Astmas menedžments vienlaikus ir vienkāršs un grūts uzdevums. Vienkāršs, jo lielai daļai pacientu simptomu kontroli var sasniegt viegli, vadoties pēc skaidri definētām vadlīnijām. Grūts, jo astma ir mutifaktoriāla slimība: vienmēr ir pacienti, kam optimālu kontroli sasniegt neizdodas, jo līdzīgi kā ar daudzām hroniskām slimībām vēl joprojām runājam par kontroli, nevis izārstēšanu. Pētījumiem astmas lauciņā raksturīga tematiska daudzveidība, kas daļēji aplūkota arī šajā literatūras apskatā.
FDA formulē jaunas drošības prasības attiecībā uz ilgstošas darbības beta agonistiem
Šogad ASV Pārtikas un medikamentu pārvalde (FDA) nāca klajā ar prasībām drošības apsvērumu dēļ ieviest izmaiņas līdzšinējā ilgstošas darbības beta agonistu (LABA - long acting beta agonsists) lietošanas kārtībā astmas pacientiem. Prasības balstītas SMART pētījuma rezultātos, kas rādīja paaugstinātu astmas paasinājumu, ar to saistīto hospitalizāciju un mirstības risku bērniem un pieaugušajiem, lietojot LABAs. SMART bija nejaušināts, placebo kontrolēts 28 nedēļu ilgs pētījums, kur 26 355 pacienti (≥ 12 gadu vecumā) papildus astmas standarta terapijai saņēma salmeterolu vai placebo.
Lai nodrošinātu drošu LABAs lietošanu, FDA formulējusi vairākas prasības:
- LABAs lietošana monoterapijā ir kontrindicēta; tie jākombinē ar astmu kontrolējošiem medikamentiem- tādiem kā inhalējamie kortikosteroīdi (IKS);
- LABAs lietošana ilgtermiņā atļauta tikai tiem pacientiem, kam neizdodas sasniegt adekvātu astmas kontroli ar kontrolējošiem medikamentiem;
- LABAs lietošana jāpārtrauc, tiklīdz sasniegta astmas simptomu kontrole;
- bērniem un pusaudžiem, kam nepieciešami LABAs un IKS, jāizvēlas kombinēts līdzeklis, kas satur abus šos komponentus.
Secināts, ka ieguvums, ko sniedz LABAs, pārsniedz potenciālos riskus tad, ja tos pareizi lieto kopā ar kontrolējošiem medikamentiem.
Piedevām FDA pieprasīja ieviest īpašu riska izvērtēšanas un mazināšanas stratēģiju attiecībā uz LABAs, kā arī zāļu ražotājiem veikt papildu klīniskos pētījumus par LABAs drošību, lietojot tos kombinācijā ar IKS.
U.S. Food and Drug Administration (www.fda.gov). FDA Drug Safety Communication: New safety requirements for long-acting inhaled asthma medications. 18-Feb-2010.
Dr. I. Kroičas komentārs:
LABA inhalācijās lieto kā efektīvu bronhodilatatoru ar ilgstošu darbību. Klīniskie pētījumi un ārstu praktiskā pieredze rāda, ka, lietojot LABA, uzlabojas pacientu plaušu funkcija un mazinās simptomi, samazinās astmas uzliesmojumu biežums. Neviens neapšauba šo medikamentu terapeitisko efektu. Tomēr neilgi pēc salmeterola ieviešanas 1994. gadā FDA sāka saņemt ziņojumus par smagiem astmas uzliesmojumiem un pat nāves gadījumiem pacientiem, kas terapijā bija saņēmuši šo medikamentu. Tieši šo ziņojumu izvērtēšanai tika organizēts SMART (Salmeterol Multicenter Astma Research Trial). Mazāki pētījumi veikti arī ar formaterolu. Pilnībā jāpiekrīt, ka LABA lietošana monoterapijā ir kontrindicēta, tas neatbilst arī astmas patoģenētiskai terapijai.
Galvenie FDA ziņojuma secinājumi: nelietot LABA monoterapijā astmas ārstēšanā, biežāk pārskatīt astmas terapiju konkrētam pacientam, astmas kontroles sasniegšanas gadījumā izvērtējot iespēju terapiju minimizēt, bet galvenais - LABA terapija ir droša, ja tiek lietota atbilstīgam pacientam kombinācijā ar IKS.
