Ārstu uzdevums ir sniegt iespējami labāko pārvaldību un ārstēšanu pacientiem, kas slimo ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS). Ir vairāki šķēršļi, kas jāpārvar, lai veiksmīgi izpildītu šo uzdevumu, piemēram, pacienti atšķirīgi reaģē uz ārstēšanu, jo HOPS pacientu populācija ir neviendabīga, var būt vāja saistība starp simptomiem un slimības smagumu, kā arī ir ierobežoti dati par ārstēšanas ilgtermiņa HOPS rezultātu. Šajā rakstā apkopoti jaunākie pētījumi par HOPS diagnosticēšanu un ārstēšanu.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnosticēšana ar plaušu skrīninga datortomogrāfiju
Smēķēšana ir galvenais riska faktors gan vēzim, gan hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai (HOPS). Datortomogrāfija (DT) vēža skrīningā var nodrošināt iespēju atklāt indivīdus ar HOPS agrīnās stadijās.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai zemas devas plaušu vēža skrīninga DT skenēšanu var izmantot, lai identificētu pacientus ar HOPS.
Tas bija viena centra prospektīvs šķērsgriezuma pētījums plaša plaušu vēža skrīninga pētījuma ietvaros. Prebronhodilatatoru plaušu funkcijas pārbaude ar izelpas un ieelpas DT tika veikta vienā dienā, kopumā izmeklēja 1140 pacientus laika posmā no 2007. gada jūlija līdz 2008. gada septembrim. Datortomogrāfiska emfizēma tika definēta kā vokseļa procentuālā daļa mazāka par 950 HU, bet DT gaisa ķeršana tika definēta kā "izelpas : ieelpas" plaušu blīvuma vidējā attiecība. HOPS tika definēta kā attiecība starp forsēto izelpas tilpumu pirmajā sekundē un forsēto vitālo kapacitāti (FEV1/FVC) zem 70%. Loģistiskā regresija tika izmantota, lai izstrādātu diagnostisko prognozēšanas modeli gaisa plūsmas ierobežojumiem.
Galvenais iznākums bija HOPS diagnozes precizitāte, izmantojot plaušu funkcijas testus kā atskaites standartus.
Plaušu funkciju testi 437 dalībniekiem (38%) uzrādīja HOPS. Diagnostiskais modelis identificēja 274 pacientus ar HOPS un 85 viltus pozitīvus pacientus ar jutību 63% (95% TI [58-67%]) un specifiskumu 88% (95% TI [85-90%]), pozitīvā paredzošā vērtība bija 76% (95% TI [72-81%]), negatīvā paredzošā vērtība bija 79% (95% TI [76-82%]). Diagnostiskais modelis parādīja laukumu zem uztvērēju raksturīgās līknes 0,87 (95% TI [0,86-0,88]) dalībniekiem ar simptomiem un 0,78 (95% TI [0,76-0,80]) dalībniekiem bez simptomiem.
Pētījuma rezultātā tika secināts, ka vīriešiem, kas ir smēķētāji vai bijuši smēķētāji, ar zemas devas ieelpas un izelpas DT skenēšanu var identificēt HOPS ar 63% jutību un 88% specifiskumu.
Mets OM, Buckens CFM, Zanen P, et al. Identification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Lung Cancer Screening Computed Tomographic Scans [Original Contribution]. JAMA, 2011; 306(16): 1775-1781.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Nav šaubu, ka DT ir nozīmīga plaušu vēža diagnostikā. Ir atklāts jautājums, vai tā ir izmaksu efektīva un mūsu valstī pieejama skrīninga diagnostikas metode. Runājot par DT kā metodi HOPS diagnostikā, esmu skeptisks. Vairākkārt ar radiologiem esam pārrunājuši konkrētu izmeklējumu rezultātus, kur ST slēdzienā norādīts HOPS, bet spirogrāfijā normāli plaušu ventilācijas rādītāji. Vienlaikus ir būtiskas atšķirības izmaksās un patērētajā laikā.
