Čūlainais kolīts (ČK) ir viena no divām nopietnām iekaisīgām zarnu slimībām, kurai raksturīga viļņveidīga gaita (paasinājumi—uzlabošanās), tāpēc vajadzīgas dažādas terapeitiskas stratēģijas, lai iespējami ilgi uzturētu slimības remisiju. Šobrīd ČK nav izārstējams, taču ir iespējas mazināt simptomus, uzlabot dzīves kvalitāti un novērst risku komplikāciju attīstībai.
Čūlainais kolīts pieaugušajiem: pārskats
AVOTS: Gros B, Kaplan GG. (2023). Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA, 330(10): 951–965. doi:10.1001/jama.2023.15389.
Pētījumi rāda, ka apmēram piecus gadus pēc ČK diagnozes noteikšanas vismaz vienreiz tiek hospitalizēti ~ 20 % pacientu, bet 7 % nepieciešama kolektomija. Šobrīd, labāk izprotot ČK patoģenēzi, ir dažādas terapeitiskas metodes, kas var labot slimības gaitu. Pilnajā pārskatā lasāms par ČK epidemioloģiju, patofizioloģiju, diagnostiku un ārstēšanu. Šeit fokusējamies uz diagnostiku un ārstēšanu.
Klīniskās izpausmes un diagnostika
ČK simptomi atkarīgi no bojājuma lokalizācijas un hroniskā iekaisuma smaguma pakāpes.
Klasiskie simptomi ir asiņošana no taisnās zarnas (90 % pacientu), izmaiņas fēču konsistencē (bieži ūdeņaina vēdera izeja) un defekācijas biežuma pieaugums (> 3 × dienā). Neatliekamība apmeklēt tualeti raksturīga 75—90 % ČK pacientu.
Citi simptomi: tenesmi, fēču inkontinence, izteiktas zarnu kustības naktī, krampji vēderā, nogurums, dehidratācija, svara zudums.
Raksturīgas arī ārpuszarnu izpausmes, kas novērotas vismaz 27 % ČK pacientu, piemēram, sakroileīts un ankilozējošais spondilīts 4 % gadījumu neatkarīgi no slimības aktivitātes zarnās. Ar acīm saistītas izpausmes parādās ~ 2 % gadījumu. Sāpīga un sārta acs var būt episklerīta dēļ, taču biežāk kopā ar redzes traucējumiem un galvassāpēm ČK pacientam varam domāt par priekšējo uveītu.
ČK diagnozi nosaka pēc KZT simptomu, bioķīmisko marķieru, kolonoskopijas un patohistoloģijas izmeklējumu rezultātiem. Asins aina var būt normāla, bet, ja slimības aktivitāte izteiktāka, novērosim anēmiju, leikocitozi, trombocitozi un paaugstinātu CRO līmeni. Kalprotektīna analīzes var palīdzēt ČK atšķirt no tādām funkcionālām slimībām kā kairinātu zarnu sindroms. Kolonoskopijā, izmeklējot terminālo ileum daļu un veicot biopsiju + zarnu USG, iespējams ČK diferencēt no Krona slimības.
Ārstēšanas iespējas
Ārstēšanas taktika atkarīga no ČK smaguma pakāpes. Primārais uzdevums — saglabāt ar veselību saistītu dzīves kvalitāti un novērst tādas komplikācijas kā kolorektālais vēzis attīstību.
Viegla līdz vidēji smaga slimības gaita
Remisiju parasti iespējams inducēt ar 5–ASA medikamentiem. Pacientiem ar proktosigmoidītu vai plašākām formām parasti nepieciešama kombinācija ar perorāliem un lokāliem 5–ASA medikamentiem. Cochrane meta–analīzē par septiņiem nejaušināti kontrolētiem pētījumiem (pacientu kopskaits 1555) konstatēts: lai uzturētu ČK remisiju, perorāli lietojamie 5–ASA medikamenti ir pārāki par placebo (relatīvais paasinājuma risks 0,69 [95 % TI 0,62—0,77]) bez palielināta riska nopietnu blakusparādību attīstībai. Gadījumos, kad ir rezistence pret 5–ASA, var būt ieguvums no steroīdu lokālas lietošanas. Nav pierādījumu probiotiku, kurkumīna vai fēču transplantācijas izmantošanai vieglas/vidēji smagas ČK slimības gaitas uzlabošanā.
