HOPS ir izplatīta, novēršama un ārstējama slimība, kam raksturīga pastāvīga elpceļu obstrukcija, kas parasti ir progresējoša un saistīta ar elpceļu un plaušu hronisku iekaisuma atbildreakciju uz ieelpotām kaitīgām daļiņām vai gāzēm. Tā ir viena no plašāk pētītajām elpceļu slimībām. Rakstā apkopoti jauni pētījumi un atziņas par HOPS.
Blakusslimību ietekme uz HOPS pacientu fiziskās slodzes toleranci
AVOTS: Lok Sze Katrina Li, Gillian E Caughey, Kylie N Johnston. The association between co–morbidities and physical performance in people with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chronic Respiratory disease, 2014; Vol. 6: 3–13.
HOPS klīniskajā ainā dominē tādi simptomi kā dispnoja fiziskas aktivitātes laikā, samazināta fiziskās slodzes tolerance un simptomu pastiprināšanās, kuru dēļ nepieciešama hospitalizācija. Slimībai progresējot, dispnoja un atkārtotie uzliesmojumi pasliktina dzīves kvalitāti. Pacientiem ar HOPS bieži attīstās arī dažādas blakusslimības. Pētījumā ASV izskaitļots, ka vidēji vienam pacientam ar HOPS ir 3,7 hroniskas blakusslimības, bet pacientiem bez HOPS — tikai 1,8. Biežākās blakusslimības ir sirds mazspēja, osteoporoze, diabēts un psihiskas slimības. Blakusslimības ietekmē slimības gaitu, nereti arī ārstēšanas rezultātus. Piemēram, pacientam ar HOPS jālieto kortikosteroīdi, bet, tā kā viņam ir arī cukura diabēts, tad kortikosteroīdu lietošana ietekmē glikozes līmeni asinīs, sarežģītāk panākt normoglikēmiju un diezgan bieži pacienti paši izvēlas, kuru no slimībām ārstēs intensīvāk, citu atstājot neārstētu. HOPS pacientu nefarmakoloģiskās ārstēšanas pamatā ir fiziskās aktivitātes, pacienta izglītošana un psihosociāls atbalsts — pacientiem palielinās fiziskās slodzes panesība, mazinās simptomu izteiktība, uzlabojas dzīves kvalitāte.
Lai noskaidrotu blakusslimību ietekmi uz fiziskām aktivitātēm HOPS pacientiem, meta–analīzei tika atlasīti pētījumi no elektroniskajām datubāzēm Cochrane , SCOPUS , CINAHL , MEDLINE un EMBASE . Pēc rūpīgas analīzes atlases kritērijiem atbilda deviņi pētījumi, kur par nozīmīgām blakusslimībām uzskatītas trauksme, depresija, aptaukošanās, hroniska sirds mazspēja, koronārā sirds slimība, cukura diabēts, osteoporoze, dislipidēmija, arteriālā hipertensija.
Blakusslimību ietekme uz fiziskās slodzes toleranci atspoguļota 1. tabulā. No apskatītajām blakusslimībām fiziskās slodzes panesību visnozīmīgāk ietekmēja metaboliskais sindroms, vismazāk — depresija.
1. tabula
Blakusslimību ietekme uz fiziskās slodzes toleranci
Pētījumā noskaidrots, ka blakusslimības (trauksme, osteoporoze, aptaukošanās) negatīvi ietekmē fiziskās slodzes toleranci pacientiem ar HOPS. Ieteikumus pacientu ārstēšanai vadlīnijās pamato dati no klīniskajiem pētījumiem, tomēr nereti klīniskajos pētījumos pacientu grupas ar nozīmīgām blakusslimībām netiek iekļautas. Piemēram, Herland pētījumā noskaidrots, ka “tipiskā” klīniskā pētījumā iekļauti tikai aptuveni 17 % reālu astmas vai HOPS pacientu (ar blakusslimībām), tāpēc katra pētījuma rezultāti jāizvērtē rūpīgi. Klīniskajā praksē, lai izvērtētu nefarmakoloģiskās ārstēšanas rezultātus, jāņem vērā pacienta blakusslimības.
