproduktīvs jeb sauss. To rada ne tikai slimības, bet arī aktīvā un pasīvā smēķēšana, veicina liekais svars un vides piesārņojums.
Trīs biežākie klepus cēloņi ir bronhiālā astma, refluksa slimība un aizdegunes "pilēšanas" sindroms rinītu gadījumos. Šie klepus cēloņi bieži kombinējas, tāpēc tie visi jāārstē vienlaikus. Tā kā klepus ir vitāli svarīgs aizsargreflekss, tad ārstēšanas mērķis ir atjaunot normālu klepus refleksu.
