19. gadsimtā pazīstamais franču ārsts Šarko (J.M. Charcot) novērojis, ka daudzi pacienti, kam attīstās brūces krustu un sēžas rajonā, drīzumā mirst, pasludināja izgulējumu par nenovēršamas nāves priekšvēstnesi. Protams, toreiz nepazina antibiotikas un specifiskas ķirurģiskas un aprūpes taktikas. Taču arī mūsdienās decubitus jeb izgulējuma nepatīkamo dabu skaidrot lieki. Turklāt šī nav tikai gultai vai ratiņkrēslam piesaistīto slimnieku problēma – imobilizācijas apstākļos audu izmaiņas, kas ir pamatā izgulējuma čūlas attīstībai, var izveidoties pat dažu stundu laikā, piemēram, ilgstošas operācijas apstākļos, vai pirms pacients vispār saņem medicīnisku palīdzību. Palūkosimies, ko par šo tēmu raksta pasaulē.
Bīstamāk kā domājam?
Stacionāra apstākļos izgulējumi attīstās 3-14% pacientu (>70% - gados veciem pacientiem ar ortopēdiskām problēmām). Izgulējumu incidence stacionāros sastāda 1-5%, sasniedzot 8% gultai vai krēslam ilgāk par nedēļu piesaistīto pacientu vidū. Ilgstoši hospitalizēto pacientu vidū 1,5-25% veidojas izgulējuma čūla. Gandrīz piektā daļa izgulējumu attīstās mājas apstākļos. Izgulējumi ir saistīti ar fatālu septisku infekciju attīstību un, piemēram, gados veco pacientu grupā rada pieckārtīgu mirstības pieaugumu (intrahospitālā mirstība šajā grupā sasniedz 25-33%).
Amerikas Savienotajās Valstīs desmit gadu laikā (1990-2001) decubitus minēts 114 380 pacientu nāves iemeslu vidū (3,79 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju), 18,7% (>20 000 gadījumu) atzīstot to par tiešo nāves cēloni. Gandrīz 80% ar decubitus saistīto nāves gadījumu attiecas uz 75 gadus un vecāku cilvēku grupu. Mirstības risks ir augstāks tumšādainās rases pārstāvjiem, kā arī nespēju radošu stāvokļu un hronisku vai neirodeģeneratīvu slimību - multiplās sklerozes, paralīžu, Alcheimera slimības, Parkinsona slimības, osteoporozes un citu - gadījumos.
Grey J.E. et al. Pressure ulcers//BMJ 2006, 332: 472-75.
Redelings et al. Pressure ulcers: more lethal than we thought?//Adv Skin Wound Care, 2005; 18(7): 367-72.
Spasticitāte un decubitus
Pacienti ar para- vai tertraplēģiju, īpašie muguras smadzeņu bojājuma gadījumā, veido nozīmīgu augsta izgulējumu attīstības riska grupu. Atšķirībā no geriatrisko pacientu grupas, kur notikumu gaitu parasti var kontrolēt ar spiediena spēka un berzes mazināšanas uz ķermeņa virsmu pasākumiem, izgulējumi kā viena no spinālā bojājuma komplikācijām jāaplūko no pavisam cita redzespunkta. Šādu pacientu ārstēšanas plānā kā obligāts priekšnosacījums iekļaujama spastikas kontrole. Šajā kontekstā publikācijas autori kā piemēru apraksta negatīvu pieredzi - konservatīvo un ķirurģisko metožu neefektivitāti plašu izgulējumu čūlu terapijā gados jaunam pacientam ar tetraplēģiju, kā iemeslu minot to, ka ārstēšanas shēmā pienācīga loma nebija piešķirta spastikas kontrolei.
Neskatoties uz to, ka spastikas kontrolei ir izšķiroša loma pacientu ar cerebrālu vai spinālu traumu/slimību aprūpē, publicētajos izgulējumu novērtēšanas pētījumos un riska noteikšanas skalās spastika tomēr netiek norādīta kā viens no galvenajiem decubitus riska faktoriem.
Atiyeh B.S., Hayek S.N. Pressure sores with associated spasticity: a clinical challenge//Int Wound J, 2005 Mar; 2(1): 77-80.
Vai iespējams noteikt izgulējumu attīstības risku?
