Estētiskā dermatoloģija: kārpas, nagu sēnītes, varžacis un saules hiperpigmentācija

Kārpas uz roku un kāju ādas

AVOTS: Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS; Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists. Guidelines for the Management of Cutaneous Warts 2014. The British Journal of Dermatology. 2014; 171(4): 696–712

Cēlonis un epidemioloģija

Kārpu cēlonis ir keratinocītu infekcija, ko izraisa cilvēka papilomas vīruss (HPV). Ir vairāk nekā 150 genotipiski atšķirīgu HPV tipu. Lielākajai daļai kārpu cēlonis ir HPV 1., 2., 4., 27. vai 57. tips, bet plakanās kārpas parasti izraisa HPV 3. vai 10. tips.

HPV izplatās tieša kontakta ceļā no cilvēka uz cilvēku vai ar vides palīdzību. Nav īsti skaidrs, cik ilgi vīruss var izdzīvot ārpus organisma, bet, ņemot vērā citu papilomas vīrusu izdzīvošanas spēju, tie var būt mēneši vai pat gadi.

Kārpas ir plaši izplatīta ādas slimība visā pasaulē. Infekciju bieži novēro bērnībā, bet tā var attīstīties jebkurā vecumā. Nelielas kohortas novērošanas pētījumā secināja, ka 5—30% bērnu un pusaudžu ir kārpas. Kārpas var būt gadiem ilgi ar nelielām vai vispār bez iekaisuma pazīmēm. Spontāna infekcijas mazināšanās (sākotnēji kārpa samazinās izmērā, tad izzūd) iespējama jebkurā laikā dažos mēnešos vai gados. Bērniem kārpas biežāk izzūd spontāni, pieaugušie spontāni izveseļojas retāk, bieži vien kārpas turpina pastāvēt 5—10 gadus.

Diagnostika

Roku un pēdu kārpu diagnostika parasti nav grūta. Kārpas klīniski vai histoloģiski jāšķir no citiem keratotiskiem bojājumiem uz rokām vai pēdām, aktīniskās keratozes, varžacīm vai retāk plakanšūnu karcinomas vai fokālas palmoplantāras keratodermas.

Terapija

Ja kārpa ir neliela un ikdienas dzīvē netraucē, to var neārstēt un gaidīt, kad tā izzudīs spontāni. Ja kārpa rada diskomfortu, ietekmē funkcionalitāti vai ir atsegtā ķermeņa daļā, piemēram, uz sejas, tad tā ir jāārstē. Ir dažādi terapijas veidi, kā likvidēt šo ādas infekciju: gan monoterapija, gan terapijas kombinācijas. Reizēm pietiek ar dabas līdzekļiem. Pēc terapijas nedrīkstētu palikt rētas. Nav specifiskas HPV antivirālās terapijas, bet ir daži līdzekļi, kas var ietekmēt vīrusa dzīves ciklu. Lielākā daļa ārstēšanas līdzekļu vērsti uz inficētā epitēlija bojāšanu vai iznīcināšanu.

Vairākumā pētījumu par terapijas efektivitāti ārstēšanas periods bijis 3—4 mēneši, bet novērošanas ilgums tajos atšķiras. Konstatētais izārstēšanās biežums, salīdzinot ar placebo, ir 20—30%.

Roku kārpu terapijas kopsavilkumu skat. 1. tabulā, bet rekomendācijas, kā rīkoties atšķirīgās klīniskās situācijās, apkopotas 2. tabulā. Līdzekļu un metožu klāsts ir pietiekami plašs, lai katram pacientam izvēlētos piemērotāko terapijas veidu.

