Hroniska nieru slimība ir visas pasaules sabiedrības veselības problēma. ASV pieaug terminālas nieru slimības pacientu skaits, pieaugums ir no 10 000 1973. gadā līdz 547 982 2008. gadā. Lai gan precīzi pieauguma iemesli nav zināmi, tiek lēsts, ka par šo pieaugumu atbild populācijas demogrāfiskās izmaiņas, atšķirīgs slimības slogs starp rasēm, nieru slimības riska faktori. Lai gan cilvēkiem ar nieru slimību ir pieejama terapija un nepieciešamības gadījumā var veikt dialīzi, tomēr pacienti ar šo slimību mirst biežāk un viņiem ir sliktāka dzīves kvalitāte. Tāpēc šajā literatūras apskatā apkopoti jaunāko pētījumu rezultāti par šīs slimības pārvaldību.
Metilbardoksolons un nieru funkcija pacientiem ar hronisku nieru slimību un 2. tipa cukura diabētu
Hroniska nieru slimība, saistīta ar 2. tipa cukura diabētu, ir vadošais nieru mazspējas cēlonis. Gan iekaisums, gan oksidatīvais stress veicina slimības attīstību. Metilbardoksolons, orālais antioksidatīvais iekaisuma modulators, īstermiņa pētījumos uzrādījis efektivitāti pacientiem ar hronisku nieru slimību un 2. tipa cukura diabētu, bet nav pārliecinošu pierādījumu par ilgtermiņa efektivitāti un reakcija uz devu nav pilnībā izpētīta.
Metodes
Šis bija II fāzes dubultnepārredzams, placebo kontrolēts pētījums ar 227 pieaugušajiem, kam ir hroniska nieru slimība (definēta kā glomeruļu filtrācijas ātrums 20-45 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas). Visi pacienti tika sadalīti četrās vienādās grupās, viena grupa saņēma placebo, otra grupa saņēma 25 mg metilbardoksolonu, 3. grupa - 75 mg un 4. grupa - 150 mg. Primārais iznākums bija izmaiņas glomeruļu filtrācijas ātrumā pēc 24 nedēļu novērošanas pret sākotnējo, salīdzinot pacientus, kas lietoja metilbardoksolonu un kas saņēma placebo. Sekundārais iznākums bija izmaiņas pēc 52 nedēļām.
Rezultāti
Vidējais pacientu vecums bija 67 gadi, asins glikozes līmenis visiem bija labi kontrolēts. Kopumā 98% pacientu lietoja arī AKE inhibitorus, angiotenzīna receptoru blokatorus vai abus kopā; 2% pacientu šos medikamentus nepanesa. Vidējais novērotais glomeruļu filtrācijas ātrums bija 32,4±6,9 ml/min. uz 1,73 m2. Albumīna-kreatinīna attiecība bija zem 30 (normoalbumīnūrija) 37% pacientu, starp 30 un 300 (mikroalbumīnūrija) 29% pacientu un virs 300 (makroalbumīnūrija) - 34% pacientu.
Pacientiem, kas saņēma metilbardoksolonu, bija statistiski ticami palielinājies vidējais glomeruļu filtrācijas ātrums, salīdzinot ar placebo grupu, pēc pirmajām 24 intervences nedēļām (tika novērota atšķirība arī starp grupām: 25 mg saņēmušo pacientu grupā vidējais glomeruļu filtrācijas ātruma pieaugums bija par 8,2±1,5 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas; 75 mg grupā - 11,4±1,5 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas; 150 mg grupā - 10,4±1,5 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas; p
Pieaugums tika novērtēts arī pēc 52 nedēļu intervences, attiecīgi: 5,8±1,8 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas, 10,5±1,8 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas un 9,3 ±1,9 ml/min. uz 1,73 m2 ķermeņa virsmas.
Muskuļu spazmas bijā biežākā metilbardoksolona blakne, bet kopumā tās bija vieglas un no devas atkarīgas. Hipomagnezēmija, viegla alanīna aminotransferāzes līmeņa paaugstināšanās un gremošanas trakta efekti biežāk tika novēroti pacientiem, kas saņēma metilbardoksolonu, nevis placebo.
