Akūts un hronisks klepus

Akūts klepus - jaunumi pasaulē

Akūts klepus ir viens no visbiežākajiem simptomiem, kura dēļ pacienti meklē medicīnisku palīdzību. Vairākumā gadījumu akūta klepus iemesls ir augšējo elpceļu akūta vīrusu infekcija, t.s. saaukstēšanās.

Pēc definīcijas akūts klepus ilgst mazāk par 3 nedēļām, subakūts klepus - no 3 līdz 8 nedēļām, hronisks klepus - vairāk nekā 8 nedēļas. Parasti akūts klepus netiek uzskatīts par nopietnu saslimšanu, jo to visbiežāk izraisa saaukstēšanās un tas ir pārejošs. Tomēr jāatceras, ka akūts klepus var būt nopietns simptoms daudz smagākām saslimšanām, piemēram, pneimonijai, akūtai plaušu embolijai, plaušu tūskai vai plaušu vēzim. Tas ir visbiežākais simptoms akūta astmas saasinājuma un HOPS gadījumā. Akūta klepus cēloņi apkopoti 1. tabulā.

Patofizioloģija

Klepus ir svarīgs iedzimts reflekss un aizsardzības mehānisms, kas palīdz atbrīvoties no pārāk liela sekrēta daudzuma un novērš svešķermeņu nokļūšanu elpceļos. Tomēr, ja respiratorā sistēma kļūst apdraudēta, klepus var kļūt pārmērīgi spēcīgs, bez krēpām un potenciāli kaitīgs pacientam. Lai gan akūtu klepu var izraisīt daudzi faktori, tomēr vīrusu izcelsmes saaukstēšanās ir visizplatītākais cēlonis. Akūtu klepu var izraisīt augšējo elpceļu rinovīruss, kas inficē galvenokārt nazofaringu, un šāda veida klepus var ilgt līdz 3 nedēļām.

Pētījumā, kur piedalījās bērni vecumā no 5 līdz 12 gadiem, tika secināts, ka rinovīrusa izraisītas saaukstēšanās simptomi bērniem un pieaugušajiem atšķiras. Bērniem klepu biežāk atzīmē pirmajās 5 slimošanas dienās, savukārt pieaugušajiem vispirms novēro rinītu, kas turpinās līdz ceturtajai slimošanas dienai. Rinovīrusa izraisīts klepus pīķis 40% pieaugušo tiek sasniegts 3.-5. slimošanas dienā, 20% - 10. dienā. Bērniem klepus pīķis 70% gadījumu ir jau otrajā slimošanas dienā un turpinās līdz 9. dienai (40%), līdz beidzot samazinās zem 40%.

Klepus parasti sākas tad, kad mehāniskas vai ķīmiskas iedarbības rezultātā tiek kairināti klepus izraisītājreceptori elpošanas sistēmā. Mehāniskie kairinātāji var tikt ieelpoti (piemēram, putekļi, dūmi), un tie var būt somatiski faktori, piemēram, infekcijas. Klepu var izraisīt arī ķīmiski faktori, piemēram, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori. Šādos gadījumos klepus lielākoties ir bez krēpām, kairinošs, ar kasīšanas sajūtu kaklā un parasti izzūd (vai stāvoklis būtiski uzlabojas) 4 nedēļās pēc tam, kad pārtraukta medikamentu lietošana.

