Hemoroidālā slimība
Komentē Dr. Vladislavs Semeņuks, Medicīnas centrs Elite, Ķirurģijas nodaļas vadītājs
Piekrītu, ka cilvēkiem ar hemoroidālo slimību var nebūt tās simptomu, savukārt tiem, kuriem ir simptomi, var nebūt hemoroidālā slimība, jo ar līdzīgiem simptomiem var izpausties arī citas proktoloģiskās slimības, piemēram, anālā fisūra un taisnās zarnas vēzis. Anālās fisūras gadījumā rūpīga sūdzību un simptomu analīze ļauj to diferencēt no hemoroidālās slimības. Taisnās zarnas vēža gadījumā precīzas sūdzību un simptomu diferenciācijas nav - šī slimība var noritēt līdzīgi kā hemoroidālā slimība.
Jaunās operāciju tehnikas
Hemoroidektomija ar cirkulāro mehānisko šuvēju
Pēdējos desmit gados kā alternatīva konvencionālajai hemoroi dektomijai tiek piedāvāta hemoroidektomija ar cirkulāro mehānisko šuvēju (stapled haemorrhoidopexy - Longo operācija). Longo operācijas īpatsvars kopš tās ieviešanas praksē (1998) ir strauji audzis, jo tā atzīta par pacientam draudzīgāku, salīdzinot ar konvencionālo hemoroidektomiju. Šķiet, šobrīd visvairāk pētījumu hemoroidālās slimības jomā vērsts tieši uz šo divu metožu salīdzināšanu.
Šī gada sākumā British Journal of Surgery publicēta 29 šādu randomizētu klīnisku pētījumu metaanalīze, kuros kopumā iesaistīti 2 056 pacienti. Analīze parādīja, ka Longo hemoroidektomijas gadījumā pēcoperācijas periods norit mazsāpīgāk un nepieciešams īsāks operācijas un hospitalizācijas laiks. Lai gan netika atrastas atšķirības komplikāciju biežuma ziņā, pielietojot vienu vai otru metodi, ilgtermiņā Longo operācija saistījās ar augstāku hemoroidālās slimības un prolapsa recidīvu risku (RR 2,29) un sekojoši - ar atkārtotas ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamību.
Līdzīgus rezultātus ieguva arī cita pētnieku grupa (Burch J. et al.), analizējot 27 randomizētus klīniskus pētījumus ar 3 421 pacientu. Papildus secināts, ka abas procedūras būtiski neatšķiras izmaksu ziņā.
Shao W. J. et al. Systemic rewiev and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy//Br J Surg, 2008; 95(2): 147-60.
Burch J. et al. Health Technol Asses 2008; 12(8). 
Komentē dr. V. Semeņuks
Arī Latvijā tiek atzīts, ka operācijas pēc Longo metodes ir pacientiem draudzīgākas nekā konvencionāla hemoroidektomija. Šīm operācijām ir vērojamas priekšrocības arī pēcoperācijas sāpju intensitātes un pēcoperācijas rehabilitācijas ilguma ziņā. Tā kā virknē gadījumu pēc Longo operācijas tiek novēroti recidīvi, pēdējos gados iesaka veikt kombinētu operāciju, kad Longo operācija tiek papildināta ar konvencionālo hemoroidektomiju (parasti pēc Miligana-Morgana vai Fergusona metodes). Šajā gadījumā recidīva iespējamība attālinātajā pēcoperācijas periodā krasi samazinās.
Attiecībā uz autora (Burch I.) sniegtajiem datiem par nebūtisku abu operāciju izmaksu starpību varu iebilst, ka Longo operācija tomēr ir dārgāka, jo tajā papildus tiek izmantots vienreizējais cirkulārais šuvējs, kura cena vien ir aptuveni 250 latu.
Transanāla hemoroīdu dearterializācija
Uzskata, ka hemoroidalās zonas apasiņošanas intensitāte ir tieši saistīta ar hemoroīdu patoģenēzi. Tādējādi vēl viena tradicionālās ķirurģijas alternatīva ir transanāla hemoroīdu dearterializācija - bezekscīzijas metode, kura ietver augšējo rektālo artēriju distālo zaru liģēšanu, kā rezultātā tiek reducēta asinsplūsma hemoroidālajā pinumā. Procedūru veic, izmantojot speciāli aprīkotu proktoskopu ar iekonstruētu Doplera zondi, kas ļauj precīzi noteikt barojošo artēriju lokalizāciju. Tad šīs artērijas tiek liģētas ar speciālu šuvju palīdzību. Procedūra ir relatīvi nesāpīga un ar mazāku audu traumatismu kā konvencionālā hemoroidekotmija.