Secinājumi
Metilbardoksolons ir saistīts ar glomeruļu filtrācijas ātruma uzlabošanos pacientiem ar hronisku nieru slimību un 2. tipa cukura diabētu. Uzlabojumi saglabājas arī pēc 52. nedēļas.
Pergola PE, Raskin Ph, Toto RD, et al. Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011; 365: 327-336.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Metilbardoksolons ir pretiekaisuma preparāts, kas darbojas nespecifiski, stimulējot Nrf2 vielmaiņu, darbojas pretēji vienam no spēcīgākiem citokīniem, kas ietekmē fibrozes attīstību NF-kB (nukleārais faktors kappa B). Daudzu organisma bojājumu pamatā slēpjas nespecifiska iekaisuma reakcijas stimulācija ar dažādiem aktīviem citokīniem. Labs lauks iekaisuma ietekmes pētīšanai ir arī nieres, kuru mezangijā angiotenzīna II ietekmē var stimulēt šādu procesu, kas sekundāri rezultēsies ar nefrosklerozes attīstību visā nierē. Tādējādi preparāti, kas samazinātu šādu iekaisuma procesu, varētu pagarināt normālu orgāna funkciju ilgāku laiku.
2. tipa cukura diabēta gadījumā nieru bojājums, kura sekas ir ter mināla nieru mazspēja, var attīstīties pat 40% pacientu. Kā viens no galvenajiem bojājošajiem faktoriem ir mikroalbumīnūrija un proteīnūrija diabētiskas glomerulopātijas pacientam. Līdz ar angiotenzīnkovertāzes inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru antagonistiem kā galvenajiem nefroprotektīvajiem preparātiem ir mēģinājumi paplašināt šo nefroprotektīvo preparātu klāstu. Līdzīga virziena nefroprotekcijas pētījumos ir iekļauti renīna inhibitori, endotelīna receptoru blokatori, statīni, aldosterona antagonisti, indapamīds, glitazoni, eritropoēzes stimulatori. Un tagad šajā virzienā iekļauta pilnīgi jauna preparātu grupa, kas nākotnē varētu palīdzēt sklerotisko procesu attīstības ātruma palēnināšanā. Gaidīsim nākamo pētījumu rezultātus.
Cistatīns C identificē hroniskas nieru slimības pacientus ar augstu komplikāciju riska līmeni
Lai gan zināms, ka cistatīns C ciešāk saistīts ar hroniskas nieru slimības pacientu iznākumu nekā kreatinīns, tomēr cistatīna C klīniskā nozīme vēl arvien ir neskaidra.
Pētījumā ar 11 909 dalībniekiem no aterosklerozes (MESA) un sirds-asinsvadu pētījuma (CHS) tika novērots mirstības, kardiovaskulāro notikumu, sirds mazspējas un ESRD risks starp personām, kas tika iedalītas apakšgrupās, par pamatu ņemot biomarķierus, kas palīdz noteikt hroniskas nieru slimības diagnozi (glomeruļu filtrācijas ātrums 60 ml/min. uz 1,73 m2): tikai kreatinīns, tikai cistatīns C, abi no tiem vai neviens. Lai novērtētu glomeruļu filtrācijas ātrumu, izmantojot šos biomarķierus, lietoja CKD-EPI vienādojumu.
MESA pētījumā 9% hroniskas nieru slimības pacientu diagnoze bija noteikta, izmantojot kreatinīnu, 2% - cistatīnu C un 4% - abus marķierus. Savukārt CHS pētījumā šie procenti attiecīgi bija: 12%, 4% un 13%. Salīdzinot ar pacientiem bez hroniskas nieru slimības, samērotā mirstības draudu attiecība (HR) MESA pētījumā bija 0,8 (95% TI [0,5-1,26]) hroniskas nieru slimības pacientiem, kam bija zināms tikai kreatinīna līmenis; 3,23 (95% TI [1,84-5,67]) pacientiem, kam bija zināms tikai cistatīna C līmenis, un 1,93 (95% TI [1,27-2,92]) pacientiem, kam bija noteikti abi marķieri. CHS pētījumā draudu attiecība attiecīgi bija: 1,09 (95% TI [0,98-1,21]), 1,78 (95% TI [1,53-2,08]) un 1,74 (95% TI [1,58-1,93]).
