Žultsakmens izraisīts ileuss

Žultsakmens kā etioloģiskais faktors zarnu obstrukcijas gadījumā sastopams nepilniem 5 % pacientu, taču nestrangulētas zarnu obstrukcijas gadījumā pacientiem vecumā pēc 65 gadiem to konstatē pat 25 % gadījumu. [2; 3; 5] Mirstības rādītājs žultsakmens izraisīta ileusa dēļ — 12—27 %. [4; 5; 6]

Klīniskā gadījuma apraksts

Pirmā stacionēšanas reize

Ar neatliekamās palīdzības dienesta brigādi slimnīcas neatliekamās medicīnas centrā nogādāja 79 gadus vecu sievieti ar sūdzībām par nespēku, sliktu dūšu un vemšanu, sāpēm epigastrija un labās paribes rajonā. Pēdējā mēneša laikā paciente bija zaudējusi apmēram 10 kg svara.

Trīs mēnešus iepriekš pacienti stacionēja sakarā ar sūdzībām par klepu, kas ildzis piecas dienas, drudzi (līdz 38,5 °C) un sāpēm aiz krūšu kaula.

No anamnēzes zināms, ka pacientei bijusi kataraktas operācija, ceļa locītavas endoprotezēšana, insults un žultsakmeņu slimība.

Fizikālā un laboratoriskā izmeklēšana

Auskultatīvi labajā pusē bazāli novājināta elpošana, elpošanas frekvence 24 ×/min., sirdsdarbība 110 ×/min., asinsspiediens 150/90 mmHg. Tika veikts rentgena izmeklējums krūškurvim, kurā vizualizējama infiltrācija labajā plaušā bazāli mediāli. Pacientei iestāšanās brīdī ir leikocitoze asinīs (16,81 10x9/l (norma 4,4—9,6 10x9/l)), anēmija (eritrocīti 3,66 1012/l, hemoglobīns 10,2 g/dl un hematokrīts 31,9 %), paaugstināts kreatinīna līmenis 502,5 mmol/l (norma 44—80 mmol/l), paaugstināts CRO 268,7 mg/dl (norma 0—5 mg/dl).

Ņemot vērā klīnisko, laboratorisko un rentgenoloģisko ainu, noteiktas šādas diagnozes: akūta pneimonija, nieru mazspēja.

Vizuālā diagnostika

Pacientei veic ultrasonogrāfiju vēdera dobumam, kur vizualizējams žultspūslis ar izteikti sabiezētu sieniņu, tā lūmenā multipli konkrementi. Domā par kalkuloza holecistīta paasinājumu, kā arī iespējamu žultspūšļa empiēmu, ultrasonogrāfiski apstiprinās hroniskas nieru mazspējas aina.

Ultrasonogrāfijas speciālists rekomendē datortomogrāfijas (DT) izmeklējumu. DT vēdera dobumam natīvā sērijā pacientei vizualizējams žultspūslis (1. attēls), kas palielināts apjomā ar difūzi biezu un tūskainu sienu. Žultspūslī redzami multipli konkrementi, vairāki no tiem nelieli, taču apjomīgāks (līdz 3,2 cm diametrā) korpusa daļā. Gar žultspūsli redz norobežotu šķidrumu, kas sniedzas virzienā uz leju gar aknas 6. segmentu, deformējot mugurējo kontūru, tā izmēri 3,9 × 1,9 × 4,1 cm.

Aina atbilst akūtam kalkulozam holecistītam ar paravezikālu un subhepatisku abscesu. DT vizualizē arī hepatomegāliju un resnās zarnas divertikulozi. Noteiktās diagnozes, pacientei izrakstoties no stacionāra: labās puses bazāla pneimonija, akūts kalkulozs holecistīts ar paravezikālu un subhepatisku abscesu. Blakusslimības: hroniska nieru mazspēja un resnās zarnas divertikuloze.

Otrā stacionēšanas reize

Paciente sūdzas par sliktu dūšu.

Fizikālā un laboratoriskā izmeklēšana

Izmeklējot pacienti, vēders palpatori mīksts, nesāpīgs.

