Galvassāpju pārvaldība neirologa, algologa un ģimenes ārsta praksē var būt sarežģīta kā plašās diferenciāldiagnostikas dēļ, tā pacienta cerību attaisnošanas dēļ. Migrēna ir viens no prevalējošajiem galvassāpju veidiem pasaulē, izplatība vispārējā populācijā sasniedz 12 %.
Vairāk nekā miljards cilvēku 2016. gadā pieredzējuši vismaz vienu migrēnas epizodi. Turklāt jāņem vērā, ka migrēna ir viens no iemesliem darbnespējai (īpaši sieviešu).
Saistība starp migrēnu, auras efektu, pacienta vecumu, ģimenes anamnēzi un dzimumu
AVOTS: Hsu Y-W, Liang C-S, Lee J-T, et al. Associations between migraine occurrence and the effect of aura, age at onset, family history, and sex: A cross-sectional study. PloS one, 2020; 15(2): e0228284. doi:10.1371/journal.pone.0228284.
Tipiskas migrēnas epizodes ilgst 4—72 stundas, bieži kombinējas ar fotofobiju, fonofobiju, sliktu dūšu un vemšanu. Lielākoties migrēna ir epizodiska, taču sastopams arī hroniskas migrēnas tips, kad migrēnas galvassāpes ir vismaz 15 dienas mēnesī.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai atšķiras dati ģimenes anamnēzē un pacienta vecumā slimības sākumā, tāpēc pacienti tika iedalīti grupās pēc dzimuma, lēkmju biežuma un auras esības/neesības.
Metodes
Krusteniskā gadījumu kontroles pētījumā iekļāva 299 kontroles grupas pārstāvjus bez galvassāpēm un 885 pacientus, kas pretmigrēnas terapijas līdzekļus lieto ambulatoros apstākļos. Pacienti tika klasificēti pēc epizodiskas migrēnas tipa (1—14 dienas mēnesī) un hroniska tipa (vairāk nekā 15 dienas mēnesī).
Rezultāti
Pozitīvu ģimenes anamnēzi vīriešu dzimuma pārstāvjiem biežāk novēroja epizodisko migrēnas lēkmju grupā nekā hronisko (49,5 % pret 26 %; p < 0,001), pārsvarā vīriešiem bez auras (50,3 % pret 21,9 %; p = 0,003). Sievietēm, kam migrēna izpaudās ar auru, pozitīva ģimenes anamnēze biežāk bija hroniskas migrēnas grupā (73,7 % pret 58,7 % epizodiskas migrēnas grupā; p = 0,048).
Ģimenes anamnēze korelēja ar agrīnāku slimības sākumu (20,7 gadi pret 22,8 gadiem; p = 0,002), lielākoties pacientiem, kam nenovēroja auru (21 gads pret 23,7 gadiem; p = 0,002), un sievietēm (20,9 gadi pret 23,9 gadiem; p = 0,002). Smēķētāju proporcija abās migrēnas grupās bija lielāka nekā kontroles grupā (p = 0,015). Netika atrasta statistiski nozīmīga atšķirība dzimuma, vecuma, alkohola vai kafijas patēriņa ziņā.
Secinājumi
Pētījuma rezultāti norāda uz atšķirībām migrēnas modelī pēc pacienta dzimuma un ģimenes anamnēzes. Turpmākos pētījumos šie faktori jādala sīkāk, skaidrojot migrēnas attīstīšanos pacientiem saistībā ar to viņu 1. pakāpes asinsradinieku dzimumu, kuriem diagnosticēta migrēna.
Dr. L. Zvaune: “Ģimenes anamnēzei noteikti ir loma migrēnas izcelsmē, bet par to, kas vēl atbild par to, vai konkrētam indivīdam slimība izpaudīsies un cik lielā mērā, nosaka epiģenētika — gēnu un vides faktoru mijiedarbība. Riska faktori migrēnas attīstībai ir zems sociāli ekonomiskais stāvoklis, stresa apstākļi, trauksme un depresija, pārlieku bieža medikamentu lietošana, aptaukošanās u.c. Zināms, ka sieviešu dzimums per se ir riska faktors migrēnai. Arī no hroniskām sāpēm biežāk cieš sievietes, iespējams, tāpēc lielāka ģimenes anamnēzes loma sievietēm tika atklāta hroniskas migrēnas grupā. Migrēnu uzskata par poliģenētisku slimību. Visa genoma asociācijas pētījumos (GWA — Genome–wide association) identificēti 38 lokusi ar 44 viena nukleotīda polimorfismiem, kuriem ir asociācija ar migrēnas risku. Tie atrodas gēnos, kas regulē jonu kanālu darbību, homeostāzi, organisma atbildi uz oksidatīvo stresu, un lielā daļā gēnu, kas nosaka dažādus asinsvadu faktorus, vaskulāras slimības.”
