Gripa mūsu platuma grādos ir infekcijas slimība, kuras izraisītājs mums jau pazīstams, pret kuru izstrādāta vakcīna (pielāgota katru gadu) un ir iespējama etiotropa un simptomātiska ārstēšana.
Simptomātiskās terapijas klāstā — līdzekļi no pretsaaukstēšanās arsenāla: paaugstinātai temperatūrai, drudzim, kaulu laušanai nozīmējam NSPL vai paracetamolu vecumam un svaram atbilstīgās devās. Citu simptomu (klepus, kairinājums kaklā, aizlikts deguns bez iesnām) atvieglošanai var noderēt gan līdzekļi uz augu bāzes, gan citi pretsaaukstēšanās līdzekļi no piedāvājuma aptieku plauktos, bet vienmēr jāizsver — vai tie ir nepieciešami un kāds ir to lietošanas mērķis, individuāli izvērtējot pacientu un viņa gaidas.
Latvijā etiotropai ārstēšanai šobrīd lietojams oseltamivīrs — pretvīrusu līdzeklis gan pieaugušajiem, gan bērniem, visefektīvākais tas ir pirmajās divās dienās kopš gripas simptomu parādīšanās. Suspensiju šobrīd var pagatavot pašrocīgi mājās no kapsulām vai lūgt to izdarīt aptiekās, kur gatavo zāles.
Bez ārstēšanas svarīga ir profilakse — nevienu citu gadu tik skrupulozi nav runāts par roku higiēnu, distances ievērošanu, tāpēc šīs nianses pamazām sāk iestrādāties. Bet katru gadu jāatceras vakcinēties pret gripu, lai pasargātu sevi un tuvākos, kam šis vīruss var būt nāvējošs.
Laikā, kad mūsu uzmanība veltīta Covid–19 (arī šajā pasaules prakses apkopojumā ir salīdzinošs gadījumu kontroles pētījums par Covid–19 un gripu), jāatceras, ka cirkulē arī citi vīrusi. Jābūt gataviem šai rudens/ziemas sezonai kā izaicinošai zināmā un nezināmā priekšā. Šajā reizē par vairāk zināmo — gripu.
Gripas epidemioloģija un vakcīnas efektivitāte 2016./17. gada sezonā pēc GIHSN
AVOTS: Baselga-Moreno V, Trushakova S, McNeil S, et al. Influenza epidemiology and influenza vaccine effectiveness during the 2016–2017 season in the Global Influenza Hospital Surveillance Network (GIHSN). BMC public health, 2019; 19(1): 487. doi:10.1186/s12889-019-6713-5.
2012. gadā tika sākts projekts — Global Influenza Hospital Surveillance Network (GIHSN), kura mērķis ir uzlabot gripas epidemioloģijas izpratni, uzskaitot dažādus gripas tipus un apakštipus, noskaidrojot sezonālās vakcinācijas efektivitāti, un uzlabot sabiedrības informētību par slimību.
Perspektīvā epidemioloģiskā aktīvu novērojumu pētījumā slimnīcas vidē 2016./17. gada gripas sezonas novērošanā piedalījās 14 pasaules valstis. Pētījuma mērķis bija noskaidrot situāciju dažādās valstīs, stacionēšanu gripas dēļ analizējot pēc pacientu vecuma un citiem riska faktoriem, kā arī novērtēt vakcinācijas efektivitāti.
Metodes
Pētījumā iekļāva pacientus, kuri tika stacionēti kādā no pētījumā iekļautajām slimnīcām un kuriem gripai līdzīgi simptomi bija septiņas vai mazāk dienas pirms stacionēšanas. Pacientiem, kas bija jaunāki par 14 gadiem, uztriepi ņēma no deguna un/vai nazofaringeāli; vecākiem par 14 gadiem — no rīkles un/vai nazofaringeāli. Māteriālu izmeklēja ar atgriezeniskās transkripcijas polimerāzes ķēdes reakciju (RT—PCR), meklējot gripas vīrusu un tā apakštipu.
