Bronhiālā astma. Jāatceras par blakusslimībām un to ietekmi

Dzīves kvalitāte pacientiem ar astmu un hronisku rinosinusītu

AVOTS: Phillips KM, et al. Quality of life impairment due to chronic rhinosinusitis in asthmatics is mediated by asthma control. Rhinology, 2019; 57(6): 430–435. doi:10.4193/Rhin19.207.

Hronisks rinosinusīts (HRS) ir iekaisīga deguna un blakusdobumu gļotādas slimība, kas attīstās ~10 % cilvēku, pasliktinot viņu dzīves kvalitāti un radot finansiālu slogu sabiedrībai.

Bronhiālā astma (BA) ir bieža blakusslimība HRS pacientiem, turklāt izteiktāki HRS simptomi un biežāki HRS akūti uzliesmojumi saistīti ar sliktāku astmas kontroli.

Pētījumā centās noskaidrot, vai HRS ietekme uz astmas kontroli var būt tiešs mehānisms, kas pasliktina ar veselību saistīto dzīves kvalitāti pacientiem ar astmu un HRS. Pētnieki pieļauj, ka samazināta astmas simptomu kontrole ir vidutājs saistībai starp HRS simptomiem un samazinātu vispārējo ar veselību saistīto dzīves kvalitāti šiem pacientiem.

Materiāli un metodes

Pētījumā piedalījās 120 pacienti (62,5 % sieviešu) ar astmu un HRS, kura simptomu slogu noteica ar sinonazālo iznākumu testu (22–item Sinonasal Outcome Test, SNOT–22) un pēc pacienta ziņotiem HRS simptomiem, to kontroles. Ar veselību saistīto dzīves kvalitāti novērtēja piecdimensiju EuroQql vizuālo analogu skalā (EQ–5D VAS), astmas kontroli izvērtēja ar astmas simptomu kontroles testu (Asthma Control Test, ACT).

Rezultāti

Gaisa alergēnu hipersensitivitāti novēroja 68,3 % no 120 pētījuma dalībniekiem, deguna polipi bija 70 %, vidējais SNOT–22 rezultāts 41,5 (SN 24,1), tikai 38,3 % savus simptomus vērtēja kā labi kontrolētus.

Vidējais ACT rezultāts bija 20,0 (SN 5,4), ACT rezultāts zem 20,0 bija 34,2 %, norādot uz sliktu astmas kontroli. Vidējais EQ–5D VAS rādītājs bija 67,4 (SN 21,5).

Astmas simptomu kontrole daļēji ir vidutājs starp HRS simptomu slogu un ar veselību saistīto dzīves kvalitāti. Tika atrasta korelācija starp ACT un SNOT–22, starp EQ–5D VAS un SNOT–22 (statistiski nozīmīga korelācija), starp EQ–5D VAS un ACT. Statistiski nozīmīga asociācija bija starp labi kontrolētu un slikti kontrolētu HRS, ACT rezultātu un EQ–5D VAS (labi kontrolēti HRS simptomi bija saistīti ar labāku ACT rezultātu).

Secinājumi

No astmatiskiem HRS pacientiem lielai daļai HRS ietekme uz dzīves kvalitāti ir netieši saistīta ar HRS ietekmi uz sliktāku astmas simptomu kontroli, kas attiecīgi rada sliktāku ar veselību saistīto dzīves kvalitāti.

Dr. I. Kroiča: “Kā pneimonologs es tomēr uzskatu, ka hronisks rinīts biežāk ir bronhiālās astmas blakusslimība. Neapšaubāmi — slikti kontrolēts rinīts, ja saglabājas simptomi, rada situāciju, ka laba astmas kontrole ir gandrīz neiespējama, kas, protams, korelē ar astmas pacienta dzīves kvalitāti.”

Kontrolēta astma negatīvi korelē ar erozīvu ezofagītu jauniem, citādi veseliem pieaugušajiem

AVOTS: Lim JH, et al. Asthma under control is inversely related with erosive esophagitis among healthy adults. Plos One, 2019; 14(1): e0210490. doi: 10.1371/journal.pone.0210490.

Vispārējā populācijā ar gastroezofageālo refluksslimību (GERS) cilvēks sastopas apmēram reizi mēnesī, slimības izplatība rietumvalstīs ir 10—20 %, Āzijā 5 %. Viena no teorijām, kāpēc pieaug bronhiālās astmas (BA) gadījumu skaits, ir higiēnas pasākumu uzlabošanās, kuru dēļ imunitātei “netiek dots darbs” un tās darbība ir traucēta. GERS gadījumu pieaugums saistāms arī ar vēlām maltītēm un dažādu ēdienu un medikamentu izraisītu barības vada sfinktera vājumu.