Modelis bija līdzīgs arī attiecībā uz sirds un asinsvadu slimībām, sirds mazspēju un nieru mazspēju.
Pētnieki secināja, ka starp pieaugušajiem ar diagnosticētu hronisku nieru slimību, ko pamato ar kreatinīna vienādojumu, nelabvēlīgā prognoze ir atsevišķām apakšgrupām, līdzīgs secinājums tika izdarīts arī par diagnostiku pēc cistatīna C.
Cistatīns C var izrādīties nozīmīgs, lai identificētu personas ar hronisku nieru slimību, kuriem ir augsts komplikāciju riska līmenis.
Peralta CA, Katz R, Sarnak MJ, et al. Cystatin C Identifies Chronic Kidney Disease Patients at Higher Risk for Complications. J Am Soc Nephrol, 2011; 22: 147-155.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Hroniskas nieru slimības, kas pēc dažādu autoru datiem var būt pat 10-13% populācijas, savlaicīga diagnostika, kam seko terapija, ļauj pagarināt pacientu dzīves ilgumu. Kā viens no galvenajiem rādītājiem, pēc kā spriež par nieru funkcionālām spējām, ir glomerulārās filtrācijas ātruma (GFĀ) noteikšana. Izplatītākā metode - nosaka kreatinīna koncentrāciju asinīs, pēc tam seko GFĀ aprēķināšana pēc matemātiskām formulām.
Klīniskajā nefroloģijā tika ieviests jauns marķieris, kas liecina par nieru funkcionālo stāvokli, - cistatīns C.
Cistatīns C pirmo reizi aprakstīts 1961. gadā. Cistatīns C ir cisteīna proteāžu inhibitors. Cistatīns C ir no 120 aminoskābēm sastāvošs seruma proteīns ar 13 kDa masu, ko pastāvīgā koncentrācijā organismā producē visas kodolu saturošas šūnas. Cistatīns C no organisma izvadās tikai glomerulārās filtrācijas ceļā. Tāpēc 1985. gadā Grubb un līdzstrādnieki cistatīnu C rekomendēja kā līdzekli nieru funkcionālā stāvokļa noteikšanai. Tā koncentrāciju atšķirībā no kreatinīna līmeņa neietekmē rase, vecums, dzimums, muskulatūras masa, iekaisuma process organismā un uzturs.
Cistatīnu C rekomendē noteikt gadījumos, ja nieru funkcija ir tikai nedaudz samazināta. Cistatīna C noteikšanas izmaksas ir apmēram 10 reizes lielākas nekā kreatinīnam, kas nedaudz ierobežo šā laboratorā testa plašāku lietošanu. Zinot cistatīna C līmeni, pēc speciālām formulām var aprēķināt arī GFĀ.
Simvastatīna un ezetimiba iedarbība zema blīvuma holesterīna samazinājumā pacientiem ar hronisku nieru slimību
Zema blīvuma holesterīna līmeņa pazemināšana ar statīnu medikamentu režīmiem pazemina miokarda infarkta, išēmiska insulta riska līmeni un nepieciešamību pēc koronāras revaskularizācijas pacientiem ar nieru slimībām, bet šis efekts pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu nieru slimību ir neskaidrs. SHARP pētījuma mērķis bija novērtēt kombinācijas simvastatīns + ezetimibs efektivitāti un drošību pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu nieru slimību.
Metodes
Nejaušinātā, dubultnepārredzamā pētījumā tika iekļauti 9270 pacienti ar hronisku nieru slimību (no tiem 3023 bija uz dialīzes, 6247 nebija) bez zināma miokarda infarkta vai koronārās revaskularizācijas anamnēzē. Pacienti nejaušināti tika sadalīti 2 grupās: viena grupa saņēma simvastatīnu 20 mg + ezetimibu 10 mg vienu reizi dienā, 2. grupa saņēma placebo. Primārais iznākums bija aterosklerotisks notikums (nefatāls miokarda infarkts vai koronāra nāve, nehemorāģisks insults vai arteriāla revaskularizācijas procedūra).
