Atopiskais dermatīts (AD) ir hroniska iekaisīga un recidivējoša ādas slimība. Aprēķini liecina, ka AD skar 25% bērnu un 2–10% pieaugušo ar slimības izplatības dubultošanos vai pat trīskāršošanos pēdējos 30 gados. Slimība ietekmē gan pacienta, gan viņa ģimenes locekļu dzīves kvalitāti, tāpēc ir būtiski piemērot katram pacientam piemērotāko ārstēšanas metodi.
Rekomendācijas viegla līdz vidēji smaga atopiskā dermatīta ārstēšanai ar 1% pimekrolīma krēmu
AVOTS: Luger T, De Raeve L, Gelmetti C, Kakourou T, Katsarou A, Lambert J, Morren MA, Oranje A, Ruer M, Serdaroglu S, Torrelo A, Werfel T. Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm. European Journal of Dermatology, 2013; vol. 23, no. 6: 758-766.
Tā kā AD ir hroniska un recidivējoša slimība, tad ārstēšana parasti ir ilgstoša un daudzšķautņaina. Terapijas mērķis ir slimības pazīmju un simptomu mazināšana: ekzēmas un niezes mazināšana, ādas aizsarg-barjeras atjaunošana un dzīves kvalitātes uzlabošana. Terapijai jāuzlabo arī imūnā disfunkcija, kas, savukārt, novērš slimības progresēšanu un pagarina remisijas periodu.
Šobrīd AD terapijā ir vairākas iespējas. Standarta pamatterapijas sastāvdaļas visiem AD pacientiem: optimāla ādas kopšana, slimības palaidējfaktoru identificēšana un izvairīšanās no tiem. Ādu mīkstinošie līdzekļi (emolienti) ir galvenā uzturošā terapija AD gadījumā, jo palīdz atjaunot ādas aizsargbarjeru, mazina ekzēmu un niezi. Pretiekaisuma terapijā parasti lieto lokālos kortikosteroīdus un lokāli uzklājamos kalcineirīna inhibitorus. Ņemot vērā kortiko-steroīdu plašo pretiekaisuma darbību, pēdējos 50 gados tie bijuši AD ārstēšanas stūrakmens. Salīdzinoši nesen AD terapijai pievienojās divi kalcineirīna inhibitori: 1% pimekrolīma krēms (indicēts viegla līdz vidēji smaga AD ārstēšanai pacientiem no 2 gadu vecuma, ja terapija ar kortikosteroīdiem nav iespējama vai nav efektīva) un takrolīma ziede (indicēta vidēji smaga līdz smaga AD ārstēšanai pacientiem no 2 gadu vecuma, ja terapija ar kortikosteroīdiem nav iespējama vai nav efektīva). Kalcineirīna inhibitori ir ar specifiskāku darbības mehānismu nekā kortiko-steroīdi, tie selektīvi inhibē T šūnu aktivāciju un kavē citokīnu un citu iekaisuma mediatoru ražošanu.
Pārskata mērķis ir novērtēt klīniskos datus par 1% pimekrolīma krēma lietošanu viegla līdz vidēji smaga AD pacientiem un salīdzināt tā efektivitāti ar citiem lokāli lietojamiem AD ārstēšanas līdzekļiem. Pēc pētījumiem un klīniskās pieredzes raksta autori izstrādājuši jaunu praktisko algoritmu, kā ārstēt pacientus ar vieglu līdz vidēji smagu atopisko dermatītu.
1% pimekrolīma krēms un medicīniskās vajadzības AD ārstēšanā
Uzliesmojuma mazināšana
Slimības uzliesmojumiem ir liela ietekme uz vairākiem pacienta dzīves aspektiem: produktivitāti darbā, skolā, miega kvalitāti, sliktāku pašvērtējumu un garastāvokli, attiecību problēmām. Turklāt pacientu aptaujas rāda, ka pat slimības remisijas periodos pacienti bieži uztraucas par nākamajiem AD uzliesmojumiem.