Vidēji smaga līdz smaga slimības gaita
Nehospitalizētiem pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu slimības gaitu un tiem, kam nav atbildreakcijas uz 5–ASA un/vai budezonīda lietošanu adekvātās devās, iespējams, jāordinē perorāli lietojams kortikosteroīds, piemēram, prednizolons. Perorāli lietojamie kortikosteroīdi netiek izmantoti kā uzturošā terapija ilgtermiņa efektivitātes iztrūkuma un dažādo blakņu dēļ.
Pacientiem, kam paasinājumi rodas steroīdu fonā, vai tiem, kam nepieciešams vairāk nekā viens sistēmisku kortikosteroīdu kurss gadā, jāapsver terapija ar tiopurīniem, bioloģiskajiem preparātiem infliksimabu, adalimumabu, golimumabu, vedolizumabu, ustekinumabu, mirikizumabu vai perorāli lietojamām mazajām molekulām tofacitinibu, filgotinibu, upadacitinibu, ozanimodu.
Uzraudzība
Kad sasniegta ČK remisija, pacienta uzraudzība ir primārās aprūpes speciālista un gastroenterologa uzdevums. Uzraudzībā iekļauta: 1) vakcinācija ar nedzīvām vakcīnām pret gripu, Covid–19, pneimokoku, 2) psihiskās veselības uzraudzība, sijājot pacientus ar depresijas vai trauksmes simptomiem, 3) tādu ļaundabīgu audzēju kā kolorektālais vēzis skrīnings, 4) kaulu blīvuma novērtējums tiem, kas lietojuši kortikosteroīdus.
Pirmā kolonoskopija 8—10 gadus pēc diagnozes noteikšanas pacientiem ar ČK, kuriem slimība izplatās proksimāli no taisnās zarnas; nākamā kontrole pēc 1—5 gadiem atbilstīgi iepriekšējai atradei kolonoskopijā. Pacientiem ar primāra sklerozējoša holangīta diagnozi kontroles kolonoskopija jāveic katru gadu.
Dr. E. Krustiņš: “Periodiskiem pārskata rakstiem ir divējāda funkcija. Lielākoties tie klīnicistiem sniedz pārskatu par kāda temata aktualitātēm un jaunākajiem pētījumiem. Čūlainā kolīta gadījumā pamata atziņas diez vai tuvākajā laikā radikāli mainīsies, un arī šajā rakstā nav praksi mainošu atziņu. Tāpēc šoreiz svarīgāka otrā funkcija — lasītājiem, kas ikdienā ar konkrēto jomu nav saistīti, atgādināt galvenos slimības aspektus un jautājumus par ikdienas darbu ar šiem pacientiem. Un raksts šo funkciju izpilda ļoti labi, neaizmirstot arī par uzraudzību. Ja rodas nepieciešamība vairāk iepazīties ar čūlainā kolīta terapiju, tad aicinu lasītājus pārskatīt pirms diviem gadiem izdotās ECCO vadlīnijas (https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab178).”
Ieskats čūlainā kolīta pacientu apsvērumos paasinājumu gadījumā
AVOTS: Rubin DT, et al. (2023). An Insight into Patients’ Perspectives of Ulcerative Colitis Flares via Analysis of Online Public Forum Posts. Inflammatory bowel diseases, izad247. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/ibd/izad247.