HOPS ārstēšana: saistība starp ikdienas medikamentu lietošanas biežumu, ievērošanu, veselības resursu izmantošanu un izmaksām
Precīza medikamentu lietošana ir ļoti svarīga HOPS pārvaldībā. Šajā pētījumā tika analizēta HOPS inhalējamo medikamentu lietošana reālajā dzīvē saistībā ar ikdienas devas biežumu, lietošanas norādījumu ievērošanu, veselības aprūpes resursu izmantošanu un izmaksām.
Šis bija retrospektīvs pētījums, kur tika izmantota datubāze ar informāciju par 8 miljoniem apdrošināto Amerikas iedzīvotāju 1999.-2006. gadā. Pacienti tika sadalīti grupās atbilstīgi viņu pirmo HOPS medikamentu pēc diagnozes apstiprināšanas lietošanas biežumam. Medikamentu lietošana tika mērīta, analizējot dienu skaitu gada laikā, kad lietoti nozīmētie medikamenti. Pie veselības aprūpes resursu izmantošanas tika ieskaitīti visi stacionārie, ambulatorie un neatliekamās palīdzības apmeklējumi. Lai noskaidrotu saistību, tika izmantota daudzfaktoru loģistiskā regresija.
Pēc 55 076 HOPS pacientu izlases datiem medikamentu lietošanas instrukciju ievērošana cieši korelēja ar medikamentu lietošanas biežumu: no pacientiem, kas terapiju sāka ar 1 medikamentu devu dienā, režīmu ievēroja 43,3%; no tiem, kam deva bija 2 reizes dienā, - 37%; no tiem, kam medikamenti bija jālieto 3 reizes dienā, - 30,2%, bet no tiem, kas medikamentus lietoja 4 reizes dienā, - tikai 23%. Regresijas analīze parādīja, ka viena gada medikamentu lietošanas ievērošana cieši saistīta ar veselības aprūpes resursu izmantošanu. No 1000 HOPS pacientiem par 5 procentpunktiem pieaugot medikamentu lietošanas ievērošanai, samazinās ikgadējais stacionēšanas gadījumu skaits (-2,5%) un neatliekamās uzņemšanas nodaļas apmeklējumu skaits (-1,8%), nedaudz pieaug ambulatoro apmeklējumu skaits (0,2%); kopējo ikgadējo izmaksu samazinājums bija apmēram 300 000 dolāru.
Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka pacientiem, kam HOPS ārstēšanu sāk ar medikamentu lietošanu 1 reizi dienā, ir ievērojami labāka medikamentu lietošanas gaita, salīdzinot ar citiem medikamentu lietošanas režīmiem. Savukārt precīzāka nozīmēto medikamentu lietošana saistīta ar retāku veselības aprūpes resursu izmantošanu un izmaksām.
Toy EL, Beaulieu NU, McHale JM, et al. Treatment of COPD: Relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respiratory Medicine. Volume 105, Issue 3, March 2011: 435-441.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Iespējams, ka vienu reizi dienā lietojamā medikamentu shēma ir veiksmīgāka par vairākkārtēju, ja problēmas pamatā ir aizmāršība. Tomēr jāatzīmē, ka garas darbības (vienreiz dienā) lietojamie medikamenti ir ievērojami dārgāki nekā vecie 6-12 stundu efektu nodrošinošie medikamenti. Ņemot vērā medikamentu iegādes finansiālo kompensācijas sistēmu, jāizvērtē sabiedrības iespējas un intereses. Mūsdienās arvien biežāk tiek izgatavotas garas darbības medikamentu kombinācijas, kas noteikti būs efektīvākas nekā monoterapija, bet vienlaikus ievērojami dārgākas.
HOPS pārvaldība ģimenes ārsta praksē
Hroniska obstruktīva plaušu slimība ir izplatīta saslimšana. Tomēr dati par HOPS pārvaldību ģimenes ārstu praksē tiek apkopoti reti. Novērojumu dati nepieciešami, lai noteiktu problemātiskās jomas un attīstītu mērķtiecīgas intervences, kas uzlabotu HOPS pārvaldību.