Autori dalās savā pieredzē par 350 veiktām procedūrām (138 II pakāpes, 162 III pakāpes, 30 IV pakāpes hemoroidālā slimība). No ilgtermiņā novērotajiem pacientiem šī operācija pilnībā likvidēja simptomus 92,5% pacientu ar hemoroidālo mezglu prolapsu pirms operācijas un 92% pacientu ar asiņošanu pirms operācijas.
Eiropā metode popularitāti guvusi pēdējo piecu gadu laikā. Randomizēti klīniski pētījumi par šo metodi pagaidām nav pieejami.
Dal Monte P. P. et al. Transanal haemorrhoidal dearterilisation: nonexcisional surgery for treatment of haemorrhoidal disease//Tech Coloproctol, 2007 Decl 11(4): 333-8.
Komentē dr. V. Semeņuks
Arī Latvijā šī metode tiek pielietota, bet labākajā gadījumā divās trijās klīnikās, līdz ar to šāda veida operāciju skaits ir salīdzinoši neliels. Tāpēc objektīvi spriest par metodes efektivitāti pagaidām ir grūti.
„Atbilstoši" simptomi negarantē hemoroīdu faktu
Perianālu diskomfortu var izraisīt ne vien hemoroīdi, bet arī citas šī apvidus patoloģijas (dermatīts, fisūras u. c.), tomēr pacienti visbiežāk uzstāda sev tieši diagnozi hemoroīdi, atbilstoši tai piemeklējot pašārstēšanās metodes.
Vācijā veiktā pētījumā no 458 pacientiem ar neskaidras etioloģijas anāliem simptomiem (dedzināšana, sāpes, asiņošana, nieze) 63% domāja, ka viņiem ir hemoroidālā slimība. Tomēr, veicot profesionālu izmeklēšanu, šī diagnoze apstiprinājās tikai 18% gadījumu.
Savukārt tiem pacientiem, kuri nedomāja, ka viņiem ir hemoroidālā slimība, šī diagnoze tika apstiprināta 13% gadījumu, lai gan ārsta nozīmēta prethemoroīdu terapija šajā grupā tika pielietota vismaz sešas reizes biežāk - 82%.
Ņemot vērā minēto, pētījuma autori norāda, ka ārstam nevajadzētu paļauties uz diagnozi, vadoties tikai no pacienta sūdzībām un sacītā, jo tas var novest pie nevajadzīgām procedūrām ar mazu efektu.
Rodhe H., Christ H. Haemorrhoids are too often assumed and treated. Survey of 548 patients with anal discomfort. Dtsch Med Wochenschr, 2004 (raksts vācu val.).
Komentē dr. V. Semeņuks
Virsrakstā minētā tēze vēlreiz uzskatāmi parāda, ka neviena diagnoze nevar balstīties tikai uz anamnēzes datiem. Lai nepieļautu diagnostiskas kļūdas, diagnozi vienmēr nepieciešams apstiprināt ar objektīvu izmeklēšanu un instrumentālu diagnostiku.
Zarnu darbības īpatnības pacientiem ar hemoroidālo slimību
Bez klasiskajiem hemoroidālās slimības simptomiem (sāpēm, smērēšanās, asiņošanas, mezglu izslīdēšanas) pacienti bieži atzīmē arī funkcionālus zarnu darbības traucējumus, kuri būtu jāņem vērā un jāiekļauj ārstēšanas plānā.
Aptaujājot simts pacientus pēc hemoroidektomijas (t. i., pacienti ar III un IV pakāpes hemoroidālo slimību) un divas kontrolgrupas, tikai 37% subjektīvi atzina savu zarnu darbību par normālu, kamēr kontrolgrupās (katrā pa simts atbilstošām personām bez hemoroidālās slimības) - 55% un 67%. Vairāk nekā 30% pacientu bija sūdzības par regulāru vēdera uzpūšanos (kontrolgrupās 18% un 26%) un 34% - par vēdersāpēm defekācijas laikā (kontrolgrupās 3% un 5%). Tāpat biežāk nekā kontrolgrupās tika atzīmēta nepilnīgas zarnu iztukšošanās sajūta, nepieciešamība biežāk apmeklēt tualeti, kā arī sabiedriskās dzīves neērtības. Kā redzams, būtiskai daļai pacientu paralēli hemoroidālajai slimībai novēro funkcionālus simptomus.
Johannsson H. O. et al. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects//Am J Gastroenterol, 2005; 100 (2): 401-6.
Komentē dr. V. Semeņuks
Varu piebilst, ka arī savā praksē bieži vien sastopos ar to, ka lielai daļai pacientu ir simptomi, kas saistīti ar kuņģa-zarnu trakta funkcionālajiem traucējumiem, kuri visbiežāk izpaužas kā hroniski aizcietējumi.