Informācijas par pacientu uztveri un domām par ČK paasinājumiem nav daudz, bet gūt ieskatu šajā jautājumā, iespējams, palīdzētu saziņa dažādās domubiedru grupās tiešsaistē vai sociālajos tīklos. Šā pētījuma mērķis bija analizēt un identificēt visbiežākos pacientu ziņotos palaidējfaktorus ČK paasinājumam un traucējošākos simptomus, lai nākotnē varētu piedāvāt būtiskākās intervences problēmas risināšanai.
Metodes
Pētījuma autori identificēja astoņus publiskus forumus sešās valstīs, kuros 2019.—2021. gadā tiešsaistē sazinājās ČK pacienti pirms un pēc paasinājuma. Forumi tika identificēti pēc atslēgvārdiem, kas saistīti ar paasinājumu, bet ierakstus sociālajos tīklos meklēja ar mākslīgā intelekta palīdzību.
Rezultāti
Ar slimības paasinājumu bija saistīti 12 900 no > 27 000 ČK pacientu ierakstiem. Visbiežāk apspriestās tēmas bija ārstēšanas pieredze un blaknes (28,5 %), paasinājuma simptomi (22,9 %). Bieža tēma bija emocionālā un vienaudžu atbalsta meklēšana (9,4 %), pieredze ar 5–ASA (un citu perorālu/rektālu zāļvielu) lietošanu (8 %), diētas rekomendācijas (6 %).
Visbiežāk ziņotie paasinājuma palaidējfaktori bija stress un trauksme (37,9 %), diētas pārkāpumi (28,4 %). Trauksme un stress bija veicinātājfaktori gan paasinājumam, gan vispārējo simptomu attīstībai. Visapspriestākais paasinājuma indikators šajos forumos bija asins piejaukums fēcēs (57,8 % gadījumu).
Secinājumi
Forumos un sociālajos tīklos pacienti apspriež tādus paasinājumu veicinošus faktorus kā diēta, stress un trauksme. Klīnicisti tiek aicināti ČK aprūpē iekļaut plašāku un holistiskāku pieeju slimības uzraudzībā un pārvaldībā.
Dr. E. Krustiņš: “Pētījumi atkal un atkal rāda, ka pacienta vajadzība pēc komunikācijas un iespējas pārrunāt savas sūdzības un to ietekmi uz ikdienu paliek nepiepildīta. Slimībai veltīti tiešsaistes forumi sniedz relatīvi drošu vidi, kur meklēt atbalstu un informāciju, kā arī palīdzēt citiem, kuri ir līdzīgā situācijā. Ne mazāk svarīgi ir zināt pacientiem aktuālās tēmas, kas dod norādes par to, kādus precizējošus jautājumus uzdot pacientam vizītes laikā. Pētījums apstiprina informāciju par simptomiem un to biežumu, kas jau ir zināma no slimības sastopamības pētījumiem.”
Zarnu patogēni čūlainā kolīta paasinājumā
AVOTS: Hassan EA, et al. (2023). Current insight into enteropathogens in flare-up ulcerative colitis. An observational study. European journal of gastroenterology & hepatology, 35(7): 711–720. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002563.
Nereti par problēmu ČK paasinājuma laikā kļūst zarnu infekcijas, kas rada unikālus klīniskus izaicinājumus. Šā pētījuma mērķis bija identificēt un raksturot biežākos enteropatogēnus ČK paasinājumā.
Metodes
No 95 ČK pacientiem tika ievākti fēču paraugi (17 paraugi slimības remisijā un 78 paraugi paasinājuma epizodē), tika fiksēta šo pacientu ČK gaita atbilstīgi Meijo kritērijiem. No paraugiem tika izolēti zarnu patogēni, veikts antibakteriālās rezistences izvērtējums.