Vairākos pētījumos pierādīts, ka agrīna ārstēšana ar 1% pimekrolīma krēmu, parādoties pirmajiem AD simptomiem, palīdz mazināt slimības uzliesmojuma progresēšanu un pagarina intervālus starp uzliesmojumiem gan pacientiem ar aktīvu slimību, gan pacientiem bez tās. Kādā pētījumā pierādīts, ka vidējais uzliesmojumu skaits pusgadā mazinājās par 50% bērniem (0,84 pret 1,68; p < 0,0001) un par 30% pieaugušajiem (0,97 pret 1,39; p < 0,05), kas lietoja 1% pimekrolīma krēmu, salīdzinot ar citiem līdzekļiem. Divos pētījumos pierādīts, ka vidējais laiks līdz pirmajam uzliesmojumam, lietojot 1% pimekrolīma krēmu, ir trīsreiz garāks nekā tad, ja lietoja citu līdzekli (bērniem: > 190 pret 59 dienām; pieaugušajiem: > 190 pret 67 dienām).
Ātra niezes mazināšana
Pastāvīga un intensīva nieze ir svarīgākais AD klīniskais simptoms, tā var norādīt uz gaidāmo uzliesmojumu. Niezes dēļ var rasties miega traucējumi un stress gan pacientam, gan viņa tuviniekiem. Nieze parasti saistīta ar kasīšanos, kas, savukārt, bojā traucēto ādas aizsargbarjeru, attīstās papildu iekaisums, nieze pastiprinās. Citokīns, interleikīns-31, ko ražo Th2 limfocīti, identificēts kā svarīgākais niezes mediators. Tātad kalcineirīna inhibitori, kas selektīvi kavē T šūnu aktivāciju un citokīnu ražošanu, varētu būt efektīvi līdzekļi, kas mazina niezi. Klīniskos pētījumos bērniem un pieaugušajiem ar vieglu-vidēji smagu AD un vidēji smagu-smagu niezi pierādīts, ka 1% pimekrolīma krēms ātri mazina niezi (48 stundās no terapijas sākuma). Piemēram, pētījumā par 198 pieaugušajiem secināts, ka vairāk nekā pusei pacientu (56%) niezes simptomi mazinājušies 48 stundās.
Dzīves kvalitātes uzlabošana
Vairākos īstermiņa un ilgtermiņa pētījumos pierādīts, ka pimekrolīma lietošana saistīta ar statistiski ticamu dzīves kvalitātes uzlabošanos gan pacientam ar AD, gan viņa ģimenes locekļiem.
Dati par kortikosteroīdu un kalcineirīna inhibitoru ietekmi uz dzīves kvalitāti ir ierobežoti. Četrus mēnešus ilgā novērojuma pētījumā secināja, ka dzīves kvalitāte uzlabojās 77% pacientu, ko ārstēja ar pimekrolīmu, un 42% pacientu, kas lietoja kortikosteroīdus.
Ārstēšanas norādījumu ievērošana
Tā kā AD ārstēšana ir ilgstoša, ļoti būtiska ir pacienta līdzestība un medikamentu pareiza lietošana. Lielā novērojuma pētījumā par 3200 pacientiem gandrīz divreiz vairāk pacientu atzina, ka pimekrolīms ir vieglāk lietojams nekā kortikosteroīdi.
"Nē" ādas atrofijai un ādas aizsargbarjeras traucējumiem
AD terapijai nevajadzētu inducēt ādas atrofiju un izmainīt jau pārveidoto ādas aizsarg-barjeru. Ilgstoša kortikosteroīdu lietošana var veicināt ādas atrofiju, savukārt pimekrolīmam ir selektīvāka darbība un tas neveicina ādas atrofiju. Vairākos klīniskajos pētījumos pierādīts, ka pimekrolīma lietošana nav saistīta ar ādas atrofiju un ādas aizsargbarjeras funkciju pasliktināšanos. Jaunākie pētījumi pat rāda, ka pimekrolīms var palīdzēt ādas aizsargbarjeras atjaunošanā.