Dzīves kvalitāte un izmaksas

Akūts klepus var būtiski ietekmēt pacienta dzīves kvalitāti un nelabvēlīgi ietekmēt pacienta ģimenes locekļus un kolēģus. Liela daļa pacientu akūta klepus gadījumā meklē medicīnisku palīdzību, lai izvairītos no klepus izraisītām komplikācijām. Dažas nopietnas klepus komplikācijas prasa nekavējošu ārstēšanu, piemēram, klepus izraisīta sinkope, sirds aritmija, pneimotorakss, liesas un vēnu pārrāvumi, krampji, samaņas zudums u.c. traucējumi. Dažiem pacientiem klepus simptomi ilgst vairākas nedēļas vai pat mēnešus, un tikai tad šie pacienti meklē mediķu palīdzību, un šajā neārstēšanās periodā cilvēks ir infekciozs citiem sabiedrības locekļiem, līdz ar to palielinās vīrusu izplatīšanās risks. Pētījumos par akūta klepus saistību ar pacientu dzīves kvalitāti secināts, ka klepum ir negatīva ietekme gan uz sieviešu, gan vīriešu labklājību. Tomēr sievietes daudz biežāk sūdzas par urīna nesaturēšanu klepus laikā un par nogurumu, savukārt vīrieši vairāk uztraucas par vēzi un par nepieciešamajām dzīvesveida izmaiņām klepus dēļ. 2. tabulā apkopoti biežāk novērotie simptomi, kas tiek saistīti ar akūtu klepu.

Saaukstēšanās ietekmē ne tikai pacienta dzīves kvalitāti, bet rada arī nopietnu slogu veselības aprūpes sistēmai. Eiropā un Austrālijā veikti pētījumi pierāda, ka akūts klepus un saaukstēšanās bērniem veido būtisku daļu no visām veselības aprūpes izmaksām. Lielbritānijā veiktā pētījumā par hospitalizācijas gadījumiem laikposmā no 1990. līdz 2005. gadam secināts, ka arvien pieaug gados vecu pacientu hospitalizācija ziemas mēnešos ar akūta bronhīta epizodēm, proti, tas ir biežākais hospitalizācijas iemesls. Jāņem vērā, ka akūts klepus rada ne tikai tiešās veselības aprūpes izmaksas, bet arī netiešās izmaksas, jo būtiski ietekmē pacienta darba ražīgumu. Saaukstēšanās ir visbiežākais darba un skolas kavējumu iemesls.

Akūta klepus ārstēšana

Akūta klepus atbilstīgā aprūpē ir klepus novērtējums un iespējamo klepus cēloņu ārstēšana, izmantojot gan diagnostikas testus, gan piemērotu empīrisko terapiju. Sākumā visbūtiskākais ir noskaidrot:

• vai klepus nav pazīme nopietnam, dzīvībai bīstamam stāvoklim, piemēram, pneimonijai, plaušu embolijai, sastrēguma sirds mazspējai, astmai, hroniski obstruktīvai plaušu slimībai (HOPS) vai plaušu vēzim;
• vai tas ir parasts gadījums, saaukstēšanās rezultāts vai atbildes reakcija uz vides alergēniem.

Akūta klepus ārstēšana vīrusu izraisītas saaukstēšanās gadījumā parasti mēdz būt simptomātiska, ar mērķi nomākt hipersensitivizētus klepus refleksus, kamēr vīruss tiek iznīcināts dabiskā veidā.

Dažos gadījumos akūts klepus var norādīt uz nopietnu saslimšanu, kam nepieciešama turpmāka izmeklēšana. Akūts klepus, kas ir produktīvs, var būt akūta bronhīta pazīme. Ja akūts klepus turpinās 8 nedēļas un nereaģē uz simptomātisku ārstēšanu, primārās veselība ārstam pacients ir jānosūta pie speciālista uz papildu izmeklēšanu. Attēlā redzams akūta klepus novērtēšanas algoritms.

Medikamenti akūta klepus ārstēšanai

Lielākā daļa pacientu sākumā lieto bezrecepšu pretklepus un pretsaaukstēšanās medikamentus, lai mazinātu akūtu klepu un citus ar saaukstēšanos saistītus simptomus. Tomēr, spriežot pēc nejaušinātu, kontrolētu pētījumu rezultātiem par bezrecepšu medikamentu efektivitāti bērniem un pieaugušajiem, nav iegūti skaidri pierādījumi par to efektivitāti. Piemēram, divos Kohreina (Cochrane) pētījumos ar 356 pieaugušajiem, kur salīdzināja antihistamīna-dekongestāna kombināciju ar placebo, un vienā pētījumā, kur salīdzināja loratadīna/pseidoefedrīna kombināciju (5 mg/120 mg divas reizes dienā 4 dienas) ar placebo (n=283), secināts, ka nav statistiski ticamas atšķirības starp konkrēto medikamentu kombinācijām un placebo efektivitāti.

