Profilakse ir pasākumu kopums, lai novērstu un aizkavētu slimību izcelšanos un izplatīšanos, lai uzturētu un stiprinātu veselību. Katra ārsta, īpaši ģimenes ārsta, pirmais uzdevums sarunā ar sirds slimību pacientu ir runāt par profilaksi. Ja ne par primāro, tad par sekundāro.
Vislielākā mirstība Latvijā ir tieši no asinsrites sistēmas slimībām (15 831 exitus letalis), no tām išēmiskās sirds slimības (I20—I25) paņēmušas 6954 dzīvības, hipertensīvās slimības (I10—I15) — 1273 dzīvības, vēsta SPKC dati par 2017. gadu.
Tas norāda, cik būtiski ir profilaktiskie pasākumi visiem pacientiem — gan ar sirds slimību anamnēzē, gan bez, jo ir daudz ietekmējamu riska faktoru, ar kuriem varam cīnīties gan medikamentozi, gan ar izmaiņām dzīvesveidā.
Bēta blokatoru lietošana pirms sirds operācijas un jaunas ātriju fibrilācijas epizodes sastopamība pēc operācijas
AVOTS: Thein PM, et al. Preoperative Use of Oral Beta–Adrenergic Blocking Agents and the Incidence of New–Onset Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. A Systematic Review and Meta–Analysis. Heart, Lung & Circulation, 2018; 27(3): 310–321.
Šā brīža epidemioloģiskie dati rāda, ka ātriju fibrilācija vai ātriju plandīšanās pēc sirds operācijām ir būtisks iemesls mirstības rādītāju pieaugumam. Literatūra par profilaktiskajiem pasākumiem ir diezgan limitēta, tāpēc trūkst skaidru vadlīniju vai norādījumu, kā ārstam jārīkojas.
Pētījuma mērķis
Noskaidrot, vai profilaktiska ritma kontroles medikamentu lietošana samazina pirmreizējas ātriju fibrilācijas vai plandīšanās epizodes attīstību pacientiem pēc plānveida sirds operācijas.
Metodes
Tādās zinātniskajās datubāzēs kā Cochrane, CENTRAL, Embase un Medline tika meklēti nejaušināti, kontrolēti pētījumi, kuros izvērtēja pieaugušos, kam līdz sirds operācijai anamnēzē nav ātriju fibrilācijas un pēc nejaušības principa dots kāds antiaritmisks līdzeklis (bēta blokators, kalcija kanālu blokators, digoksīns vai placebo). Pēc kritērijiem atlasītie pētījumi (pieci nejaušināti, kontrolēti par 688 pētāmajiem, vidējais vecums 61 ± 8,9 gadi, 69 % vīriešu) salīdzināti meta–analīzē.
Rezultāti
Bēta blokatoru lietošana pirms plānveida sirds operācijām ievērojami samazināja ātriju fibrilācijas sastopamību (OR 0,43, 95 % TI 0,30—0,61, I2 = 0 %) bez ievērojamas ietekmes uz išēmiska insulta (OR 0,49, 95 % TI 0,10—2,44, I2 = 0 %), ne–fatāla miokarda infarkta (OR 0,76, 95 % TI 0,08—7,44, I2 = 0 %), kopējās mirstības (OR 0,83, 95 % TI 0,19—3,66, I2 = 0 %) vai hospitalizācijas ilguma rādītājiem (vidēji ‑0,96 dienas, 95 % TI no ‑1,49 līdz ‑0,42, I2 = 0 %). Tika novērotas biežākas bradikardijas epizodes (OR 3,53, 95 % TI 1,22—10,23, I2 = 0 %).
Secinājumi
Pārskatā secināts, ka selektīva un profilaktiska bēta blokatoru lietošana pirms plānveida sirds operācijām ir droša un var mazināt pirmreizējas ātriju fibrilācijas attīstību pēc operācijas.