Astma un klepus
Klepus etioloģija, diagnostika un ārstēšana variē pēc tā ilguma.
Ja akūta klepus etioloģijā dominē infekciozie cēloņi, tad subakūta un hroniska klepus biežākais iemesls ir astma. To apstiprina arī pētījumā analizētās 124 cilvēku sūdzības par klepu (skat. tabulu).
Ja slimniekiem ar jau zināmu astmas diagnozi tika pieņemts, ka tā arī ir akūtā klepus iemesls, ņemot vērā tikai simptomus, tad astmas pacientiem ar subakūtu un hronisku klepu klepus diferenciāldiagnozē dominēja klīniskie izmeklējumi (rentgens, asinsaina, spirometrija, krēpu analīze u.c.).
Tāpat variēja medikamentu izmantojums astmas pacientu vidū atbilstīgi klepus ilgumam: inhalējamo kortikosteroīdu un leikotriēnu antagonistu izmantojuma īpatsvars pieauga līdz ar klepus ilgumu (attiecīgi 42% un 30% akūta un 100% un 60% hroniska klepus gadījumā), kamēr ilgstošas darbības beta agonis tu iz mantojums samazinājās, bet teofilīna izmantojums nekorelēja ar klepus ilgumu.
Tā kā gan astmas diagnoze, gan ārstēšana variē pēc klepus ilguma, būtu nepieciešamas vienkāršotas astmas vadlīnijas atbilstīgi klepus ilgumam, kas paredzētas vispārējās prakses ārstiem, īpaši reģionos ar ierobežotu speciālistu pieejamību. (Šis pētījums veikts Japānā, lauku teritorijā).
Yamasaki A et al. Cough and asthma diagnosis: physicians' diagnosis and treatment of patients complaining of acute, subacute and chronic cough in rural areas of Japan. Int J Gen Med 2010; 3: 101-107.
Dr. I. Kroičas komentārs:
Klepus tiešām ir viens no biežākajiem bronhiālās astmas simptomiem. Ja astmas pacientam, kas saņem regulāru astmas terapiju, saglabājas klepus, jādomā par slikti kontrolētu astmu vai astmas uzliesmojumu un jākoriģē astmas terapija. Turklāt astmas kontroli ietekmē un klepu izraisa arī tādas astmas pacienta blakusslimības kā GERS, sinusīts, tāpēc jādomā arī par šo slimību terapiju. Diez vai var piekrist, ka astmas diagnoze variē pēc klepus ilguma. Tomēr klīniskā praksē netrūkst pacientu, kam astma sākas akūti pēc, piemēram, akūtas vīrusa infekcijas vai akūtas pneimonijas.
Īpaša piesardzība, atceļot inhalējamos kortikosteroīdus pacientiem ar alerģisku astmu
Inhalējamie kortikosteroīdi (IKS) lielākajā daļā gadījumu ļauj sasniegt astmas kontroli. Bet vai tie izraisa astmas remisiju? Nelielā pētījumā vērtētas elpceļu iekaisuma un hiperreaktivitātes izmaiņas pieaugušiem astmas pacientiem pēc IKS atcelšanas.
Pētījumā iesaistīja septiņus vīriešus un četras sievietes ar alerģisku astmu, kam tobrīd, lietojot nelielas IKS devas, nebija simptomu vai paasinājumu. Noteica elpceļu hiperreaktivitāti (metaholīna tests) pirms IKS atcelšanas un katrus trīs mēnešus viena gada laikā pēc IKS atcelšanas.
Rezultātā gada laikā pēc IKS atcelšanas 90,9% gadījumu (10 no 11 pacientiem) paaugstinājās elpceļu hiperreaktivitātes rādītāji, bet 36,4% gadījumu novēroja astmas klīnisku recidīvu. Visi četri recidīva gadījumi tika novēroti pacientiem ar sensibilizāciju pret putekļu ērcīti (dermatophagoides farinea), bet kopumā elpceļu hiperreaktivitātes pieaugumu konstatēja visiem pētījuma dalībniekiem (7 pacienti), kam bija sensibilizācija pret dermatophagoides farinea. Tāpat pēc IKS atcelšanas nozīmīgi paaugstinājās eozinofilu skaits un IL-4 koncentrācija inducētās krēpās.