Iestāšanās dienā asins analīzēs vērojama leikocitoze (leikocīti 18,3 10x9/l (norma 4,4—9,6 10x9/l)), trombocitopēnija (trombocīti 436 x109/l (norma 150—400 109/l)), paaugstināts tiešais bilirubīns 5,4 µm/l (norma 0,1—5 µm/l), paaugstināts kreatinīns 334,8 mmol/l (norma 44—80 mmol/l), glikoze nedaudz paaugstināta 7,1 mmol/l (norma 4—6 mmol/l), CRO 23,3 mg/dl (norma 0—5 mg/dl), samazināts glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) 12,2 ml/min.

Iestāšanās dienā veikts rentgena (Rtg) izmeklējums vēdera dobumam (2. attēls), kur izteiktas patoloģiskas pārmaiņas vēdera dobumā netiek vizualizētas.

Izmaiņas dinamikā

Analīžu rezultāti dinamikā pasliktinās: otrajā stacionēšanas dienā CRO palielinās līdz 137 mg/dl. Veic ultrasonogrāfiju vēdera dobumam, kur vizualizējama izteikta divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa stāze, žultspūslī redzami multipli konkrementi.

Veic DT vēdera dobumam. Trešajā stacionēšanas dienā CRO sasniedz jau 188,1 mg/dl, tiek veikts DT izmeklējums vēdera dobumam bez kontrastvielas ievades. Jejunum proksimālajā trešdaļā DT vizualizē rentgenblīvu ovālu struktūru, kas rada tievās zarnas obstrukciju un stāzi divpadsmitpirkstu zarnā ar dilatāciju, redzama stāze kuņģī, kas pildīts ar šķidru saturu, radioloģiskā aina atbilst žultsakmens ileusam (3., 4. attēls).

Žultspūslī, visticamāk, redzama fistula ar divpadsmitpirkstu zarnas proksimālo trešdaļu, gaisa ieslēgumi un blīvāks saturs žultspūšļa lūmenā, iespējams, arī nelieli reziduāli konkrementi. Vizualizē hroniskas nieru mazspējas DT ainu.

Šajā dienā pacientei ievieto nazogastrālu zondi, caur kuru izdalās ~3 l kuņģa satura. Kā sagatavošana operatīvai terapijai pacientei indicēta rehidratācijas terapija.

Antibiotiku, rehidratācijas un pretiekaisuma līdzekļu fonā pacientes stāvoklis dinamikā uzlabojas: piektajā stacionēšanas dienā CRO līmenis pazeminājies līdz 57,6 mg/dl un leikocītu daudzums asinīs samazinājies līdz 11,89 10x9/l.

Operācijas apraksts

Astotajā stacionēšanas dienā pacientei tiek veikta laparotomiska enterotomija ar svešķermeņa izdalīšanu un evakuāciju. Operācijas ilgums 55 minūtes, operācija veikta vispārējās intubācijas narkozē. Operācijas laikā vizualizējams žultspūslis, kas ar saaugumiem pievilkts pie divpadsmitpirkstu zarnas. Žultsakmens (5. attēls) atradās jejunum cilpās apmēram 30 cm no plica duodenojejunalis, konkrements bija pilnībā nosprostojis zarnas lūmenu, tā izmērs sasniedzis 3 cm diametrā.

Paciente apmierinošā stāvoklī no slimnīcas izrakstīta stacionēšanas 15. dienā.

Teorētisks apskats

Žultsakmens ileuss ir reta žultsakmeņu slimības komplikācija, to definē kā mehānisku kuņģa—zarnu trakta nosprostošanos viena vai vairāku žultsakmeņu dēļ. [1; 4]

Žultsakmens ileuss veidojas, ja žultsakmens no žults ceļiem caur fistulu nokļūst zarnas lūmenā un ir pietiekami liels, lai to nosprostotu. Visbiežāk fistula izveidojas starp žultspūsli un divpadsmitpirkstu zarnu. Tiklīdz žultsakmens ir zarnas lūmenā, tas var aizsprostot jebkuru kuņģa—zarnu trakta daļu, taču visbiežāk tas notiek distālajā ileum. [7]

Aktualitāte

Komplikācija attīstās 0,3—0,5 % pacientu ar žultsakmeņu slimību, un žultsakmens kā etioloģiskais faktors ileusam ir nepilnos 5 % gadījumu, taču var būt iemesls 25 % nestrangulēta tievo zarnu ileusa gadījumu gados vecākiem pacientiem (vairāk par 65 gadiem). [2; 3; 5; 7]