Vēl vienā pētījumā (n=73), kur tika salīdzināta kombinācija deksbromfeniramīns/pseidoefedrīns (6 mg/120 mg 2 reizes dienā 1 nedēļu) ar placebo, netika konstatēta statistiski ticama atšķirība starp medikamenta un placebo efektivitāti (p>0,05).

Lielākā daļa bezrecepšu pretklepus medikamentu ir īslaicīgas darbības, un tos iedala divās pamatkategorijās: klepus nomācēji un atkrēpojoši līdzekļi. Klepus nomācēji mazina klepus refleksu un klepus intensitāti. Visbiežāk tiek izmantots dekstrometorfāns (DXM), kas tiek uzskatīts par drošu medikamentu, ja tiek ievērotas ieteicamās devas. Lielās devās tas var izraisīt halucinācijas.

Bezrecepšu un recepšu klepus medikamentu pārskats sniegts temata pielikumā.

Dicpinigaitis PV, Gene L Colice GL, Goolsby MJ, Rogg GI, Spector SL, Winther B. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge. Cough, 2009, 5:11.

Dr. I. Grīsles komentārs

Klepus ir ne tikai ļoti nozīmīgs organisma aizsarg­reflekss, bet arī biežs elpceļu un citu orgānu slimības simptoms. Klepojot gaisa-pilienu ceļā izplatās infekcija, īpaši svarīgi Latvijā atcerēties par tuberkulozes inficēšanās risku. Mūsu klimatiskie ap­stākļi veicina saslimšanu ar akūtām vīrusu infekcijām un klepotāju skaita pieaugumu rudens-ziemas sezonā. Kā jau minēts rakstā, akūts klepus visbiežāk ir pašlimitējošs process, un tikai pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām anamnēzē būtu jāmeklē speciālista palīdzība. Rekomendējot Latvijā pretklepus līdzekļus - dektrometorfānu, kā arī antihistamīna preparātus kombinācijā ar augstākām pseidoefedrīna devām, nepieciešama recepte. Pacientu detalizēta izmeklēšana hroniska klepus gadījumos ir dārga, tāpēc iesaka veikt pamata izmeklējumus - krūškurvja rentgenu un spirogrāfiju. Ja šie izmeklējumi patoloģiju neuzrāda, var veikt mēģinājuma ārstēšanu. Piemēram, nozīmējot antihistamīna līdzekļus vai nazālos steroīdus, domājot par alerģisku rinītu ar aizdegunes pilēšanas simptomiem, vai protona sūkņu inhibitorus, domājot par gastroezofageālā atviļņa slimību kā klepus iemeslu.

Hroniska klepus epizodes saistītas ar gastroezofageālā refluksa simptomiem

Klepus - neatkarīgi no iemesla un ilguma - ir visbiežākais sim­ptoms, kura dēļ pacienti meklē medicīnisko palīdzību. Spriežot pēc ekspertu prognozēm, hronisks klepus (saglabājas ilgāk par 8 nedēļām) skar 11-20% iedzīvotāju, tam ir liela sociāli ekonomiskā ietekme un iznākums, kas būtiski samazina dzīves kvalitāti. Hronisku klepu var izraisīt gastroezofageālais atvilnis, rinosinusīts, astma un citi faktori.

