Alerģiska rinīta terapijas aktualitātes

Alerģiska rinīta medikamentozā terapija

AVOTS: Sheikh J. Allergic Rhinitis. Medscape, Nov 22, 2016

Alerģisks rinīts parasti labi padodas medikamentozai terapijai. Pacientus ar pārejošiem simptomiem izdodas adekvāti ārstēt ar perorāli lietojamiem antihistamīniem, dekongestantiem vai abu šo grupu medikamentiem. Pacientiem ar hroniskiem simptomiem piemērotāka ir intranazālo steroīdu lietošana. Dažkārt antihistamīnus, dekongenstantus vai abus šos medikamentus lieto kortikosteroīdu vietā, bet efektīvākai simptomu kontrolei tos var lietot arī visus kopā. Mūsdienās iesaka izvēlēties otrās paaudzes antihistamīnus, lai izvairītos no sedācijas un citām blakusparādībām, kas novērotas pirmās paaudzes antihistamīniem. Antihistamīna acu pilieni (acu simptomu mazināšanai), intranazāli lietojami antihistamīna aerosoli, intranazāls kromolīns, intranazāli antiholīnerģiski aerosoli un perorāli lietojami kortikosteroīdi īsu kursu veidā var palīdzēt alerģiska rinīta simptomu mazināšanā (terapijas algoritms attēlā).

Otrās paaudzes antihistamīni

Bieži minēti kā nesedatīvi antihistamīni. Tie konkurē ar histamīnu H1 (histamīna 1. tipa) receptoros asinsvados, gremošanas traktā un elpošanas ceļos, inhibējot fizioloģiskos efektus, ko normālos apstākļos histamīns izsauc H1 receptoros. Lielākā daļa otrās paaudzes antihistamīnu neiedarbojas nomierinoši, tomēr daži nelielā mērā iedarbojas nomierinoši. Citas blakusparādības parasti nenovēro.

Visi otrās paaudzes antihistamīni efektīvi kontrolē alerģiska rinīta simptomus (šķaudīšanu, iesnas, niezi), bet būtiski neuzlabo aizlikta deguna sajūtu, tāpēc daļa otrās paaudzes antihistamīnu kombinēti ar dekongestantiem. Otrās paaudzes antihistamīni parasti ir pirmā izvēle alerģiska rinīta un jo īpaši sezonālu vai epizodisku simptomu gadījumā, jo tie ir ļoti efektīvi un droši, tos var lietot gan katru dienu, gan pēc nepieciešamības.

Lokāli lietojamie antihistamīni azelastīns un olapatadīns ir aerosola formā, efektīvi mazina ne tikai šķaudīšanu, niezi un iesnas, bet arī aizlikta deguna sajūtu. Lietojot divas reizes dienā, īpaši kombinācijā ar lokāli lietojamiem nazāliem kortikosteroīdiem, azelastīns efektīvi mazina gan alerģisku, gan nealerģisku rinītu. Dažos pētījumos salīdzināta perorāli lietojamo otrās paaudzes antihistamīnu efektivitāte, tomēr nav konstatēta atšķirība starp šīs grupas medikamentiem.

• Cetirizīns, konkurējot ar histamīnu H1 receptoros kuņģa—zarnu traktā, asinsvados un elpceļos, mazina pastiprinātas jutības reakciju. Lietošana reizi dienā ir ērta, deva pirms miega var noderēt, ja ir problēmas ar sedāciju.
• Levocetirizīns — histamīna 1 receptoru antagonists. Pīķa līmeni plazmā sasniedz stundas laikā, pusizvades ilgums 8 stundas. Indicēts sezonālam un pastāvīgam alerģiskam rinītam.
• Feksofenadīns — otrās paaudzes preparāts, kura sedācijas biežums neatšķiras no placebo. Konkurējot ar histamīnu H1 receptoros kuņģa—zarnu traktā, asinsvados un elpošanas traktā, samazina pastiprinātas jutības reakciju.
• Loratadīns — selektīvi inhibē perifēros histamīna H1 receptorus. Laba panesība, sedācija neatšķiras no placebo.
• Pseidoefedrīns/loratadīns — selektīvi inhibē perifēros histamīna H1 receptorus. Laba panesība, sedācija neatšķiras no placebo. Pseidoefedrīns stimulē vazokonstrikciju, tieši aktivējot alfa adrenerģiskos receptorus elpošanas ceļu gļotādā. Veicina arī bronhu atslābināšanos un paātrina sirds ritmu un kontraktilitāti, stimulējot bēta adrenerģiskos receptorus.
• Desloratadīns — ilgstošas darbības tricikliskais histamīna antagonists, kas mazina deguna aizlikuma sajūtu, efekts uz sezonālu alerģiju ir sistēmisks.
• Hifenadīna hidrohlorīds (tālāk tekstā — hifenadīns): atšķirībā no klasiskajiem antihistamīna līdzekļiem tam ir divējāds darbības mehānisms. Ar to izskaidro šo zāļu efektivitāti arī tiem pacientiem, kam ārstēšana ar citiem antihistamīna līdzekļiem izrādījusies neefektīva. Hifenadīnam nav izteiktas nomācošas ietekmes uz centrālo nervu sistēmu, tomēr atsevišķos gadījumos novēro vieglu sedatīvu efektu. Zāles lieto polinozes (siena drudža), akūtas un hroniskas nātrenes, alerģiska rinīta, alerģiska konjunktivīta, angioneirotiskās tūskas, dermatozes, ekzēmas, neirodermatīta, ādas niezes, uztura vai medikamentu izraisītas alerģijas ārstēšanai.