Prof. I. Mikažāns: Viens no visbiežākajiem kārpu terapijas veidiem Latvijā ir krioterapija ar šķidro slāpekli un lāzervaporizācija, ko veic ārsts. Arvien populārākas kļūst tādas jaunās metodes kā fotodinamiskā terapija un lokāli lietojama imūnpreparāta imikvimoda 5% krēma aplikācijas, kad tiek aktivēta ādas imūnsistēma un ar HPV vīrusu inficētās šūnas tiek iznīcinātas. Citi pretvīrusu preparāti kārpu terapijā parasti nav efektīvi. Pēdu kārpas bieži ir hiperkeratotiskas, pirms lokālās terapijas raga slāņa sabiezējums jāsamazina mehāniski. Kārpu nosegšana ar plāksteri uz laiku veicina hiperkeratozo audu mitrināšanos, tādējādi sagatavojot audus lokālai terapijai. Lokālā terapija ar salicilskābi uzskatāma par izvēles terapiju. Vispazīstamākie pacientiem Latvijā ir bezrecepšu preparāti, kas satur urea, salicilskābi un/vai pienskābi. Šādam preparātam ir divējāda iedarbība: kārpas viegla kairinājuma radīšana un sabiezējuma nolobīšana. Viegli kairinot ādu un radot mērenu iekaisumu, preparāts stimulē ādas imūnreakciju un organisms pats sāk ar kārpu cīnīties. Līdzīga iedarbība ir arī aptiekās nopērkamajiem plāksteriem, kas satur šīs pašas ārstnieciskās vielas. Vēl ir šķidrā slāpekļa aerosoli. Metodes pamatā ir kārpas sasaldēšana ar kriogēno aerosolu. Tiek iznīcinātas ar kārpas vīrusu inficētās šūnas. Pēc apstrādes sasaldētā epiderma pēc 2—3 dienām nolobās, tad izveidojas tulzna, vēlāk krevele, pēc nedēļas vai divām kārpa izzūd.

Onihomikozes

AVOTS: Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MM. Richardson M. British Association of Dermatologists’ Guidelines for the Management of Onychomycosis 2014. The British Journal of Dermatology. 2014; 171(5): 937–958

Epidemioloģija

Onihomikozes ir biežākais nagu bojājums pieaugušajiem, 15—40% no visām nagu slimībām. Onihomikozes plaši izplatītas gados veciem cilvēkiem (pēc 60 gadu vecuma onihomikožu izplatība ir ap 20%, pēc 70 gadu vecuma — 50%). Korelācija starp vecumu un onihomikožu izplatību saistīta ar pavājinātu perifēro asinsriti, mazkustīgumu, pavājinātu imūnsistēmas darbību, cukura diabētu, bojātām nagu virsmām, lēnāku nagu augšanu, sliktāku pēdu higiēnu, biežām nagu traumām. Tā kā trūkst plašu populācijas pētījumu, novērtēt patieso slimības izplatību un sastopamību ir grūti. Anglijā veikti aprēķini liecina, ka onihomikozes ir apmēram 3% pieaugušo.

Etioloģija

Ir atklāti daudzi onihomikožu riska faktori, piemēram, vecums, perifēro asinsvadu slimība, traumas un hiperhidroze. Nagu sēnīšslimības izplatītas vīriešiem un indivīdiem ar citām nagu problēmām, piemēram, psoriāzi, cilvēkiem ar traucējumiem imūnsistēmas darbībā, piemēram, cukura diabētu vai HIV, kā arī tiem, kas lieto imūnsistēmas darbību nomācošus medikamentus. Onihomikozes sastopamības biežuma atšķirības vīriešiem un sievietēm daļēji var skaidrot ar atšķirībām rūpēs par veselību, kuru sastāvdaļa ir arī nagu veselība. Tāpat biežāku onihomikožu attīstību vecāka gadagājuma cilvēkiem var skaidrot ar to, ka jaunāki cilvēki biežāk dodas pie ārsta, lai ārstētu slimību agrīnākā stadijā. Onihomikozes var skart arī bērnus, biežākais iemesls ir ciešu apavu valkāšana.

Vai jāārstējas?

Ārstu viedoklis par to, vai onihomikozes jāārstē vai tā ir tikai kosmētiska problēma, atšķiras. Tomēr onihomikozes noteikti ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Problēmas saistītas ar diskomfortu, grūtībām valkāt apavus un staigāt, zemāku pašvērtējumu. Sēnīšinfekcija no inficētajiem nagiem var izplatīties tālāk. Ja lipīgas sēnīšinfekcijas neārstē, tās var izplatīties citiem ģimenes locekļiem. Neārstēta onihomikoze var būt vārti nopietnākām infekcijām, tāpēc to ieteicams ārstēt laikus.