Dr. I. Grīsle: “HOPS klīniskā manifestācija sākas vecumā pēc 40 gadiem, tāpēc pacientiem novērojamas blakusslimības, kā arī HOPS kā slimības sistēmiskās izpausmes. Starp tām visnozīmīgākās ir koronārā sirds slimība, depresija, osteoporoze, plaušu vēzis un cukura diabēts. Ārstējot HOPS, nedrīkst aizmirst blakusslimības un otrādi. Līdz ar medikamentozo ārstēšanu fiziskās slodzes tolerances uzlabošanai nedrīkst aizmirst par pacientu rehabilitāciju. Diemžēl Latvijā nav šādas programmas, kuras sastāvdaļas ir pacienta izglītošana, regulāri elpošanas sistēmas un spēka vingrojumi fizioterapeita vadībā, psihoemocionāla palīdzība.”
Klīniski nozīmīgas HOPS apakšgrupas
AVOTS: Alice M.Turner, Lilla Tamasi, Florence Schleich, Mehmet Hoxha, Ilgiko Horvath, Renaud Louis, Neil Barnes. Clinically relevant subgroups in COPD and asthma. Eur Respir Rev, June 1 2015; Vol. 24, No. 136: 283–298.
Astmu un HOPS var iedalīt apakštipos, kuriem ir atšķirīga patoģenēze, dažreiz klīniskā aina un ārstēšana. Šos apakštipus nereti sauc par fenotipiem.
Vairākos lielos klīniskos pētījumos un kohortu pētījumos izdalītas HOPS apakšgrupas, kad iespējama specifiska ārstēšana, tās uzskaitītas 2. tabulā. Tomēr ir arī citas HOPS apakšgrupas, kad ārstēšana nav tik nepārprotami skaidra, tās parādītas attēlā. Blakusslimības HOPS pacientiem ietekmē prognozi, ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti, tomēr nav vienota uzskata, vai HOPS pacienti ar blakusslimībām būtu jāvērtē kā atsevišķa apakšgrupa. Tā kā par klīniski nozīmīgu apakšgrupu uzskatāma tā, ko var ārstēt specifiski, tad HOPS ar blakusslimībām par tādu nav uzskatāma, jo blakusslimību ārstēšana ir vienāda gan situācijā, kad pacientam ir HOPS, gan pacientam bez HOPS.
Attēls
HOPS apakšgrupas, kam specifiska ārstēšana ir apgrūtināta
2. tabula
HOPS apakšgrupas, kuru gadījumā iespējama specifiska ārstēšana
HOPS ar biežiem uzliesmojumiem
Par biežiem uzskata uzliesmojumus, kas atkārtojas vairāk nekā divas reizes gadā. Ār-stēšanas iespējas šai grupā ir bronhodilatatori, ilgstošas darbības bēta–2–agonisti/inhalējamie kortikosteroīdi, roflumilasts, azi-tromicīns. Vairākos pētījumos pierādīts, ka bronhodilatācija samazina uzliesmojumu biežumu. Ilgstošas darbības muskarīna receptoru antagonisti varētu būt efektīvāki nekā ilgas darbības bēta–2–agonisti (pētījums POET ). Abu kombinācija uzliesmojumu biežumu samazina par 12 % efektīvāk nekā tad, ja tos lieto monoterapijā. Kopā ar glikokortikoīdiem ilgstošas darbības bēta–2–agonisti uzlabo plaušu funkciju, dzīves kvalitāti un par aptuveni 25 % samazina uzliesmojumu biežumu. Makrolīdu (azitromicīna) lietošana kādā pētījumā laiku līdz uzliesmojumam no 174 dienām paildzinājusi līdz 266 dienām, tāpēc tas uzskatāms par efektīvu, tomēr jāņem vērā tā ilgtermiņa lietošanas drošums.
Hronisks bronhīts
Hronisks bronhīts attīstās apmēram 45 % HOPS pacientu, tas saistīts ar biežāku uzliesmojumu attīstību, tāpēc veicina HOPS progresēšanu. Hroniska bronhīta gadījumā uzliesmojumus aizkavēt palīdz roflumilasts (uzlabo FEV1, samazina uzliesmojumu biežumu). Krēpu viskozitāti samazināt var mukolītiķi, tie atvieglo izelpošanu — visbiežāk lieto karbocisteīnu un N–acetilcisteīnu. Lai arī nav specifisku pētījumu, kas pierādītu to lietošanu hroniska bronhīta gadījumā, visefektīvākie tie ir pacientiem ar pastāvīgu krēpu producēšanos. Nesenā 30 pētījumu meta–analīzē pierādīta mukolītiķu ietekme uz HOPS uzliesmojumu samazināšanos.