Ir apzināta virkne faktoru, kas veicina izgulējuma čūlas attīstību (vispārējais veselības un mentālais statuss, aktivitāte, imobilitāte, inkontinence, sensorā uztvere, barojums, ķermeņa proporcijas, ādas tips, dzimums, vecums, medikamentu lietošana, smēķēšana, kaulu lūzumi vai ortopēdiskas operācijas zemāk par jostas līmeni u.c.) un izstrādātas vairākas skalas, lai novērtētu izgulējumu attīstības risku. Tomēr vairumā pētījumu kritiski vērtēta šo instrumentu prognostiskā vērtībā. Turklāt nav pierādīts, ka to pielietošana samazinātu čūlu incidenci.
Par biežāk lietotajām izgulējumu riska prognozēšanas skalām: vislabāko sensitivitātes un specifitātes proporciju (attiecīgi 57,1% un 97,5%), kā arī prognostisko vērtību pētījumos atzīmē Bradena (Braden) skalai; Nortona (Norton) skalai šie parametri ir attiecīgi 46,8% un 61,8%; Vaterlo (Waterlow) skalai ir augsta sensitivitāte (82,4%), bet zema specifitāte (27,4%). Salīdzinoši - vienkāršs klīniskais novērtējums (50,6% un 60,1%) netiek atzīts par efektīvu metodi izgulējumu attīstības prognozēšanā.
Schoonhoven L. et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers//BMJ, 2002; 12, 325(7368): 797. Pancorbo-Hidalgo P.L. et al. Risk assesment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review//J Adv Nurs, 2006; 54(1): 94-110.
Konservatīvās ārstēšanas četri vaļi
Izgulējums ir ārēja spēka inducēts lokāls ādas un zemādas bojājums, kura kopējo attīstības risku veido iekšķīgu (drudzis, malnutrīcija, anēmija, endotēlija disfunkcija u.c.) un ārīgu (spiediens, berze, mitrums u.c.) faktoru savstarpēja kombinācija. Izgulējumu konservatīvo ārstēšanu var iedalīt četros virzienos.
- Lokālā brūces terapija, izmantojot pārsējus un citus topiskos līdzekļus.
- Spiediena spēka samazināšana, pielāgojot vai izmantojot speciālas kušetes un matračus; pacienta pozicionēšana.
- Pamata un pavadošo slimību, kuras var kavēt brūces dzīšanu (piemēram, malnutrīcijas, infekciju, cukura diabēta u.c.), ārstēšana.
- Papildlīdzekļi (elektriskā stimulācija, ultraskaņa, lāzerterapija u.c.).
NICE. The management of pressure ulcers in primary and secondary care//A clinical practice guideline, 2005.
Komentē dr. Olafs Libermanis, plastikas ķirurgs, Brūču klīnika1
Lokālā brūces terapija un spiediena spēka samazināšana, pacientu pozicionēšana, kā arī barošanas korekcija ir efektīva tikai virspusēju (I un II pakāpes) izgulējumu gadījumā. III un IV pakāpes izgulējumus, kad brūce ietver visus ādas, zemādas un fascijas slāņus un/vai penetrē kaulā, radot osteomielītu, efektīvi var ārstēt vienīgi ķirurģiski.
Ķirurģija izgulējumu ārstēšanā
Neskatoties uz to, ka izgulējumu čūla ir potenciāli bīstams stāvoklis un to nepieciešams ārstēt pilnīgi visos gadījumos, operatīvā terapija piemērojama tikai salīdzinoši nelielai daļai pacientu.
Izvēle starp konservatīvu un ķirurģisku izgulējumu ārstēšanu atkarīga kā no čūlas stāvokļa, tā no pacienta fiziskās un mentālās kondīcijas. Visumā konservatīvai terapijai padodas virspusēji izgulējumi (I un II pakāpe). Pacienti ar dziļiem - III-IV pakāpes - izgulējumiem (liela daļa no tiem ir spinālie pacienti) ir grupa, kurā biežāk indicēta ķirurģiska brūču slēgšana.
Konservatīvā terapija ir problemātiska arī ilgi nedzīstošu čūlu gadījumos, ko pavada masīva rētaudu formēšanās - arī tad ievērojamas priekšrocības ir rekonstruktīvajai ķirurģijai.
Kā biežāk pielietojamās metodes minēta brūces slēgšana ar lokālu audu lēveri vai ādas transplantātu.