Hroniskas un epizodiskas migrēnas izmaksas terciāra līmeņa galvassāpju klīnikā Itālijā
AVOTS: Negro A, Sciattella P, Rossi D, et al. Cost of chronic and episodic migraine patients in continuous treatment for two years in a tertiary level headache Centre. The journal of headache and pain, 2019; 20(1): 120. doi:10.1186/s10194-019-1068-y.
Migrēna ir pirmajā vietā no biežāk sastopamajām slimībām, kas izraisa darbnespēju vīriešiem un sievietēm pirms 50 gadu vecuma. Tas ir ekonomisks slogs gan pacientam, gan sabiedrībai.
“Slimības izmaksas” ir metodoloģija, ar kuras palīdzību aprēķināt tiešās un netiešās slimības izmaksas. Tiešās izmaksas attiecas uz medicīnisko aprūpi: diagnostiskie testi, konsultācijas, ārstēšana, rehabilitācija, neatliekamā medicīna, medikamenti. Netiešās izmaksas ir funkcionālo spēju pavājināšanās, kuras dēļ samazinās sociālo aktivitāšu biežums, tiek zaudēti iekrājumi, mazinās darbaspējas, tiek zaudēts darbs, ir grūtības atrast piemērotu nodarbošanos.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt ikgadējās tiešās izmaksas hroniskas un epizodiskas migrēnas gadījumā, izmantojot datus no terciāra līmeņa galvassāpju centra.
Metodes
Tika veikta retrospektīva novērojoša datu analīze par epizodiskas un hroniskas migrēnas pacientiem, kas divus gadus pēc kārtas ārstējušies galvassāpju centrā Romā, un iegūti demogrāfiskie dati, vizīšu skaits, medikamentu lietošanas paradumi, veiktie diagnostiskie testi, neatliekamās palīdzības pakalpojumu izmantošana un hospitalizāciju skaits.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļauti 548 pacienti (85,4 % sieviešu, 14,6 % vīriešu); 65,5 % bija hroniska migrēna, 34,5 % epizodiska. Vidējie ikgadējie izdevumi uz vienu pacientu bija 1482 €. 82,8 % no šīs summas (1227 €) sedza valsts. Vislielākie izdevumi bija par medikamentiem (86,6 % jeb 1286 €), speciālistu vizītēm (10,2 %) un hospitalizāciju (1,9 %). Diagnostiskie testi vidēji bija 1 % no šīm izmaksām, vizītes NMPD 0,1 %. Sievietēm izmaksas bija ievērojami lielākas (1517 € pret 1274 €, p = 0,013) un pieauga līdz ar vecumu (p = 0,002). Ikgadējās tiešās izmaksas hroniskas migrēnas gadījumā bija 4,8 × lielākas nekā epizodiskas migrēnas gadījumā (2037 € pret 427 €, p = 0,001).
Secinājumi
Rezultāti parāda gan atšķirību starp epizodiskas un hroniskas migrēnas izmaksām valstī, gan norāda to, ka migrēna nozīmīgi ietekmē valsts izmaksas veselības aprūpei.
