Gastroezofageālā atviļņa slimība (GEAS) ir bieža gremošanas trakta augšdaļas slimība ekonomiski attīstītās valstīs. Mūsdienās GEAS izplatība palielinās cilvēkiem pēc 55 gadu vecuma. Novērojumi liecina, ka ar šo slimību vienādi bieži slimo gan sievietes, gan vīrieši.
Mūsdienās GEAS ir aktuāla medicīniska problēma ne tikai pacientu sūdzību dēļ, bet arī tāpēc, ka GEAS ir viens no iemesliem barības vada adenokarcinomas attīstībai. Katru gadu tiek veikti zinātniskie pētījumi par GEAS — literatūras apskatā par dažiem no tiem.
Mikroaspirācijas nozīme ar GEAS saistīta hroniska klepus patoģenēzē
AVOTS: Pelin Özdemir, Münevver Erdinç, Rukiye Vardar, Ali Veral, Serdar Akyıldız, Özer Özdemir, aSerhat Bor. The Role of Microaspiration in the Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux-related Chronic Cough. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 2017; 23(1): 41–48.
Visbiežākie hroniskā klepus iemesli nesmēķējošiem cilvēkiem ar normālu krūškurvja rentgenogrammu ir augšējo elpceļu klepus sindroms, GEAS, astma un neastmatisks eozinofils bronhīts.
Ar GEAS saistīta hroniska klepus patoģenēzi var izskaidrot ar ezofagobronhiālu atvilni, ko raksturo vienota distālā barības vada un elpceļu vagāla inervācija, un ar mikroaspirāciju, kad atviļņa saturs caur proksimālo barības vadu un balseni tieši sasniedz elpceļus, izraisot klepu. Mikroaspirācijas risku palielina traucēta rīšanas koordinācija, pavājināti barības vada un balsenes aizsargrefleksi, barības vada dismotilitāte.
Pētījuma apraksts
Pētījuma mērķis bija novērtēt mikroaspirācijas nozīmi atviļņa izraisīta klepus patoģenēzē, nosakot lipīdu saturošu makrofāgu (LLM) daudzumu bronhu alveolārās lavāžas (BAL) paraugos.
Izanalizējot 161 hroniska klepus gadījumu, perspektīvam pētījumam atlasīja 36 pacientus (vidējais vecums 48,2 gadi). Pētījumā netika iekļauti pacienti ar smēķēšanas anamnēzi, angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoru lietošanu un funkcionālām plaušu novirzēm.
GEAS novērtēja, izmantojot barības vada pH līmeņa 24 h kontroli. Ar bronhoskopijas palīdzību tika iegūti BAL paraugi no 34 pacientiem.
Pacientiem ar patoloģisku intraezofageālo atvilni un pozitīvu pH kontroli LLM daudzums BAL paraugos bija lielāks nekā pacientiem bez patoloģiskā atviļņa (8/14 atviļņa pozitīvā grupa; 1/22 atviļņa negatīvā grupa; P = 0,004). BAL šūnu sadalījums pa grupām neatšķīrās (P = 0,574 makrofāgiem, P = 0,348 limfocītiem, P = 0,873 neitrofilajiem leikocītiem, P = 0,450 eozinofilajiem leikocītiem).
Secinājumi
Iegūtie dati apstiprina atviļņa mikroaspirācijas iesaisti hroniska klepus patoģenētiskajā mehānismā. Pētījuma autori iesaka: ja bronhoskopija indicēta pacientam ar hronisku klepu, tad elpceļu novērtēšanai jānosaka LLM daudzums BAL. LLM var izmantot, lai diagnosticētu mikroaspirācijas izraisītu hronisku klepu.
Asoc. prof. A. Puķītis: “Plaušu slimību pacientiem ar hronisku klepu LLM klātbūtne BAL paraugos var norādīt uz mikroaspirācijas klātbūtni tieši GEAS dēļ. Tomēr, lai noteiktu novērtējuma atsauces vērtības, nepieciešami apjomīgāki kontrolētie pētījumi. Šis pētījums bija salīdzinoši limitēts, jo tika izslēgti pacienti ar izolētu refluksa klepu. Turpmākajos pētījumos noteikti vajadzētu iekļaut lielāku respondentu grupu.
Jebkurā gadījumā pacientiem ar hronisku klepu indicēta bronhoskopija, jāveic arī BAL un LLM krāsošana. Lai izvērtētu medikamentu (pret atviļņa slimību) un ķirurģijas atbildreakciju pacientiem ar LLM pozitīvo stāvokli, vajadzīgi vēl citi pētījumi par šo tēmu.”