Pētījuma mērķis bija sniegt detalizētu aprakstu par medikamentozo terapiju, medikamentu lietošanas ievērošanu, inhalācijas metodēm un pacientu ar HOPS veselības statusu.
Šis bija šķērsgriezuma novērojuma pētījums, kurā piedalījās 93 Beļģijas aptiekas. Dalībnieki (n=555) aizpildīja aptaujas anketas, kur tika apkopota informācija par pacienta personiskajām īpašībām, smēķēšanas anamnēzi, gripas vakcināciju, HOPS medikamentiem un blakusparādībām. HOPS medikamentu lietošana tika analizēta 1 gada griezumā retrospektīvi atbilstīgi izrakstītajām receptēm un aptiekās izņemtajām receptēm. Inhalāciju tehnika tika vērtēta, izmantojot kontrolsarakstu. Veselības statuss tika vērtēts, izmantojot dažādas skalas (St. George's elpošanas aptauju, HOPS aptauju un modificēto Medicīnas izpētes padomes aizdusas skalu).
Pētījuma dalībnieku vidējais vecums bija 68,6 gadi, no visiem pacientiem 73,7% bija vīrieši, 37,2% pacientu bija smēķētāji. Gripas vakcinācijas statuss bija statistiski ticami zemāks pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem (65,7%), nekā pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem (86,2%) (p 120% lietošana). Galvenie iemesli, kāpēc medikamenti netika lietoti pietiekami, bija vecums un medikamentu skaits. 21% pacientu bija nozīmīgas inhalācijas metodes kļūdas.
Šā novērojuma pētījuma rezultātā pētnieki noteica 4 galvenos aspektus, kas būtu jāuzlabo HOPS pacientu pārvaldībā:
- medikamentu lietošanas nosacījumu ievērošana;
- inhalācijas metodes uzlabošana;
- vakcinācija pret gripu pacientiem, kas jaunāki par 65gadiem;
- smēķēšanas pārtraukšana.
Mehuys E, Boussery K, Adriaens E, et al. COPD Management in Primary Care: An Observational, Community Pharmacy-based Study. The Annals of Pharmacotherapy, 2010; 44(2): 257-266.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Nav šaubu, ka HOPS pacienti ir ar zemu līdzestību savas problēmas risināšanā, īpaši kaislīgie smēķētāji. Tā ir pacientu grupa, kas smēķēšanu uzskata par ikdienas atpūtas un baudas kombināciju. Mūsu valsts attieksme pret gripas vakcināciju ir neviennozīmīga. Ņemot vērā pēdējo gadu H1N1 gripas radītās problēmas, vakcinācijas tradīcijas būtu jāmaina. Daudz aktīvāk būtu jāpopularizē smēķēšanas atmešanas programmas. Starp citu, Ungārija nesen pieņēmusi normatīvo aktu par medikamentu kompensācijas sistēmas pārtraukšanu HOPS pacientiem, kas turpina smēķēt.
Roflumilasts kopā ar ilgstošas iedarbības b2 agonistu HOPS ārstēšanā
Perorāli lietojamais, selektīvais fosfodiesterāzes 4 inhibitors roflumilasts samazina paasinājumus un uzlabo plaušu funkciju pacientiem ar smagu līdz ļoti smagu hronisku obstruktīvu plaušu slimību.
Pētījuma laikā tika izvērtēta efektivitāte un drošība, roflumilastu lietojot līdztekus ilgstošas iedarbības b2 agonistiem. Tika analizēts, kā šī kombinācija samazina paasinājumus un ietekmē paasinājumu anamnēzi. Tika analizēti dati no diviem 12 mēnešu placebo kontrolētiem roflumilasta (500 μg vienu reizi dienā) pētījumiem, kur piedalījās 3091 pacients ar smagu vai ļoti smagu HOPS.