Leikotriēnu receptoru antagonisti

Leikotriēnu receptoru antagonisti ir alternatīva per-orāli lietojamiem antihistamīniem, ārstējot alerģisku rinītu. Montelukasts, leikotriēnu receptoru antagonists, apstiprināts sezonāla un pastāvīga alerģiska rinīta terapijai. Lietojot monoterapijā, alerģiska rinīta simptomus uzlabo vidēji efektīvi.

Pirmās paaudzes antihistamīni

Vecākie pirmās paaudzes H1 antagonisti (piemēram, difenhidramīns, hidroksizīns) efektīvi mazina alerģiska rinīta simptomus, tomēr tiem var būt arī blakusparādības (piemēram, miegainība, antiholīnerģiskais efekts). Tos var lietot pēc nepieciešamības, regulāru to lietošanu ierobežo blakusparādības. Daļa pacientu labi panes šo medikamentu lietošanu ilgtermiņā, bet var novērot kognitīvas izmaiņas un var būt traucēta spēja vadīt transportlīdzekli. Medikamentu lietošana pirms miega palīdz cīnīties ar bezmiegu, bet sedācija un izmainītas kognitīvās spējas var saglabāties nākamajā dienā.

Dekongestanti

Stimulē vazokonstrikciju, tieši aktivējot alfa adrenerģiskos receptorus elpceļu gļotādā. Pseidoefedrīns veicina vāju bronhu relaksāciju un nav efektīvs astmas ārstēšanā. Paātrina sirds ritmu un kontraktilitāti, stimulējot alfa adrenerģiskos receptorus. Lieto monoterapijā vai kombinācijā ar antihistamīniem, lai mazinātu deguna aizlikumu. Var novērot trauksmi un bezmiegu.

Nazālie kortikosteroīdi

Intranazālie kortikosteroīdi dalās trīs paaudzēs pēc biopieejamības. Pirmās paaudzes kortikosteroīdiem, piemēram, beklometazonam, ir lielāka biopieejamība un vairāk blakusparādību nekā jaunākās paaudzes intranazāliem kortikosteroīdiem. Otrās un trešās paaudzes medikamentiem ir mazāka biopieejamība un retākas blakusparādības.

Nazālie steroīdu aerosoli ir ļoti efektīvi, ārstējot alerģisku rinītu. Tie kontrolē četrus galvenos rinīta simptomus (šķaudīšanu, niezi, iesnas un deguna aizlikumu). Tie ir efektīvi monoterapijā, tomēr nav pietiekami efektīvi, lai mazinātu acu simptomus. Pētījumos pierādīts, ka nazālie steroīdi ir efektīvāki nekā nazālie kromolīni vai antihistamīni. Tie ir droši, tiem nav novērotas sistēmiskas blaknes pieaugušajiem.

Nazālos steroīdus var lietot pēc nepieciešamības, bet efektīvāki tie ir tad, ja tos lieto regulāri kā uzturošo terapiju.

Nazālo kortikosteroīdu un antihistamīnu kombinācija

Šī kombinācija var uzlabot medikamentu lietošanas paradumus. Antihistamīns kavē histamīna izdali, kas atbild par alerģisko reakciju, bet kortikosteroīdi inhibē iekaisuma reakcijas. Azelastīna un flutikazona kombinācija ir efektīvāka par to lietošanu monoterapijā. Pieaugušajiem un bērniem no sešu gadu vecuma.