Terapijas iespējas

Onihomikozes terapijas iespējas pieaugušajiem apkopotas 3. tabulā.

Prof. I. Mikažāns: Ja nagu infekciju neārstē, tā progresē — mēnešiem vai gadiem ilgi. Bojāto naga daļu nogriešana nelīdz, pēc kāda laika nagi kļūst par traucēkli izskata dēļ vai pat sāk sāpēt. Infekcija var bojāt visus nagus un ķermeņa ādu. Pēdējos gados par atzītāko nagu sēnīšslimību ārstēšanas metodi kļuvusi sistēmiskā antimikotiskā terapija ar terbinafīnu, itrakonazolu vai flukonazolu. To lieto gadījumos, kad ārstēšana ar lokāli lietojamiem līdzekļiem, piemēram, locerila vai ciklopiroksa laku (šīs antimikotiskās lakas var nopirkt Latvijā), bijusi neefektīva vai nav mērķtiecīga. Sistēmisko terapiju parasti izvēlas šādos gadījumos: vairāku nagu bojājumi, izteikta nagu hiperkeratoze, infekcija skārusi vairāk nekā 80% no plātnes, naga matrices bojājums, pacients slimo ilgstoši. Sistēmisko terapiju ierobežo iespējamās kontrindikācijas, galvenokārt klīniski nozīmīgas aknu un nieru slimības. Eiropā pašlaik noris vairāki klīniskie pētījumi gan pieaugušajiem, gan bērniem, kur pēta jaunus lokāli lietojamus pretsēnīšu līdzekļus, kas, iespējams, tuvākajā nākotnē papildinās bezrecepšu līdzekļu klāstu aptiekās.

Varžacis

AVOTS: Beth G Goldstein, Adam O Goldstein, Robert P Delavalle, Rosamaria Corona, Overview of benign lesions of the skin. Literatūras apskats medscape.com, septembris 2014

Varžacis ir viens no biežākajiem ādas stāvokļiem (visbiežāk uz pēdām), kas var radīt ievērojamus ikdienas aktivitāšu traucējumus, diskomfortu, sāpes. Varžacs — norobežots sabiezējums ādas raga kārtā — rodas uz kāju pirkstiem vai pēdām vietās, kas ilgstoši pakļautas spiediena iedarbībai. Mehānisks spiediens, izplatoties ādas raga slānī, veido barjeru pret mehānisko kairinātāju. Mehāniskās barjeras bojājums atbrīvo citokīnus epidermā, kuri stimulē stratum corneum sintēzi. Kad bojājums ir hronisks, attīstās raga slāņa hiperplāzija un var attīstīties iekaisums. Tā kā varžacs attīstās noteiktā mehāniska spiediena vietā, tad tajā veidojas raga slāņa iespiedums, rodas cieta keratīna saknīte, kas iespiežas dermā un rada sāpes.

Epidemioloģija

Varžacis sastopamas visur pasaulē, nedaudz biežāk afroamerikāņu rases pārstāvjiem. Vecumā pēc 65 gadiem varžacis konstatē 20—65% cilvēku.

Diagnostika

Diagnosticē klīniski, jo ir raksturīga atrade, tomēr veidojums jādiferencē no podagras, pseidopodagras, kārpām un poromas (labdabīga epiteliāla veidojuma ar tubulāru diferenciāciju).

Ārstēšana

Ārstē ar vairākām metodēm. Efektīva ir ķirurģiska ārstēšana, noņemot hiperkeratotiskos ādas slāņus, un keratīna saknītes izņemšana, lai mazinātu sāpes un izmainītu ādas virsmu, samazinot ilgtermiņa mehānisko iedarbību. Ārstēšanā efektīvi ir arī keratolītiski līdzekļi, kas satur 40% salicilskābi, 40% urea krēms, 12% laktātskābes krēms. Svarīgi ievērot profilakses pasākumus: nevalkāt pārāk šaurus vai īsus apavus, samazināt ķermeņa masu, lai mazinātu spiedienu uz pēdu. Pacientiem pēdu kopšanai jārekomendē pumeka akmens liekās ādas noņemšanai un pēdu higiēna.