Dr. M. Kovaļova: “Tā kā jebkura — tātad arī pirmreizēja — ātriju fibrilācijas vai undulācijas epizode ievērojami palielina cerebrāla infarkta vai citu trombemboliju risku, kā arī pasliktina hemodinamiku pēcoperācijas periodā, profilaktiska bēta blokatoru lietošana pirms sirds operācijām būtu apsverama. Runājot par bradikardijas epizodēm, ir nepieciešama individuāla devas piemeklēšana un turpmāka tās uzraudzība katram pacientam. Uzskatu, ka, sākot bēta blokatoru lietošanu, tomēr jācenšas sa-sniegt maksimālo panesamo devu, apsverot kontrindikācijas un konkrēta medikamenta izvēli.”
Antitrombotiskās terapijas tendences pacientiem ar nesen diagnosticētu ātriju fibrilāciju: reālās pasaules dati no GARFIELD—AF reģistra
AVOTS: Apenteng PN, et al. Temporal trends in antithrombotic treatment of real–world UK patients with newly diagnosed atrial fibrillation: findings from the GARFIELD–AF registry. BMJ Open, 2018; 8(1): e018905.
Ātriju fibrilācija (ĀF) ir potenciāls insulta un lielākas mirstības riska faktors. Ar ĀF saistītam insultam mēdz būt lielāka iespējamība fatālam iznākumam vai nopietnākām sekām ilgtermiņā. Tāpēc būtiska ir antitrombotiska profilakse, lai šos notikumus novērstu iespējami lielākā apmērā.
Lielbritānijā ik gadu diagnosticē apmēram 46 000 jaunu ātriju fibrilācijas gadījumu, daudzos pētījumos atklājas nepietiekama medikamentoza terapija pacientiem ar lielu risku insulta attīstībai.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot reālo situāciju ārstēšanas taktikā pacientiem ar nesen konstatētu nevalvulāru ĀF un vismaz vienu konstatētu riska faktoru insulta attīstībai.
Metodes
GARFIELD—AF ir šobrīd aktīvs starptautisks, perspektīvs, ne–iejaukšanās (non–interventional) reģistrs, kur apkopoti dati par vismaz 18 gadus veciem pieaugušajiem, kam diagnosticēta ĀF.
Šie pacienti tika iedalīti piecās neatkarīgās kohortās; pirmajā kohortā iekļāva arī apstiprinošo kohortu ar retrospektīviem pacientiem. Pētījumā iekļautie bija no 186 ģimenes ārstu praksēm Lielbritānijā.
Rezultāti
No 2011. gada septembra līdz 2016. gada aprīlim 2.—5. kohortā tika iedalīti 3482 pacienti: otrajā kohortā (K2) 830 pacienti ar 2011.—2013. gadā diagnosticētu ĀF, trešajā kohortā (K3) 902 pacienti (no 2013. gada aprīļa līdz 2014. gada jūnijam), ceturtajā kohortā (K4) 850 pacienti (no 2014. gada jūlija līdz 2015. gada jūnijam) un piektajā kohortā (K5) iekļāva 900 pacientus ar nesen (no 2015. gada jūnijam līdz 2016. gada jūlijam) diagnosticētu ĀF.
Antitrombotiskā terapija katram konkrētam indivīdam sākta atbilstīgi diagnozei, vispārējam riskam un insulta vai asiņošanas riskam. Insulta risks pacientiem tiek aprēķināts pēc CHA2DS2—VASc (sirds mazspēja, hipertensija, vecums, diabēts, insults anamnēzē vai cita vaskulāra slimība, dzimums), asiņošanas risks pēc HAS—BLED skalas (hipertensija, nieru un/vai aknu darbības traucējumi, insults, asiņošana anamnēzē vai predispozīcija uz to, vecums vismaz 65 gadi, narkotiku/alkohola ļaunprātīga lietošana).
42,7 % pacientu bija sievietes, pētāmo vidējais vecums — 74,5 gadi. Visās kohortās vidējais CHA2DS2—VASc skalas rezultāts bija 3, vidējais HAS—BLED — 2.
Tika novērots statistiski nozīmīgs antikoagulantu izmantošanas pieaugums (K2 54,7 %, K3 60,3 %, K4 73,1 %, K5 73,9 %; P < 0,0001). Vislielākais pieaugums antikoagulantu lietošanā ir pacientiem ar CHA2DS2—VASc vismaz 2.