Rezultāti
4650 pacienti saņēma simvastatīna un ezetimiba kombināciju, 4620 pacienti saņēma placebo. Pētījuma vidū (pēc 4,9 gadu novērošanas) pacientiem, kas saņēma medikamentu kombināciju, vidējā zema blīvuma holesterīna atšķirība bija 0,85 mmol/l un par 17% samazinājies nozīmīgāko aterosklerotisko notikumu risks (526 (11,3%) kombinācijas grupā pret 619 (13,4%) placebo grupā; RR=0,83 (95% TI [0,74-0,94]), p
Netika novērota statistiski ticama atšķirība starp abām grupām attiecībā uz nefatāliem miokarda infarktiem vai nāves no koronāras sirds slimības (213 (4,6%) pret 230 (5%)); RR=0,92 (95% TI [0,76-1,11]), p>0,05. Tāpat netika novērota statistiski ticama atšķirība starp grupām attiecībā uz nehemorāģisku insultu un arteriālām revaskularizācijas procedūrām.
Miopātijas risks bija tikai 2 uz 10 000 pacientiem gada laikā pacientiem, kas tika ārstēti ar konkrēto medikamentu kombināciju (9 (0,2%) pret 5 (0,1%)). Tāpat netika novēroti biežāki hepatīta gadījumi (21 (0,5%) pret 18 (0,4%)), žultsakmeņi (106 (2,3%) pret 106 (2,3%)) vai vēzis (438 (9,4%) pret 439 (9,5%)). Netika arī konstatēta statistiski ticami biežāka nāve no ne-kardiovaskulārām saslimšanām (668 (14,4%) pret 612 (13,2%)).
Secinājums
Simvastatīna 20 mg un ezetimiba 10 mg kombinācija vienu reizi dienā droši samazina zema blīvuma holesterīnu un tādējādi arī nozīmīgu aterosklerotisku notikumu biežumu, kas ir plaši izplatīts pacientiem ar nopietnu hronisku nieru slimību.
Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet, Vol 377, Issue 9784, 25 June-1 July 2011: 2181-2192.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Hiperholesterinēmijas samazinošo preparātu lietošana hroniskas nieru slimības pacientiem ir kontraversāla.
Ja skatās no nefroprotekcijas viedokļa, tad nav pierādīts, ka statīnu terapija hiperholesterinēmijas korekcijai ievērojami mazinātu mikroalbumīnūrijas un proteīnūrijas pakāpi, kas tiek uzskatīti kā vieni no galvenajiem hroniskas nieru slimības progresēšanas faktoriem.
Ja skatās no patoģenētiskā viedokļa, nieru asinsvadu lūmena stāvoklis var noteikt ātrāku hroniskas nieru slimības attīstību, un šajā jomā statīni varētu būt noderīgi, samazinot aterosklerozes provocējošo asinsvadu sašaurināšanos un endotēlija disfunkciju. Kā kardiovaskulārās protekcijas preparātus statīnus, protams, vajag, un tos var izmantot. Jāņem vērā, ka hroniskas nieru slimības pacientu skaits pēdējos gados strauji noveco un statīnu terapija kļūst aktuālāka.
Padziļināti pētījumi par statīnu nozīmi nieru slimībās izraisa interesi, un konkrētais pētījums ar lielu pacientu skaitu pierāda zema blīvuma holesterīna un aterosklerotisko notikumu biežuma samazināšanos.
Jauns intravenozi ievadāms dzelzs preparāts, lai ārstētu dzelzs deficītu pacientiem ar hronisku nieru slimību
Pacienti ar hronisku nieru slimību bieži cieš no dzelzs deficīta anēmijas, kuras ārstēšanai nepieciešama intravenoza dzelzs ievadīšana. Šā pētījuma mērķis bija novērtēt dzelzs isomaltosīda 1000 efektivitāti pacientiem ar hronisku nieru slimību. Pētījuma sekundārais mērķis bija novērtēt preparāta efektu uz dzelzs deficīta anēmiju.
Metodes
Atvērta tipa nesalīdzināmā daudzcentru pētījumā piedalījās 182 pacienti ar hronisku nieru slimību (161 pacientam tiek veikta dialīze, 21 pacients bija predialīzes stāvoklī). Pacienti saņēma dzelzs isomaltosīdu 1000 vai nu četrās 100-200 ml intravenozās vienmomenta injekcijās, vai strauju augstas devas infūziju sākuma stāvoklī. Blakusparādību biežums un izmaiņas dzelzs deficīta anēmijas marķierī tika mērītas 8 nedēļas pēc terapijas sākšanas.