Gripas vakcinācijas efektivitātes pārbaudē kontroles grupu salīdzināja ar pozitīviem gripas gadījumiem. Pacienti tika uzskatīti par vakcinētiem, ja bija vakcinēti konkrētajā sezonā un vismaz 15 dienas pirms simptomu parādīšanās.
Rezultāti
Kopumā tika izsijāti 21 967 pacienti, no tiem par derīgiem pētījumam tika atzīti 10 140 (46,16 %), jo atbilda iekļaušanas kritērijiem. Divas trešdaļas pacientu pētījumam nāca no četriem rajoniem: Sanktpēterburga, Maskava, Kanāda un Valensija. 63,6 % gadījumu (1840 pacientiem) tika konstatēta A gripa (H3N2), 21,3 % gadījumu (618 pacientiem) — B/Victoria. A gripa (H1N1)pdm09 lielākoties tika konstatēta Meksikā. B gripa bija raksturīgāka otrajā slimības vilnī. Tā netika konstatēta nevienā gadījumā Valensijā un kopumā bija raksturīgāka pacientiem 5—17 gadu vecumgrupā.
Interesanti, ka gandrīz puse (49,4 %) gripas pozitīvo gadījumu Maskavā bija grūtniecēm. Stacionētajiem pacientiem no blakusslimībām visbiežāk novērotas sirds—asinsvadu sistēmas slimības (20,7 %), cukura diabēts (10,4 %) un HOPS (9,9 %). Grūtniecēm novēroja 3 × lielāku hospitalizācijas iespējamību gripas dēļ nekā sievietēm bez grūtniecības.
Vakcinācijas aptvere dažādās valstīs variēja, vidēji vakcinācijas aptvere gripas pozitīviem pacientiem bija 11,1 %, gripas negatīvajiem kontroles grupā 18,4 %. Grūtnieču vakcinācijas aptvere pētījuma dalībniecēm Kazahstānā bija 0 %, Maskavā (kur stacionārā nokļuva lielākais skaits grūtnieču) — tikai 1,3 %. Vairāk vakcinēto bija grupās virs 65 gadu vecuma un ar kādu blakusslimību.
Iekļautajos reģionos vakcinācijas efektivitāte kopumā bija 27,24 % (95 % TI 15,62—37,27). 2016./17. gada vakcinācija šķietami labāk bija pasargājusi no B gripas, bērnus 2—4 gadu vecumā (49,37 % [95 % TI 21,60—67,30]) un seniorus virs 85 gadu vecuma (51,17 % [95 % TI 35,13—63,24]).
Secinājumi
Vakcinācija novērš apmēram vienu no četrām hospitalizācijām gripas dēļ. Saslimstot ar gripu grūtniecības laikā, risks hospitalizācijai ir īpaši augsts.
Gripas vakcīnas efektivitāte 2017./18. gada sezonā ASV
AVOTS: Rolfes MA, Flannery B, Chung JR, et al. Effects of Influenza Vaccination in the United States During the 2017-2018 Influenza Season. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2019;69(11):1845-1853. doi:10.1093/cid/ciz075.
2017./18. gada gripas sezona ASV bija smaga, dominēja A gripas (H3N2) gripas vīruss. Vakcīna kā profilakses līdzeklis tika novērtēta gan pēc efektivitātes, gan potenciāli novērsto gripas gadījumu skaita.
Efektivitātes rādītāji
Vakcinācijas efektivitāte kopumā tika aprēķināta 38 % (95 % TI , 31––41 %), proti, 22 % pret A(H3N2) tipu (95 % TI 12—31 %), 62 % pret A(H1N1)pdm09 tipu (95 % TI 50—71 %) un 50 % pret B gripu (95 % TI 41—57 %).