K vitamīna antagonistu lietošana ± antiagreganti laika gaitā ir mazinājusies (K2 53,3 %, K3 52,1 %, K4 50,3 %, K5 30,6 %), toties pieaugusi ne–K vitamīna antagonistu izmantošana praksē ± antiagreganti (K2 1,3 %, K3 8,0 %, K4 22,7 %, K5 43,3 %). Tikai antiagregantu lietošana ĀF profilaksē no 36,4 % K2 mazinājusies līdz 10,5 % K5, gluži tāpat kā kombinācija ar K vitamīna antagonistiem.
Secinājumi
Gadu gaitā ievērojami mainījies jaunu ĀF gadījumu skaita pieaugums un mainījusies terapijas taktikā, insulta profilaksei biežāk izvēloties ne–K vitamīna antagonistus.
Dr. M. Kovaļova: “Runājot par antikoagulantu un antiagregantu lietošanu pacientiem ar ātriju fibrilāciju un undulāciju, domāju, ka mūsu uzdevums ir palīdzēt pacientiem tikt pie mūsdienīgas antikoagulantu terapijas. Liels progress antikoagulantu lietošanā ir NOAK valsts kompensācijas iespējas. Bet pēdējās vadlīnijās antikoagulanti ir indicēti jau pacientiem ar CHA2DS2—VASc 2. Liela daļa šo pacientu nevar sākt varfarīna lietošanu kontrindikāciju vai neiespējamas regulāras INR kontroles dēļ (dzīvesvieta, transporta problēmas). Tātad vēlams pārskatīt kompensācijas noteikumus, mazinot ierobežojumus. Tikai antiagregantu lietošana monoterapijā pacientiem ar ātriju fibrilāciju un undulāciju nav pieļaujama, jo nenodrošina cerebrāla infarkta riska mazināšanu.”
Primāra kardiovaskulāro notikumu profilakse hipertensijas un reimatoīdā artrīta pacientiem ar angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un angiotensīna receptoru blokatoriem
AVOTS: Lin T-T, et al. Primary prevention of myocardial infarction with angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in hypertensive patients with rheumatoid arthritis—A nationwide cohort study. Plos One, 2017; 12(12): e0188720.
Reimatoīdais artrīts (RA) ir autoimūna slimība, kurai raksturīgs lielāks kardiālas nāves un išēmiskas sirds slimības risks nekā populācijā. Šo risku neskaidro ar tradicionāliem riska faktoriem, bet ar augstajiem sistēmiskajiem iekaisuma rādītājiem un slimības aktivitātes marķieriem. Turklāt daži pētnieki atraduši arī ģenētisku saikni starp RA un sirds slimībām.
Arteriālā hipertensija (AH) ir viens no modificējamiem riska faktoriem, lai mazinātu risku miokarda infarkta attīstībai.
Duālais asinsspiedienu pazeminošais un pretiekaisuma efekts, kas raksturīgs renīna—angiotensīna sistēmas (RAS) inhibitoriem, varētu RA pacientus pasargāt no miokarda infarkta.
Metodes
Pētnieki centās noskaidrot, vai RAS bloķēšana varētu samazināt risku miokarda infarkta attīstībai RA pacientiem ar hipertensiju. Tika identificēti pacienti ar RA un AH no informācijas Taivānas nacionālajā datubāzē, kuri ārstējušies 1995.—2008. gadā.
Primārais sākumpunkts bija miokarda infarkts, vidējais viena pacienta novērošanas ilgums — 2986 dienas.
Rezultāti
No 27 335 pētāmajiem 9,9 % lietoja angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitorus (AKEI), 25,9 % — angiotensīna II receptoru blokatorus (ARB) un 20 % novērošanas periodā bija lietojuši abus.
Miokarda infarkta sastopamība nozīmīgi samazinājusies pacientiem, kas lietoja AKEI (HR 0,707; 95 % TI 0,595—0,840), ARB (HR 0,641; 0,550—0,747) un AKEI/ARB (0,631; 0,539—0,739).
Aizsargājošais AKEI un ARB efekts novērots, ja pacienti zāles lietojuši ilgāku periodu. Apakšgrupu analīzēs gan medikamentu efekts saglabājas nemainīgs.