Novērotais ļauj secināt, ka pieaugušajiem ar alerģisku astmu remisija ar normālu elpceļu reakciju uz metaholīnu ir vērojama reti; IKS atcelšana apsverama īpaši rūpīgi, ja zināms, ka pacientam ir paaugstināta jutība pret putekļu ērcīti. Savukārt eozinofilu un IL-4 kontrole var būt labs instruments astmas recidīva monitorēšanā un profilaksē.
Takaku Y, Nakagome K et al. Changes in airway inflammation and hyperrresponsiveness after inhaled corticosteroid cessation in allergic asthma. Int Arch Allergy Immunol 2010; Jun, 152 Suppl 1: 41-46.
Dr. I. Kroičas komentārs:
Bronhiālā astma ir hroniska slimība ar viļņveida gaitu. Pārtraucot regulāru astmas terapiju, bieži novēro, ka atjaunojas slimības simptomi. Katram pacientam IKS lietošanas ilgums ir individuāls, daudziem to lietošanas pārtraukšana pat nav iespējama, nezaudējot astmas kontroli. Iespējams, pacientiem ar paaugstinātu eozinofilu skaitu un IL-4 inducētās krēpās ir nepieciešami garāki IKS terapijas kursi.
Gastroezofageālo atvilni nesaista ar nepietiekamu astmas kontroli
Gan astma, gan gastroezofageālā atviļņa slimība (GERS) ir plaši izplatītas un nereti koeksistē vienam pacientam. Tomēr, lai gan GERS bieži sastop astmas slimniekiem, nereti tā izraisa tikai vieglus simptomus vai pat ir asimptomātiska. Tāpat nav skaidrs, vai protonu sūkņu inhibitori (PSI) patiešām spēj būtiski uzlabot astmas kontroli pacientiem bez klīniskiem GERS simptomiem.
Dubultnepārredzamā paralēlu grupu pētījumā tika iesaistīti 412 cilvēki ar nepietiekami kontrolētu astmu un minimāliem GERS simptomiem vai bez tiem. Pētījuma dalībniekus pēc nejaušības principa sadalīja divās pētījuma grupās - 40 mg esomeprazola 2 x dienā (208 pacienti) vai placebo (204 pacienti) 24 nedēļas ilgi. Astmu monitorēja, lūdzot pacientus regulāri aizpildīt dienasgrāmatu par astmas simptomiem, reizi četrās nedēļās veicot spirometriju, kā arī anketējot pacientus par astmas simptomiem. Tāpat ambulatoros apstākļos veica pH monitorēšanu, lai noteiktu GERS statusu.
Kā primārais rādītājs pētījumā tika vērtēts nepietiekami kontrolētās astmas epizožu skaits atbilstīgi pacientu dienasgrāmatām. Novēroja, ka šādu epizožu biežums abās grupās ir līdzvērtīgs - 2,3 notikumi uz vienu persongadu placebo grupā un 2,5 - esomeprazola grupā. Nenovēroja arī esomeprazola terapijas ietekmi uz atsevišķiem astmas epizožu komponentiem vai sekundāriem rādītājiem: elpošanas funkciju, elpceļu reaktivitāti, astmas kontroli, simptomu smagumu u.c. Tāpat apakšgrupā ar pH monitorēšanā apstiprinātu GERS (40% pētījuma dalībnieku) neizdevās identificēt pacientu kopu, kam būtu vērojams pozitīvs efekts PSI terapijas rezultātā.
Secināts, ka - par spīti augstai asimptomātiskas GERS prevalencei - PSI neuzlabo astmas kontroli un asimptomātiska GERS nav iemesls nepietiekamai astmas kontrolei.
Mastronarde JG, Anthonisen NR et al. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009; 360:1487-1499.
Dr. I. Kroičas komentārs:
Grūti piekrist, mana klīniskā prakse liek izdarīt citus secinājumus.
Bērnu astma: vai iepriekš ir alerģisks iekaisums?
Epidemioloģiskajos pētījumos novērots, ka dažiem bērniem pēc trīs gadu vecuma attīstās persistējoša sēkšana, bet nav zināms, kā tā sākas un vai pirms tās ir asimptomātiska apakšējo elpošanas ceļu iekaisuma periods. Lai to noskaidrotu, tika organizēts novērojums bērniem, kam pirms piecu gadu vecuma bija veikta ar bronhoskopiju nesaistīta bronhoalveolārā lavāža (BAL) dažādu fakultatīvu ķirurģisku procedūru laikā. Par 65 bērniem tika aizpildīta īpaša anketa ar mērķi atklāt, vai kādam no šiem bērniem ir attīstījusies sēkšana vai kāda cita alerģiska saslimšana (maksimālais laiks pēc BAL - septiņi gadi).