Laksatīvo līdzekļu nozīme simptomātisku hemoroīdu ārstēšanā
Mērķis - noskaidrot laksatīvo līdzekļu (konkrēti - briestvielu un pildvielu - ispaghula husk, olveida ceļmalītes sēklapvalku, kviešu kliju u. c.) ietekmi uz hemoroīdu simptomiem, veicot randomizētu klīnisku pētījumu, kuros salīdzināta šo līdzekļu ietekme ar placebo vai neārstētiem pacientiem, metaanalīzi. Pavisam tika atrasti septiņi šādi pētījumi ar 378 iesaistītajiem (23-71 gadu veciem).
Piecos vispārējos simptomus aprakstošos pētījumos novēroja simptomu persistences samazināšanos par 53%; uzlabošanos nenovēroja 16-40%, salīdzinot ar placebo 23-61%.
Četros pētījumos par asiņošanas biežumu novēroja no neliela līdz būtiskam asiņošanas riska samazinājumam.
Divos pētījumos par sāpēm vai diskomfortu anālajā apvidū uzlabošanās bija statistiski nenozīmīga, salīdzinot ar placebo, tāpat kā divos citos pētījumos par niezi un trijos pētījumos par atkārtotu hemoroidālo mezglu izkrišanu.
Vienā pētījumā, kurā salīdzināja minēto laksatīvo līdzekļu ietekmi uz simptomiem pēc mezglu liģēšanas, konstatēts, ka būtiski samazinās recidīva risks ilgtermiņā: 15% pret 45% placebo pusotra gada laikā.
Minēto laksatīvo līdzekļu nelabvēlīgie blakusefekti pārsvarā bija viegli un nebija nepieciešams pārtraukt to lietošanu. Līdz ar to šo preparātu nozīmēšana pacientiem ar hemoroīdu slimību uzskatāma par lietderīgu.
Alonso-Coello P. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systemic review and meta-analysis//Am J Gastroenterol, 2006; 101(1): 181-8.
Komentē dr. V. Semeņuks
Tas, ka pēc pētījuma datiem 16-40% gadījumu nebija novērojama uzlabošanās, norāda, ka šo līdzekļu efektivitāte hemoroidālās slimības ārstēšanā ir zema. Tomēr pilnībā noliegt to nozīmi nedrīkst. Šo līdzekļu izmantošana ir lietderīgāka kompleksajā terapijā, kombinācijā ar medikamentozo terapiju (lokālo un vispārējo) un operatīvajām metodēm. Laksatīvo līdzekļu izmantošanas priekšrocība vērojama to spējā novērst kuņģa-zarnu trakta funkcionālos traucējums, kuri tika pieminēti jau iepriekš.
Hemoroīdi var radīt liela apjoma hronisku asins zudumu
Medicīniskajā literatūrā uzmanība vairāk tiek pievērsta akūtai gastrointestinālai asiņošanai, kas prasa neatliekamu rīcību. Parasti neapraksta gadījumus, kad ilgstošu slēptu asiņošanu rada hemoroīdi, bet Masačūsetsas (ASV) speciālisti ziņo par pieciem pacientiem ar hematozēmiju (asins zudumu) vai slēptu gastrointestinālu asiņošanu tādā apjomā, kas radījis nepieciešamību atkārtotām hemotransfūzijām. Nevienam no šiem pacientiem nav izdevies atrast nekādus citus gastrointestinālas asiņošanas cēloņus, bet visiem konstatēja iekšējo hemoroīdu esamību, pēc kuru ķirurģiskas likvidācijas tuvāko trīs mēnešu laikā (novērojuma periods) šiem pacientiem vairs nebija nepieciešama hemotransfūzija.
Autori norāda, ka, lai arī reti, bet asiņošana no hemoroidālajiem mezgliem var būt liela, klīniski nozīmīga apjoma. Tā kā šis aspekts iepriekš nav aprakstīts, jāuzskata, ka citi šādi gadījumi palikuši nediagnosticēti vai tikusi uzstādīta nepareiza diagnoze.
Ibrahim A. M. et al. Hemorrhoids can be a source of obscure gastrointestinal ble ding...//Dis Colon Rectum, 2008 May 28.
Komentē dr. V. Semeņuks
Man ir grūti piekrist autora teiktajam par tā saucamo slēpto asiņošanu. Tā kā anatomiskais hemoroidālo mezglu izvietojums veicina asins izplūšanu, jau pēc būtības asiņošana nevar būt slēpta. „Cik bieži jūs esat sastapušies ar slēptu asiņošanu no hemoroidālajiem mezgliem?" - šis jautājums būtu jāuzdod kolēģiem, kuri strādā neatliekamajā ķirurģijā un proktoloģijā.