Prof. I. Mikažāns: Varžacu ārstēšanai paredzētie medikamenti nopērkami gan plāksteru, gan dažādu šķidrumu veidā, tos ražo vairāki farmācijas uzņēmumi. Taču šie medikamenti satur kairinošas vielas un var izraisīt ādas iekaisumu, ja nokļūst ādas apvidos ar normālu ādu, ārpus varžacs rajona, tāpēc nebojātais ādas laukums ap varžaci jāapziež ar aizsargājošu taukainu ziedi vai krēmu. Iesaka arī kāju peldes 2% sodas šķīdumā, no gataviem bezrecepšu līdzekļiem aptiekā nopērkamas keratolītiskas lakas. Pirkststarpās vai pirkstu izvirzījuma vietās profilaksei iesaka lietot arī speciālus polsterus vai elastīgus aizsarggredzenus. Cukura diabēta pacientiem, apmeklējot pedikīru, pēdu kopšanas kabinetu vai veicot procedūras mājās, jāuzmanās īpaši, jo ir ļoti liels infekcijas pievienošanās risks. Ja šāda ārstēšana nav efektīva, jāapmeklē dermatologs, kas izmanto “mazās” ķirurģijas metodes krioterapiju un ādas lāzerķirurģiju.

Saules izraisīta hiperpigmentācija

AVOTS: Neelam Vashi, Roopal Kundu, Erik Stratman, Rosamaria Corona, Approach to the patient with hyperpigmentation disorders. Literatūras apskats uptodate.com, maijs 2015

Hiperpigmentācija veidojas, jo palielinās melanīna nogulsnēšanās ādā (hipermelanoze). Izgulsnēšanās var notikt gan epidermā, gan dermā. Lai arī hiperpigmentācija nav veselībai bīstama, tā var radīt nozīmīgu kosmētisku defektu. Saules izraisīta hiperpigmentācija rada tādus ādas stāvokļus kā vasaras raibumi, lentigo, novecošanas dishromija, periorbitāla hiperpigmentācija, melazma.

Vasaras raibumi (ephelides)

Tās ir mazas, labi norobežotas hiperpigmentētas makulas, parasti 2—4 mm diametrā, biežāk cilvēkiem ar rudiem vai gaišiem matiem un gaišu ādu. Visbiežāk vasaras raibumi parādās jau bērnībā uz ādas, kas pakļauta saules iedarbībai (seja, roku dorsālās virsmas, ķermeņa augšdaļa). Vasaras mēnešos palielinās to skaits, izmērs un pigmentācijas dziļums, ziemā to skaits samazinās, tie kļūst gaišāki un samazinās izmēros. Vasaras raibumi ir labdabīgi veidojumi, tiem nav malignitātes riska, histoloģiski vasaras raibumu ādas zonās ir normāls melanocītu skaits ar lielām melanosomām, tāpēc nav nepieciešama nopietna ārstēšana. Pacientiem rekomendē īpašu uzmanību pievērst ādas aizsardzībai no UV starojuma, lietojot saules aizsargkrēmus. Vasaras raibumi gaišāki var kļūt pēc lokālo retinoīdu lietošanas.

Melazma

Melazma ir iegūtas hiperpigmentētas makulas, kas parasti skar seju, malāros (deguns, vaigi) un mandibulāros (apakšžoklis) sejas rajonus. Biežāk (90% gadījumu) reproduktīvā vecuma sievietēm ar tumšāku ādas krāsu, kas dzīvo vietās ar pastiprinātu UV starojuma intensitāti, dienvidu valstīs pat līdz 8% cilvēku. Ārstēšanā nozīme ir profilaksei — saules aizsarglīdzekļu izmantošanai (ar SPF 50). Pamata ārstēšanas līdzekļi ir lokāli ādu balinoši līdzekļi, lokālie retinoīdi, azelaīnskābe.