Jutīgo ādas rajonu ārstēšana
AD bieži tiek novērots plānas un sensitīvas ādas rajonos, piemēram, uz sejas, kakla, ģenitāliju rajonā, padušu rajonā un cirkšņa apvidū. Tā kā kalcineirīna inhibitori neveicina ādas atrofiju, tie lietojami šo jutīgo ādas rajonu ārstēšanai, Eiropas vadlīnijās tie pat minēti kā pirmās izvēles terapijas līdzeklis jutīgas ādas rajonos. Vairākos pētījumos ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa (vairāk nekā 3500 pacientu) pierādīts, ka pimekrolīms ir ļoti efektīvs sejas dermatīta ārstēšanai gan pieaugušajiem, gan bērniem.
Ādas infekcijas mazināšana
AD pacienti ir jutīgāki pret bakteriālām, sēnīšu un vīrusu ādas infekcijām nekā cilvēki bez AD. Tas ir izmainītās ādas aizsargbarjeras un samazinātās pretmikrobu proteīnu ražošanas dēļ akūtas ekzēmas gadījumos. Pētījumos pierādīts, ka slimības uzliesmojuma laikā ādā mainās normālais mikrobioms un pieaug S. aureus līmenis.
Klīnisko pētījumu rezultāti rāda, ka pacientiem, ko ārstē ar pimekrolīmu, ādas infekcijas 12 mēnešos novēro divreiz retāk nekā pacientiem, ko ārstē ar kortikosteroīdiem (15,4% pret 29,7%).
Blakusparādības
Tā kā AD ārstēšana ir ilgstoša, ļoti liela nozīme ir medikamenta blakusparādību biežumam un profilam. Biežākās kalcineirīna inhibitoru blaknes ir pārejošs karstums/dedzināšana uzklāšanas vietā pirmajās ārstēšanas dienās.
Ilgtermiņa klīniskos un epidemioloģiskos pētījumos pierādīts, ka pimekrolīms nav saistīts ar palielinātu vēža attīstības risku, iespējams, tāpēc, ka tas sistēmiski neakumulējas.
Jauns algoritms
Pēc pētījumu rezultātiem autori izstrādājuši jaunu algoritmu (skat. attēlu) pacientu ar vieglu-vidēji smagu AD ārstēšanai.
Attēls
Ārstēšanas algoritms pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu atopisko dermatītu
Secinājumi
Pimekrolīma 1% krēms ir efektīvs ne-kortikosteroīdu lokāls pretiekaisuma līdzeklis atopiskā dermatīta ārstēšanai. Salīdzinot ar kortikosteroīdiem, pimekrolīma krēmam ir labāks drošības profils, tā lietošana nepalielina ādas infekcijas risku, pacienti tā lietošanu atzīst par ērtu un patīkamu. Līdz ar to 1% pimekrolīma krēma jāapsver kā izvēles terapijas līdzeklis pacientiem ar vieglu-vidēji smagu AD - gan bērniem, gan pieaugušajiem, īpaši pacientiem, kam AD ir jutīgos ādas rajonos.
Komentē Dr. Vība:
"AD ārstēšana ir nopietns uzdevums ikvienam dermatologam. AD pacientiem ilgstoši jāārstējas ar lokāliem pretiekaisuma medikamentiem, kam jābūt pietiekami drošiem. 1% pimekrolīma krēmam ir redzamas priekšrocības salīdzinājumā ar lokālajiem kortikosteroīdiem. Pimekrolīma krēms nepadziļina AD raksturīgos ādas barjeras defektus, jo neietekmē par to atbildīgo gēnu ekspresiju. Tas nerada ādas atrofiju, transepidermālā uzsūkšanās ir 70-100 reižu mazāka kā lokālajiem kortikosteroīdiem. Pimekrolīma krēma vienīgās lokālās blaknes, ko novēro praksē, ir viegls kairinājums ar dedzinošu sajūtu, kas parasti ne vēlāk kā pēc nedēļas pāriet. 1% pimekrolīma krēmu praksē kā izvēles terapiju lietoju sejas, plakstiņu, lūpu, ārējo dzimumorgānu ādas bojājumu ārstēšanai. Ļoti svarīgi jau no paša sākuma AD ārstēt efektīvi un pareizi. Manuprāt, autoru piedāvātais jaunais algoritms AD ārstēšanai palīdzēs šo uzdevumu veikt."
