Saslimstība ar cukura diabētu ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma pasaulē un Latvijā. 2009. gada beigās Latvijā bija reģistrēti 67 348 cukura diabēta pacienti. Cukura diabēts ir hroniska slimība, kam bieži slimības gaitā pievienojas komplikācijas. Biežākā cukura diabēta pacientu populācijā novērotā komplikācija ir diabētiska neiropātija. 2009. gadā diabētiska neiropātija tika reģistrēta 5769 Latvijas cukura diabēta pacientiem (8,6% no visiem reģistrētajiem pacientiem). Rakstā apkopoti jaunākie zinātniskie pierādījumi par diabētiskas neiropātijas ārstēšanu.
Venlafaksīna hidrohlorīda efektivitāte 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar perifēru dolorozu diabētisku neiropātiju
Dikla universitātes (Dicle University, Diyarbakir, Turcijā) Medicīnas fakultātē tika veikts prospektīvs, nejaušināts un kontrolēts pētījums. Tā mērķis bija novērtēt venlafaksīna hidrohlorīda efektivitāti, simptomātiski ārstējot 2. tipa cukura diabēta pacientus ar perifēru dolorozu diabētisku neiropātiju. Pētījumā piedalījās 60 2. tipa cukura diabēta pacienti (47 sievietes un 13 vīrieši) ar perifēru diabētisku neiropātiju. Pacienti nejaušināti tika sadalīti divās grupās: gadījuma grupa (n=30) ārstēšanā saņēma venlafaksīna hidrohlorīdu, bet kontroles grupa (n=30) - B1 un B6 vitamīna preparātus. Sāpju stiprums tika mērīts pēc VAS skalas, McGill saīsinātās formas sāpju aptaujas un skaitliskās analogās skalas punktu skaita pētījuma iekļaušanas brīdī un vēlāk otrajā, ceturtajā un astotajā pētījuma nedēļā. Polineiropātija tika noteikta ar elektroneirogrāfijas metodi. Gadījuma grupā sāpju stiprumu novērtēja kā 70±13 VAS skalā, 24,9±6,2 McGill saīsinātās formas sāpju aptaujā un 7,2±1,1 skaitliskajā analogajā skalā. Savukārt kontroles grupā sāpju stiprums bija: 73±8 VAS skalā, 26,8±6,2 McGill saīsinātās formas sāpju aptaujā un 7,4±0,8 skaitliskajā analogajā skalā (p
Kardiroglua AK, Sita D, Kavabasib H, et al. The effect of venlafaxine HCl on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of Diabetes and its Complications. 2008 July: Vol. 22, Issue 4: 241-245.
Dr. N. Fokina komentārs
Antidepresantiem ir nozīmīga loma dolorozas diabētiskas neiropātijas ārstēšanā ne tikai pretsāpju darbības dēļ. Hroniska doloroza neiropātija neapšaubāmi izraisa pacientam depresiju, kas izmaina sāpju slieksni, pastiprinot pacienta ciešanās. Depresija ietekmē arī pacienta līdzestību un arīdzan terapijas efektivitāti. Tāpēc antidepresanti savas primārās iedarbības rezultātā atvieglo kontaktu ar pacientu, uzlabo viņa līdzestību, potencē citu pretsāpju preparātu darbību. B grupas vitamīni, ko izmantoja pētījuma kontroles grupā, protams, dod mazāku pretsāpju efektu, bet jāatceras, ka to efekts ir devas atkarīgs. B grupas vitamīniem diabētiskas neiropātijas gadījumā ir arī patoģenētiska darbība.