Rezultāti
19 ar ārstēšanu saistītas blakusparādības tika novērotas 13 pacientiem (7,1%). Netika novērotas anafilaktiskas vai aizkavētas alerģiskas reakcijas. Netika novērotas arī statistiski ticamas izmaiņas rutīnas klīniskajos laboratorijas testos vai dzīvībai svarīgās pazīmēs. Hemoglobīns no sākotnējā 99,2 g/l (SD=9,0) līdz 111,2 g/l (SD=14,7) pēc 8 nedēļām pacientiem, kas nelietoja parenterālo dzelzi (p
Secinājums
Dzelzs isomaltosīds 1000 ir klīniski labi panesams, drošs un efektīvs. Šis jaunais intravenozi ievadāmais dzelzs preparāts var būt nākotnes izvēle, ārstējot anēmiju pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Wikström B, Bhandari S, Barany P, et al. Iron isomaltoside 1000: a new intravenous iron for treating iron deficiency in chronic kidney disease. J Nephrol, 2011 Sep-Oct; 24(5): 589-596.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Pacientiem ar hronisku nieru slimību anēmija ir biežs simptoms, kas terminālās slimības stadijās var būt līdz 80% gadījumu. Galvenais anēmijas iemesls parasti ir eritropoetīna iztrūkums hroniska nieru bojājuma dēļ. Taču kā anēmijas veicinošie iemesli varētu būt arī dzelzs un folskābes deficīts, B12 vitamīna uzsūkšanās traucējumi, dzelzs un B12 vitamīna transporta olbaltumvielu iztrūkums, kaulu smadzeņu darbības nomākums, mazasinība pēc asins zuduma utt.
Liela nozīme ir dzelzs deficītam, bez kura korekcijas nav iespējama veiksmīga eritropoetīna terapija. Kā minēts "Kompensējamo zāļu saraksta" N.18.0 sadaļā, diezgan dārgā eritropoēzes stimulētāju terapija jāsāk tikai pēc dzelzs līmeņa normalizācijas, ko izsaka feritīna līmenis asinīs (> 100 ng/ml).
Tādējādi dzelzs līmeņa korekcijai ir liela nozīme. Pacientiem ar hronisku nieru slimību biežāk ir arī dzelzs uzsūkšanās traucējumi, kas apgrūtina dzelzs preparātu perorālu lietošanu. Tāpēc pirmajā vietā ir preparātu intravenoza ievade. Klīniskajā praksē tiek lietoti dažādi dzelzs intravenozi ievadāmie preparāti, taču ievades laikā var rasties dažādas komplikācijas. Tāpēc katrs jauns intravenozi ievadāms preparāts tiek sagaidīts ar zināmu klīnicistu interesi.
Preparāts isomaltosīds 1000 kopš 2011. gada novembra ieviests arī klīniskajā praksē Latvijā. Kā izriet no preparāta apraksta, tas ir lineārs, nesazarots, anafilaksi neizraisošs preparāts, jo veidots no oligomēriem, lai novērstu dekstrāna izraisītas anafilakses reakcijas. Preparātu pa 100 mg/ml vai 1000 mg/10 ml ievada intravenozi reizi nedēļā 15-60 minūšu laikā. Ievadot preparātu, nav nepieciešamas testa devas.
Kā atzīmēts rakstā, preparāts ir panesams, drošs un efektīvs. Tagad jāgaida atsauksmes no klīnicistiem.
D vitamīns un hroniska nieru slimība
D vitamīna deficīts bieži ir pacientiem ar hronisku nieru slimību. Pētījumā tika izvērtēti D vitamīna (ergokalciferola vai holekalciferola) lietošanas ieguvumi un riski pacientiem ar no dialīzes neatkarīgu hronisku nieru slimību, no dialīzes atkarīgu hronisku nieru slimību un nieru transplantācijas pacientiem.
Meta-analīzē tika apkopoti novērojuma un nejaušināti kontrolēti pētījumi no MEDLINE datubāzes (par laika periodu no 1966. gada līdz 2009. gadam), SCOPUS datubāzes un nefroloģijas konferencēm. Ārstēšanas efekts tika summēts kā vidējā atšķirība ar 95% ticamības intervālu, izmantojot nejaušināšanas efekta modeli. Atsevišķi tika analizēti novērojuma pētījumi un nejaušināti kontrolēti pētījumi.