Rezultāti: deviņiem (16,7%) no 65 apsekotajiem bērniem bija attīstījusies sēkšana, 11 (18,5%) ekzēma, bet 14 (22,2%) - siena drudzis. Pieciem bērniem sēkšana bija parādījusies 2-5 gadu laikā pēc veiktās BAL.
Pēc tam tika salīdzināti BAL citoloģiskie un citokīnu rādītāji tiem bērniem, kam šīs alerģiskās saslimšanas bija attīstījušās, un tiem, kam nebija. Starp abām grupām būtiskas citokīnu koncentrācijas atšķirības netika konstatētas, un, lai gan nebija atšķirību attiecībā uz citām šūnām BAL, novēroja, ka eozinofilijas vidējie rādītāji ir būtiski augstāki tiem bērniem, kam vēlāk bija izveidojusies alerģiska saslimšana, - 1,55% salīdzinājumā ar 0,1% otrajā grupā.
Tā kā tika iegūti paaugstinātas elpceļu eozinofilijas pierādījumi, raksta autori secina, ka bērniem ar astmu jau vairākus gadus pirms tās klīniskās manifestācijas ir alerģisks elpceļu iekaisums.
Thavagnanam S et al. Does airway allergic inflamation pre-exist before late onset wheeze in children? Pediatr Allergy Immunol. Epub: 2010 Jun 21.
Dr. E. Puķes komentārs:
Zinātnieki vēl līdz šim meklē iespējas, kā laikus atklāt un ārstēt astmu, kā atšķirt astmu no pārejošas "sēkšanas" agrīnā vecumā. Vēl aizvien ir diskusijas par to, kuros gadījumos un kad jāsāk intensīva pretiekaisuma terapija, cik ilgi lietojama. Pēdējos gados rūpīgi pētot elpceļu iekaisumu bērniem ar astmas simptomiem, ļoti aktuāls kļuvis dalījums četros fenotipos:
- pārejoša "sēkšana",
- neatopiska "sēkšana", ko izsauc akūtas vīrusu infekcijas (parasti pārejošas),
- smaga pārejoša (intermitējoša) "sēkšana" (atopija, minimālas izpausmes slimību starplaikos),
- persistējoša astma.
Tomēr visi šie dalījumi klīniskā praksē ir maznozīmīgi, tie vairāk noder retrospektīvai gadījumu analīzei. Vēl līdz šim neviena metode nav pierādījusi klīnisku nozīmīgumu astmas savlaicīgai diagnostikai bērnu vecumā. To nosaka vecuma īpatnības: izmeklēšanas metodei jābūt viegli un ātri izpildāmai, pēc iespējas minimāli invazīvai, kā arī nosacīti lētai. Tāpēc vēl aizvien astmas terapija ir ārsta māksla izvēlēties piemērotu ārstēšanas shēmu katram pacientam individuāli, vadoties pēc klīnikas, astmas smaguma pakāpes un norises.
Rinosinusīts - tieša saikne ar astmas smagumu
Hronisks rinosinusīts un astma nav lokalizēti procesi, bet daļa no sistēmiska iekaisuma, kas skar elpošanas sistēmu. Ir pierādīta korelācija starp astmas smaguma pakāpi un rinosinusīta klīnisko un diagnostisko atradi.
Jaunākie novērojumi liecina, ka tie hroniska rinosinusīta pacienti, kam ir deguna polipi, jādiferencē no tiem, kam polipu nav, jo astmas komorbitāte ir īpaši augsta deguna polipu gadījumā. Sīkāka iekaisuma mehānismu izpēte ir atklājusi atšķirības arī pašos polipos: tie var būt IL-5 pozitīvi vai IL-5 negatīvi ar savstarpēji atšķirīgiem iekaisuma mehānismiem (dominē vai nu eozinofili, vai neitrofili). IL- 5 pozitīvos polipos bieži konstatē Staphylococcus aureus superantigēnus, kas var pastiprināt eozinofilo iekaisumu, ierosināt lokālā poliklonālā IgE veidošanos un paaugstināt astmas komorbitātes risku. Superantigēnu loma apakšējo elpošanas ceļu patoloģijā ir apstiprināta, pētot pacientus ar smagas pakāpes astmu.