Sorensen J.L. et al. Surgical treatment of pressure ulcers//Am J Surg, 2004 Jul; 188 (1A Suppl): 42-51.
Komentē dr. Olafs Libermanis
Ir aprakstītas dažādas ķirurģiskās tehnikas - lokāla audu izgriešana un šuve līdz 80% gadījumu rada recidīvu. Efektīvāka ir bojāto adu ekscīzija un defekta slēgšana ar lēveri. Lai samazinātu un attīrītu brūci, pēdējā dekādē pielieto VAC (vacuum assisted closure) terapiju, kuras princips ir vietējā retinājuma izmantošana brūču sadziedēšanai. Brūcei uzliek putu poliuretāna pārklāju, ko hermetizē un ar cauruli pievieno pie vakuuma sūkņa. Vakuuma sūknis rada retinājumu putu poliuretāna masā; retinājums evakuē brūces izdalījumus, kā arī mehāniski savelk brūces malas, tādējādi samazinot izgulējumus.
Pētījums par faktoriem, kuri ietekmē izgulējuma čūlas dzīšanu
Retrospektīvs pētījums ar mērķi identificēt pacienta, brūces un terapijas faktorus, kas saistīti ar izgulējuma sadzīšanu, veikts ASV ilgstošās aprūpes iestādēs (nursing homes). 12 nedēļu ilga datu kolekcija 95 iestādēs (882 aprūpes pacienti, >/= 18 gadi, >/= 14 dienas uzturēšanās iestādē, >/II izgulējumu stadija), izstrādājot divus multiplas regresijas modeļus - II, III un IV izgulējumu stadijai.
II pakāpes izgulējumu čūlas samazinājās izmēros straujāk, ja izmatoja mitros pārsienamos materiālus (nekā izmantojot sausos). Brūces, kuras tika apstrādātas (tīrītas) ar fizioloģisko šķīdumu vai ziepju šķīdumu, mazinājās izmēros lēnāk nekā tās, kuras tīrīja ar antiseptiskiem, antibiotiskiem vai speciāli šim nolūkam izstrādātiem sastāviem. Pozitīva dinamika III un IV pakāpes izgulējumu gadījumā bija saistīta ar adekvātu enterālu barošanu (ne tikai akūtu indikāciju dēļ), brūces izmēru un pārsienamā materiāla veidu.
Šajā pētījumā ar izgulējumu čūlu dzīšanu cieši korelēja mitro pārsienamo materiālu izmantošana brūšu aprūpē (II, III, IV stadija) un pilnvērtīgs uzturs (III un IV stadija).
Bergstrom N. et al. The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: outcomes of pressure ulcer treatments in long-term care//J Am Geriatr Soc, 2005; 53(10); 1721-9.
Komentē dr. Olafs Libermanis
III un IV stadijas izgulējums, īpaši ar osteomielītu, nevar sadzīt, pielietojot vienīgi konservatīvas metodes. Šie izgulējumi ir absolūti kandidāti ķirurģiskai ārstēšanai.
Pārsienamie materiāli
Fizioloģiski brūces sadzīšanu var iedalīt divās fāzēs: attīrīšanās un epitelizācijas fāzē. Adekvātu pārsienamo materiālu izvēle ir izgulējuma čūlu terapijas stūrakmens. Optimālas terapijas izvēle atkarīga no brūces sekrēcijas pakāpes, bakteriālās kontaminācijas, brūces anatomiskās lokalizācijas, tās dziļuma un lieluma. Nesenā brūču apkopē praktizēja sauso apkopi, bet šodien tiek atzīts mitras vides pārākums. Ir pieejama virkne modernu pārsienamo materiālu lokālai terapijai. Pārsienamā materiāla un izgulējuma čūlas pakāpes savstarpējā korelācija ir sekojoša.
- Puscaurlaidīga plēve - I pakāpes (sārtā eritēma, audi neskarti) un II pakāpes (tulzna, noberzums) ar minimālu eksudāciju gadījumā.
- Putas - II-III pakāpe (brūce ar zemādas audu bojājumu vai nekrozi, kas var sasniegt muskuļu fasciju, bet nešķērso to) ar vieglu/vidēju eksudāciju, bez infekcijas.
- Hidrogēls - II-IV pakāpe (masīva audu destrukcija, bojājums vai nekroze līdz muskuļu, kaulu vai citu apkārtesošo struktūru iesaistei; ar vai bez ādas virskārtas zuduma) ar vieglu/vidēju eksudāciju.