Meta-analīzē tika iekļauti 22 pētījumi (17 novērojuma pētījumi un 5 nejaušināti kontrolēti pētījumi). Novērojumu pētījumos tika novēroti statistiski ticami uzlabojumi, lietojot 25 hidroksivitamīnu D (MD 24,1 nm/ml; 95% TI [19,6-28,6]) un saistītu paratiroīdā hormona (PTH) līmeņa samazināšanos (MD -41,7 pg/ml, 95% TI [-55,8- - 27,7]). PTH samazinājums bija augstāks pacientiem, kas saņēma dialīzi. Arī starp nejaušinātiem kontrolētiem pētījumiem tika novērots lī dzīgs efekts: statistiski ticami uzlabojās 25 hidroksivitamīns D (MD 14 ng/ml; 95% TI [5,6-22,4]) un saistītu PTH līmeņa samazināšanos (MD -31,5 pg/ml, 95% TI [-57 - -6,1]). Lietojot D vitamīnu, tika novērota zema hiperkalciēmijas un hiperfosfatēmijas incidence. Nav izpētīti D vitamīna efekti uz kardiovaskulāro un balsta un kustību sistēmu.
Meta-analīzes noslēgumā pētnieki secināja: pieejamie pētījumi rāda, ka D vitamīns uzlabo bioķīmisko iznākumu. Tomēr novērotos uzlabojumus ir pāragri uztvert kā nozīmīgus klīniskus uzlabojumus.
Kandula P, Dobre M, Schold JD, et al. Vitamin D Supplementation in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies and Randomized Controlled Trials. CJASN, January 2011, vol. 6, no. 1: 50-62.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
D vitamīna nozīme organismā varbūt ir nedaudz par maz novērtēta. Kaut gan, kā rāda vairāku pētījumu dati, kopumā pasaulē biežāk ir novērots D vitamīna deficīts. To novēro valstīs ar relatīvi zemāku saules starojumu, arī mūsu apstākļos Latvijā. D vitamīns neapšaubāmi uzlūkojams kā endokrīnas darbības hormons, kas regulē kalcija un fosfora vielmaiņu, pirms tam aktivējoties nierēs un aknās. Tam ir arī autokrīnās īpašības, kas nodrošina daudzu orgānu normālu funkcionēšanu. D vitamīna deficīts var būt saistīts ne vien ar dažādu audzēju attīstību (kolorektālo, krūts dziedzera, prostatas u.c.), bet arī ar sirds-asinsvadu slimībām, arteriālu hipertensiju, insultu, cukura diabētu, iekaisīgām zarnu slimībām u.c.
Interesants ir VITAL pētījums, kur tika novērota albumīnūrijas līmeņa pazemināšanās par 20% diabētiskas nefropātijas pacientiem, lietojot 2 mkg/d preparātu parikalcitolu (jauna tipa selektīvs D vitamīna receptoru aktivators). Jādomā, ka preparāta darbība saistīta ar iekaisuma procesa mazināšanu nierēs un saistaudu proliferācijas inhibīciju.
Saistībā ar šo iedarbību uz daudzām orgānu sistēmām aktualizējas jautājums par neaktīvā D vitamīna un aktīvā D vitamīna līdztekus lietošanu pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Allopurinola ietekme uz kreisā kambara masu un endotēlija disfunkciju pacientiem ar hronisku nieru slimību
Pacientiem ar hronisku nieru slimību ir aptuveni 20 reizes lielāks mirstības risks nekā vispārējai populācijai, lielākoties viņi mirst kardiovaskulāro stāvokļu dēļ.