Tabula
Diabētiskas perifēras neiropātijas simptomātiskā ārstēšana
Neiropātiskas sāpes: diabētiskas neiropātijas pārskata raksts
Diabētiska neiropātija ir cukura diabēta mikrovaskulāra komplikācija, un tā ir viena no visbiežāk sastopamajām neiropātijas formām. Tā attīstās 28% līdz 55% cukura diabēta pacientu. 1. un 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar ilgstošu hiperglikēmiju ir paaugstināts diabētiskas neiropātijas risks. Turklāt, ja pacientam ir ne tikai hiperglikēmija, bet arī dislipidēmija, hipertensija vai kardiovaskulārās slimības, risks paaugstinās. Šobrīd nav zināmi ārstēšanas paņēmieni, kas atjaunotu bojāto nervu struktūru un funkcijas, tomēr stingra glikēmijas kontrole palēnina diabētiskas neiropātijas progresēšanu un aizkavē simptomu attīstību. Pašlaik diabētiskas neiropātijas gadījumos ir pieejama tikai simptomātiska ārstēšana, lai mazinātu sāpes. Neiropātisko sāpju simptomātiskai ārstēšanai tiek lietoti antidepresanti, antikonvulsanti, opioīdi un lokālie līdzekļi, tādi kā lidokaīns un kapsaicīns (skat. tabulu). Šobrīd vienīgie medikamenti, ko FDA (Food and Drug Administration - ASV Pārtikas un medikamentu pārvalde) atzinusi par lietojamiem dolorozas diabētiskas neiropātijas gadījumā, ir duloksetīns un pregabalīns. Ārstējot neiropātiskas sāpes, jāatceras, ka ārstēšanai jābūt individuālai, jo nav vienotas terapijas shēmas, kas līdzētu visos gadījumos. Izstrādājot individuālo ārstēšanas shēmu pie neiropātiskām sāpēm, jāņem vērā vairāki faktori:
- pretsāpju darbība,
- individuālā panesamība,
- blaknes,
- izmaksu efektivitāte,
- terapijas ietekme uz miegu, garastāvokli un dzīves kvalitāti.
Montfort EG, Witte AP, Ward K. Neuropathic Pain: A Review of Diabetic Neuropathy. US Pharm. 2010; 35(5): HS8-HS15.
Dr. N. Fokina komentārs
Diabētiskas neiropātijas ārstēšana ir savveida izaicinājums ārstam: tā ir ilgstoša, grūta un ne vienmēr veiksmīga. Tomēr, ņemot vērā sekas, ir vērts cīnīties! Ja ārsts atvieglo pacienta ciešanas dolorozas neiropātijas gadījumā, viņš iegūst pacienta uzticību un līdzestību tālākajai ārstēšanai. Šī tālākā ārstēšana nepieciešama, lai novērstu pilnīgu jušanas zudumu, kas neatgriezeniski ved pie diabētiskās pēdas veidošanās, trofiskām čūlām, gangrēnas, amputācijām. Šai ārstēšanai jābūt ne tikai simptomātiskai, bet arī patoģenētiskai, kas mazina vai aizkavē nervu šķiedru aksonu un mielīna apvalka bojājumu.
Amitriptilīns vai pregabalīns dolorozas diabētiskas neiropātijas gadījumā
Nejaušinātā, dubultnepārredzamā klīniskajā pētījumā tika analizēta amitriptilīna un pregabalīna efektivitāte pacientiem ar dolorozu diabētisku neiropātiju. Pētījumā tika iesaistīti 2. tipa cukura diabēta pacienti, kas sūdzējās par neiropātiskām sāpēm vismaz reizi mēnesi. Visi pētījuma dalībnieki pirms dalības pētījumā 1 nedēļu nesaņēma nekādu terapiju, pēc tam pacienti tika sadalīti divās nejaušinātās grupās: viena grupa saņēma amitriptilīnu, otra grupa - pregabalīnu; terapija ilga 5 nedēļas. Sākotnējā pregabalīna un amitriptilīna deva attiecīgi bija 75 mg 2 reizes dienā un 10 mg pirms gulētiešanas. Maksimālā deva abiem medikamentiem bija 300 mg divas reizes dienā un 50 mg pirms gulētiešanas. Pētījuma trūkums - nebija placebo grupas. Vidējā pregabalīna deva bija 218 mg/d, bet vidējā amitriptilīna deva - 16 mg/d. Maksimālo medikamentu devu katrā grupā saņēma tikai 5% no visiem pētījuma dalībniekiem. Pētījuma autori secināja, ka starp abām grupām nav statistiski ticamas atšķirības sāpju mazināšanās efektivitātē. Kopumā sāpes samazinājās 77% pacientu, kas saņēma pregabalīna terapiju, un 73% pacientu, kas saņēma amitriptilīna terapiju. Abu medikamentu grupās sāpes mazinājās jau pirmās nedēļas laikā. Pētījuma gaitā blakusparādības konstatēja 52 pacientiem, no tām 65,4% tika novēroti amitriptilīnu saņēmušo pacientu vidū. Ārstēšanas pārtraukšana blakņu dēļ tika novērota attiecīgi 38,6% un 13,6% amitriptilīna un pregabalīna grupās. Miegainība bija biežāk novērotā blakne abās grupās (43% amitriptilīna grupā un 20% pregabalīna grupā). Tomēr jāsecina, ka nopietnas blaknes netika novērotas nevienā no terapijas grupām. Pētījuma noslēgumā autori secina, ka nav izdevies atrisināt mīklu, kurš ir labākais diabētiskas neiropātijas sāpju kupēšanas līdzeklis. Konkrētais pētījums apliecina, ka ne vienmēr jaunākie terapijas līdzekļi ir efektīvāki par jau iepriekš praksē lietotajiem. Tomēr pētnieki uzsver: klīniskajā praksē jābūt vairākiem vienlīdz efektīviem medikamentiem, lai katram pacientam varētu izvēlēties piemērotāko ārstēšanu.