- Hidrokoloīds - III-IV pakāpe ar vidējas intensitātes eksudāciju.
- Algināti, hidrošķiedras - II-IV pakāpe ar vidēju/izteiktu eksudāciju.
Grey J.E. et al. Pressure ulcers//BMJ 2006, 332: 472-75.
Komentē dr. Olafs Libermanis
Aprakstītie materiāli ir noderīgi virspusēju pakāpju izgulējumiem. Grūti iedomāties, ka ar minētajiem pārsējiem varētu sadzīt III-IV pakāpes izgulējums, ja tos lieto izolēti bez brūču ekscīzijas un ķirurģijas. Dziļāku pakāpju izgulējumu gadījumos (III-IV pakāpe) jāveic bojāto audu ekscīzija un rūpīga hemostāze, izmantojot wet-to-dry pārsējus, kurus maina četras reizes dienā, VAC terapiju un brūču ķirurģisku slēgšanu.
Mākslīgā āda
Brūces ar apjomīgu dziļo audu zudumu var ārstēt, izmantojot ādas aizvietotājmateriālu. Kolagēna matrices ādas aizvietotāja jeb mākslīgās ādas uzdevums ir inducēt angioģenēzi un fibroplāziju dziļos, slikti vaskularizētos ādas bojājumos. Tā lietošana ir pievilcīga, domājot par efektīvu, bet mazinvazīvu terapiju.
Ādas aizvietotāja aplicēšanu izgulējumu gadījumos komplicē nereti čūlu pavadošā eksudācija vai strutošana, kā arī mehāniskie ārējie faktori (berze, spiediens), kas kavē transplantāta fiksāciju. Tomēr autori norāda, ka, izslēdzot šos faktorus - veiksmīgas aizvietotāja fiksēšanās gadījumā -, audu reģenerācija nepietiekami apasiņotajos audu reģionos tika novērota pilnīgi visos gadījumos. Histoloģiskās atrades apstiprina, ka kolagēna matrice darbojas kā karkass blakusesošo veselo vaskulāro struktūru rekonstrukcijai.
Ichioka S. et al. Regenerative surgery for sacral pressure ulcers using collagen matrix substitute dermis (artificial dermis)//Ann Plast Surg, 2003; 51(4): 383-9.
Malnutrīcija
Nepietiekams barojums un proteīnu trūkums satraucoši bieži tiek novērots gados veciem pacientiem. Imobilitātes un ķermeņa masas (uz ādas un muskuļu rēķina) zudums kombinācijā ar imūnās sistēmas izmaiņām paaugstina izgulējumu attīstības risku virs 70%. Izplatītākie iemesli, kas sekmē malnutrīcijas attīstību gados veco cilvēku grupā, ir samazināta apetīte, nespēja bez palīdzības uzņemt barību, kognitīvā un/vai komunikatīvā disfunkcija, polifarmācija, samazināta slāpju sajūta vai apzināta šķidruma uzņemšanas ierobežošana bažās par urīna nesaturēšanu, psiholoģiskie faktori (depresija, izolācija), monotona diēta u.c. Turklāt visai uzņemtajai pārtikai būtu jāsniedz organismam pilnvērtīgas uzturvielas, lai veicinātu vispārējo veselību un brūču dzīšanu - jāatceras, ka malnutrīcijai ir nozīme ne tikai izgulējumu profilakses, bet arī to dzīšanas aspektā. Autori uzsver, ka uztura optimizēšana šajā kontekstā patiesībā nozīmē ārstēšanu no iekšpuses un ārpusi.
Harris C.L. Fraser C. Malnutrition in the institutionalized elderly: the effects on wound healing//Ostomy Wound Manage, 2004; 50(10): 54-63.
Komentē dr. Olafs Libermanis
Olbaltumu un kopējais kaloriju daudzums metabolisma korekcijai ir sekojošs: olbaltums 1,5-3 g/kg diennaktī ar kopējo kaloriju daudzumu 25-35 kcal/kg 24 stundu laikā.