Klepus epizodes cieši saistītas ar gastroezofageālā atviļņa (GER) simptomiem. Tas tika pierādīts pētījumā, kur pirmo reizi tika izmantotas īpašas skaņu ierakstīšanas metodes, kas fiksēja laiku starp klepu un GER. Kopumā pētījumā piedalījās 71 pacients ar hronisku klepu (kas ilgst 8 nedēļas vai ilgāk) vecumā no 51 līdz 64 gadiem, kam tika veikta 24 stundu ambulatorā akustiskā klepus uzraudzība, kuras laikā līdztekus tika mērīta pretestība un veikta pH kontrole. Turklāt visiem dalībniekiem tika pārbaudīta klepus refleksa jutība pret citronskābi, bet 66 pacientiem tika veikta gastroskopija.

Pētnieki atklāja, ka 70% pacientu ir saistība starp klepu un GER simptomiem. No tiem 48% pacientu tika novērots refluksa izsaukts klepus, 56% - klepus izsaukts reflukss. Pētnieki secināja, ka pacientiem, kam klepus bija pēc refluksa, bija jutīgāki klepus refleksi, salīdzinot ar tiem, kam vispirms bija klepus un tad reflukss.

Atklājums, ka klepus biežāk izsauc GER, nevis otrādi, iespējams, ir izskaidrojums tam, kāpēc slikti iedarbojas tradicionālie medikamenti, kas nomāc kuņģa sulas aktivitāti.

Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, et al. Acoustic Cough-Reflux Associations in Chronic Cough: Potential Triggers and Mechanisms. Gastroenterology, 2010; 139: 716-718, 754-762.

Dr. I. Grīsles komentārs

Veicot klepojošo pacientu aptauju internetā, pētnieki Anglijā pierādījuši, ka biežākais (46% gadījumu) klepus cēlonis ir GEAS, tai seko bronhiālā astma - 39% un persistējošs rinīts - 15% gadījumu. Trīs biežākie klepus cēloņi var arī savstarpēji kombinēties. Ārstējot hroniska klepus pacientu, būtiski ir nevis nomākt klepu, bet ārstēt klepus cēloni, tādējādi atjaunojot normālu klepus refleksu.

Terapeitiskā pieeja bronhiolītu ārstēšanā: kāpēc pediatri turpina izrakstīt medikamentus?

Bronhiolītu ārstēšanas vadlīnijas nosaka: rutīnā nav jālieto ne bronhodilatatori, ne kortikosteroīdi, ne antivirāli vai antibakteriāli medikamenti. Tomēr par spīti rekomendācijām daudzi ārsti turpina izrakstīt medikamentus bronhiolītu ārstēšanai. Pētījuma mērķis bija noskaidrot galvenos iemeslus, kāpēc ārsti turpina zīdaiņiem izrakstīt medikamentus bronhiolīta ārstēšanai, un meklēt iespējamo korelāciju starp terapeitisko izvēli un bronhiolīta klīnisko smaguma pakāpi.

Pētījuma laikā (2008.-2009. gadā) tika analizēt pacienti no divām pediatrijas nodaļām Naples slimnīcā. Pētījumā tika iekļauti 1 līdz 12 mēnešus veci zīdaiņi. RDAI (respiratora distresa novērtēšanas instrumenta) rezultāti tika izvērtēti dažādos laikos, sākot no hospitalizācijas brīža. Pētījuma vajadzībām bija izveidota aptaujas anketa, lai novērtētu ārstu izvēles iemeslus par labu konkrētai terapijai. Pētījumā kopumā piedalījās 84 zīdaiņi, vidējais bērna vecums bija 3,5 mēneši. 44% pacientu bija paaugstināts respiratorais rādītājs, no tiem 70,2% ar krūškurvja retrakcijām, bet 7,1% ar zemu skābekļa piesātinājumu. Vidējais RDAI skaitlis bija 8. Plaušu konsolidācija tika konstatēta 3,5% gadījumu no visām krūšu rentgenogrammām. Pacientiem tika nozīmēta terapeitiska iejaukšanās: deguna tīrīšana (64,2%), papildu skābekļa inhalācijas (7,1%), antibiotikas (50%), kortikosteroīdi (85,7%) un bronhodilatatori (91,6%). Pētījuma laikā netika konstatēta statistiski ticama saistība starp medikamentu lietošanu un RDAI punktu skalu.