Tika pieļauts, ka vakcinācija pret gripu novērsa ~ 7,1 miljonu (95 % TI 5,4—9,1 milj.) saslimšanas gadījumu, 3,7 miljonus vizīšu pie ārsta (95 % TI 2,8—4,9 milj.), 109 000 hospitalizāciju (95 % TI 39 000—231 000) un 8000 nāves gadījumu (95 % TI 1100—21 000). Vakcinācija novērsa apmēram 10 % no visām paredzamajām hospitalizācijām un 41 % bērnu (vecumā no 6 mēnešiem līdz 4 gadiem) hospitalizāciju.
Secinājumi
Lai gan aprēķinātā vakcīnas efektivitāte ir 38 %, tā novērsusi ievērojamu ar slimību saistīto slogu veselības aprūpes sistēmā.
Dr. M. Liepiņš: “Būtībā galvenais ir tas, ka vakcīna aizvien ir efektīvākais līdzeklis pret gripu!”
Klīniskās un radioloģiskās atrades pacientiem ar H1N1, korelācija ar slimības gaitu
AVOTS: Schoen K, Horvat N, Guerreiro NFC, de Castro I, de Giassi KS. Spectrum of clinical and radiographic findings in patients with diagnosis of H1N1 and correlation with clinical severity. BMC infectious diseases, 2019; 19(1): 964. doi:10.1186/s12879-019-4592-0.
A gripas H1N1 apakštips visbiežāk ir ar smagāku slimības gaitu, vēsturiski šis celms ir atbildīgs par lieliem uzliesmojumiem pasaulē, līdzīgi kā spāņu gripa 20. gadsimtā. Pēdējais H1N1 “darbs” vērots 2009. gadā, kad gripas pandēmijas dēļ pasaulē mira tūkstošiem cilvēku, starp kuriem bija jauni cilvēki un grūtnieces.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot korelāciju starp klīniskajām un attēldiagnostikas atradēm ar sliktāku iznākumu pacientiem ar apstiprinātu A tipa H1N1 apakštipa gripu.
Metodes
2016. gada ietvaros tika analizēti plaušu Rtg vai datortomogrāfijas attēli un klīniskās izpausmes pacientiem ar pozitīvu A gripas H1N1 vīrusu. Kā vissliktākais klīniskais iznākums tika definēta hospitalizācija, nogādāšana intensīvajā aprūpē vai nāve. Saistība ar klīnisko un radioloģisko atradi un klīnisko iznākumu tika aprēķināta ar loģistiskās regresijas modeli.
Rezultāti
No pētījumā iekļautajiem 160 pacientiem puse bija vīriešu, vidējais vecums 43 ± 19 gadi. Netika iekļauti bērni vai grūtnieces. Visbiežākie simptomi bija gripai līdzīgi simptomi (141 pacientam no 160, 88 %), dispnoja (25/160, 17 %) un sāpes krūtīs (7/160, 5 %). Patoloģiska atrade tika vērota astoņos izmeklējumos (7 %) no 110 plaušu Rtg (infiltrācija, konsolidācija, pleiras efūzija) un 43 izmeklējumos (73 %) no 59 DT izmeklējumiem (matstikls, konsolidācija, bronhu sieniņu sabiezēšanās, pleiras efūzija). Sliktāks klīniskais iznākums tika vērots tādos gadījumos kā cukura diabēts (OR: 8,3; 95 % TI 1,4—50,2, p = 0,020), hipertensija kā blakusslimība, dispnoja, sāpes krūtīs (OR: 20,3; 95 % TI 2,2 p < 0,001), patoloģija Rtg vai DT izmeklējumā neatkarīgi no atrastā (OR: 22,7, p < 0,001), DT konstatēta konsolidācija vai matstikla izmaiņas.
Secinājumi
Pēc klīniskajiem un radioloģiskajiem datiem ir vieglāk izvērtēt pacientu ar H1N1 infekciju un iespējamo klīnisko iznākumu.