Tomēr ārstēšana, kas pacientiem bez hroniskas nieru slimības samazina kardiovaskulāros notikumus, ne vienmēr ir efektīva pacientiem ar hronisku nieru slimību. Tas nozīmē, ka pētījuma rezultātus par vispārējo populāciju nevar viennozīmīgi vispārināt pacientiem ar hronisku nieru slimību. Pacientiem bez nieru slimības allopurinols pastāvīgi uzlabo endotēlija/vaskulāro funkciju, tomēr trūkst datu, kā šis medikaments darbojas pacientiem ar hronisku nieru slimību. Tāpēc šā pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai allopurinols samazina kreisā kambara masu un endotēlija disfunkciju pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Pētījumā tika iekļauti 67 dalībnieki, no kuriem pētījumu pa beidza 53 dalībnieki (allopurinola grupā 27 dalībnieki un placebo grupā 26 dalībnieki). Dalībnieki nejaušināti tika sadalīti divās grupās: viena grupa 9 mēnešus saņēma allopurinolu 300 mg/dienā, otra grupa saņēma placebo. Tika mērīts kreisā kambara masas indekss, novērtēta endotēlija funkcija, kā arī centrālās artērijas stingrums.
Pētījuma gaitā tika secināts, ka allopurinols statistiski ticami samazina kreisā kambara masu (p
Kao MP, Ang DS, Gandy SJ, et al. Allopurinol Benefits Left Ventricular Mass and Endothelial Dysfunction in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol, 2011; 22: 1382-1389.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Preparāts allopurinols un paaugstināts urīnskābes līmenis asinīs ir tēmas, kuru aktualitāte ar gadiem pieaug. Hiperurikēmija pēc dažādu autoru datiem varētu būt pat 10-20% populācijas, kamēr podagra kā biežākā hiperurikēmijas izpausme pat 1,5-10% gadījumu. Tas palielina interesi par hiperurikēmijas mazināšanu un arī par šīs problēmas risinājumā iekļauto preparātu plašākas lietošanas iespējām.
Konkrētais raksts attiecas uz vienu no vecākajiem pretpodagras preparātiem allopurinolu, par kura atklāšanu George Hitchings un Gertrude Elion 1988. gadā saņēma Nobela prēmiju.
Pētījumi par allopurinolu kā jau ilgstoši lietotu preparātu ir diezgan apjomīgi un ietver arī terapijas ietekmi uz kreisa sirds kambara masu un endotēlija disfunkciju.
Taču rekomendējams ir arī Latvijas tirgū tikko ienācis jauns preparāts febuksostats, kas pēc savas darbības ir ļoti tuvs allopurinolam, jo darbojas arī kā ksantīnoksidāzes inhibitors. Arī šā preparāta galvenā indikācija ir hroniskas hiperurikēmijas ārstēšana, ja urīnskābe uzkrājas organismā, īpaši "depozītu" veidā (tofusi, locītavu bojājums, nieres interstīcijs, nierakmeņi). Preparāts ir 80 mg un 120 mg devās, ASV to lieto jau vairākus gadus. Jācer, ka adekvāta jaunā preparāta lietošana samazinās nefrologa darbu hiperurikēmijas un podagras izraisītu nieru komplikāciju novēršanā.
Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori un angiotenzīna receptoru blokatori pieaugušajiem ar agrīnu ne-diabēta hronisku nieru slimību
Hroniska nieru slimība ir ilgstošs stāvoklis, nieru bojājuma rezultāts. Agrīnas hroniskas nieru slimības diagnosticēšana kļūst arvien biežāka, jo ir plaši pieejami dažādi laboratorie testi. Agrīna hroniskas nieru slimības diagnostika un ārstēšana dod iespēju ne tikai laikus novērst smagākus nieru bojājumus, bet arī pazemināt progresēšanas un kardiovaskulāro notikumu riska līmeni. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un angiotenzīna receptoru blokatori (ARB) ir divas antihipertensīvo medikamentu grupas, kas iedarbojas uz renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu. Līdz šim plaši aprakstīta AKEI un ARB iedarbība uz nieru darbības rezultātiem pacientiem ar nopietniem nieru bojājumiem, tomēr šo medikamentu grupu efektivitāte agrīnā hronisku nieru slimību stadijā (1.-3.) ir neskaidra.
Pētījuma mērķis bija novērtēt ieguvumus un riskus pacientiem ar agrīnas stadijas hronisku nieru slimību, kuriem nav cukura diabēta, lietojot AKEI un ARB vai abus kopā.