Rezultāti
Zarnu infekcija tika konstatēta 81 pacientam (85,3 %) ar ievērojami biežāku sastopamību aktīva ČK pacientu grupā (96,2 % pret 35,3 %, p < 0,001). Simptomātiskiem pacientiem (n = 78) lielākā daļa mikroorganismu bija enteropatogēnais E. coli (78,7 %), Cryptosporidium (11,5 %) un norovīruss (7,7 %). Vairākas infekcijas vienlaicīgi, pret vairākām zālēm rezistenti organismi (MDRO) un oportūnistiskas infekcijas fiksētas attiecīgi 70,7 %, 52,9 % un 46,7 % gadījumu. Šajā pētījumā pirmo reizi kā enteropatogēns fiksēts Raoultella ornitholytica. Vairāku mikroorganismu klātiene, MDRO vai plaša spektra bēta laktamāzes producējoši un AmpC–rezistenti patogēni bija ievērojami saistīti ar sliktāku slimības norisi.
Secinājums
Pētījumā konstatētas satraucošas tendences: ČK paasinājuma laikā starp enteropatogēniem arvien biežāk sastopami oportūnisti vai multirezistenti patogēni. Nepieciešami regulāri pētījumi, kuros izvērtēt izmaiņas patogēnu profilā, lai savlaicīgi mainītu antibakteriālās terapijas taktiku un izvairītos no turpmākas rezistences attīstības.
Dr. E. Krustiņš: “Mikroorganismi (gan baktērijas, gan vīrusi) jau ilgi tiek saistīti ar slimības norisi, daļai no tiem jau ir zināma loma čūlainā kolīta paasinājumos.
Gan pati slimība, gan arī lietotie medikamenti rada nepieciešamo fonu dažādu infekcijas slimību attīstībai, tāpēc paasinājuma epizodē regulāri meklē citomegalovīrusu, Cl. difficile, E. coli. Daudz mazāka skaidrība ir par daļu pētījumā atrasto mikroorganismu un to lomu paasinājumu veicināšanā, kas rezultātus lielā mērā neļauj tieši pārnest klīniskajā praksē.
Līdz galam nav atbildēts arī jautājums, vai šie patogēni ir tieši atbildīgi par paasinājuma rašanos vai arī iekaisušie audi rada labvēlīgu vidi, lai šī mikroorganismu grupa savairotos.
Dzelzs deficīta anēmijas gaita un resursu patēriņš pacientam ar iekaisīgu zarnu slimību
AVOTS: Fiorino G, et al. (2023). Iron deficiency anemia impacts disease progression and healthcare resource consumption in patients with inflammatory bowel disease: a real-world evidence study. Therapeutic advances in gastroenterology, 16, p. 17562848231177152. doi:10.1177/17562848231177153.
Dzelzs deficīta anēmija ir bieža ārpuszarnu izpausme iekaisīgu zarnu slimību (IZS) pacientiem — vidēji katram trešajam. Nesenos pētījumos secināts, ka dzelzs deficīta anēmija IZS pacientiem bieži vien ir laikus nenovērtēta un nediagnosticēta.
Šīs publikācijas autoru mērķis bija ievākt klīniskās prakses datus, izzinot dzelzs deficīta anēmijas ietekmi uz IZS progresēšanu, resp., izvērtējot ar IZS saistītu hospitalizāciju un ķirurģiskas intervences.
Materiāli un metodes
Lai salīdzinātu IZS progresēšanu un veselības aprūpes resursu izmantošanu pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju vai bez tās, tika veikts retrospektīvs salīdzinošs pētījums Itālijā, ievācot datus no vietējās datubāzes, kur uzkrāta medicīniskā informācija par 9,3 miljoniem iedzīvotāju.
Pētījumā tika iekļauti pieaugušie IZS pacienti ar ČK un/vai Krona slimību 2010.—2017. gadā. Dzelzs deficīta anēmiju konstatēja, ja nākamajos 12 mēnešos kopš IZS diagnosticēšanas izrakstīts kāds dzelzs preparāts, pacients bijis stacionēts anēmijas dēļ vai veikta asins transfūzija. Pacientus ar IZS iedalīja divās grupās: dzelzs deficīta anēmija ir vai nav. Lai mazinātu potenciālo nelīdzsvarotību, tika saskaņots grupu tendenču vērtējums (propensity score matching [PSM]).