Dr. L. Zvaune: “Ir skaidrs, ka hroniska migrēna ar vairāk nekā 15 galvassāpju dienām mēnesī rada lielāku darbnespēju, ir dārgāk ārstējama un rada lielākus zaudējumus gan pacientam, gan valstij. Prognozējams, ka nākotnē šie izdevumi kļūs vēl lielāki, jo pēdējos gados ir atklāti jauni efektīvi, bet dārgi profilaktiskie medikamenti migrēnas ārstēšanai, monoklonālās antivielas pret ar kalcitonīna gēnu saistītu peptīdu un tā receptoru. Arī līdzšinējā hroniskas migrēnas ārstēšana ar onobotulīna toksīnu A ir samērā dārga. Bet noteikti ir zināms, ka neārstēta, slikti kontrolēta migrēna izmaksā vēl dārgāk, — tās ir zaudētas darba dienas vairāku gadu garumā, zaudēta produktivitāte un dzīves kvalitāte. Nesen ir veikts migrēnas ekonomiskā sloga pētījums arī par migrēnas izmaksām Latvijā un Lietuvā (Lublóy Á. Economic burden of migraine in Latvia and Lithuania: direct and indirect costs. BMC Public Health, 2019; 19: 1242. https://doi.org/10.1186/s12889-019-7461-2). Šajā pētījumā konstatēts, ka vidējie ikgadējie izdevumi uz vienu pacientu Latvijā ir 801 €. Gan Lietuvā, gan Latvijā 30 % no izdevumiem saistīti ar tiešajām izmaksām par medikamentiem un medicīniskiem pakalpojumiem. Kopējās migrēnas izmaksas Latvijā ir 112,6 milj. € jeb 0,42 % no IKP. Jāpiebilst, ka Latvija ir teju vienīgā Eiropas valsts, kur akūtas migrēnas medikamentus triptānus pacienti pērk par savu naudu, jo migrēna nav iekļauta kompensējamo diagnožu sarakstā. Arī šie medikamenti nav lēti un ne visi pacienti tos var atļauties.”
Migrēnas diagnostika un ārstēšana
AVOTS: Kouremenos E, Arvaniti C, Constantinidis TS, et al. Consensus of the Hellenic Headache Society on the diagnosis and treatment of migraine. The journal of headache and pain, 2019; 20(1): 113. doi:10.1186/s10194-019-1060-6.
Grieķijā apmēram 610 000 cilvēku cieš no darba spējas ietekmējošas migrēnas. Katru mēnesi galvassāpju dēļ tiek zaudētas apmēram trīs darba dienas, bet tikai katrs piektais meklē profesionālu palīdzību. Interesanti, ka lielākā daļa migrēnas pacientu Grieķijā migrēnas novēršanai neizmanto nekādu profilaktisku līdzekli.
Tāpēc Grieķijas Galvassāpju asociācija izstrādāja vienotas rekomendācijas, kā diagnosticēt un ārstēt migrēnu, lai neirologiem, ģimenes ārstiem un citiem speciālistiem būtu ērts rīks ikdienas darbā.
Metodes
Rekomendāciju pamatā ir Eiropas Galvassāpju federācijas vadlīnijas, kas tika pielāgotas valstiskā līmenī. Tāpat tika ņemti vērā Eiropas Neirologu asociāciju federācijas ieteikumi par medikamentu pārlieku lietošanu.
Diagnostika
Migrēnas diagnozes pamatu veido no pacienta ievākti anamnēzes dati un vispārīga pacienta izmeklēšana klātienē. Tikai dažos gadījumos nepieciešama galvas smadzeņu attēldiagnostika (tabula).
Tabula
Rekomendētie diagnostiskie testi migrēnas gadījumā
Pamatā jānoskaidro, kad galvassāpes sākušās, to ilgums, lokalizācija, smaguma pakāpe (pēc VAS 11 punktu skalas), biežums, raksturojums, iespējamie izsaucējfaktori.
Ārstēšana
Ārstēšana ir daudzdisciplīnu, iekļaujot gan farmakoloģisku, gan nefarmakoloģisku iejaukšanos.
Simptomātiska ārstēšana
Pacientam jālieto terapijas līdzeklis, līdzko parādās pirmie simptomi. Akūtai medikamentu lietošanai nevajadzētu pārsniegt desmit dienas mēnesī, lietojot ergotamīnu, triptānu vai kombinēto medikamentu, un 15 dienas mēnesī NSPL, pracetamola un aspirīna lietošanas gadījumā, lai novērstu medikamentozo galvassāpju attīstību.