Bansal D, Bhansali A, Hota D, Chakrabarti A, Dutta P. Amitriptyline vs pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial. Diabet Med. 2009; 26: 1019-1026.
Dr. N. Fokina komentārs
Domāju, ka vienīgā amitriptilīna problēma ir blakusparādības un ierobežojumi pacientiem ar sirds ritma traucējumiem. Citādi medikaments ir ar labu pretsāpju darbību, pieejams cenas ziņā. Amitriptilīns kā antidepresants, iespējams, nav pats stiprākais, bet hronisku sāpju izraisītajai depresijai parasti derīgs. Ja pacientam ir sirds ritma traucējumi, var ordinēt duloksetīnu, kam Valsts kompensējamo zāļu sarakstā šajā gadījumā ir paredzēta 100% kompensācija. Pregabalīns kā antikonvulsants ir izvēles preparāts pacientiem ar akūtu dolorozu neiropātiju, tas efektīvi mazina tādas sāpes, ko pavada muskuļu krampji, dedzinošas sāpes.
Lacosamidum ilgstoša lietošana dolorozas diabētiskas neiropātijas gadījumā: divu gadu pētījuma rezultāti
Šā pētījuma mērķis bija izpētīt lacosamidum efektivitāti un drošību pacientiem ar dolorozu diabētisku neiropātiju, to lietojot ilgstoši. Visi pētījuma dalībnieki sākotnēji saņēma lacosamidum 100 mg/dienā (50 mg 2 x dienā). Katru nedēļu, vērtējot sāpju intensitāti un drošības novērtējumu, devas tika palielinātas, lai sasniegtu optimālo devas līmeni. Maksimālā deva bija 400 mg/dienā. Pēc optimālās devas sasniegšanas sekoja 20 nedēļu uzturošās devas terapija (deva tika pielāgota katram pacientam individuāli). Pēc šīm 20 nedēļām pacienti varēja turpināt medikamenta lietošanu vēl 2,5 gadus. Pētījumā dalību sāka 69 pacienti, no tiem 47 (68%) pabeidza 20 nedēļu pētījuma periodu un izvēlējās turpināt lacosamidum lietošanu, 34 pacienti (49%) turpināja lacosamidum lietošanu līdz pētījuma beigām. Vidējais pētījuma dalībnieka vecums bija 56,9 gadi ± 10,19 gadi. Dzimumu sadalījums bija līdzīgs: 51% sieviešu un 49% vīriešu. Lacosamidum devu 400 mg/dienā saņēma 46 pacienti (67%). Vidējais medikamenta lietošanas ilgums bija 450,1 diena (95% KI [135,6-764,6]). Galvassāpes (16%), augšējo elpceļu infekcijas (14%), artralģijas (12%), sinusīti (10%), nazofaringīti (10%) un muguras sāpes (10%) bija visbiežāk novērotās blaknes pētījumā iekļautajiem pacientiem. Lielākā daļa blakusparādību bija vieglas (62%) vai vidējas (30%) intensitātes. Blaknes pārsvarā tika novērotas devas titrēšanas posmā. Lietojot lacosamidum, novēro ilgstošu un ievērojamu Likert sāpju skalas punktu samazinājumu visos ārstēšanas posmos. No vidējā sākotnējā Likert sāpju skalas rādītāja (5,65±2,53) lacosamidum terapijas rezultātā tika panākts 57% (3,23±2,26) sāpju skalas rādītāja sama zi nā jums līdz uzturošās terapijas beigu posmam. Ievērojams sāpju samazinājums tika panākts, lietojot lacosamidum 200, 300 un 400 mg/dienā. Analizējot sāpju samazinājumu pēc Neiropātisko sāpju