Pētījuma laikā tika apstiprināts, ka ārsti bieži izraksta medikamentus zīdaiņiem ar bronhiolītu, ko daļēji skaidro ar slimības smago klīnisko gaitu, tomēr biežāk iemesls ir apdrošināšanas kompāniju un vecāku spiediens, ka bērniem jāizraksta medikamenti, nevis medicīniski pamatoti iemesli to darīt.

De Brasi D, Pannuti F, Antonelli F, de Seta F, Siani P, de Seta L. Therapeutic approach to Bronchiolitis: why pediatricians continue to overprescribe drugs? Ital J Pediatr, 2010 Oct 1; 36(1): 67.

Dr. I. Grīsles komentārs

Klepus cēloņi un to izmeklēšanas algoritms būtiski atšķiras pieaugušajiem un bērniem. Attiecībā uz bērniem bez trim pieminētajiem galvenajiem hroniska klepus cēloņiem ir jāatceras arī specifiski iemesli - cistiskā fibroze, ciliārā diskinēzija, svešķermeņa aspirācija, garais klepus, iedzimta elpceļu anomālija u.c. Bērna vecums ierobežo izmeklējumu veikšanu, piemēram, spirogrāfiju var veikt no 5-6 gadu vecuma. Sākot klepus ārstēšanu bērniem, būtiski ir labi pārzināt ģimenes anamnēzi un mājas apstākļus. Slimības gaita bērna vecumā var ļoti strauji mainīties, tāpēc saprotama ārstu un bērnu vecāku vēlme aktīvi rīkoties, ārstējot bronhiolītu pacientus.

Hronisks klepus sieviešu populācijā

Sievietes ir jutīgākas pret klepus izsaucējiem, un viņām biežāk novēro ar klepu saistītus simptomus, tomēr iepriekš veiktos pētījumos nav pētīta klepus ietekme uz dzīves kvalitāti sievietēm.

Pētījums tika veikts Masačūsetsas universitātē, izmantojot klepum specifiski izstrādātu dzīves kvalitātes novērtēšanas anketu. Lai novērtētu ar klepu saistīto simptomu smagumu, tika izmantota vizuāli analogās skalas (VAS) punktu sistēma no 1 līdz 10. Dzīves kvalitātes un VAS rezultāti tika analizēti pa dzimumiem.

Pētījumā kopumā piedalījās 379 pacieni, no tiem 129 vīrieši. Vidējais pacientu vecums bija 50,8 gadi (95% TI [36,7; 64,9]), vidējais ĶMI bija 28,4 kg/m2 (95% TI 22,4; 34,4]), prognozētais forsētais izelpas tilpums (FEV 1%) bija 98,5 (95% TI [82,3; 114,7]) un mediānais klepus ilgums bija 21 mēnesis (vidējais ilgums bija 73 mēneši). Kopējais dzīves kvalitātes novērtējums augstāks bija sievietēm (61,7 (95% TI [47,2; 76,2]) pret 52,9 (95% TI [40,0; 65,7]) vīriešiem, p

Pētījumā tika secināts, ka dzīves kvalitāti klepus vairāk ietekmē sievietēm nekā vīriešiem.

Field SK, Conley DP, Thawer AM, Leigh R, Cowie RL Chronic cough is a woman's issue. Chest, 2009; Nov 4.