Raksti tika atlasīti no Kohraina bibliotēkas (Cochrane Library). Pētījumā tika iekļauti visi nejaušināti kontrolētie pētījumi, kur bija ziņots par AKEI vai ARB iedarbību cilvēkiem ar agrīnu hronisku nieru slimību, bet kuri neslimo ar cukura diabētu. Iekļautajiem pētījumiem bija jābūt vismaz četras nedēļas gariem.
Visiem atlases kritērijiem atbilda 4 nejaušināti kontrolēti pētījumi ar kopumā 2177 dalībniekiem. Trijos no šiem pētījumiem tika salīdzināts AKEI ar placebo, bet vienā AKEI ar ARB. Diviem pētījumiem bija zems noviržu risks, pārējiem diviem bija vidējs līdz augsts noviržu risks. Zemas un vidējas kvalitātes pētījumi pierādīja, ka AKEI nav ietekmes uz visu cēloņu mirstību (RR=1,8, 95% TI [0,17-19,27], p>0,05) vai kardiovaskulāriem notikumiem (RR=0,87, 95% TI [0,66-1,14], p>0.05) cilvēkiem ar 3. stadijas hronisku nieru slimību. Visu cēloņu mirstībai bija rezultātu heterogentitāte. Vienā pētījumā (kvalitāte novērtēta kā zema riska novirzes) ziņoja par to, ka nav risku atšķirības pēdējās stadijas nieru slimības pacientiem ar glomeruļu filtrācijas ātrumu > 45 ml/min./1,73 m2, ja viņus ārstē ar AKEI vai placebo (RR=1, 95% TI [0,09-1,11], p>0,05).
Autori secināja, ka pagaidām trūkst ticamu pierādījumu AKEI un ARB efektivitātei pacientiem ar 1.-3. stadijas nieru slimību, kuriem nav cukura diabēta. Ir identificēta pacientu grupa, kam šādas ārstēšanas efektivitāte ir neskaidra.
Sharma P, Blackburn RC, Parke C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease. Cochrane Renal Group, Published Online: 5 Oct 2011.
Komentē asoc. prof. H. Čerņevskis
Angiotenzīnkonvertāzes inhibitoru (AKI) un angiotenzīna II receptoru blokatoru (ARB) grupas preparāti tiek uzskatīti par stūrakmeni hroniskas nieru slimības terapijā, kas spēj palēnināt tās progresēšanas ātrumu. Terapeitiskā iedarbība tiek saistīta ar iedarbību uz renīna-angiotenzīna sistēmu. Angiotenzīns II ir kā galvenais faktors, kas, samazinot eferento atplūdi, ietekmē renālo asinscirkulāciju Tiek stimulēta glomerulārā hiperfiltrācija un proteīnūrija (mikroalbumīnūrija) ar sekojošu tubulointersticiālu bojājumu un nefrosklerozes straujāku progresēšanu. Nelabvēlīgas angiotenzīna II sekas ir iekaisuma procesa stimulācija ar proinflamatoro citokīnu pastiprinātu produkciju, jo tāpēc pastiprinās sklerozes procesi nierēs.
Pastiprināta ir interese par šo preparātu salīdzinošo iedarbību un par to, kāds, ņemot vērā vispārējo tendenci lietot kombinēto terapiju, varētu būt sagaidāms efekts no šo abu preparātu kombinētas lietošanas. Vēl pirms dažiem gadiem ļoti populāri bija šo preparātu kombinētas lietošanas ieteikumi, taču līdz ar gadiem mainās arī uzskati par šīs terapijas efektivitāti. Visai plašs pētījums ONTARGET salīdzināja šo grupu preparātus, bet nekonstatēja būtisku labumu no kombinētas telmisartāna un ramiprila terapijas.
Vēl nav zināmi lielu pētījumu dati šajā virzienā (NEPHRON-D), ir jāgaida šo pētījumu rezultāti.
Pagaidām var teikt, ka bīstamākais šādu preparātu kombinācijas lietošanā varētu būt pārāk izteikta hipotensīva iedarbība, pārsniedzot nosprausto mērķa asinsspiedienu (130/80 mmHg), kas var veicināt kardiovaskulāru un cerebrovaskulāru letalitāti, hiperkaliēmija virs 5,5 mmol/l un GFĀ straujāka pazemināšanās par 30% no izejas līmeņa.
Ja terapija ir AKI un ARB kombinācija, šos faktorus vajadzētu ņemt vērā.