Ietekme uz GEAS ar pielāgoto protonu sūkņu inhibitoru terapiju vai fundoplikāciju pacientiem ar Bareta metaplāziju
AVOTS: Francisco Baldaque-Silva, Michael Vieth, Mumen Debel, Bengt Håkanson, Anders Thorell, Nuno Lunet, Huan Song, Miguel Mascarenhas-Saraiva, Gisela Pereira, Lars Lundell, Hanns-Ulrich Marschall. Impact of gastroesophageal reflux control through tailored proton pump inhibition therapy or fundoplication in patients with Barrett’s esophagus. World Journal of Gastroenterology, 2017; 23(17): 3174–3183.
Bareta barības vads ir premaligns stāvoklis, ko raksturo intestinālā metaplāzija, kas histopatoloģiski izpaužas ar bārkstveidīgu gļotādas arhitektūru un kausveida šūnu klātieni. To uzskata par vienu no ilgstošas hroniskas GEAS komplikācijām.
Klīniskajā praksē GEAS pacientu ārstēšanu ar/bez Bareta metaplāzijas pamato pragmatiska pieeja, kad simptomu atvieglošanai tiek pielāgotas protonu sūkņu inhibitoru (PSI) devas. Simptomātiska atviļņa ārstēšanas ilgtermiņa sekas attiecībā uz Bareta metaplāziju nav zināmas, tāpat nav vienprātības par standarta un pielāgotas PSI devas efektivitāti uz Bareta metaplāziju.
Pētījuma apraksts
Pētījuma mērķis bija noteikt PSI palielinātās devas (līdz 120 mg/d) ietekmi uz skābes atvilni, simptomiem, histoloģiju, salīdzinot ar klīniski veiksmīgu fundoplikāciju.
Pētnieki analizēja divas Bareta metaplāzijas pacientu grupas. 1. grupa (n = 24) astoņas nedēļas lietoja PSI lielās devās līdz pilnai skābes atviļņa normalizēšanai.
Sākotnējā deva bija 40 mg pantoprazola dienā astoņas nedēļas, tad veica pH kontroles 24 h izmeklējumu, endoskopiju un izvērtēja simptomus. Pacientiem ar nemainīgi augstu pH vērtību pantoprazola deva tika palielināta līdz 80 mg dienā vēl astoņas nedēļas, tad — ja skābes atvilnis netika nomākts pilnībā — līdz 120 mg dienā.
2. grupā (n = 30) iekļāva pacientus ar iepriekš veiktu fundoplikāciju.
Simptomus izvērtēja ar GEAS/HRLQ (health related quality of life questionnaire) anketu: pacientiem uzdeva desmit jautājumus par dedzināšanas aiz krūšu kaula biežumu un ilgumu, grūtībām norīt, vēdera pūšanos, medikamentu lietošanu.
Pirmajā grupā skābes atvilnis normalizējās 23 pacientiem no 24, uzlabojās arī GEAS/HRQL rādītāji (P = 0,001). Punktu skaits GEAS/HRQL anketā pēc PSI lietošanas bija tāds pats kā pēc klīniski sekmīgas fundoplikācijas (P = 0,5).
Secinājumi
Pētījums pierāda, ka skābes atvilnis un simptomi (novērtējot ar GEAS/HRLQ) pēc PSI palielinātu devu lietošanas rada tādu pašu efektu kā veiksmīga fundoplikācija pacientiem ar Bareta metaplāziju.
Asoc. prof. A. Puķītis: “Pētījuma rezultāti apstiprināja, ka GEAS pacientiem iespējami uzlabojumi pēc PSI lietošanas, bet radīja pārdomas autoriem — vai pielāgota PSI terapija varētu nodrošināt tikpat efektīvu simptomu kontroli kā veiksmīga fundoplikācija? Ir jāsaprot, ka fundoplikācija nenodrošina labāku dzīves kvalitāti kā PSI. Operācija ir efektīva tikai tiem GEAS pacientiem, kam pirms tam labu efektu izdodas panākt ar PSI. Gadījumos, kad nelīdz pilna apjoma medikamentoza ārstēšana, operācijas rezultāti būs slikti. Fundoplikācija neļauj izveseļoties pilnībā, pēc operācijas slimnieki turpina lietot PSI.”