Tādējādi ir būtiski saprast, ka pacientiem ar hronisku deguna blakusdobumu saslimšanu jāizmeklē un jāārstē ne tikai augšējie, bet arī apakšējie elpošanas ceļi, un pretēji - pacientiem ar vidēji smagas un smagas pakāpes astmu vienmēr jāizmeklē deguna blakusdobumi neatkarīgi no nazālo simptomu esamības vai neesamības, jo deguna un deguna blakusdobumu saslimšana var noritēt slēpti vai subklīniski.
Bachert C et al. Rhinosinusitis and asthma: a link for asthma severity. Curr Allergy Asthma Rep 2010 May;10(3): 194-201. Marsgelia GL et al. Rhinosinusitis and asthma. Int J Immunopathol Pharmacol 2010 Jan-Mar; 23 (1 Suppl): 29-31.
Dr. I. Kroičas komentārs
Piekrītu. Arī tādas astmas blakusslimības kā deguna polipoze, alerģisks rinīts dod mums norādes piemērotākās astmas terapijas izvēlei.
Dabas līdzekļi astmas kontrolei
Pētīta dabīgas izcelsmes līdzekļu efektivitāte astmas kontrolē: 63 pacienti ar bronhiālo astmu trīs reizes dienā četras nedēļas ilgi lietoja želatīna kapsulas vai nu ar placebo, vai ar kombinēto preparātu, kura sastāvā bija bosvēlija (Boswellia serrata) kā dabīgas izcelsmes leikotriēnu antagonists, lakricas sakne (Glycyrrhizza glarba) kā pretiekaisuma līdzeklis un turmerika sakne (Curcu ma longa) kā antioksidants. Visiem pacientiem noteica leikotriēna C4 (LCT(4)), slāpekļa oksīda (NO) un malondialdehīda (MDA) līmeni plazmā, kā arī plaušu funkcionālos rādītājus. Rezultātā terapijas grupā novēroja statistiski ticamu visu trīs rādītāju (LCT(4), NO un MDA) līmeņa samazināšanos, salīdzinot ar placebo. Pētījuma autori secina, ka izmantotajam bosvēlijas, lakricas un turmerika ekstraktam ir acīm redzams efekts bronhiālās astmas kontrolē.
Houssen ME et al. Natural anti-inflammatory products and leukotriene inhibitors as complementary therapy for bronchial asthma. Clin Biochem 2010 Jul;43 (10-11): 887-890.
Dr. E. Puķes komentārs
Vēl līdz šim brīdim nav veikti klīniski nozīmīgi pierādījumos balstīti pētījumi par augu valsts līdzekļiem astmas ārstēšanā, mums nav pieejami salīdzinoši dati ar citiem pretiekaisuma līdzekļiem, kas tiek lietoti astmas ārstēšanā. Ja šiem augu valsts pārstāvjiem tiks pierādīta tikpat nozīmīga pretiekaisuma darbība, tad varbūt nākotnē mūsu uzskati vēl mainīsies.
Jauni virzieni smagas astmas ārstēšanā
Omalizumambs
Nelielai, bet būtiskai pacientu daļai neizdodas sasniegt astmas kontroli, lai gan terapija ar konvencionālajiem inhalējamiem līdzekļiem ir adekvāta. Omalizumambs ir kļuvis aktuāls kā pirmais potenciālais bioloģiskais līdzeklis astmas ārstēšanai pacientiem ar vidēji smagu un smagu alerģisku astmu. Omalizumambs, ievadot zem ādas katras 2-4 nedēļas, saista cirkulējošo IgE un novērš tā mijiedarbību ar augstas afinitātes receptoriem. Ar omalizumamba pretiekaisuma efektu var skaidrot astmas paasinājumu biežuma un simptomu samazināšanos, kas novērota klīniskos pētījumos pacientiem ar vidēji smagu un smagu persistējošu, nepietiekami kontrolētu alerģisku astmu.
Placebo kontrolēti pētījumi parāda, ka omalizumambs samazina astmas paasinājumu biežumu, tā ļaujot samazināt inhalējamo vai perorālo kortikosteroīdu devu un panākot dzīves kvalitātes uzlabošanos. Pētījumi ar omalizumambu veikti arī pediatriskajā populācijā.