Pārtikas piedevas
C vitamīns, cinks, arginīns, proteīni
Izgulējumu čūlas attīstība ir saistīta ar malnutrīciju, kā arī ar atsevišķu mikronutrientu deficītu. Vairākos nelielos pētījumos apstiprināta arginīna, C vitamīna un cinku saturošu pārtikas piedevu pozitīvā ietekme uz čūlas dzīšanu. Vienā no tiem 60 stacionāra pacienti (37-92 gadi, ĶMI 16,4-28,1 kg/m) ar II, III vai IV pakāpes izgulējuma čūlām randomizēti tika sadalīti trīs uztura grupās:
- standartuzturs (ēdināšana stacionārā) bez papildu piedevām;
- standartuzturs plus pārtikas piedevas ar augstu proteīnu saturu;
- standartuzturs plus pārtikas piedevas ar augstu proteīnu saturu, plus arginīns, C vitamīns un cinks pārtikas piedevu veidā.
Pacientu barojums (antropometriskie, bioķīmiskie mērījumi) un čūlas stāvoklis (pēc skalas, kur 0 = pilnīgi sadzijis, 17 = vissmagākais stāvoklis) tika vērtēti trīs nedēļu garumā. Sākotnēji brūces rādītāji bija līdzvērtīgi visās trīs grupās - vidēji 8,7 punkti. Bioķīmiski visiem pacientiem novēroja zemu seruma albumīna, cinka un paaugstinātu C reaktīvā olbaltuma līmeni. Taču novērojuma laikā vienīgi tajā pacientu grupā, kas saņēma arginīnu, C vitamīnu un cinku, novēroja būtisku čūlas stāvokļa uzlabošanos - no vidēji 9,4 uz 2,6 punktiem. Turklāt nevienā grupā nenovēroja būtiskas bioķīmisko parametru un ĶMI izmaiņas.
Otrajā atsaucē minētajā randomizētā prospektīvā kontrolētā multicentru pētījumā četrās valstīs tika iesaistīti 89 pacienti ar II-IV pakāpes izgulējumiem. 56 pacienti astoņas nedēļas trīs reizes dienā papildus ikdienas uzturam saņēma pārtikas piedevas - proteīnus, 33 - placebo. Pēc astoņām nedēļām novēroja, ka pētījuma grupā čūlu dzīšanas rādītāji ir apmēram divas reizes labāki nekā kontrolgrupā.
Desnevs K.J. et al. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomized controlled trial//Clin Nutr, 2005; 24(6): 979-87.
Lee S.K. et al. Pressure ulcer healing with a concentrated, fortified, collagen protein hydrolisate supplement: a randomized controlled trial//Adv Skin Wound Care, 2006; 19(2): 92-6.
Ar brūci saistītas sūdzības
Šiem aspektiem pievērsta relatīvi maza uzmanība. Nav daudz pētījumu, kuru objekts būtu ar izgulējumiem saistītās sūdzības - sāpes, brūces smakošana un eksudācija -, sevišķi pēdējie divi. Tomēr ir identificējamas atsevišķas rekomendācijas.
Sāpes, ko rada izgulējuma čūla, parasti neizdodas pietiekami labi kupēt ar perorālajiem pretsāpju līdzekļiem. Literatūrā tiek atzīmēts labs lokāli lietojamo opioīdu (diamorfīna gēla) efekts, atbalstot tā ordinēšanu pacientiem, kuriem nav indicēta sistēmiska opioīdu lietošana citu iemeslu dēļ.
Specifisko aromātu, kas izdalās no vaļējas brūces, varētu mazināt speciāli pārsienamie materiāli, kas satur aktivētu kokogli. Laboratoriski ir apstiprinātas šī materiāla absorbējošās īpašības, tomēr nav praktisku pētījumu par šādu pārsēju absorbcijas kapacitāti minētajos gadījumos.
Eksudāta veidošanās norāda uz brūces dzīšanas traucējumiem. Ir norādes, ka hidrokoloīda pārsēji, efektīvāk par citiem uzsūcot eksudātu, reducē sadzīšanas laiku. Bet arī šajā gadījumā pētījumu segums ir neregulārs.
De Laat E.H. et al. Pressure ulcers: diagnostics and interventions aimed at wound-related complaints: a review of the literature.