skalas, secināts, ka lacosamidum 400 mg/dienā statistiski ticami samazina sāpju intensitāti par 7 no 10 vienībām, salīdzinot ar sākotnējo. Kopumā 61% (34/56) pacientu atzina, ka pēc terapijas jūtas daudz labāk nekā šīs terapijas sākumā. No 34 pacientiem, kas pabeidza pētījumu, 32 (90%) izvēlējās terapiju turpināt. Pētījuma noslēgumā pētnieki secināja: ilgstoša lacosamidum lietošana 450,1 dienu ±314,5 pacientiem ar hronisku dolorozu perifēru neiropātiju ir droša un efektīva, terapija mazina perifērās diabēta neiropātijas sāpes, ir labi panesama un uzlabo dzīves kvalitāti. Lacosamidum mazina sāpes jau devas titrēšanas laikā un turpina savu darbību visu medikamenta lietošanas laiku.
Shaibani A, Biton V, Rauck R, Koch B, Simpson J. Long-term oral lacosamide in painful diabetic neuropathy: A two-year open-label extension trial. Eur J of Pain. 2009; 13: 458-463.
Dr. N. Fokina komentārs
Diemžēl nevaru komentēt šā pētījuma rezultātus, jo klīniskajā praksē neizmantoju lacosamidum medikamentus.
Paaugstināts triglicerīdu līmenis korelē ar diabētiskas neiropātijas progresēšanu
23 miljoniem amerikāņu ir diagnosticēts cukura diabēts, un diabēta incidence katru gadu pieaug par 5%. Biežāk izplatītā cukura diabēta komplikācija ir perifēra neiropātija, kas tiek novērota 60% pacientu. Amerikas Savienotajās Valstīs diabētiska neiropātija ir biežākais ar cukura diabētu saistītais hospitalizācijas un netraumatisko amputāciju cēlonis. Diabētiska neiropātija pozitīvi korelē ar ilgstošu hiperglikēmiju (HbA1c). Iepriekšējos gados veiktie pētījumi apstiprina dislipidēmijas saistību ar diabētisku neiropātiju. EURODIAB pētījumā tika pierādīta statistiski ticama saistība starp holesterīna un triglicerīdu līmeni un diabētiskas neiropātijas attīstību. Mičiganas universitātes zinātnieki pierādīja, ka cukura diabēta pacientiem ar paaugstinātu triglicerīdu līmeni statistiski ticami var prognozēt diabētiskas neiropātijas attīstību. Pētījumā piedalījās 427 cukura diabēta pacienti. Pacientiem ar paaugstinātu triglicerīdu līmeni novēroja paaugstinātu neiropātijas attīstības risku vai neiropātijas progresēšanu gada laikā, salīdzinot ar tiem pacientiem, kam nebija paaugstināts triglicerīdu līmenis (p0,05), cukura diabēta ilguma (p>0,05) vai ķermeņa masas (p>0,05) nozīme neiropātijas attīstībā šajā pētījumā statistiski ticami nav pierādīta. Pacientiem ar augstu triglicerīdu līmeni nepieciešama tūlītēja ārstēšana, lai izvairītos no neiropātijas gaitas pasliktināšanas. Holesterīna un triglicerīdu kontrole ir tikpat svarīga kā glikozes līmeņa kontrole, lai izvairītos no cukura diabēta izraisītas neiropātijas attīstības un progresēšanas.
Wiggin TD, Sullivan KA, Pop-Busui R et al. Elevated Triglycerides Correlate With Progression of Diabetic Neuropathy. Diabetes. 2009; July 58: 1634-1640.