Ieteikumi kolēģiem simptomātiskas terapijas gadījumā:
- pirms lēmuma pieņemšanas ārstam jāņem vērā arī pacienta vēlmes, dzīvesveids, terapeitiskās gaidas;
- vieglas migrēnas gadījumā sāk ar aspirīnu vai paracetamolu 1 g p/o;
- ja šie medikamenti nelīdz vai ir kontrindicēti vai ja migrēna ir vidējas līdz smagas intensitātes, tiek rekomendēti triptāni p/o, NSPL vai kombinācijas;
- ja pēc sākotnēji veiksmīgas simptomātiskas terapijas migrēnai ir tendence atkārtoties, var derēt ilgstošas darbības triptāni (piemēram, almotriptāns, naratriptāns un fravotriptāns);
- ja migrēna neuzlabojas pēc augstas efektivitātes triptānu (eletriptāna 40 mg vai 80 mg vai rizatriptāna 10 mg) lietošanas, triptānu kombinē ar NSPL, piemēram, sumatriptānu 50 mg vai 100 mg ar naproksēnu 500 mg;
- ne visiem triptāniem ir vienāda efektivitāte, drošuma profils un farmakokinētika, tāpēc slikta atbildreakcija uz vienu triptānu neparedz tādu pašu reakciju uz citiem;
- visi migrēnas pacienti jāizglīto, ka nav atļauts lietot simptomātiskas migrēnas zāles biežāk kā divas dienas nedēļā triptānu vai kombināciju gadījumā vai trīs dienas nedēļā NSPL un citu analgētiķu gadījumā, lai izvairītos no medikamentozām galvassāpēm;
- migrēnas pacienti jāizglīto, ka simptomātiska ārstēšana ir tikai daļa no migrēnas pārvaldības un ka bieži nepieciešama profilaktiska farmakoterapija, dzīvesveida maiņa un citi nefarmakoloģiski pasākumi, kas atbilst konkrētam pacientam un viņa blakusslimībām.
Profilakse
Epizodiskas migrēnas gadījumā pirmās izvēles zāles ir metoprolols (50—200 mg/d), propranolols (40—214 mg/d), flunarizīns (5—10 mg/d), valproāts (500—1800 mg/d) un topiramāts (25—100 mg/d).
Otrās līnijas zāles ir amitriptilīns, venlafaksīns, naproksēns. Tāpat intensīvām epizodiskām migrēnas lēkmēm rekomendē anti–CGRP monoklonālās antivielas.
Hroniskas migrēnas gadījumā profilaktisko līdzekļu rindā ir topiramāts, valproāts, flunarizīns un venlafaksīns. Tipisks antidepresants ir venlafaksīns (150 mg/d), un afektīva spektra traucējumi ļoti bieži sastopami arī hroniskas migrēnas gadījumā, tāpēc venlafaksīns varētu būt noderīgs, ja hroniskas migrēnas gadījumā līdzpastāv trauksmes un/vai depresīvā spektra traucējumi. Pie A līmeņa pierādījumiem hroniskas migrēnas profilaksē piemin arī botulīntoksīna A izmantošanu un monoklonālās antivielas.
Uztura bagātinātāji
Daži nejaušināti klīniskie pētījumi norāda uz dažādu vitamīnu un uztura bagātinātāju lomu migrēnas ārstēšanā. Piemēram, koenzīms Q10, magnija citrāts, riboflavīns attiecināmi uz zema līdz vidēja līmeņa pierādījumiem to profilaktiskajai nozīmei migrēnas lēkmju samazināšanā, īpaši gadījumos, kad pacients nevēlas izmantot citu farmakoterapiju.
Ja pacients atsakās no farmakoterapijas, īpaši, ja bijusi negatīva iepriekšējā pieredze ar kādu zāļvielu (pacienti ar nocebo uzvedības modeli), rekomendē lietot uztura bagātinātājus, lai šādi uzlabotu pacienta stāvokli.
Vēl viena metode ir kognitīvi biheiviorālā terapija pacientiem, kam ir arī kādas afektīvā spektra blakusslimības.
Dr. L. Zvaune: “Var piekrist, ka rūpīgāk izvērtējama nepieciešamība veikt diagnostiskos izmeklējumus, MR galvai nav jāveic katram migrēnas pacientam. Tāpat EEG būtu jāveic tikai ļoti retos gadījumos — migrēna ar smadzeņu stumbra auru, netipisku auru un epileptiskas lēkmes, kas sākušās migrēnas auras laikā. Plašāka Eiropas Galvassāpju federācijas consensus rekomendācija par galvassāpju instrumentālo diagnostiku skatāma rakstā Mitsikostas DD, Ashina M, Craven A, et al. European Headache Federation consensus on technical investigation for primary headache disorders. J Headache Pain, 2015; 17: 5. doi:10.1186/s10194-016-0596-y.