GEAS simptomu kontrole 12 gadus pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas un nepilnas priekšējās fundoplikācijas
AVOTS: Roks DJ, Broeders JA, Baigrie RJ. Long-term symptom control of gastro-oesophageal reflux disease 12 years after laparoscopic Nissen or 180° anterior partial fundoplication in a randomized clinical trial. The British journal of surgery, 2017; 104(7): 852–856.
Laparoskopiska fundoplikācija ir izvēles ķirurģiskas ārstēšanas metode pacientiem ar GEAS. Nissen fundoplikācija nodrošina efektīvu atviļņa kontroli un ir visbiežākā operācija GEAS ārstēšanā.
Tomēr pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas novēro disfāgiju, vēdera pūšanos, abdominālas sāpes un pilnuma sajūtu kuņģī. Nepilna fundoplikācija ir alternatīva totālai fundoplikācijai ar mērķi samazināt simptomu biežumu.
Novērots, ka abas metodes nodrošina vienlīdzīgu atviļņa kontroli, bet priekšējās fundoplikācijas gadījumā blakusparādības pēc pieciem gadiem izpaužas retāk. Tomēr GEAS ķirurģiskas ārstēšanas vadlīnijās uzsvērts, ka trūkst datu par blakusparādībām ilgtermiņā.
Pētījuma apraksts
Pētījuma mērķis bija salīdzināt laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas un laparoskopiskas nepilnas priekšējās fundoplikācijas (180°) iznākumu 12 gadus pēc operācijas.
Tika analizētas disfāgijas un atviļņa epizodes, vēdera pūšanās simptomi un pacienta apmierinātība 12 gadus pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas vai laparoskopiskas nepilnas priekšējās fundoplikācijas pacientiem ar GEAS. Simptomus novērtēja pēc Vizuālo analogu skalas (VAS), Dakkak un Visick skalas.
No 165 pacientiem (84 — veikta Nissen fundoplikācija, 79 — nepilna priekšējā fundoplikācija), kas sākotnēji tika iekļauti pētījumā, simptomu analīzē pēc 12 gadiem piedalījās 55 % (90, no tiem 52 bija bijusi Nissen fundoplikācija, 38 — nepilna priekšējā fundoplikācija).
Netika atrasta atšķirība nedz grēmu, disfāgijas, vēdera pūšanās simptomu biežumā, nedz arī pacientu apmierinātībā vai atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās biežumā.
Mazāka vajadzība lietot skābes sekrēciju mazinošus medikamentus bija pēc Nissen fundoplikācijas (četriem no 52 pacientiem (8 %)), bet pēc nepilnas priekšējās fundoplikācijas nepieciešamība lietot šos medikamentus bija 11 no 38 pacientiem (29 %) (P = 0,008). Nedaudz lielāks pacientu skaits bez vai ar mēreni izteiktiem simptomiem bija pēc Nissen fundoplikācijas (45 pacienti no 50, proti, 90 %) nekā pēc priekšējās fundoplikācijas (28 pacienti no 38, proti, 74 %; P = 0,044).
Secinājumi
Parametrus analizējot ilgtermiņā, tipisko GEAS simptomu un simptomu biežums pēc fundoplikācijas, kā arī pacientu apmierinātība un vajadzība pēc atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās pēc abām ārstēšanas metodēm ir līdzīga.
Asoc. prof. A. Puķītis: “GEAS būtiski ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, tāpēc pirms ārstēšanas taktikas izvēles vai maiņas rūpīgi jāizvērtē simptomu smagums, to saistība ar skābes atvilni, barības vada motilitāte un tā bojājums atviļņa dēļ. Ķirurģiska ārstēšana būtu jāuzskata par papildu metodi medikamentozai terapijai pacientiem ar ilgstošu GEAS. Medikamentoza terapija lielākoties ir efektīva un pietiekama slimības izpausmju mazināšanā, tomēr ir pacienti, kam simptomu apmierinošā kontrolē tā nepalīdz, tāpat ir gadījumi, kad pacienti vēlas alternatīvu. Tad var piedāvāt atviļņa slimību ārstēt ķirurģiski. Operācijas iznākums un ilgtermiņa efekts lielā mērā atkarīgs no ķirurga spējām, bet kopumā šīs operācijas ir drošas. Simptomu biežums pēc fundoplikācijas var būt pavisam niecīgs, ja ķirurgs pilnībā izprot fundoplikāciju veidu mehānismus un nianses.”