Dr. M. Liepiņš: “No šā pētījuma varu secināt tikai to, ka gripas klīniskā aina ārstiem ir zināma un nemainīga jau entos gadsimtus, ka ir iespējams papildus veikt radioloģiskos izmeklējumus un ka smagi vai potenciāli letāli gripa norit cilvēkiem ar blakusslimībām.”
A gripas izraisīta sadzīvē iegūta pneimonija: raksturojums un riska faktori. Gadījumu kontroles pētījums
AVOTS: Abelleira R, Ruano-Ravina A, Lama A, et al. Influenza A H1N1 Community-Acquired Pneumonia: Characteristics and Risk Factors-A Case-Control Study. Canadian respiratory journal, 2019; 2019: 4301039. doi:10.1155/2019/4301039.
No visiem gripas paveidiem tieši H1N1 tiek uzskatīta par dzīvību visapdraudošāko. Vismaz 5 % pacientu ar H1N1 gripu attīstās pneimonija un tādi simptomi kā dispnoja, sēkšana, vemšana un caureja.
H1N1 pneimonija strauji progresē, izpaužas ar smagu elpceļu distresa sindromu un ir saistīta ar ilgāku hospitalizāciju, augstāku mirstību nekā no bakteriālas sadzīvē iegūtas pneimonijas.
Pētījuma mērķis bija definēt atšķirības starp H1N1 vīruspneimoniju un pneimoniju, kuras cēlonis nav H1N1 infekcija.
Metodes
Gadījumu kontroles pētījumā tika iekļauti pacienti ar apstiprinātu H1N1 pneimoniju, bet kontroles grupā — pacienti ar sadzīvē iegūtu pneimoniju, ne H1N1 izraisītu. Tika noteiktas atšķirības starp pneimoniju izpausmēm, ar loģistiskās regresijas metodi tika aprēķināta vienas vai otras pneimonijas iespējamība, pacientam nonākot stacionārā, spriežot pēc klīniskās gaitas un citiem raksturlielumiem.
Rezultāti
Pētījumā iekļāva 99 gadījumus un 270 kontroles. Gadījumu pacienti bija jaunāki (53 gadi pret 71). Mirstība H1N1 pacientiem bija ievērojami augstāka (13 % pret 0,3 %), tāpat nogādāšana intensīvajā aprūpē.
Plaušu Rtg H1N1 pneimonija lielākoties bija abpusēja (OR: 5,70; 95 % TI 2,69—10,40), artromialģijas vērojamas 3 × biežāk nekā kontroles grupai. Arī mazs leikocītu skaits un augsts AsAT līmenis raksturīgs tieši H1N1 vīruspneimonijai.
Secinājumi
Augstākminētie parametri jāņem vērā, diagnosticējot sadzīvē iegūtas pneimonijas iespējamo izraisītāju. Abpusēja pneimonija ar mazu leikocītu skaitu, artralģijām un paaugstinātu AsAT līmeni ir rādītājs H1N1 gripas izraisītai pneimonijai.
Dr. M. Liepiņš: “Tieši gripas vīrusa izraisīts plaušu iekaisums ir bīstamākais un potenciāli letālākais gripas klīniskais variants, kas progresē salīdzinoši straujāk nekā bakteriālā mājas pneimonija. Secinājums atkal viens — vakcinācija ir efektīvākā gripas profilakses metode, jo novērojumi par kritiski slimiem gripas pacientiem 2009. gada pandēmijas laikā parādīja, ka specifiskie pretvīrusu līdzekļi smagos gadījumos neglābj.”
Intravenoza zanamivīra lietošana kā alternatīva smagas A gripas gadījumā
AVOTS: Torti C, Mazzitelli M, Longhini F, et al. Clinical outcomes of patients treated with intravenous zanamivir for severe influenza A(H1N1)pdm09 infection: a case report series. BMC infectious diseases, 2019; 19(1): 858. doi:10.1186/s12879-019-4530-1.