Dr. N. Fokina komentārs
Hiperholesterinēmija un it īpaši hipertrigliceridēmija ir raksturīgas 2. tipa cukura diabēta slimniekiem, kam vielmaiņas traucējumu pamatā ir insulīna rezistence. Insulīna rezistence ir arī aterosklerozes pamatā, kas cukura diabēta pacientiem bojā ne tikai maģistrālos asinsvadus, bet arī perifērus sīkus asinsvadus, t.sk. vasa nervorum. Rezultātā attīstās endoneirāla hipoksija ar sekojošu aksonu bojājumu un nervu vadāmības pasliktināšanos.
Alfa-liponskābe: jauna ārstēšanas tendence pacientiem ar diabētisku neiropātiju?
Neiropātiskās sāpes ir grūti ārstējamas, tāpēc zinātnieki visā pasaulē aktīvi pēta jaunus medikamentus, kas palīdzētu tās ārstēt. Nīderlandes zinātnieki apkopojuši 313 publikācijas par alfa-liponskābes izmantošanu diabētiskas neiropātijas izraisīto sāpju gadījumos. Pētījumos galvenokārt bija iekļauti 2. tipa cukura diabēta pacienti vecumā no 18 līdz 74 gadiem. Pētījumos alfa-liponskābes devas variēja no 100 līdz 1800 mg/dienā. Intravenozi alfa-liposkābe tika ievadīta 3 nedēļas, orālie medikamenti tika lietoti no 3 nedēļām līdz 6 mēnešiem. Izanalizējot visus meta-analīzē iekļautos pētījumus un apskatus, zinātnieki secināja, ka alfa-liponskābe 600 mg/dienā trīs nedēļu periodā statistiski ticami mazina neiropātiskas sāpes. Pēc pētījumos pieejamajiem datiem nav iespējams droši apgalvot, ka orālās alfa-liponskābes lietošana vairāk nekā 600 mg/dienā 3-5 nedēļu periodā statistiski ticami uzlabo pacientu stāvokli ar diabēta neiropātiju. Šobrīd trūkst publikāciju, kas apstiprinātu alfa-liponskābes ilgstošas orālas vai intravenozas lietošanas efektivitāti. Vācijā alfa-liponskābe ir oficiāli reģistrēts medikaments diabētiskas neiropātijas ārstēšanai.
Mijnhout GS, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJG. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? Netherlands J of Med. 2010 April; vol. 168, no 4: 158-162.
Dr. N. Fokina komentārs
Ir vairākas alfa-liponskābes terapijas shēmas. Tomēr, runājot par dolorozu neiropātiju, viena no veiksmīgākajām ir desmit dienu intravenozas terapijas kurss, kam seko trīs mēnešu ilga perorāla ārstēšana. Šajā gadījumā intravenozā terapija var sniegt ātru pretsāpju efektu, ko nodrošina preparāta spēja neitralizēt brīvos radikāļus. Sekojošā perorālā ārstēšana šo efektu pagarina un pastiprina, tā ir arī patoģenētiska terapija, kas novērš tiešā bojājošā aģenta iedarbību. Alfa-liponskābe ir Latvijā reģistrēts medikaments, un pacientiem ar diabētisku polineiropātiju Valsts kompensējamo zāļu sarakstā paredzēta 100% kompensācija.
15 dienu akupunktūras kurss atvieglo sāpes pacientiem ar perifēru diabētisku neiropātiju
Pētījuma mērķis bija izpētīt akupunktūras metodes ietekmi uz perifēru diabētisku neiropātiju. Pētījuma laikā 42 pacienti tika ārstēti ar akupunktūras metodi, bet 21 pacients saņēma viltus akupunktūras ārstēšanu. Pētījuma dalībniekiem tika novērota akupunktūras iedarbība uz nervu šūnu vadīšanas ātrumu un subjektīvo simptomu izmaiņām. Trīs no sešiem motoro nervu mērījumiem un divi sensoro funkciju mērījumi uzrādīja statistiski ticamus (p
Tong Y, Guo H, Han B. Fifteen-day acupuncture treatment relieves diabetic peripheral neuropathy. J Acupunct Meridian Stud. 2010 Jun; 3(2): 95-103.
Dr. N. Fokina komentārs
Pacientiem patīk ārstēšana, kas neprasa medikamentu lietošanu. Nav iebildumu pret akupunktūru, ja to veic speciālists. Sensorās un motorās funkcijas uzlabošanās pamatā, visticamāk, ir kairinājuma izraisītā paātrināta nervu šķiedru vadāmība.