Secinājumi
Reimatoīdā artrīta pacientiem, kam ir AH, būtu jālieto RAS inhibitori, lai mazinātu iespējamo risku miokarda infarkta attīstībai.
Dr. M. Kovaļova: “Reimatoīda artrīta (RA) gaitai raksturīga izteikta endotēlija disfunkcija un oksidatīvais stress. Tā kā arteriālā hipertensija ir viens no koriģējamiem kardiovaskulāro notikumu riska faktoriem, kuru līmenis RA pacientiem ir paaugstināts salīdzinājumā ar pārējo populāciju, izvēles medikamenti arteriālas hipertensijas ārstēšanā būtu AKEI un ARB, kas pozitīvi ietekmē endotēliju un ievērojami mazina to disfunkciju. Nesens kohortas pētījums Lielbritānijā parādīja, ka pacientiem ar RA līdzestība ir labāka, lietojot antihipertensīvās terapijas līdzekļus, jo optimāla kardiovaskulāro slimību riska faktoru korekcija ievērojami uzlabo šo pacientu dzīves kvalitāti.”
Kardiovaskulāru slimību primāra profilakse pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi: klīniskie gadījumi un literatūras apskats
AVOTS: Fasano S, et al. Primary prevention of cardiovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus: case series and literature review. Lupus, 2017: 26(14): 1463–1472.
Sistēmas sarkanā vilkēde (SSV) tiek saistīta ar palielinātu sirds—asinsvadu sistēmas slimību risku. Aspirīns mazās devās, hidroksihlorohīns un statīni tiek uzskatīti par nozīmīgiem medikamentiem sirds slimību profilaksē šiem pacientiem.
Kaut arī sirds—asinsvadu slimību risks SSV pacientiem ir liels un turpina pieaugt, kvalitatīvu pierādījumu profilakses pasākumu rekomendēšanai trūkst.
Metodes
PubMed datubāzē tika meklētas publikācijas par profilaktiskiem pasākumiem sirds veselībai SSV pacientiem. Tajā pašā laikā Itālijā notika aktīvs pētījums, kurā SSV pacienti (bez iepriekš diagnosticētiem sirds—asinsvadu sistēmas notikumiem) 2000.—2015. gadā apmeklēja divus veselības centrus novērošanai, izmeklēšanai un ārstēšanai. Katrā vizītē tika reģistrēta aspirīna, hidroksihlorohīna vai statīnu lietošana, notikumi sirds—asinsvadu sistēmā.
Izmantojot Kaplan–Meier un Cox regresijas analīzes, tika novērtēti tradicionālie, ar slimību saistītie riska faktori sirds slimībām un medikamentu ietekme uz vispārējo stāvokli.
Rezultāti
Literatūras apskats sniedz konfliktējošus rezultātus. Pētījumā tika iekļauts 291 SSV pacients, ko novēroja vidēji astoņus gadus, kuru laikā konstatēti 16 ar sirds—asinsvadu sistēmu saistīti notikumi. Aspirīna (HR 0,24) vai hidroksihlorohīna (HR 0,27) lietošana vismaz piecus gadus samazināja pirmreizēja kardiovaskulāra notikuma risku. Šajā pētījumā pārliecinošus datus statīnu lietošanai/nelietošanai neieguva.
Secinājumi
Apstiprināta aspirīna un hidroksihlorohīna profilaktiska lietošana kardiovaskulāru notikumu riska mazināšanai SSV pacientiem. Literatūras datu analīzēs konstatētie dažādie rezultāti varētu būt skaidrojami ar pētījumu plānojuma izvēli, īsu pacientu novērošanas periodu.
Dr. M. Kovaļova: “Novērojumi pēdējos gados skaidri pierādījuši imūnās sistēmas ietekmi uz aterosklerozes attīstību. Ir novērots, ka pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi (SSV) kardiovaskulāru notikumu risks ir apmēram 50 reižu lielāks nekā pacientiem bez autoimūnām iekaisīgām slimībām, tāpēc sistēmas sarkano vilkēdi var uzskatīt par neatkarīgu riska faktoru kardiovaskulāro notikumu attīstībai. Tā kā aspirīns un hidroksihlorohīns ietilpst sarkanās vilkēdes pamata ārstēšanā, šo medikamentu pozitīvā ietekme uz SSV norisi un aterosklerozes attīstības profilaksi ir skaidra. Runājot par statīniem, tie viennozīmīgi paliek kardiovaskulāro notikumu sekundārās profilakses pamata ārstēšanas preparāti. SSV pacientiem dislipidēmija izpaužas ar paaugstinātu ļoti zema blīvuma holesterīna daļiņu un triglicerīdu līmeni un pazeminātu augsta blīvuma holesterīna līmeni asinīs. Uzskatu, ka pacientiem ar SSV jālieto statīni, ņemot vērā arī šo medikamentu pretiekaisuma īpašības.”