Akūta miokarda infarkta risks pacientiem ar GEAS: valsts mēroga pētījums
AVOTS: Wei-Yi Lei, Jen-Hung Wang, Shu-Hui Wen, Chih-Hsun Yi, Jui-Sheng Hung, Tso-Tsai Liu, William C. Orr,Chien-Lin Chen. Risk of acute myocardial infarction in patients with gastroesophageal reflux disease: A nationwide population-based study. PLoS One. 2017; 12(3).
Daudziem slimniekiem ar pierādītu patoloģisku gastroezofageālu atvilni nav klasisku atviļņa simptomu, bet ir citu patoloģiju pazīmes; konstatēta atviļņa ietekme šo simptomu izcelsmē.
GEAS izpausmes ārpus barības vada ļoti pasliktina pacientu dzīves kvalitāti, ko iespējams uzlabot ar savlaicīgu un efektīvu terapiju. Apmēram 30 % pacientu, kam krūškurvja sāpju dēļ veikta koronārā angiogrāfija, vainagartēriju patoloģiju nekonstatē. Ja izslēgta koronārā išēmija, tad krūškurvja sāpju cēlonis var būt saistīts ar barības vada patoloģiju.
GEAS ir biežākais nekardiālo sāpju iemesls, tāpēc par GEAS diagnozi jādomā kā par iespējamo simptomu iemeslu pacientiem ar nekardiālām sāpēm krūtīs. Tomēr gadījumos, kad GEAS diagnoze ir neskaidra, nepieciešama augšējā endoskopija un barības vada pH kontrole.
Pētījuma apraksts
Pētījumā salīdzināja akūta miokarda infarkta (AMI) sastopamību GEAS pacientiem ar vecuma, dzimuma un blakusslimību ziņā pielīdzinātu pacientu grupu bez GEAS. Pētnieki vērtēja sakarību starp AMI risku un skābes sekrēciju mazinošu medikamentu lietošanu GEAS pacientiem.
No Taivānas nacionālās veselības apdrošināšanas pētījumu datubāzes tika atlasīti 54 422 pacienti ar no jauna diagnosticētu GEAS un 269 572 nejaušināti atlasīti pacienti ar vienādu vecumu, dzimumu, blakusslimībām.
Pētījumā netika iekļauti pacienti ar koronāro sirds slimību, AMI vai perifēro artēriju slimību anamnēzē. Abās grupās tika pētīti pirmreizēji AMI.
1236 pacienti no kontroles grupas un 371 pacients no grupas ar zināmu GEAS 3,3 gados piedzīvoja AMI epizodi. Novērtēšanai izmantots Koksa proporcionālo draudu modelis, kur GEAS saistīta ar palielinātu risku AMI attīstībai (HR (draudu attiecība) = 1,48; 95 % TI: 1,31—1,66, P < 0,001).
Secinājumi
Pacientiem ar zināmu GEAS, kuri PSI lietoja ilgāk nekā gadu, bija nedaudz mazāks risks AMI attīstībai nekā tiem, kas PSI nelietoja (HR = 0,57; 95 % TI: 0,31—1,04, P = 0,066).
AMI saistību ar GEAS pētījuma autori skaidro šādi:
- AMI epizode pēc GEAS slimības sākuma varētu būt saistīta ar hronisku iekaisuma procesu, ko aizsāk GEAS. Barības vada gļotāda producē vairākus iekaisuma mediatorus (IL–6, IL–8, IL–1β, IFNγ, TNFα,), bet AMI attīstībā iekaisuma process ir nozīmīgs. IL–6, iespējams, iesaistās aterosklerotiskās pangas destabilizācijā;
- n. vagus reflekss starp barības vadu un sirdi var ietekmēt miokarda darbību;
- sakrīt GEAS un AMI riska faktori: smēķēšana, alkohola pārmērīga lietošana, liekais svars.
Asoc. prof. A. Puķītis: “Pēdējās desmitgadēs novērota pastiprināta interese par GEAS saistību ar koronāro sirds slimību. Daži pētījumi norāda uz biežām koronārās sirds slimības izpausmēm GEAS pacientiem, piemēram, par izmainītu EKG atviļņa gadījumā. Tomēr ir diezgan grūti noskaidrot, vai GEAS patiešām var provocēt miokarda išēmiju, kā arī to, vai GEAS ārstēšanā lietotie medikamenti šajos gadījumos varētu samazināt akūta koronārā sindroma biežumu.”