Alfa–1–antitripsīna deficīts
Par atsevišķu HOPS apakšgrupu izdalīts vissenāk. Tā gadījumā raksturīga apakšējo plaušu lauku emfizēma, lai gan iespējami dažādi varianti, jo pastāv ģenētiska heterogenitāte. Aizvietojošā alfa–1–antitripsīna terapija vairākos pētījumos pierādīta kā efektīva ārstēšanas metode, kas kavē emfizēmas attīstību.
Augšējo plaušu lauku emfizēma
Šajā pacientu grupā visefektīvākā ir plaušu tilpumu samazinošā operācija. Līdzīgi ārstē arī bullozu emfizēmu, lai gan tās gadījumā operatīvu iejaukšanos pielāgo individuāli.
1. un 2. tipa elpošanas mazspēja
Smagākos HOPS gadījumos pacientiem attīstās hipoksija, kas noteikti jākoriģē. Ilgstoša skābekļa terapija (vairāk nekā 15 h/dn) uzlabo pacientu dzīves kvalitāti. To iesaka stabiliem pacientiem, kam ir hipoksija un plaušu hipertensija, nakts hipoksija vai sekundāra policitēmija. Neinvazīvo ventilāciju iesaka 2. tipa elpošanas mazspējas gadījumā.
Eozinofils HOPS
Šī HOPS apakšgrupa grūti atšķirama no astmas. Šajā HOPS pacientu grupā visefektīvāk lietot steroīdus. Vairākos pētījumos steroīdu efektivitāte pierādīta, veicot eozinofīlijas noteikšanu krēpās, tāpat lietderīgi noteikt eozinofilu skaitu asinsritē. Vairākos pētījumos eozinofīlija asinīs > 2 % bija prognozes faktors labai reakcijai uz inhalējamo glikokortikoīdu lietošanu.
Plaušu hipertensija
HOPS gadījumā tā negatīvi ietekmē pacienta dzīv-ildzi un plaušu funkciju. Lai gan skābekļa terapija aizsargā pret strauju hipertensijas progresiju pacientiem ar smagu HOPS, to var izvēlēties tikai pacientiem, kas atbilst iepriekšminētajiem ilgstošas skābekļa terapijas kritērijiem. Primārās plaušu hipertensijas gadījumā lietotie vazoaktīvie līdzekļi (sildenafils, bosentāns, NO) pētīti arī HOPS gadījumā, dažos gadījumos novērota dzīves kvalitātes pasliktināšanās, tāpēc ikdienas praksē HOPS pacientiem tos nelieto.
Sistēmisks iekaisums
Šai HOPS pacientu grupai ir par 16 % lielāka mirstība un ievērojami biežāki uzliesmojumi nekā pacientiem bez iekaisuma. Šīs pacientu grupas ārstēšanas iespējas nav vēl līdz galam izpētītas.
Bakteriāla kolonizācija
30—70 % HOPS pacientu tā rada izmaiņas krēpu krāsā. Baktēriju kolonizācijas gadījumā krēpās atrod 106 KVV/ml, bet pacientam nav klīnisku sūdzību. Elpceļu bakteriāla kolonizācija saistīta ar biežākiem uzliesmojumiem un intensīvāku iekaisumu plaušās. Izmaiņas bakterioloģiskajās analīzēs iegūtas, lietojot moksifloksacīnu, tomēr tas nemazina uzliesmojumu biežumu. Šobrīd norit pētījums par makrolīdu lietošanas efektivitāti.
Bronhektāzes
Bronhektāzes var attīstīties pacientam ar ilgstošu HOPS anamnēzē, bet izplatība HOPS pacientiem svārstās 30—70 % robežās: to nosaka, pirmkārt, tas, vai pacientam ir alfa–1–antitripsīna deficīts, otrkārt, bronhektāžu diagnozes pierādīšanai izmantotā metode.
Tuberkulozes izraisīta elpceļu obstrukcija
Maz aprakstīts apakštips, nav zināms, vai prognoze atšķiras no smēķēšanas izraisītas HOPS prognozes, nav arī informācijas, vai jāārstē specifiski.
HOPS—astmas pārklāšanās sindroms
Lai diagnosticētu šo sindromu, pacientam jāatbilst diviem lielajiem vai lielajam un diviem mazajiem kritērijiem.
Lielie kritēriji:
pozitīva reakcija uz bronhodilatāciju (> 400 ml un > 15 % FEV1),
eozinofīlija krēpās,
iepriekš diagnosticēta astma.