Aptuveni puse pacientu līdztekus lietoja arī ilgstošas iedarbības b2 agonistus; 39% lietoja īslaicīgas darbības muskarīna antagonistus. 27% pacientu bieži bija paasinājumi (2 un vairāk paasinājumi gada laikā). Roflumilasts samazināja vidēji smagus līdz smagus paasinājumus, lietojot līdztekus ilgstošas iedarbības b2 agonistiem (RR=0,79; 95% TI [0,69-0,91]; p
Pētnieki secināja, ka roflumilastu var lietot, lai samazinātu paasinājumus, mazinātu aizdusu un uzlabotu plaušu funkciju, nepaaugstinot blakusparādību biežumu pacientiem ar HOPS, kas līdztekus lieto arī ilgstošas iedarbības b2 agonistus.
Bateman ED, Rabe KF, Calverley PMA, et al. Roflumilast with long-acting b2 agonists for COPD: influence of exacerbation history. ERJ, July 7, 2011.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Stāstu par roflumilastu varētu salīdzināt ar kosmētisku operāciju. Fosfodiesterāzes 4 inhibitori ir sen zināma medikamentu grupa, kas noteiktai HOPS pacientu daļai ir pietiekami veiksmīga. Mainījušies tikai zīmoli.
Indacaterola drošības profils, ārstējot HOPS pacientus
Pētījuma mērķis bija novērtēt indacaterola drošību un panesamību, vienu reizi dienā inhalējot to pacientiem ar HOPS.
Dati tika apkopoti no 3 klīniskiem pētījumiem, kas ilga 12 mēnešus un kur piedalījās pacienti ar vidēji smagu līdz smagu HOPS. Pētījuma laikā dalībnieki dubultnepārredzami saņēma indacaterolu 75 μg (n=449), 150 μg (n=2611), 300 μg (n=1157) vai 600 μg (n=547) vienu reizi dienā; formoterolu 12 μg divas reizes dienā (n=556); salmeterolu 50 μg divas reizes dienā (n=895); placebo (n=2012) vai tiotropiumu 18 μg vienu reizi dienā (n=1214).
Galvenais mērāmais iznākums bija blakusparādības, nopietnas blakusparādības un nāve, kālijs plazmā, glikozes līmenis asinīs, QT intervāls un vitālās pazīmes.
Visbiežākās indacaterola izraisītās blakusparādības bija HOPS saasinājumi, nazofaringīts un galvassāpes, bet lielākoties blakusparādības bija vieglas līdz vidēji smagas, to incidence bija līdzīga placebo vai citai aktīvai ārstēšanai. Nevienam no aktīvi lietotajiem medikamentiem nekonstatēja statistiski augstāku akūtu respiratoru nopietnu blakusparādību (hospitalizēšana, intubācija vai nāve) risku, salīdzinot ar placebo. HOPS paasinājumu biežums statistiski ticami samazinājās visu aktīvi lietoto medikamentu grupās, salīdzinot ar placebo. Visām indacaterola devām draudu attiecība pret placebo attiecībā uz nopietnām kardiovaskulārām blakusparādībām bija zem 1. Nāves gadījumu skaits, samērots pēc pacientgadiem, visām indacaterola devām bija mazāks nekā placebo (RR=0,21; 95% TI [0,07-0,66]; p
Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka indacaterolam ir labs drošības un panesamības profils un tas ir piemērots pacientu ar HOPS ārstēšanai.
Donohue J, Singh D, Kornmann O, et al. Safety of indacaterol in the treatment of patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2011; 6: 477-492.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Ilgstošas darbības b2 agonists, kura lietošana 1 reizi dienā ir efektīva, bet iespējamas blakusparādības. Kas notiks, ja pacients nekontrolēti papildus lietos īsas darbības b2 agonistus? Garas darbības medikamentu darbība ir efektīva, ja pacientu līdzestība un sapratne par medikamentu lietošanu ir pietiekama vai ļoti laba.
HOPS farmakoloģiskā terapija. Kādi ir ieguvumi?
Galvenais HOPS farmakoterapijas mērķis ir mazināt simptomus. Papildu ieguvums ir dzīves kvalitātes uzlabošanās, kā arī paasinājumu mazināšanās.