Fēču inkontinence
Analizēti fēču inkontinences iemesli 404 vīriešiem. Konstatēja, ka vīriešiem līdz 70 gadu vecumam otrais biežākais iemesls - 10% gadījumu - ir simptomātiska hemoroidālā slimība (pirmajā vietā perianāla sepse - 11%). Vīriešiem pēc 70 gadu vecuma fēču inkontinence biežāk bija saistīta ar prostatas vēža diagnozi un terapiju (28%), aiz kura simptomātiska hemoroīdu slimība bija nākamais biežākais iemesls - 15%. Jaunākajā grupā hemoroidektomija anamnēzē bija 10% gadījumu, bet vecākajā - 14% pacientu ar fēču inkontinenci.
Redzams, ka fēču inkontinences etioloģija variē līdz ar personu vecumu un simptomātiski hemoroīdi ir viens no bieži sastopamiem iemesliem jebkura vecuma pacientiem.
Kim T. et al. Faecal incontinence in male patients//Colorectal Dis, 2008; 10(2): 124-20.
Komentē dr. V. Semeņuks
Protams, ka viens no nesaturēšanas cēloņiem var būt arī hemoroidālā slimība, taču nedomāju, ka to vajadzētu uzskatīt par galveno. Savā praksē biežāk ar šo simptomu sastopos neiroloģisko traucējumu gadījumā.
Jāveicina dzemdību speciālistu līdzestība
Grūtniecība un pēcdzemdību periods provocē hemoroidālo slimību, kura arī šajā pacienšu grupā var noritēt ar komplikācijām un radīt ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas. Tāpēc ir būtiski, lai situācija tiktu adekvāti novērtēta no medicīnas speciālistu puses. Aptaujājot 165 dzemdību speciālistus Itālijā, 95% atzīmēja, ka hemoroidālā slimība skar vismaz trīs ceturtdaļas viņu aprūpē esošo sieviešu pēc vaginālām dzemdībām. Tomēr tikai mazāk nekā puse bija pieaicinājuši šo sieviešu aprūpei proktologus. Aptauja izgaismo problēmu, kura, iespējams, ir aktuāla arī citās valstīs - nepietiekamu hemoroidālās slimības ārstēšanu riska grupās, ko rada sadarbības trūkums starp dažādu nozaru speciālistiem.
Gaj. F. et al. Haemorrhoid disease during pregnancy: focus on delivery unit//Clin Ter, 2007; 158(4): 285-9.
Komentē dr. V. Semeņuks
Piekrītu, ka nepietiekama hemoroidālās slimības ārstēšanas problēma sastopama arī citās valstīs. Problēmas cēlonis visticamāk ir apstāklī, ka nav izstrādāta pēc iespējas vienkāršāka, mazinvazīva un radikāla ārstēšanas metode, kuru varētu veiksmīgi pielietot dažādās hemoroidālās slimības stadijās dažādu pacientu grupām, tai skaitā arī ambulatori. Iespējams, transanāla dearterializācija ir šiem kritērijiem atbilstošākā metode, taču to nepieciešams pilnveidot. Uzskatu, ka arī lāzertehnikas iespējas pilnībā nav atklātas, tāpēc šajā jomā vēl būs jāstrādā.
Kopsavilkums par konservatīvajām metodēm
Vispārējā apskatā par hemoroīdu ārstēšanas iespējām un metodēm sniegts kopsavilkums par konservatīvām metodēm, uzverot sekojošo.
- Jaunākās metaanalīzes pierādījušas, ka šķiedrvielu daudzuma papildināšana uzturā vidējā mērā uzlabo pacientu sūdzības, mazina asiņošanas risku un ir piemērota agrīnu stadiju terapijai. Primārās aprūpes līmenī noderīgas ir arī tādas procedūras kā pastiprināta anālā higiēna, sēdvannas, paaugstināta šķidruma uzņemšana, aizcietējumu novēršana.
- Lokāli lietojami līdzekļi ar kortikosteroīdiem, savelkošām vielām, anestētiski un antiseptiski līdzekļi atvieglo hemoroidālās slimības radīto diskomfortu, tomēr to ilgtermiņa lietošanu vajadzētu ierobežot, ņemot vērā iespēju izraisīt perianālā rajona ādas izmaiņas un problēmas.
- Venotoniskie līdzekļi un flavonoīdi paaugstina venozo tonusu, samazina asinsvadu permabilitāti un tiem piemīt pretiekaisuma efekts. Šie līdzekļi Eiropā ir ļoti populāri. Tomēr pēdējās metaanalīzēs secināts, ka ir jāuzlabo atbilstošo pētījumu un publikāciju metodoloģija, pretējā gadījumā varētu rasties šaubas par šo līdzekļu nozīmi hemoroidālās slimības ārstēšanā.
Acheson A. G. Management of haemorrhoids//BMJ, 2008; 336: 380-3.