Pastāvīgi atopiskā dermatīta simptomi bērniem
AVOTS: Margolis JS, Abuabara K, Bilker W, Hoffstad O, Margolis DJ. Persistence of Mild to Moderate Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. Published online April 02, 2014.
Bērniem ar atopiskā dermatīta simptomiem tie bieži saglabājas arī pusaudžu vecumā, secināts pētījumā par vairāk nekā 7000 bērniem. Pētījuma mērķis bija novērtēt AD anamnēzi un simptomus laika gaitā.
Pētījumā tika iekļauti 7157 bērni 2-17 gadu vecumā (kopējais novērošanas laiks 22 550 persongadi), kuriem diagnosticēts atopiskais dermatīts un kuri pēdējās 180 dienās vismaz 42 dienas lietojuši pimekrolīma krēmu. Galvenais pētījuma iznākums bija bērna āda bez AD simptomiem 6 mēnešus 6 mēnešu periodā. Vismaz 2 gadus tika novēroti 4248 bērni, vismaz 5 gadus tika novēroti 2416 bērni. Vairāk nekā 80% pētījuma dalībnieku visās vecumgrupās no 2 līdz 26 gadiem AD simptomi turpinājās un/vai viņiem bija jālieto lokāli uzklājamie medikamenti, lai kontrolētu simptomus. 20 gadu vecumā apmēram pusei pacientu bija bijis vismaz viens 6 mēnešu periods bez simptomiem un medikamentu lietošanas.
Pētījuma rezultāti rāda, ka lielākajai daļai bērnu AD simptomi nepāriet un turpinās arī pusaudžu un pieaugušā vecumā. AD, iespējams, ir slimība uz mūžu, tāpēc ļoti būtiska ir pareiza ādas kopšana, lai mazinātu slimības uzliesmojumus.
Komentē Dr. Vība:
"Lai gan AD simptomi, bērnam pieaugot, mazinās, nedrīkst pārtraukt ikdienas ādas kopšanu, jo ādas barjeras defekts saglabājas visu mūžu. Emolienti jālieto regulāri un pietiekamā daudzumā. Nepieciešamais emolientu daudzums pēc Eiropas vadlīnijām bērniem ir 150-200 g nedēļā, pieaugušajiem ap 500 g nedēļā."
Antibiotiku lietošana zīdaiņa vecumā palielina atopiskā dermatīta rašanās risku
AVOTS: Tsakok T, McKeever TM, Yeo L, Flohr C. Does early life exposure to antibiotics increase the risk of eczema? A systematic review. British Journal of Dermatology, 2013; Vol. 169, Issue 5: 983-991.
Antibiotiku ekspozīcija pirmajā dzīves gadā, bet ne prenatāli palielina ekzēmas attīstības risku vēlākajos dzīves gados. Līdz šim bija pierādījumi, ka ekzēmas rašanās risku palielina agrīna antibiotiku lietošana, tomēr tie nebija pārliecinoši un sistemātiski.
Pārskata pētījumā meklēja saistību starp antibiotiku lietošanu pirms dzimšanas/pirmajā dzīves gadā un ekzēmas attīstību bērnībā vai pirmajos 25 dzīves gados. Apskatā tika iekļauti 20 pētījumi; 17 pētījumos analizēta postnatāla antibiotiku ekspozīcija, kas rādīja: bērniem, kas zīdaiņa vecumā saņēmuši antibiotikas, ir 1,4 reizes lielākas izredzes (OR = 1,41; 95% TI [1,30-1,53]) ekzēmas attīstībai dzīves laikā nekā antibiotikas nesaņēmušajiem. Katrs papildu antibiotiku kurss pirmajā dzīves gadā bija saistīts ar ekzēmas riska pieaugumu par 7% (OR = 1,07; 95% TI [1,02-1,11]), kas norāda uz statistiski ticamu devas-atbildes saistību. Savukārt attiecībā uz antenatālu antibiotiku ekspozīciju pētnieki nekonstatēja statistiski ticamu saistību (OR = 1,30; 95% TI [0,86-1,95]).
Autori iesaka antibiotiku lietošanu zīdaiņiem apsvērt ļoti rūpīgi, jo antibiotiku lietošana zīdaiņu vecumā ekzēmas attīstības risku var palielināt par 40%.