Mazie kritēriji:
paaugstināts IgE līmenis serumā,
atopiskās slimības anamnēzē,
pozitīvs bronhodilatācijas tests vismaz vienā no diviem mērījumiem (> 200 ml un > 12 % FEV1).
Parasti tie ir pacienti, kam ilgstoši ir bijusi astma un dzīves laikā pievienojas HOPS, smēķējoši astmas pacienti, HOPS pacienti ar izteiktu reversibilitāti. Kopumā slimību pārklāšanos novēro 13—19 % obstruktīvo elpceļu slimību pacientu, biežums pieaug līdz ar vecumu. Šī pacientu grupa ir klīniski nozīmīga, jo viņiem raksturīgi biežāki HOPS uzliesmojumi, ir vairāk izteikti simptomi, augstāki mirstības radītāji, vairāk blakusslimību un sliktāka dzīves kvalitāte.
Dr. I. Grīsle: “Jau vēsturiski novērotas atšķirības HOPS izpausmēs. Vienai pacientu daļai bija raksturīga izteikta emfizēma (pink puffers), citiem klīniskajā ainā dominēja bronhīta simptomi (blue bloaters). Mūsdienās runājam par pacientu atšķirīgiem fenopiem jeb genotipa realizāciju konkrētos apstākļos. Tā izraisa fenotipiskus efektus, nosakot atšķirības starp organismiem. Rakstā minētie dažādie fenotipi tiek izmantoti pacientu klasifikācijā un terapijas izvēlē. Tas ir pirmais solis personalizētas medicīnas virzienā. Latvijā top HOPS pacientu ārstēšanas vadlīnijas, kuru pamatā būs nevis GOLD rekomendācijas, bet pacientu fenotipiskais raksturojums.”
Kādiem medikamentiem dod priekšroku pacienti, ārstējot HOPS?
AVOTS: Emel Balcun, Mehmet Ekici, Aydanur Ekici. COPD Treatment Preference Study: A Conjoint Analysis of Preferred Drug Treatments. J Pulm Respir Med/ 2015; 5: 261. doi: 10.4172/2161–105X.1000261
Regulāra inhalējamu bronhodilatējošu medikamentu lietošana HOPS pacientiem atvieglo klīniskos simptomus un pasargā no uzliesmojumu attīstības. Tā kā medikamenti jālieto regulāri, svarīga ir pacientu līdzestība terapijai. Pacienti dod priekšroku sev ērtākajiem medikamentiem, ņemot vērā tādus faktorus kā zāļu raksturojums, terapeitiskais efekts, blaknes, darbības sākums un ilgums. Veikts pētījums, lai noskaidrotu, kādiem medikamentiem HOPS pacienti dod priekšroku, par pamatu ņemot trīs kritērijus: efektivitāti, medikamenta raksturojumu un cenu.
Pētījumā tika iekļauti 46 stabili pacienti, kam pēdējās sešās nedēļās nav bijuši paasinājumi un kas tiek ārstēti atbilstīgi norādījumiem vadlīnijās. Pacientiem noteica plaušu funkciju, izmantojot spirometru, ievāca anamnēzi, arī smēķēšanas anamnēzi. No pētījuma tika izslēgti pacienti ar sirds slimībām, citām elpceļu slimībām, obstruktīvu miega apnoju, akūtām infekcijām un citām nopietnām blakusslimībām (malignitāte, aknu mazspēja). Katram pacientam tika piedāvāti 16 terapijas varianti, no kuriem jāizvēlas ērtākais pēc vairākiem kritērijiem: inhalators ilgstošai terapijai (viens, vairāki), vai pacients vēlas papildu inhalatoru akūtu simptomu kupēšanai, cik ātrs ir darbības sākums medikamentam akūtu simptomu kupēšanai, cik ilgs ir tā efekts, cik ilgi pacients vēlas nejust HOPS simptomus un cik maksā izvēlētais līdzeklis.
Analizējot iegūtos datus, noskaidrots, ka pacientiem vissvarīgākais faktors bija tas, cik ilgi nebūs simptomu (no simptomiem brīvās dienas), no medikamenta lietošanas pacienti sagaida simptomu atvieglojumu. Izmaksas bija nākamais faktors, pēc kura pacienti atlasīja potenciālo terapijas shēmu.
Pētījumā noskaidrots, ka 70 % pacientu deva priekšroku citādam ārstēšanas plānam nekā viņiem ordinētais.