Rezultāti
Analīzē iekļauti 13 475 IZS pacienti, vidējais vecums diagnozes brīdī 49,9 gadi, 53,9 % vīriešu. Pirms PSM fiksēja 1753 pacientus ar IZS un dzelzs deficīta anēmiju (13 %) un 11 722 IZS pacientus bez dzelzs deficīta anēmijas (87 %). Pēc PSM — 1753 IZS pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju piemēroja 3506 IZS pacientus bez anēmijas. Pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju IZS progresēja un viņi IZS dēļ tika stacionēti (attiecīgi 12,8 % un 12 %) ievērojami biežāk (p < 0,001) nekā IZS pacienti bez anēmijas (attiecīgi 8,7 % un 7,7 %).
Vērtējot ar PSM pielāgotās kohortas, IZS pacientiem bez anēmijas bija ievērojami mazāks (p < 0,001) vidējais ikgadējais izrakstīto recepšu daudzums (13,5 pret 16), hospitalizāciju skaits (0,4 pret 0,5) un vizīšu skaits pie speciālistiem (7,4 pret 9,7). Attiecīgi veselības aprūpes izmaksas pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju bija lielākas, vidēji 5317 eiro gadā, bet IZS pacientiem bez dzelzs deficīta anēmijas — 2798 eiro.
Secinājumi
Pētnieku izgūtie dati uzsver izaicinājumus klīniskajā praksē, uzraugot IZS pacientus, kam ir dzelzs deficīta anēmija. Pacienta anēmiskais stāvoklis jāuzskata par biomarķieri slimības smaguma izvērtēšanai un tālākās terapeitiskās taktikas nozīmēšanai.
Dr. E. Krustiņš: “Anēmija daļai IZS pacientu ir gandrīz neizbēgams slimības pavadonis, nereti radot tikpat nozīmīgas vai pat izteiktākas sūdzības nekā zarnu iekaisums. Svarīgi atcerēties, ka IZS gadījumā parasti kombinējas dzelzs deficīts ar hroniskas slimības anēmiju. Aplūkotajā pētījumā tā plānojuma dēļ šie stāvokļi gan netika atdalīti. Un parasti anēmija tiek uztverta kā sava veida slimības smaguma indikators, proti, smagākas slimības gadījumā arī anēmija ir izteiktāka, nereti radot neizpratni, kāpēc Hb līmenis ir zems, ja zarnu iekaisums nav izteikts. Tomēr būtiskākā atziņa no šā pētījuma — anēmija tieši ietekmē arī IZS gaitu un tās korekcijai būtu jāpievērš pienācīga uzmanība. Jāatgādina, ka arī pacientiem ar IZS ir tieši tādi paši Hb kritēriji, kādi veseliem cilvēkiem, un arī nedaudz pazemināts Hb līmenis nebūtu jāuztver kā slimībai piederošs.”
Līdzestība 5–ASA terapijai: kohortas pētījums primārajā aprūpē par jauniešiem ar čūlaino kolītu
AVOTS: Jayasooriya N, et al. (2023). Adherence to 5-aminosalicylic acid maintenance treatment in young people with ulcerative colitis: a retrospective cohort study in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 73(736): e850–e857. doi:10.3399/BJGP.2023.0006.
ČK hroniskās gaitas dēļ jālieto uzturošā terapija, lai izvairītos no slimības paasinājumiem, tomēr jauniešu līdzestības jautājums bieži vien ir izaicinošs, zemāki līdzestības rādītāji ir tieši gados jaunākiem pacientiem. Ilglaicīgi lietojamie 5–aminosalicilskābes (5–ASA) preparāti ir pirmās līnijas izvēle pacientiem ar ČK, lai uzturētu slimības remisiju. Pētījumos ziņo arī to, ka ilgtermiņa 5–ASA lietošana ČK pacientiem var samazināt risku attīstīties kolorektālam vēzim.