Oseltamivīrs ir pirmās izvēles medikaments gripas ārstēšanā un tiek lietots perorāli. Tomēr ir gadījumi, kad dažādu iemeslu dēļ zāļu perorāla uzņemšana nav iespējama. Tad (piemēram, mehāniskas elpināšanas gadījumā) būtu lietderīga zāļu ievade intravenozi.
Gadījumu prezentācijas
Autori ziņo par klīnisko iznākumu četriem pacientiem, kas intensīvās aprūpes nodaļā 2017./18. gada gripas sezonā uzņemti ar smagu sepsi (SOFA rādītājs > 11) un akūtu respiratoriskā distresa sindromu, kad bija nepieciešama mehāniska elpināšana un ECMO (ekstrakorporālās membrānas oksigenācija).
Divi pacienti bija imūnkompromitēti. A gripas H1N1 apakštipa genoms šiem pacientiem tika apstiprināts ar polimerāzes ķēdes reakciju no nazofaringeālās uztriepes. Pacientiem tika nozīmēts zanamivīrs i/v 600 mg 2 × dienā, veikta iknedēļas kvalitatīvā PĶR analīze, lai kontrolētu vīrusa klīrensu. Terapiju pārtrauca, tiklīdz bija saņemti negatīvi rezultāti. Papildus šie pacienti pārcieta pret daudzām zālēm rezistentu bakteriālu infekciju, ko apstiprināja asins uzsējums.
Rezultāti
Vidējais zanamivīra lietošanas ilgums bija desmit dienas. Visi četri pacienti izdzīvoja, stāvoklis klīniski uzlabojās. Pacientiem veiksmīgi tika izārstēta gan bakteriālā infekcija, gan A tipa gripa.
Secinājumi
I/v lietots zanamivīrs varētu būt laba terapeitiskā opcija pacientiem ar smagas gaitas A tipa H1N1 apakštipa gripu, ja pretgripas medikamentus nav iespējams lietot perorāli. Raksta autori rekomendē turpināt zanamivīra izpēti ar nejaušināti kontrolētiem pētījumiem, lai šo hipotēzi apstiprinātu.
Dr. M. Liepiņš: “Nav īpašu komentāru, jo secinājums veikts par četriem pacientiem un nav salīdzināts ar citu gripas pretvīrusu medikamentu parenterālu ievadi (piemēram, peramivīru). Cik man zināms, zanamivīru parenterāli šobrīd lieto tikai klīniskajos pētījumos.”
Hospitalizētu A gripas un Covid–19 pacientu ar ARDS salīdzinājums
AVOTS: Tang X, Du R-H, Wang R, et al. Comparison of Hospitalized Patients With ARDS Caused by COVID-19 and H1N1. Chest, 2020; 158(1): 195–205. doi:10.1016/j.chest.2020.03.032.
Kopš 2019. gada decembra, kad Ķīnas pilsētā Uhaņā tika konstatēts liels skaits iepriekš nezināmas izcelsmes pneimonijas gadījumu, par tās izraisītāju nu jau zinām daudz vairāk — SARS–CoV–2. Pašiem pirmajiem Covid–19 pacientiem aprakstīti tādi simptomi kā drudzis, klepus, mialģija, vājums. Diemžēl tika konstatēti arī letāli gadījumi.
Gripai globāli fiksēts augsts mirstības rādītājs. No 2019. gada septembra līdz raksta publikācijai ASV konstatēti vairāk nekā 170 000 gripas gadījumu, vairāk nekā puse slimoja ar A gripu. Nāves gadījumu rādītājs gripas izraisītas pneimonijas dēļ bija ~ 6,8 %.
Tuvojoties jaunai gripas sezonai, ir vērtīgi izprast klīnisko izpausmju atšķirības Covid–19 un H1N1 pacientiem ar pneimoniju un akūtu respiratoriskā distresa (ARDS) sindromu.