Sirds mazspēja un melatonīns — cerīga terapeitiska stratēģija nākotnē?
AVOTS: Nduhirabandi F, Maarman GJ. Melatonin in Heart Failure: A Promising Therapeutic Strategy? Molecules (Basel, Switzerland), 2018; 23(7).
Sirds mazspēja ir sarežģīts klīnisks sindroms, kad dažādu strukturālu un funkcionālu bojājumu dēļ sirds nespēj veikt savu darbu. Pasaulē ir 37,7 miljoni indivīdu ar diagnosticētu sirds mazspēju, tās sastopamība aug līdz ar gadiem.
Šā brīža terapijas taktika lielākoties ir simptomu mazināšana, tāpēc joprojām aktuāla ir citu stratēģiju izstrāde, kā pārvaldīt sirds mazspēju un tās attīstību. Šobrīd noris vairāki pētījumi ar dzīvnieku modeļiem, kur konstatēts labvēlīgs melatonīna efekts sirds mazspējas terapijā. Šajos modeļos melatonīns aptur dažādus ar sirds mazspēju saistītus patoloģiskus procesus: oksidatīvo stresu, apoptozi, nekrozi, fibrozi un patoloģisku remodelāciju.
Melatonīns un sirds mazspēja: klīniskie pierādījumi
Epidemioloģiskie pētījumi rāda, ka epifīzē sekretētais melatonīna daudzums un cirkulējošā melatonīna līmenis asinīs ir pazemināts pacientiem ar akūtu un hronisku sirds mazspēju. Daži no pētniekiem izsaka ideju par melatonīnu kā diagnostisko marķieri sirds mazspējai. Jāpiemin, ka seruma melatonīnam ir negatīva korelācija ar NT–pro–BNP, kas ir labi zināms sirds mazspējas biomarķieris!
Melatonīna kā papildu līdzekļa izmantošana varētu noderēt išēmisku un hipertensīvu sirds slimību gadījumā. Melatonīns stabilizē diennakts ritmu, pozitīvi ietekmējot asinsspiedienu, un nakts hipertensijas iespējamību mazina pat ļoti lielā vecumā.
Secinājumi
Šobrīd pētījumi ir cerīgi — melatonīna lietošana sirds mazspējas pacientiem kombinācijā ar mūsdienu standarta terapiju labvēlīgi ietekmē slimības gaitu, novēršot dažādu patofizioloģisku procesu attīstību.
Tomēr jāatzīmē, ka papildu pētījumi nepieciešami tādēļ, lai uzsvērtu galvenos melatonīna darbības mehānismus, kas noderīgi sirds mazspējas pacientam, jo melatonīns ir svarīga, droša un ekonomiski pieejama molekula, kuru noteikti vērts izpētīt.
Dr. M. Kovaļova: “Ir zināms, ka viens no hroniskas sirds mazspējas iemesliem ir arteriālā hipertensija. Tās veiksmīga ārstēšana cieši saistīta ar dzīvesveida korekciju, pareizu aktivitāšu un atpūtas režīmu. Mūsdienās daudzi arteriālās hipertensijas pacienti cieš no miega traucējumiem hroniska stresa fonā, kas būtu viens no melatonīna lietošanas aspektiem šobrīd. Pēdējā laika pētījumi pierāda, ka melatonīnam piemīt arī antioksidanta un pretiekaisuma īpašības, tas spēj ietekmēt lipīdu profilu un glikozes līmeni asinīs. Tātad šī viela var spēlēt lielu lomu arī citu kardiovaskulāro slimību ārstēšanā.”