Pēdējā laikā ir daudz pētījumu, kas atbalsta pozitīvu korelāciju starp astmu un GERS, pamatā izsakot divas atviļņa hipotēzes:

• kuņģa skābe atviļņa rezultātā tieši ietekmē elpceļu atbildreakciju,
• zemāks pH distāli barības vadā stimulē vagālo receptoru, izraisot bronhospazmu.

Tā kā iepriekš pētījumi parasti veikti par pacientiem ar smagiem, refraktoriem astmas gadījumiem, izslēdzot pacientus ar viegliem simptomiem, jāpārdomā šo rezultātu drošticamība citās pacientu grupās. Pētījuma plāns bija noskaidrot īsto saikni starp BA un GERS lielā vispārējā populācijā.

Materiāli un metodes

Pētījumā iekļāva pilngadīgus pieaugušos, kas 2005.—2011. gadā veikuši veselības pārbaudi, un analizēja viņu medicīnisko vēsturi, endoskopiskos izmeklējumus, ĶMI, smēķēšanas anamnēzi. Erozīvs ezofagīts tika definēts kā endoskopiska atrade, konstatējot gļotādas bojājumu Z līnijā neatkarīgi no refluksa simptomiem. Informāciju par BA noskaidroja ar anketēšanu, pēc ierakstiem medicīnas kartēs un plaušu funkcionālo testu apraksta.

Rezultāti

Pētījumam tika apstiprināti 15 699 pacienti (vidējais vecums 50,7 gadi, 53 % vīriešu, vidējais ĶMI 23,3, ~½ bijušo smēķētāju, 76 % dzīvo urbānā vidē): erozīvs ezofagīts diagnosticēts 963 (6,1 %), BA diagnosticēta 376 (2,4 %).

No tiem, kam apstiprināta BA, erozīvs ezofagīts bija 14 (3,7 %), bet no visiem erozīvā ezofagīta pacientiem tikai 1,5 % bija BA. Lai noteiktu BA smaguma pakāpi, tika analizēts FEV1 (virs 80 % tika uzskatīts, ka astma ir vieglas pakāpes, zem 60 % — smagas pakāpes). Šajā analīzē viegli BA simptomi bija 313 pacientiem (83,2 %), vidēji — 44 (11,7 %), smagi — 19 (5,1 %).

Analīzē ar vienu mainīgo erozīvs ezofagīts bija apgriezti saistīts ar BA (OR 0,586; 95 % TI 0,342—1,003; p = 0,049). Analīzē ar daudziem mainīgajiem BA tika konstatēta kā neatkarīgs negatīvs riska faktors erozīva ezofagīta attīstībai (OR 0,472; 95 % TI 0,257—0,869; p = 0,016), bet vecums (OR 1,000; 95 % TI 0,994—1,006; p = 0,977), vīriešu dzimums (OR 2,092; 95 % TI 1,683—2,601; p < 0,001), ĶMI (OR 1,115; 95 % TI 1,090—1,141; p < 0,001), smēķēšana (OR 1,584; 95 % TI 1,318—1,902; p < 0,001) un urbāna dzīvesvieta (OR 1,363; 95 % TI 1,149—1,616; p < 0,001) — kā neatkarīgi pozitīvi riska faktori.

Tāpat analīzē ar daudziem mainīgajiem erozīvs ezofagīts tika norādīts kā neatkarīgs negatīvs riska faktors BA attīstībai (OR 0,558; 95 % TI 0,324—0,960; p = 0,035) pretēji vecumam (OR 1,025; 95 % TI 1,015—1,034; p < 0,001), vīriešu dzimumam (OR 0,861; 95 % TI 0,691—1,074; p = 0,185) un ĶMI (OR 1,067; 95 % TI 1,030—1,106; p < 0,001), kuru korelācija bija pozitīva.

Secinājumi

Līdz šim uzskatīja, ka korelācija starp GERS un BA ir pozitīva, ziņojot, ka 30—80 % gadījumu BA pacientiem attīstās GERS. Jaunie rezultāti rāda pavisam pretēju ainu. Šobrīd grūti izskaidrot iemeslu, tomēr pieļauj, ka pozitīva korelācija ir tiem, kam BA simptomi ir smagi vai vidēji smagi.

Dr. I. Kroiča: “Uzskatu, ka bronhiālās astmas attīstībai un GERS attīstībai, iespējams, ir dažādi cēloņi. Mana klīniskā pieredze liecina, ka GERS ir bieža astmas blakusslimība un ka tās ietekmē viena otras gaitu. Pacientiem ar astmu un GERS ir grūti sasniegt optimālu astmas kontroli, jo īpaši ilgstošu.”