Pētījuma metodes
Divas neatkarīgas pacientu grupas ar ARDS bija inficējušās vai nu ar Covid–19 (n = 73), vai H1N1 (n = 75), un retrospektīvā gadījumu kontroles pētījumā tika salīdzinātas to klīniskās izpausmes, attēldiagnostikas rādītāji, ārstēšanas iespējas un prognoze.
Rezultāti
Vidējais saslimušo pacientu vecums ar Covid–19 bija lielāks nekā ar H1N1, toties H1N1 grupā vīriešu proporcija bija lielāka (p < 0,05). Pacientiem ar Covid–19 bija izteiktāki tādi simptomi kā neproduktīvs klepus, slikta dūša/vājums un traucējumi kuņģa—zarnu traktā, salīdzinot ar H1N1 grupu (p < 0,05). Pacientiem ar gripu bija augstāki SOFA rādītāji (p < 0,05).
Horovica indekss jeb PaO2/FiO2 Covid–19 grupā bija ievērojami augstāks nekā gripas kohortā (198,5 mmHg pret 107 mmHg, p < 0,001). Raksturīgākas matstikla izmaiņas datortomogrāfijas izmeklējumos plaušās bija gripas gadījumā (p < 0,001).
Ārstēšanā daudz plašāku zāļu spektru saņēma Covid–19 pacienti. Šajā pētījumā mirstība no Covid–19 bija 28,8 %, no H1N1 — 34,7 %. Pēc SOFA rādītāja pielāgotais mirstības rādītājs H1N1 pacientam bija augstāks: 2,009 (95 % TI, 1,563—2,583; p < 0,001).
Klīnisko izpausmju salīdzinājums gripas un Covid–19 gadījumā bērniem
AVOTS: Song X, Delaney M, Shah RK, Campos JM, Wessel DL, DeBiasi RL. Comparison of Clinical Features of COVID-19 vs Seasonal Influenza A and B in US Children. JAMA network open, 2020; 3(9): e2020495. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.20495.
Atšķirības sezonālās A/B gripas un Covid–19 klīniskajās izpausmēs nav līdz galam noteiktas, taču abu infekciju gadījumā novērots gan līdzīgu, gan atšķirīgu simptomu kopums.
Retrospektīvā kohortas pētījumā tika iekļauti bērni, kuriem no šā gada 25. marta līdz 15. maijam bija apstiprināta Covid–19 infekcija, un bērni, kuriem no 2019. gada 1. oktobra līdz 2020. gada 6. jūnijam laboratoriski bija apstiprināta gripa.
Tika salīdzināti tādi rādītāji kā hospitalizāciju skaits, nepieciešamība pēc intensīvās aprūpes un mehāniskās elpināšanas, klīniskie simptomi.
Rezultāti
Pētījumā iekļāva 315 bērnus ar Covid–19 (52 % zēnu, vidējais vecums 8,3 gadi) un 1402 bērnus ar gripu (no tiem 743 zēni, vidējais vecums 3,9 gadi). Abu infekcijas slimību gadījumā bija līdzīgs hospitalizācijas reižu rādītājs (17 % pret 21 %), nepieciešamība pēc intensīvās aprūpes (6 % pret 7 %) un mehāniskās elpināšanas (3 % pret 2 %).
Biežākās Covid–19 pacientu sūdzības bija par:
- drudzi (76 % pret 55 % gripas grupā),
- caureju vai vemšanu (26 % pret 12 % gripas grupā),
- galvassāpēm (11 % pret 3 % gripas grupā),
- mialģiju (22 % pret 7 % gripas grupā) un
- sāpēm krūtīs (11 % pret 3 % gripas grupā).
Atšķirības starp sūdzībām par klepu vai elpas trūkumu Covid–19 un sezonālās gripas gadījumā nebija statistiski nozīmīgas.
Dr. M. Liepiņš: “Tā kā klīniskā aina ir samērā līdzīga, tad svarīgākais ir savlaicīga un precīza etioloģijas noteikšana, kas ir izšķirīga mērķtiecīgas terapijas sākšanai.”