Komentē Dr. Vība:
"Izvēloties antibiotikas zīdainim, rūpīgi jāizvērtē ieguvumi un riski."
Ādu mīkstinošu līdzekļu monoterapijas efektivitāte pacientiem ar vieglu-vidēji smagu atopisko dermatītu
AVOTS: Angelova-Fischer I, Neufang G, Jung K, Fisher TW, Zillikens D. A randomized, investigator-blinded efficacy assessment study of stand-alone emollient use in mild to moderately severe atopic dermatitis flares. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2014; Vol. 28, Suppl s3: 9-15.
Lai gan ādu mīkstinošie līdzekļi (emolienti) ir daļa no ilgtermiņa atopiskā dermatīta terapijas, tomēr līdz šim trūka pierādījumu par to efektivitāti AD uzliesmojumu gadījumā.
Pētījuma mērķis bija novērtēt ādu mīkstinošo līdzekļu monoterapijas efektivitāti attiecībā uz klīnisko simptomu un ādas barjerfunkcijas uzlabojumu un patogēno baktēriju kolonizācijas mazināšanu akūta AD stadijā.
Pētījumā piedalījās divdesmit 12-65 gadus veci brīvprātīgie ar viegliem-vidēji smagiem simetriskiem iekaisīgiem bojājumiem uz apakšdelma/rokām.
Pacienti pēc nejaušības principa vienu nedēļu lietoja vai nu ādu mīkstinošu līdzekli, vai 1% hidrokortizonu; pēc nedēļas emolientu un kortizona uzklāšana tika pārtraukta un nākamās 3 nedēļas pacienti lietoja tikai ādu mīkstinošus līdzekļus. Pētījuma iznākumu veidoja klīnisko simptomu un niezes smaguma mazināšanās, S. aureus koloniju veidošanās mazināšanās, ādas barjerfunkcijas uzlabošanās, ādas hidratācijas un ādas panesības uzlabošanās 1 nedēļu pirms un 4 nedēļas pēc terapijas kursa.
Pētījuma rezultātā novēroja, ka AD smaguma pakāpe, niezes intensitāte, eritēma un transepidermālais ūdens zudums samazinājās pēc pirmās nedēļas un arī pēc četrām ārstēšanas nedēļām, salīdzinot ar sākotnējo. Turklāt pēc ādu mīkstinošo līdzekļu lietošanas S. aureus kolonizācija mazinājās un statistiski ticami pieauga ādas hidratācija septītajā dienā pēc terapijas sākšanas. Salīdzinot iznākumu abās grupās pēc izmaiņām procentos, secināja, ka nav statistiski ticamas atšķirības starp ādu mīkstinošu līdzekļu un kortikosteroīdu lietošanu.
Pētnieki secināja, ka nedēļu ilga ādu mīkstinošo līdzekļu lietošana monoterapijā mazina iekaisuma pazīmes, izsitumus, uzlabo ādas barjerfunkciju, mazina patogēno baktēriju kolonizāciju pacientiem ar vieglu-vidēji smagu atopiskā dermatīta uzliesmojumu.
Komentē Dr. Vība:
"Jaunākās koncepcijas par atopiskā dermatīta attīstību rāda, ka šīs slimības terapijā izvirzīti jauni mērķi. Viens no būtiskākajiem ir ādas barjerfunkcijas atjaunošana, turklāt proaktīvi jārīkojas iespējami drīz, lai kompensētu mitruma zudumu un aizsargātu organismu no alergēnu penetrācijas. Ādas barjeru atjaunojošie līdzekļi jāsāk lietot pirmie, jālieto kopā ar medikamentiem un jāturpina lietot pēc medikamentu lietošanas pārtraukšanas. Lai kavētu atopiju un tās attīstību, jārīkojas jau no pirmās dienas, kad identificēta ģenētiska nosliece uz atopiju vai parādās pirmie simptomi. Balstterapijai atopiskā dermatīta gadījumā ieteicami ādas kopšanas līdzekļi, kas bioloģiski un noturīgi atjauno veselai ādai raksturīgo barjerfunkciju un palīdz izvairīties no paasinājumu atkārtošanās."