Visbiežāk pacienti lieto kortikosteroīda un ilgas darbības bēta–2–agonista divus atsevišķus inhalatorus uzturošajā terapijā un ilgstošas darbības bēta–2–agonistu akūto simptomu mazināšanai, bet labprātāk pacienti gan uzturošajai terapijai, gan akūto simptomu mazināšanai izmantotu tikai vienu ilgas darbības bronhodilatatoru vai kombinētu medikamentu.
Lai arī kortikosteroīdi plaušu funkciju neuzlabo tik acīm redzami kā ilgas darbības bronhodilatatori, tomēr abu kombinācija HOPS uzliesmojumu profilaksē ir neatsverama.
Paša pacienta izvēlēta inhalatora lietošana veicina līdzestību, tāpēc optimālā HOPS simptomu kontrolē liela nozīme ir pacienta izglītošanai.
Dr. I. Grīsle: “Pētījumā Turcijā piedalījās neliels pacientu skaits — 46. Tomēr rezultāti liecina, ka ikvienam HOPS pacientam pati svarīgākā ir medikamenta efektivitāte un ērta lietošana. Pacientam jāmāca, kā lietot inhalatoru, un viņa prasmes jāpārbauda katrā vizītē. Rakstisks ārstēšanas plāns regulārai terapijai un uzliesmojumu gadījumos palīdz pacientam sekot ārsta norādījumiem.”
Jaunumi HOPS GOLD vadlīnijās
AVOTS: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. http://www.goldcopd.org/.
GOLD vadlīnijas HOPS ārstēšanā pirmo reizi izdotas 2001. gadā. Tās pārskata katru gadu, lielākie papildinājumi veikti 2006. un 2011. gadā. Šogad tās pārskatītas vēlreiz un izdotas atkārtoti. Svarīgi aspekti jaunajās vadlīnijās:
uzsvērta spirometrijas nozīme. Iepriekšējās vadlīnijās spirometriju diagnozes apstiprināšanai tikai ieteica, šajās vadlīnijās norādīts, ka HOPS diagnosticēšanā tā ir obligāta;
vadlīnijās GOLD pacientus pakāpēs iedala, izmantojot pēc bronhodilatatora ievades iegūto FEV1/FVC. Iedalījums pakāpēs pēc FEV1 vien nav pietiekams;
pievienota jauna nodaļa par terapijas iespējām līdz ar aprakstošu informāciju par farmakoloģisku un nefarmakoloģisku terapiju, kā arī iespējamajām blakusparādībām;
smēķēšana joprojām ir ļoti svarīgs HOPS attīstības riska faktors, tomēr jaunajās vadlīnijās uzsvērta arī citu faktoru nozīme HOPS attīstībā, tie ir, piemēram, arodfaktori (putekļi, ķimikālijas), iekštelpu gaisa piesārņojums no gatavošanas slikti vēdinātās telpās, kas īpaši skar sievietes attīstības valstīs;
iepriekšējā GOLD izdevumā HOPS ārstēšanas ieteikumu pamatā bija tikai spirometriski noteikta HOPS pakāpe. Jaunās vadlīnijas piedāvā terapijas izvēlē vadīties pēc slimības iespaida uz dzīves kvalitāti (simptomu izteiktība, aktivitāšu ierobežojums) un pēc slimības progresēšanas riska;
pārskatīta nodaļa par HOPS pacientiem ar blakusslimībām, īpaši uzsverot tādas blakusslimības kā kardiovaskulārās slimības, osteoporoze, trauksme, depresija, plaušu vēzis, infekcijas, metaboliskais sindroms un cukura diabēts;
pievienota jauna nodaļa par HOPS—astmas pārklāšanās sindromu.
Kopsavilkums
Izskaitļots, ka vienam pacientam ar HOPS vidēji ir 3,7 hroniskas blakusslimības, bet pacientiem bez HOPS — tikai 1,8.
Jau vēsturiski novērotas atšķirības HOPS izpausmēs, tāpēc izdala atšķirīgus fenotipus. Par klīniski nozīmīgiem uzskata tos, kuru gadījumā iespējama specifiska ārstēšana.
Biežākās blakusslimības ir sirds mazspēja, osteoporoze, diabēts un psihiskas slimības, tās ietekmē slimības gaitu un ārstēšanas rezultātus.
Pacientiem vissvarīgākais faktors terapijas veida izvēlē ir tas, cik ilgi nebūs simptomu (no simptomiem brīvās dienas), no medikamenta lietošanas pacienti sagaida simptomu atvieglojumu.