Fritscher L, Chapman KR. Omalizumab for asthma: pharmacology and clinical profile. Expert Rev Respir Med 2009; 3(2): 119-127.
Dr. I. Kroičas komentārs
Astmas elpceļu iekaisums ietver ļoti daudzus komponentus un daudzas iekaisuma šūnas, galvenokārt tuklās šūnas, eozinofilos leikocītus un CD4+ limfocītus. Astmas terapijas pamats ir pretiekaisuma terapija. Terapijas stratēģijas, kuru uzdevums ir normalizēt elpceļu iekaisuma izdalītos surogātus, var būt efektīvākas nekā konvencionālās stratēģijas, kas balstītas simptomos un plaušu funkcijā.
Vadlīnijas rekomendē IKS kā pirmo pretiekaisuma terapiju; ja pacients nesasniedz astmas simptomu kontroli, pievieno LABA vai leikotriēnu antagonistus. Tomēr ar pakāpienveida terapiju vairāk nekā 25% pacientu paliek nepietiekami kontrolēti. Astmas pacientiem ir dažāda jutība pret IKS terapiju, ko nosaka ģenētiski faktori, piemēram, rase, ķermeņa masas indekss, smēķēšana. Ir aprakstīti divi astmas terapijas rezistentie iekaisuma tipi: eozinofilais fenotips, saistīts ar palielinātu T limfocītu, tuklo šūnu un makrofāgu skaitu, un neitrofilais tips ar nedaudz eozinofiliem un parasti normālu citu iekaisuma šūnu skaitu. Šādiem pacientiem varētu palīdzēt jaunākā pretiekaisuma terapija.
Omalizumambs ir humanizēta monoklonāla antiviela, kas darbojas uz IgE. Pētījumu stadijā ir medikamenti, kas neitralizēs Th2 citokīnus, bloķēs TNF-a, kā arī fosfodiesterāzes-4 inhibitori.
Bronhu termoplastija
Bronhu termoplastija (BT) ir konceptuāli jauna procedūra, kuras laikā sērijveida bronhoskopiju ceļā elpceļu sieniņa tiek pakļauta augstas temperatūras ietekmei, tā reducējot gludās muskulatūras masu tajā.
Klīniskos pētījumos novērots, ka pēc BT būtiski uzlabojas astmas iznākums, tostarp astmas paasinājumi, bezsimptomu dienas, glābšanas medikamentu lietošana un elpceļu hiperreaktivitāte.
Pētījumā 288 pieaugušajiem, kam par spīti augstām IKS un ilgstošas darbības beta agonistu devām saglabājās izteikti astmas simptomi, veica BT vai viltus procedūru placebo nolūkā (bronhoskopiju bez BT). Pirms, kā arī sešus, deviņus un 12 mēnešus pēc procedūras pacienti aizpildīja Astmas dzīves kvalitātes anketu. Drošības datu iegūšanai tika izvērtētas blaknes un veselības aprūpes pasākumu izmantošana pētījuma grupās.
79% pacientu BT un 64% pacientu viltus procedūras grupā novēroja anketas rezultātu uzlabošanos par 0,5 un vairāk. Sešu nedēļu laikā pēc procedūras par 6% vairāk BT pacientu tika hospitalizēti. 6-52 nedēļu laikā BT grupā novēroja mazāk paasinājumu, mazāk neatliekamās medicīniskās palīdzības vizīšu un mazāk darbnespējas dienu nekā viltus procedūras grupā. Tiek secināts, ka pacientiem ar smagu astmu BT uzlabo dzīves kvalitāti. Un, lai gan pētījumi vēl tikai norisinās, BT ir cerīga nākotnes terapijas iespēja pacientiem ar grūti kontrolējamu astmu.
Castro M et al. Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma. Ther Adv Respir Dis 2010 Apr; 4(2): 101-116. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jan 15; 181(2): 116.
Dr. I. Kroičas komentārs
Joprojām ir pietiekami daudz astmas pacientu, kam neizdodas sasniegt astmas kontroli ar tradicionālo astmas terapiju, tāpēc katrs jauns medikaments, jauna terapijas metode liek mums cerēt, ka tā būs iespēja pacientam, kas mums jautā: "Dakter, vai ir kaut kas jauns?"