Aptaukošanās un astma

AVOTS: Garcia-Rio F, et al. Obesity and Asthma: Key Clinical Questions. Journal Of Investigational Allergology & Clinical Immunology, 2019; 29(4): 262–271. doi: 10.18176/jiaci.0316.

Aptaukošanos PVO definē kā patoloģisku ķermeņa tauku uzkrāšanos, kas ietekmē indivīda veselības stāvokli. Tiem, kuru ĶMI ir virs 30 kg/m2, ir aptaukošanās, bet 25—29,9 kg/m2 — virssvars. Izvēlēties diētu, kas svaru palielina, veicina nabadzība un zems izglītības līmenis.

Bieža astmas blakusslimība ir aptaukošanās, tāpēc astma nereti ir slikti kontrolēta un palielina risku pacienta stacionēšanai. Neseni perspektīvi pētījumi rāda, ka ķermeņa masas pieaugums var būt iemesls astmas attīstībai, bet debates šajā jautājumā turpinās.

Aptaukošanās un astma — ola vai vista?

Pirmais perspektīvais pētījums par aptaukošanos un astmas sastopamību veikts 1999. gadā, konstatējot, ka risks BA attīstībai 1,5—3,8 reizes pieaug paralēli ĶMI, īpaši to saistot ar svara pieaugumu pēc 18 gadu vecuma. Līdz šim veikti vairāki līdzīgi pētījumi ar līdzvērtīgiem secinājumiem.

Taču šiem epidemioloģiskajiem pētījumiem var oponēt. Kaut arī ĶMI ir pirmais un visbiežāk izmantotais rādītājs, lai noteiktu aptaukošanos, ĶMI varētu nebūt labākais rādītājs, kā vērtēt aptaukošanos plaušās.

Respektīvi, mehāniskais aptaukošanās efekts plaušās ir stingri asociēts tieši ar centrālu aptaukošanās tipu.

Turklāt aptaukošanās var izraisīt elpceļu simptomus arī tiem pacientiem, kam nav obstruktīvas plaušu slimības. Iespējams, daļa šo simptomu kļūdaini tiek diagnosticēti kā astma.

Šobrīd uzskata, ka patofizioloģiskie mehānismi astmas un aptaukošanās gadījumā ietver citus sistēmiskus iekaisīgus sindromus, insulīnrezistenci un mikrobioma izmaiņas. Varētu būt, ka gan astma, gan aptaukošanās ir tikai daļa no kāda cita kompleksa sindroma, reprezentējot daļu no sindroma fenotipa.

Jebkurā gadījumā asociācija/korelācija nav sinonīms cēloņsakarībai, tāpēc attiecības starp astmu un tādām blakusslimībām kā aptaukošanās ir ļoti sarežģītas.

Vai aptaukošanās jāņem vērā pirms astmas diagnozes noteikšanas?

Jāņem vērā, ka pacientiem ar aptaukošanos var būt simptomi, kas astmu simulē. Ne pārāk intensīvs iekaisums saistībā ar aptaukošanos (neiroiekaisums), visticamāk, atbild par izteiktāku propriocepciju, tādējādi veidojoties diskomfortam elpceļos un dispnojai. Pacienti ar aptaukošanos vai virssvaru klepo mazāk nekā normāla svara pacienti ar astmu.

Būtiski saprast, vai simptomi pacientam ar aptaukošanos ir astmas dēļ, ar aptaukošanos saistīta plaušu bojājuma/funkcijas traucējuma dēļ vai ar aptaukošanos saistītu blakusslimību dēļ.

Tāpat jāņem vērā, ka aptaukošanās var ietekmēt gāzu apmaiņu, iespējams, paaugstinot alveolāro—arteriālo skābekļa gradientu, tāpēc aizveras smalkie elpceļi, traucējot normālai plaušu ventilācijai.

Jāņem vērā arī blakusslimības, kas pacientiem ar aptaukošanos var būt: GERS, obstruktīva miega apnoja, cukura diabēts, metaboliskais sindroms, kardiovaskulārās slimības.

Tātad ir ļoti jāuzmanās, nosakot astmas diagnozi pacientam ar aptaukošanos: jāapstiprina, ka simptomi tiešām ir saistīti ar objektīvi pierādāmu atgriezenisku bronhoobstrukciju, plaušu tilpuma izmaiņām un bronhu hiperreaktivitāti.

Kā pacienti ar astmu un aptaukošanos reaģē uz farmakoterapiju?

Lielākoties tieši post hoc pētījumos pieļauts, ka astmas pacienti ar aptaukošanos sliktāk reaģē uz inhalējamiem astmas medikamentiem (piemēram, LABA un kortikosteroīdiem vieniem pašiem), jo šiem pacientiem nav eozinofila elpceļu iekaisuma. Tomēr tajā pašā laikā šie pacienti labāk reaģē uz LABA nekā montelukastu.