Šobrīd ir skaidri pierādījumi, ka visiem pacientiem, kas smēķē, jāpalīdz atmest smēķēšana. Smēķēšanas pārtraukšanai ir vislielākā ietekme uz slimības tālāku neprogresēšanu. Pierādīts arī tas, ka dzīvesveida izmaiņas uzlabo dzīves kvalitāti un mazina paasinājumus. Medikamentu nozīme pirmssimptomu periodā vēl arvien ir neskaidra, tomēr skaidri zināms, ka medikamentu lietošana pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu HOPS mazina simptomus un uzlabo dzīves kvalitāti, kā arī var samazināt paasinājumu biežumu. Arī ilgtermiņa papildu skābekļa lietošana pacientiem ar hipoksēmiju pagarina dzīves ilgumu.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības vispasaules iniciatīvas grupas (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) un Kanādas Torakālās biedrības ieteikumi farmakoterapijas principiem ir līdzīgi (skat. 1. tabulu). Terapija ir atkarīga no slimības smaguma.
1. tabula
Vadlīnijas medikamentu nozīmēšanai, ārstējot pacientu ar HOPS
Viegla HOPS
Kopumā viegla HOPS gadījumā medikamentu lietošana tikpat kā nav nepieciešama. Lielākoties medikamenti tiek lietoti tikai tādēļ, lai mazinātu aizdusu fiziskas slodzes laikā.
Vidēji smaga HOPS
Līdzko HOPS tiek diagnosticēta klīniski, tā jau parasti ir vidēji smaga, smaga vai ļoti smaga. Šajā stadijā simptomātiska ārstēšana nozīmē ilgstošas iedarbības bronhodilatatora, piemēram, tiotropium, lietošanu kopā ar īsas iedarbības b2 agonistu, lai mazinātu aizdusu epizodes. Ja aizdusa saglabājas, pievieno arī citus ilgstošas iedarbības bronhodilatatorus, piemēram, salmeterolu vai formoterolu, un pēc nepieciešamības īsas iedarbības b2 agonistus.
Smaga HOPS
Pacientiem ar smagu HOPS - īpaši tiem, kam ir slimības paasinājumi, - terapijā jāpievieno inhalējamie glikokortikoīdi. Parasti lieto kombināciju ar ilgstošas iedarbības b2 agonistiem (salmeterolu vai formoterolu) un inhalējamajiem glikokortikoīdiem. Inhalējamo glikokortikoīdu monoterapiju parasti nelieto. Jaunākie medikamenti, ko pievieno terapijā, ir fosfodiesterāzes 4 inhibitors roflumilasts, kas ir apstiprināts lietošanai pacientiem ar smagu HOPS, kuriem ir produktīvs klepus un kuri cieš no HOPS paasinājumiem.
Medikamentu lietošanas ieteikumi atbilstīgi HOPS smagumam apkopoti 2. tabulā.
2. tabula
Medikamentu lietošanas ieteikumi atbilstīgi HOPS smagumam
Cowie RL, Fie ld S, Leigh R. Pharmacological Therapy for COPD - What are the Benefits? COPD Rounds, 2011, vol 1, Issue 2.
Komentē Dr. V. Šiliņš
Pagājuši apmēram 50 gadi, kopš ieviests princips "pierādījumos balstīta medicīna". Tas nozīmē, ka ir iegūta pieredze par principa pozitīvo un negatīvo ietekmi uz ārstēšanas procesu. Mūsdienu modernā medicīna, ņemot vērā molekulārās bioloģijas pētījumus, ievieš terminu "slimības fenotips" ar atbilstīgu ārstēšanu, ko raksturo daudz precīzāka pieeja katram konkrētam pacientam. Bieži vien tā ir efektīvāka, racionālāka un veiksmīgāka ārstēšana. Individuāla pieeja, teorijas un prakses kopsaistība nodrošinās HOPS pacientu veiksmīgu rehabilitāciju.
2011-12_24-tempiel-thumb