Dr. I. Grīsles komentārs

Pētnieki apstiprinājuši, ka sievietēm novērojama augstāka klepus receptoru, piemēram, TRPV kapsaicīna receptora, sensitivitāte. Šis receptors nosaka paaugstinātu jutību pret temperatūras svārstībām, kas izraisa klepu, ieejot no āra siltā telpā. Kāpēc sievietes biežāk klepo, kāpēc ir jutīgākas pret smar žām, cigarešu dūmiem u.c. kairinātājiem - pagaidām nav skaidrs. Bet, tā kā sievietes vairāk rūpējas par savu veselību, ārsta palīdzība tiek meklēta biežāk un savlaicīgāk.

Hronisks klepus un obstruktīva miega apnoja

Jaunākajos pētījumos pierādīta saistība starp neskaidras etioloģijas hronisku klepu un obstruktīvu miega apnoju. Iepriekš plaši aprakstīta klepus saistība ar gastroezofageālā refluksa slimību, augšējo elpceļu klepus sindromu, astmu; ir izstrādātas ārstēšanas rekomendācijas. Bet līdz šim nav līdz galam izpētīta klepus saistība ar miega apnoju un tās iespējamie ārstēšanas veidi. Tāpēc šā pētījuma mērķis bija noskaidrot obstruktīvas miega apnojas prevalenci hroniska klepus slimnieku populācijā un izvērtēt iespējamās terapijas efektivitāti.

Pētījuma gaitā retrospektīvi (četru gadu periodā) tika analizēti hroniska klepus pacientu dati. No pētījuma tika izslēgti pacienti ar patoloģiskiem veidojumiem krūškurvja rentgenā, novirzēm plau šu funkcionālajos testos un ar zināmu plaušu parenhīmas sli mī bu anamnēzē. Klīniskā informācija, ārstēšanas metodes un klepus stiprums tika analizēts no pacientu slimības vēsturēm. Tika novērtēti obstruktīvas miega apnojas testi un ārstēšanas ietekme uz hronisku klepu.

Pētījuma gaitā tika analizēti 75 pacientu dati. 44 no 75 pacientiem tika atklāts viens klepus izsaucējs (gastroezofageālais reflukss - 37%, augšējo elpceļu klepus sindroms - 12% un astma - 8%). 31 no 75 pacientiem konstatēja multiplas etioloģijas klepu (gastroezofageālais reflukss un augšējo elpceļu klepus sindroms - 31%, gastroezofageālais reflukss un astma - 5%, augšējo elpceļu klepus sindroms un astma - 3%, gastroezofageālais reflukss un astma, un augšējo elpceļu klepus sindroms - 3%).

Specifiskas pārbaudes uz obstruktīvu miega apnoju tika veiktas 38 pacientiem (51% no sākotnējā pacientu skaita), un 33 pacientiem (44% no sākotnējā dalībnieku skaita) tika diagnosticēta obstruktīva miega apnoja. Pēc miega traucējumu novēršanas 93% pacientu ar miega apnoju samazinājās vai izbeidzās arī klepus.

Pētījuma rezultātā tika secināts, ka obstruktīva miega apnoja ir bieži sastopama hroniska klepus pacientu populācijā, pat ja citi klepus cēloņi jau ir identificēti. Miega apnojas terapija kombinācijā ar citām specifiskām klepus terapijas metodēm mazina klepus stiprumu. Lai efektīvāk samazinātu klepu, miega apnojas diagnosticēšana un ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk.

Sundar KM, Daly SE, Pearce MJ, Alward WT. Chronic cough and obstructive sleep apnea in a community-based pulmonary practice. Cough, 2010, 6: 2.

Dr. I. Grīsles komentārs

Latvijā miega apnoja ir salīdzinoši maz pētīta un mazāk zināma. Citās valstīs, piemēram, ASV, kur populācijā ir daudz cilvēku ar paaugstinātu ķermeņa masas indeksu, darbojas neskaitāmas miega laboratorijas un sabiedrība ir informēta par šo problēmu. Rekomendēju ikvienam ar miega traucējumiem un paaugstinātu miegainību dienas laikā doties pie miega speciālistiem.