Antibiotikas
Hroniska, mitra brūce ir ideāla vide bakteriālās floras attīstībai. Praksē svarīgi nošķirt klīniski nenozīmīgu izgulējuma brūces mikrobiālo kolonizāciju no klīniski nozīmīgas infekcijas, kura var manifestēties kā sāpju pastiprināšanās, celulīts, lokāls abscess, nekrotizējošs fascilīts, osteomielīts, bakteriēmija, sepse. Vairumā šo stāvokļu nepieciešama sistēmiska antibakteriālā terapija. Paralēli tiek aktīvi diskutēts, vai lokāla antimikrobo līdzekļu lietošana veicina neinficētas brūces dzīšanu. Šobrīd pieejamie pētījumu rezultāti vēl nav pietiekami, lai atbalstītu rutīnas antibakteriālo līdzekļu lietošanu šim mērķim. Tā vairāk būtu intuitīva pieeja. Arī vadlīnijas iesaka apsvērt sistēmisku antibakteriālu terapiju pacientiem ar izgulējuma čūlām tikai tad, ja pastāv sistēmiskas un klīniskas infekcijas pazīmes.
Autors (pirmā atsauce) iesaka sistēmiskās vai lokālās antibakteriālās terapijas kursu pirms brūces ķirurģiskas slēgšanas ar transplantātu vai ādas lēveri, pamatojot to ar kvantitatīvu audu kultūru analīzi no čūlas gultnes - paraugos tika konstatēts vairāk nekā 105 mikroorganismu vienā gramā audu, kas varētu aktualizēt brūces dzīšanas problēmas pēc operācijas.
Ebright J.R. Microbiology of chronic leg and pressure ulcers: clinical significance and implications for treatment//Nurs Clin North Am, 2005; (20): 207-16.
NICE. The management of pressure ulcers in primary and secondary care//A clinical practice guideline, 2005.
Izgulējumi uz papēža kaula pēc gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšanas
Izgulējumu risks ķirurģijā ir vispārzināms. Autors aktualizē vienu no tādiem - izgulējumu čūlu attīstības risku pacientiem pēc gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšanas operācijām. Vairumā gadījumu šādu operāciju laikā tiek izmantota vai nu epidurālā vai spinālā anestēzija, vai perifērā (sēžas vai femorālā) blokāde. Sevišķi jau ceļa locītavas endorptezēšanas operācijām pēdējos gados izmanto perifēro blokādi. Tiek atzīmēts, ka sekojoši šie pacienti, kuri saņem perifēro vai centrālo nervu blokādi, nonāk paaugstināta papēža kaula decubitus riska grupā.
Edwards J.L. Perioperative analgesia: a factor in the development of heel pressure ulcers//2006; 15(6): S20-5.
Noliedzoša atbilde un jautājumu par to, vai matracis ir labāks par pārklāju
Stratēģijas spiediena spēka mazināšanai uz ķermeņa virsmu, lai novērstu izgulējumu attīstību, ietver manuālu pacienta pozicionēšanu un tā saucamos atbalstošos segumus jeb virsmas: kušetes, matraču pārsegus, speciāli pielāgotas gultas. Virsmas segumi, kuros iespējams mainīt spiedienu, satur ar gaisu pildītus rezervuārus, kas secīgi piepildas un iztukšojas, mazinot spiediena spēka iedarbību uz vienu ķermeņa punktu.
Sistemātiski izskatot pieejamo pētījumu datus, secināts, ka par šāda veida pretizgulējumu virsmu klīnisko efektivitāti vienoti secinājumi nav izdarāmi.
Būtisks finansiāls jautājums ir - vai matracim ar maināmu spiedienu (cena ap 4 000 eiro) ir klīniskas priekšrocības salīdzinājumā ar mainīga spiediena pārklāju (cena ap 1 000 eiro).
Šī jautājuma noskaidrošanai veikts pētījums (1 972 pacienti 11 klīnikās). Kritēriji, ko izmantoja datu analīzei, bija: dalībnieku īpatsvars, kam attīstījās jaunas (≥ II pakāpe) izgulējumu čūlas; jaunu čūlu attīstības laiks, dalībnieku īpatsvars, kam 90 dienu laikā attīstījās jaunas čūlas; esošo čūlu dzīšana un pacientu apmierinātība ar izvēlēto virsmas veidu.
Atšķirība starp abiem virsmas veidiem novērota netika - 10,7% no 990 pacientiem pārklāju grupā un 10,3% no 982 pacientiem matraču grupā attīstījās jauni izgulējumi. Tomēr pārklāju grupā bija vairāk ar metodi neapmierinātu pacientu nekā matraču grupā (attiecīgi 23,3% un 18,9%).
Iglesias C., Nixon J. et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis//BMJ, 2006; 332:1416.