Dr. I. Grīsle: “Alerģiska rinīta medikamentozas terapijas priekšrocība ir iespēja lietot zāles inhalāciju veidā. Rakstā minēta jaunākā kombinācija, ko var nopirkt arī Latvijā, — nazālais steroīds un otrās paaudzes antihistamīns vienā ierīcē. Pacientu līdzestību uzlabo gan ātrais darbības sākums (histamīna receptoru bloķēšana) un steroīda tālākā pretiekaisuma darbība, gan tikai viena inhalatora lietošana. Protams, pirms pacientam izraksta lokāli lietojamu līdzekli, jāierāda inhalatora izmantošanas paņēmiens.”

Bilastīns

AVOTS: Jáuregui I, Ramaekers JG, Yanai K, Farré M, Redondo E, Valiente R, Labeaga L., Bilastine: a new antihistamine with an optimal benefit-to-risk ratio for safety during driving. Expert Opin Drug Saf. 2016; 15(1): 89–98.

Racionālā otrās paaudzes H1 antihistamīnu lietošanā jāņem vērā efektivitātes un drošuma aspekti, īpaši to ietekme uz CNS, izvērtējot kognitīvo un psihomotorisko funkciju, iespējamo nomierinošo efektu, kas var ietekmēt transportlīdzekļa vadīšanu. Nomierinošais efekts un iespējamā ietekme uz transportlīdzekļa vadīšanu šīs grupas preparātiem var nebūt vienāda un pat ne līdzīga. Bilastīns ātri absorbējas un neiesaistās aknu metabolismā vai citohroma P450 reakcijās, kas norāda uz mazāku iespējamo mijiedarbību ar citiem medikamentiem, tas ir substrāts P–glikoproteīnam, kas saistīts ar ierobežotu ietekmi CNS. Bilastīna terapeitiskā deva (20 mg 1 × dienā) neizraisa nomierinošu efektu, nepalielina alkohola iedarbību un nomierinošo efektu CNS, neietekmē spēju vadīt transportlīdzekli.

Eksperti norāda, ka pierādījumi bilastīna lietošanā liecina par optimālu ieguvuma—riska attiecību un atbilst nosacījumiem, lai bilastīns varētu būt pirmā antihistamīnu izvēle transportlīdzekļu vadītājiem.

Dr. I. Grīsle: “Bilastīns salīdzinoši ir viens no jaunākajiem antihistamīniem Latvijā. Tas uzrāda ļoti labu efektivitātes un drošuma profilu. Ikdienas praksē apstiprinājies — bilastīns sedatīvi neiedarbojas pat tad, ja devu dubulto.”

Simptomātiska rinokonjunktivīta terapija

AVOTS: Wartna JB, Bohnen AM, Elshout G, Pijnenburg MW, Pols DH, Gerth van Wijk RR, Bindels PJ. Symptomatic treatment of pollen-related allergic rhinoconjunctivitis in children: randomized controlled trial. Allergy, 2016

Apmēram 12 % bērnu cieš no alerģiska rinokonjunktivīta. Lai gan galvenā simptomātiskā terapija nozīmē intranazālo kortikosteroīdu (katru dienu vai pēc nepieciešamības) un perorālo antihistamīnu lietošanu, vēl arvien nav skaidrs, kura no šīm ārstēšanas metodēm efektīvāk mazina simptomus. Pētījumā analizēts, vai regulāra intranazālo kortikosteroīdu lietošana ir efektīvāka, salīdzinot ar intranazālo kortikosteroīdu lietošanu pēc nepieciešamības vai perorālo antihistamīnu lietošanu pēc nepieciešamības.

Šis bija nepārredzams, nejaušināta iedalījuma pētījums par 150 bērniem, kam ir alerģija pret putekšņiem. Putekšņu alerģijas laikā bērni trīs mēnešus lietoja vai nu intranazālus kortikosteroīdus (flutikazona propionātu) katru dienu, vai perorālos antihistamīnus pēc nepieciešamības (levocetirizīnu), vai intranazālos kortikosteroīdus pēc nepieciešamības (flutikazona propionātu). Katru dienu tika rakstīta dienasgrāmata gan par deguna, gan acu simptomiem. Galvenais pētījuma iznākums bija bez simptomiem brīvo dienu proporcija. Grupā, kas lietoja intranazālos kortikosteroīdus pēc nepieciešamības, bezsimptomu dienu proporcija bija 30 %, bet grupā, kas intranazālos kortikosteroīdus lietoja katru dienu, — 22 %; atšķirība starp grupām 8 % (95 % TI [-5—21 %]; p > 0,05). Grupā, kas lietoja antihistamīnu pēc nepieciešamības, bezsimptomu dienu proporcija bija 15 %, tātad 7 % atšķirība no grupas, kas intranazālos kortikosteroīdus lietoja regulāri (95 % TI [-6—19 %]; p > 0,05). Pacienti, kas intranazālos kortikosteroīdus lietoja pēc nepieciešamības, patērēja par 61 % mazāk flutikazona nekā pacienti, kas intranazālos kortikosteroīdus lietoja regulāri (p < 0,0001).