Sliktā atbildreakcija šiem pacientiem varētu būt saistīta ar citām blakusslimībām. Jāņem vērā, ka lietotie medikamenti ne vienmēr ir saskaņoti, tāpēc var rasties nevēlamas blaknes (piemēram, lietojot bēta blokatorus hipertensijas ārstēšanai).

Terapijas iespējas jāvērtē kombinācijā ar elpceļu, ārpusplaušu un citiem riska faktoriem, jāņem vērā nepieciešamība mazināt svaru (fiziskās aktivitātes, uzturs, bariatriskā operācija), tikai tad terapeitiskais efekts šiem pacientiem būs labs.

Dr. I. Kroiča: “Bronhiālā astma un aptaukošanās ir biežas patoloģijas, kuru izplatība pieaug. Klīniskie pētījumi un reālā dzīve pierāda saistību starp aptaukošanos un astmu. Svara mazināšana ved pie ievērojamas astmas simptomu mazināšanās. Pacienti ar aptaukošanos jūt elpas trūkumu fiziskas slodzes apstākļos, bet vienmēr jāatceras, ka tā iemesls var būt citi mehānismi, kas nav saistīti ar bronhiālo astmu, tāpēc šādiem pacientiem īpaši svarīgi ir astmas diagnozi apstiprināt ar tādām objektīvām izmeklēšanas metodēm kā spirometrija vai bronhu reaktivitātes tests.”

Blakusslimību pārvaldība — rekomendācijas vadlīnijās

AVOTS: Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management an Precention. Glob Initiat Asthma. 2019.

Liela daļa astmas blakusslimību var būt iemesls, kāpēc ir grūtības labi kontrolēt astmas simptomus. Astmas terapijas pamatprincipi neatkarīgi no blakusslimībām apkopoti attēlā.

Aptaukošanās

Pamatā jālieto inhalējamie glikokortikosteroīdi (B pierādījumu līmenis), bet jāņem vērā, ka atbildreakcija var būt vājāka. Svara zudums uzlabos astmas kontroli, plaušu funkciju, kopējo veselības stāvokli un nepieciešamību lietot medikamentus. Vislabākie rezultāti novēroti pēc bariatriskās operācijas. Astmas kontrole un dzīves kvalitāte uzlabojas jau tad, kad zaudēti 5—10 % svara.

Gastroezofageālā atviļņa slimība

Lielākā daļa pētīto protonu sūkņu inhibitoru (PSI) pacientiem ar astmu un GERS uzrāda nelielu, bet uzlabojumu rīta PEF rādītājā. Pacientiem, kam nav GERS, terapijā pievienots PSI nemazina astmas simptomus vai uzliesmojumu skaitu. Kopumā PSI lietošana atbalstāma tiem astmas pacientiem, kam ir simptomātiska GERS un elpceļu sistēmas simptomi nakts laikā.

Trauksme un depresija

Šobrīd ir maz labu pētījumu par farmakoloģiskām un nefarmakoloģiskām terapijas iespējām. Cochrane pārskatā (15 nejaušināti, kontrolēti pētījumi) pieaugušajiem rekomendē KBT, relaksācijas metodes un atgriezeniskās saites terapiju.

Alerģijas pret produktiem un anafilakse

Pacientam, kam apstiprināta alerģija pret kādu no pārtikas produktiem un ir iespējama anafilaktiska reakcija, vienmēr pa rokai jābūt auto–injektoram ar epinefrīnu (obligāti jāierāda paņēmiens tā lietošanai). Gan pacientam, gan ģimenes locekļiem jāzina, kā izvairīties no iespējamības, ka attīstīsies anafilaktiska reakcija.

Rinīts, sinusīts un deguna polipi

ARIA (Allergic Rhinitis in Asthma), kas ir ar pierādījumiem pamatotas vadlīnijas alerģiska rinīta ārstēšanā, rekomendē intranazālus kortikosteroīdus.

Ar klīniskiem gadījumiem kontrolētos pētījumos konstatēts, ka rinīta ārstēšana ar intranazāli ievadāmiem steroīdiem korelē ar retākām stacionēšanas un neatliekamu vizīšu epizodēm, kas saistītas ar astmu.

Dr. I. Kroiča: “Reālajā dzīvē sasniegt optimālu astmas kontroli astmas pacientam ar blakusslimībām ir grūts, nebeidzams un bieži neizpildāms uzdevums. Ir jāatrod tas trauslais līdzsvars, lai katra konkrētā patoloģija netiktu nepietiekami novērtēta vai pretēji — pārārstēta. Tā ir māksla — saprast, cik daudz un ar kādiem līdzekļiem mēs varam palīdzēt katram konkrētam pacientam.”