Klīniskie gadījumi
Paciente ar meticilīnjutīgu Staphylococcus aureus bakterēmiju
51 gadu veca sieviete ar smagu inficētu izgulējuma čūlu labās gūžas rajonā stacionēta neatliekamā kārtā (diagnozē neiroinfekcija). Viņas stāvoklis dinamikā pasliktinājās, ko vēl vairāk veicināja malnutrīcija un dehidratācija. Diagnoze - sekundāra hemofagocitoze saistībā ar meticilīnjutīgu Staphylococcus aureus (apstiprināts kaulu smadzeņu aspirātā un asins kultūrā) sepsi, kā avots ir izgulējuma čūla. Neraugoties uz intensīvu terapiju (hiperalimentācija, antibiotikas, asins šūnu transfūzijas) un to, ka pancitopēnija pakāpeniski uzlabojās, paciente pēc četrām dienām mira masīvas gastrointestinālas asiņošanas rezultātā.
Ito S. et al. Intern Med, 2006 May; 45(5): 303-7.
Netipiska lokalizācija - Spina iliaca anterior superior
Pacientei (27 gadi, diagnoze - Vegenera granulomatoze) veikta mākslīgā plaušu ventilācija elpošanas mazspējas dēļ (paciente pavadījusi intensīvās aprūpes nodaļā apmēram divus mēnešus).
Adekvāta oksigenācija iespējama tikai guļus stāvoklī uz muguras. Lai gan šī pozīcija nozīmīgi uzlaboja gāzu apmaiņu plaušās, tā pakļāva pacienti unikālas komplikācijas - bilaterālas augšējās zarnu kaula šķautnes decubitus - attīstībai. Unikālas tāpēc, ka, kā atzīmē autori, šādas lokalizācijas izgulējumi literatūrā nav aprakstīti.
Kā veicinošie faktori šajā gadījumā norādītas oksigenācijas parametru svārstības, malnutrīcija, anēmija un steroīdie preparāti, ko paciente saņēmusi pamatslimības dēļ.
Dudek N.L. et al. Arsh Phys Med Rehabil, 2002, 83(10): 1459-61.
Komentē dr. Olafs Libermanis
Tiešām unikāls gadījums - kā iespējams iegūt spina iliaca anterior superior izgulējumus, guļot uz muguras? Ja nu vienīgi paciente ir tik kahektiska, ka vēders iekrīt un spina iliaca anterior superior izduras cauri ādai. Mūsu praksē tādi gadījumi ir bijuši.
Brīnumaina izdziedināšana?
Anglija, 2005.gads. 18 mēnešus ilgi pacientam nesekmīgi ārstēja izgulējuma čūlu uz papēža kaula. Par spīti mediķu pūlēm, bojājums arvien paplašinājās, līdz visbeidzot pacientu konsultēja audu dzīvotspējas konsultants un tika nozīmēta pavisam atšķirīga ārstēšanas metode - bioelektriskā stimulācija. Pozitīvu dinamiku novēroja praktiski nekavējoties, pilnīgu brūces sadzīšanu dokumentējot 12 nedēļas kopš šo procedūru uzsākšanas.
Hampton S., Collins F. et al. Br J Nurs, 2006; 15(6): S14-8.
Komentē dr. Olafs Libermanis
Vienlīdz labi var ieteikt pacientam iet uz baznīcu vai pie dziednieka...
Kopsvilkums
(Dr. O.Libermanis)
III-IV pakāpes izgulējumu ārstēšana pamatā ir ķirurģiska. Algoritmis ir pacientu vispārējā stāvokļa, barojuma, proteīnu, mentālā stāvokļa korekcija, pacienta aktivācija, ar citām sistēmām (elpošanas, uroģenitālās utt.) saistīto infekciju kontrole, bojāto audu ekscīzija, VAC terapija, defekta slēgšana ar lokāliem lēveriem. Atsevišķos multiplu izgulējumu gadījumos ir jāizdara apakšējās ekstremitātes eksartikulācija gūžas locītavā, lai nosegtu mīksto audu defektu un vienlaicīgi atrasinātu vairāku izgulējumu problēmu.
1 Brūču klīnika: Izgulējumu, nedzīstošu brūču un osteomielīta ārstēšana. Rīga, Linezera iela 6. Pieņemšana pēc iepriekšēja pieraksta (29212239)