Šajā pētījumā tika analizēta jaunu pieaugušo un bērnu (10—24 gadi) līdzestība 5–ASA lietošanai pirmajā terapijas gadā, iemesli medikācijas pārtraukšanai un tika identificēti riski un aizsargājošie faktori 5–ASA medikamenta lietošanai vai pārtraukšanai.
Metodes
Šajā britu kohortas novērojumu pētījumā izmantoja datus par 10—24 gadus veciem ČK pacientiem 1998.—2016. gadā. Ar Kaplāna—Meiera izdzīvotības analīzes palīdzību tika aprēķināts laiks līdz 5–ASA lietošanas pārtraukšanai (dienās) un līdzestības rādītājs (dienu proporcija lietotajiem medikamentiem) pirmajā ārstēšanas gadā. Sociāli demogrāfisko, ar veselību saistīto un līdzestību ietekmējošo riska faktoru noskaidrošanai tika izmantota Cox regresijas modeļu analīze.
Rezultāti
No 607 pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem, kam tika nozīmēta terapija ar 5–ASA uzturošajā devā, nākamajā mēnesī pēc ordinēšanas to pārtrauca ¼ pacientu, bet gada laikā — ⅔ pacientu. Vecumgrupā no 18 līdz 24 gadiem medikāciju pārtrauca biežāk (74 %) nekā gados jaunākās grupās (61 % vecumgrupā no 10 līdz 14 gadiem, 56 % vecumgrupā no 15 līdz 17 gadiem).
Arī jaunu pieaugušo līdzestība bija sliktāka nekā pusaudžu (69 % 18—24 gadu vecumgrupā un 80 % 10—14 gadu vecumgrupā). Medikāciju drīzāk pārtrauca iedzīvotāji no trūcīgiem rajoniem (pielāgotā draudu attiecība aHR 1,46, 95 % TI 1,10—1,92) nekā turīgākā vidē dzīvojošie. Agrīna kortikosteroīdu lietošana akūta paasinājuma ārstēšanā samazināja iespējamību, ka 5–ASA lietošana tiks pārtraukta (aHR 0,68; 95 % TI 0,51—0,90).
Secinājumi
Pirmais ilgtermiņa terapijas gads, lietojot 5–ASA, pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem ar ČK ir kritiskais laika logs, kad pacients aktīvi jāuzrauga, lai nodrošinātu, ka uzturošā terapija tiek lietota atbilstīgi. Uzraudzība jo īpaši piemērojama 18—24 gadus veciem pacientiem no trūcīgākiem reģioniem.
Dr. E. Krustiņš: “Hronisku slimību terapijā saduras divi faktori: no vienas puses, medikamenti jālieto ilgstoši vai pat visu mūžu, no otras puses — ja pacients jūtas labi, tad gatavība lietot medikamentus mazinās. Par zāļu lietošanu tiek aizmirsts gan negribētas nelīdzestības dēļ, gan arī apzinātas — ja reiz pašsajūta laba, medikamenti šķietami nav vajadzīgi. Arī čūlainais kolīts nav izņēmums — medikamentus neatkarīgi no sūdzībām iesaka lietot pastāvīgi. Tomēr pētījuma rezultāti nedaudz izbrīna. Vienmēr šķitis, ka problemātiska ir medikamentu lietošana ilgtermiņā — vairāku gadu griezumā. Šie dati rāda, ka problēmas vismaz jauniešiem parādās daudz ātrāk. Pusaudžu gados to vēl varētu saistīt ar vēlmi pretoties vecāku vai ārstu norādēm, tomēr pieaugot problēma diemžēl nepazūd. Tas tikai apliecina, ka atkal un atkal papildu uzmanība jāvelta parakstītās medikācijas pamatošanai.”