Lentigo

Saules lentigo ir nedaudz tumšākas par pārējo ādu vai pat pavisam tumši brūnas makulas, 3—20 mm diametrā, rodas uz saules skartās ādas rajoniem kā atbilde uz pārlieku vai hronisku ādas ekspozīciju saulei.

Jaunākiem cilvēkiem biežāk parādās pēc saules apdegumiem. Ārstēšanā var izmantot lokālu tretinoīna vai hidrokvinona krēmu, lai padarītu bālākus, bet efekta labad būs nepieciešami vairāki mēneši. Var izmantot arī krioterapiju un dažādas ādu balinošu vielu kombinācijas.

Novecošanās dishromija

Tā ir ādas toņa izmaiņas (hiperpigmentācija) gan novecojušai, gan saulei pakļautai ādai. Ādas toņa izmaiņas sākas pieaugušo vecumā un nav saistāmas ar iepriekšēju iekaisumu vai ādas bojājumu. Visbiežāk novecošanās dishromijas gadījumā hiperpigmentāciju novēro saulei pakļautiem ādas rajoniem, īpaši raksturīgi sejas laterālajās pusēs.

Novecošanās dishromija ir izslēgšanas diagnoze, tā visbiežāk jādiferencē no melazmas, pēc-iekaisuma hiperpigmentācijas, fotoalerģiskā dermatīta un acanthosis nigricans. Ārstēšanā izmanto lokālas ādu balinošas vielas, pacientiem jāizskaidro saules aizsargkrēmu lietošanas nozīme hiperpigmentācijas progresa aizkavēšanā.

Periorbitāla hiperpigmentācija

Periorbitāla hiperpigmentācija ir orbitālā rajona daudzfaktoru hiperpigmentācija, to sauc arī par idiopātisku ādas hiperhromiju, periorbitālu melanozi, “tumšajiem lokiem”.

Pārmērīga tiešo saules staru ietekme ir būtisks periorbitālu hiperpigmentāciju veicinošs faktors, bet, tā kā slimībai ir daudzfaktoru izcelsme, ir arī citi nozīmīgi veicinošie faktori:

• ģenētiski noteikts tumšāks ādas tonis;
• dermāla melanocitoze;
• pēciekaisuma hiperpigmentācija;
• periorbitāla tūska;
• palielināta zemādas vaskularitāte;
• medikamentu lietošana;
• hormonāls disbalanss.

Ārstēšanā var izmantot lokālus ādu balinošus līdzekļus, ķīmisku pīlingu, lāzerterapiju, autologu tauku transplantāciju, blefaroplastiju.

Prof. I. Mikažāns: Lietojot ādu balinošus līdzekļus dažādu hiperpigmentāciju gadījumā, jāatceras, ka lielākoties to iedarbība nebūs ilgstoša, ja pacients neievēros profilakses pasākumus, proti, ja neizvairīsies no saules starojuma un nelietos saules aizsarglīdzekļus, hiperpigmetācija atjaunosies. Pacientiem, kam izveidojusies hiperpigmentācija, pirms ārstēšanās būtu jākonsultējas ar dermatologu diagnozes precizēšanai un ādas izmeklēšanai ar dermatoskopu.

Kopsavilkums

• Ja kārpas ir nelielas un ikdienas dzīvē netraucē, tās var neārstēt un gaidīt, kad tās izzudīs spontāni. Ja kārpas rada diskomfortu, ietekmē funkcionalitāti vai ir atsegtā ķermeņa daļā, piemēram, uz sejas, tās jāārstē.
• Neārstēta onihomikoze var būt vārti nopietnākām infekcijām, tāpēc to ieteicams ārstēt laikus.
• Varžacs gadījumā svarīgi ievērot profilakses pasākumus — nevalkāt pārāk šaurus vai īsus apavus, samazināt ķermeņa masu, lai mazinātu spiedienu uz pēdu.
• Melazmas pamata ārstēšanas līdzekļi ir lokāli ādu balinoši līdzekļi, lokālie retinoīdi, azelaīnskābe.