Piebilde par medikamentozo ārstēšanu: valproātu neiesaka lietot reproduktīvā vecuma sievietēm sakarā ar teratogenitāti. Daudzu profilaktisku medikamentu ilgstošu lietošanu ierobežo to blaknes. Profilaktisko terapiju sāk pakāpeniski, devu titrējot, un lieto vismaz 6—12 mēnešus. Izvēli parasti izvērtē pacientam individuāli. Prognozējamais efekts vidēji visiem migrēnas profilaktiskajiem līdzekļiem ir lēkmju biežuma un/vai stipruma samazināšanās par 50 %. Profilaktiska ietekme migrēnas gadījumā atklāta arī dažiem antihipertensīvajiem medikamentiem, tādiem kā kandesartāns un lizinoprils. To priekšrocība ir labā panesība.”
Tālvadības elektriskā neiromodulācija akūtas migrēnas ārstēšanā
AVOTS: Rapoport AM, Bonner JH, Lin T, et al. Remote electrical neuromodulation (REN) in the acute treatment of migraine: a comparison with usual care and acute migraine medications. The journal of headache and pain, 2019; 20(1): 83. doi:10.1186/s10194-019-1033-9.
Tiek meklētas arvien jaunas, efektīvas un labi panesamas ārstēšanas iespējas akūtas migrēnas gadījumā. Neseni pētījumi norāda, ka tālvadības elektriskai neiromodulācijai (TEN) piemīt ievērojams sāpju atvieglojuma efekts un zems ar ierīci saistīto blakusparādību risks.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt TEN un standarta terapiju akūtas migrēnas ārstēšanā.
Metodes
Tika veikta post–hoc analīze migrēnas pacientu apakšgrupai no nejaušināta, divkārt maskēta paralēlo grupu, ar placebo kontrolēta daudzcentru pētījuma akūtajā veselības aprūpē. Oriģinālajā pētījumā bija 2—4 nedēļas ilga run–in fāze, kad migrēnas lēkmes tika ārstētas pēc pacienta vēlmēm (respektīvi, ierastajā veidā), dati reģistrēti elektroniskā dienasgrāmatā. Nākamajā fāzē dalībnieki divkārt maskētājā ārstēšanas daļā tika ārstēti ar aktīvu vai ar placebo ierīci. TEN efektivitāti salīdzināja ar ierasto farmakoloģisko terapiju.
Rezultāti
No 252 nejaušināti izvēlētiem pacientiem analīzei derīgi bija 99. Pēc 2 h ārstēšanas perioda sāpju atvieglojumu sasniedza 66,7 % TEN lietojušie pacienti un 52,5 % ierasto aprūpi saņēmušie pacienti (p < 0,05). TEN un ierastā terapija bija līdzvērtīgi efektīvas no sāpēm brīvā periodā pēc 2 h. TEN uzrādīja ne–pārākus, bet līdzvērtīgus rezultātus salīdzinājumā ar farmakoloģisko migrēnas terapiju.
Secinājumi
TEN ir efektīvs līdzeklis akūtas migrēnas ārstēšanā ar ne–pārāku efektivitāti salīdzinājumā ar līdzšinējo akūtas migrēnas terapiju. Ņemot vērā labo drošuma profilu, TEN vieš cerību kā alternatīva akūtas migrēnas epizodes ārstēšanā.
Dr. L. Zvaune: “Neiromodulācija ir vēl viens virziens, kas strauji attīstās sāpju medicīnā. Migrēnas gadījumā ir vairākas metodes, ko pēta un jau lieto praksē. Tās vairāk der pacientiem, kam medikamentu lietošana ir ierobežota, piemēram, grūtniecēm vai mātēm, kas bērnu baro ar krūti, kā arī pacientiem, kam ir kontrindikācijas medikamentozai terapijai. Ir metodes gan akūtas lēkmes ārstēšanai, gan migrēnas profilaksei. Viens no neirorstimulācijas variantiem, kas pieejams arī Latvijā, ir neinvazīva transkutāna supraorbitālā nerva stimulācija ar ierīci Cefaly (kopš 2014. gada FDA apstiprināta migrēnas akūtai un profilaktiskai terapijai). Citas apstiprinātas neirostimulācijas metodes migrēnas ārstēšanā ir n. vagus neinvazīva stimulācija (gammaCore) vai viena pulsa transkraniālā magnētiskā stimulācija (sTMS). Līdz šim vislabāko efektu akūtas lēkmes kupēšanā uzrādījusi sTMS.”