Pētnieki secināja, ka regulāra (katru dienu) intranazālo kortikosteroīdu lietošana nav efektīvāka par intranazālo kortikosteroīdu lietošanu pēc nepieciešamības vai antihistamīnu lietošanu pēc nepieciešamības. Intranazālo kortikosteroīdu lietošana pēc nepieciešamības ir ieteicamāka, jo kortiksoteroīdu ekspozīcija ir mazāka un metode ir lētāka.

Dr. I. Grīsle: “Šis salīdzinoši nelielais pētījums atspoguļo reālo dzīvi. Ne visiem pacientiem der vienāds terapijas režīms. Alerģiskā rinīta pacienti atšķiras pēc simptomu smaguma, vecuma, blakusslimībām utt. Ikvienā gadījumā cenšamies atrast pacientam vispiemērotākos medikamentus un lietošanas veidu, jo mērķis ir simptomu novēršana un dzīves kvalitātes uzlabošana.”

Bilastīns un loratadīns — ietekme uz pacientu dzīves kvalitāti

AVOTS: Locks RB, Dos Santos K, da Silva J. Quality of life in patients with allergic rhinitis: a clinical trial comparing the use of bilastine versus loratadine. Clin Otolaryngol, 2016 Jul 6

Pētījuma mērķis bija novērtēt, vai atšķiras dzīves kvalitāte pacientiem ar alerģisku rinītu, ja viņi lieto 20 mg bilastīna vai 10 mg loratadīna.

Perspektīvā nejaušināta iedalījuma un divkārt maskētā pētījumā par 73 pacientiem (18—63 gadu veciem) 36 pacienti 10 dienas lietoja 10 mg loratadīna, 37 pacienti — 20 mg bilastīna reizi dienā. Galvenais pētījuma iznākums bija dzīves kvalitātes novērtējums ar rinokonjunktivīta dzīves kvalitātes aptauju (RQLQm) pētījuma sākumā un pēc medikācijas kursa.

Rezultāti rāda, ka gan 20 mg bilastīna, gan 10 mg loratadīna statistiski ticami mazina RQLQm rezultātus pēc lietošanas 10 dienas (p < 0,001), tomēr atšķirību starp grupām nekonstatēja (p > 0,05).

Pētnieki secināja, ka pacientiem ar alerģisku rinītu dzīves kvalitāte ievērojami uzlabojas, ja viņi 10 dienas lieto loratadīnu un bilastīnu, un ka abu medikamentu efektivitāte ir vienāda.

Dr. I. Grīsle: “Jaunākie jeb otrās paaudzes antihistamīna līdzekļi pēc ķīmiskās uzbūves ļoti atšķiras, bet to darbības mehānisms ir līdzīgs — histamīna pirmā tipa receptoru bloķēšana, pretalerģiskā un pretiekaisuma darbība. Rakstā minētie bilastīns un loratadīns pieder otrajai paaudzei, kas nešķērso hematoencefālisko barjeru un neizraisa sedatīvas blaknes. Alerģiskā rinīta ārstēšanas vadlīnijās (ARIA) jaunākās paaudzes medikamenti ieteikti to efektivitātes un drošuma dēļ. Klīniskie pētījumi apstiprina, ka salīdzinošā klīniskā efektivitāte šiem medikamentiem ir līdzīga, tāpēc izvēli nosaka iespējamās blaknes, ārsta pieredze un pacienta vērtējums.”

Imūnterapija

AVOTS: Oktemer T, Altıntoprak N, Muluk NB, Senturk M, Kar M, Bafaqeeh SA, Bellussi L, Passali D, Cingi C., Clinical efficacy of immunotherapy in allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy, 2016 Sep; 30 suppl. 1(5): 4–7

Aeroalergēnu imūnterapija (AIT) būtu apsverama pacientiem ar alerģiska rinīta, rinokonjunktivīta simptomātiku un/vai astmu pēc specifisko IgE diagnostikas. Pētījumā vērtēta imūnterapijas klīniskā efektivitāte alerģiska rinīta gadījumā.

Subkutāna alergēna imūnterapija (SCIT) ir efektīva sezonāla un pastāvīga alerģiska rinīta gadījumā. Pastāvīga efektivitāte sasniedzama pēc lietošanas vairākus gadus. SCIT var novērst alerģiskas astmas attīstību bērniem ar alerģisku rinītu. Sublingvāla alergēnu imūnterapija (SLIT) šobrīd apsvērta kā alternatīva subkutānam ievades veidam. SLIT iekļauta starptautiskās vadlīnijās alerģiska rinīta ar/bez konjunktivīta ārstēšanai.

Pacientiem, kas izmanto SCIT, ir lielāks risks lokālām un sistēmiskām blaknēm, taču lielākajā daļā gadījumu simptomi ir ārstējami bez problēmām, ja tos diagnosticē laikus. SLIT ir labs drošuma profils, tāpēc pacienti to var lietot arī mājas apstākļos.

Dr. I. Grīsle: “Imūnterapija ārstē ne tikai alerģijas simptomus, bet arī cēloni, radot pret alergēnu specifisku imūntoleranci. To pierāda virkne pētījumu pacientiem ar alerģisku rinītu. Salīdzinot ar farmakoterapiju, veiksmīgas alergēnu imūnterapijas gadījumā efekts saglabājas arī pēc terapijas kursa un aizkavējas jauna sensibilizēšanās, kā arī astmas attīstīšanās. Subkutāna alergēna imūnterapija (SCIT) notiek ārstniecības iestādē speciālista uzraudzībā, jo ~ 0,1 % gadījumu novēro blaknes. Salīdzinoši jaunākā sublingvālā alergēnu imūnterapija (SLIT) ir droša izvēle aizņemtam pacientam.”

Īsāks imūnterapijas kurss neuzlabo alerģiska rinīta simptomus ilgtermiņā

AVOTS: Scadding GW, Calderon MA, Shamji MH et al. Effect of 2 Years of Treatment With Sublingual Grass Pollen Immunotherapy on Nasal Response to Allergen Challenge at 3 Years Among Patients With Moderate to Severe SeasonalAllergic Rhinitis. JAMA, 2017; 317(6): 615

Trīs gadus ilgā novērošanas periodā konstatēja, ka pacientiem ar vidēji smagu un smagu sezonālu alerģisku rinītu divus gadus ilga imūnterapija neuzlabo simptomus, salīdzinot ar placebo. Lēš, ka alerģiska rinīta izplatība ASV ir 15 % apjomā pēc ārstu noteiktām diagnozēm un 30 % apjomā pēc pašu pacientu ziņotiem simptomiem. Rinīts nozīmīgi ietekmē dzīves kvalitāti, miegu un darbaspējas. Pierādīts, ka trīs gadus ilga subkutāna vai sublingvāla imūnterapija mazina simptomus vēl vismaz trīs gadus pēc terapijas pārtraukšanas. Līdz šim nebija zināms, vai arī īsākam imūnterapijas kursam ir ilgtermiņa efekts. Pētnieki nejaušināti atlasīja 106 pieaugušos ar vidēji smagu vai smagu sezonālu alerģisku rinītu. Divus gadus 36 pacienti lietoja sublingvālus imūnterapijas līdzekļus, 36 pacientiem tos ievadīja subkutāni, 34 pacienti saņēma placebo. Alergēnu testu veica pirms pētījuma, gadu un divus gadus pēc ārstēšanas sākšanas un gadu pēc terapijas pārtraukšanas. No 106 pacientiem, kas sāka pētījumu, to pabeidza 92. Pētnieki secināja, ka divus gadus ilgs ār-stēšanas periods nav pietiekams, lai sasniegtu alerģiskās atbildreakcijas uzlabošanos trīs gadu novērošanas periodā. Starptautiskās vadlīnijās rekomendēts imūnterapiju turpināt vismaz trīs gadus. Ja divu gadu režīms būtu izrādījies efektīvs ilgtermiņā, varētu samazināt izmaksas, imūnterapiju ordinējot īsāku laiku, bet, tā kā šādu iedarbību nenovēroja, tad jāievēro vadlīnijās noteiktais — imūnterapija vismaz trīs gadus.

Dr. I. Grīsle: “Lai modificētu alerģiskas slimības norisi, nepieciešams laiks. Pētījumu dati rāda, ka imūnterapijas gadījumā vajadzīgi 3—5 gadi. Alergēnu imūnterapijas kursu saīsināšanai diemžēl nav bijis gaidītais efekts nedz klīniskajos pētījumos, nedz ikdienas praksē.”