Ar žultsakmens ileusu saistītie mirstības rādītāji ir robežās no 12 % līdz 27 %. [4; 5; 6; 7] Tomēr kopumā mirstība pacientu vecuma un blakusslimību dēļ, kā arī novēlotas stacionēšanas vai ārstēšanas sākšanas dēļ sasniedz pat 50 %. [7; 11]

Tā kā žultsakmeņu slimība biežāk rodas sievietēm, arī žultsakmens izraisīts ileuss lielākoties attīstās sievietēm (72—90 % gadījumu). [2; 3; 8] Tāpat žultsakmens ileuss attīstās gados vecākiem cilvēkiem [2; 3; 8] ar vidējo vecumu no 60 līdz 84 gadiem, kaut aprakstīts arī klīniskais gadījums par trīspadsmitgadīgu jaunieti un 99 gadus vecu pacientu. [3]

Patoģenēze

Žultsakmens izraisīts ileuss nereti attīstās pēc akūta holecistīta epizodes. Gan žultspūšļa, gan apkārtējo struktūru iekaisuma procesā veidojas saaugumi. Iekaisuma un žultsakmens spiediena dēļ attīstās žultspūšļa sienas erozija, tāpēc var veidoties fistula starp žultspūsli un tam piegulošo kuņģa—zarnu trakta daļu, caur kuru žultsakmens var nokļūt zarnas lūmenā.

Retāk žultsakmens divpadsmitpirkstu zarnā nokļūst caur kopējo žultsvadu un paplašinātu lielo papillu (Papilla Vateri), taču tas ir iespējams.[3] Klīniskajos gadījumos ziņo arī par situācijām, kad žultsakmens izraisīts ileuss attīstījies pēc endoskopiskas retrogrādas holangiopankreatogrāfijas un sfinkterotomijas. [2]

Žultsakmens nosprostošanās var notikt jebkurā kuņģa—zarnu trakta sistēmas daļā [4; 5]: ileus (60,5 %), jejunum (16,1 %), kuņģī (14,2 %), resnajā zarnā (4,1 %), divpadsmitpirkstu zarnā (3,5 %).

Žultsakmens no kuņģa—zarnu trakta var izvadīties arī spontāni (1,3 %), taču visbiežāk tas iesprūst terminālajā ileum daļā vai ileocekālās vārstules rajonā, jo tur zarnas lūmens ir šaurāks, turklāt tiek uzskatīts, ka ileocekālās vārstules rajonā nav tik izteiktas zarnu peristaltikas. [2; 4]

Visbiežāk zarnu nosprostojumu izraisa viens žultsakmens, taču 3—15 % pacientu kuņģa—zarnu traktā tiek atrasti vairāki žultsakmeņi. [2] Lai žultsakmens varētu radīt zarnu nosprostošanos, tam jābūt vismaz 2—2,5 cm diametrā. [4]

Klīniskā aina

Žultsakmens ileusa gadījumā pacientiem 27—80 % gadījumu anamnēzē ir kādi ar žultspūsli vai žultsceļiem saistīti simptomi. [3] Akūts holecistīts žultsakmens ileusa diagnosticēšanas brīdī novērojams 10—30 % pacientu, taču klīniskie simptomi žultsakmens ileusa gadījumā visbiežāk ir nespecifiski. [1; 2; 3; 4]

Lielākā daļa pacientu sūdzas par sliktu dūšu, vemšanu, sāpēm epigastrija rajonā, [3] arī par vēdera uzpūšanos. [1] Neliela pacientu daļa sūdzas par hematemēzi, kas attīstās sekundāri divpadsmitpirkstu zarnas eroziju dēļ vai truncus celiacus erozijas dēļ. Medicīnisku palīdzību pacienti visbiežāk meklē 4—8 dienas pēc simptomu sākšanās. [3]

Objektīvā izmeklēšana var būt nespecifiska. [3; 7] Pacienti bieži vien ir akūti slimi, ar dehidratācijas pazīmēm, ar izspīlētu vēderu un izteiktu jutīgumu, auskultējamām pastiprinātām zarnu skaņām un obstruktīvu dzelti. Gadījumos, kad notikusi zarnu perforācija, pacientam ir drudzis un peritonīta pazīmes. [3]

Aizdomas par žultsakmens ileusu rodas gadījumos, kad visbiežāk gados vecākai pacientei novērojama Mordora triāde (anamnēzē žultsakmeņu slimība, akūta holecistīta pazīmes un pēkšņa zarnas nosprostošanās). Taču vispirms jāizslēdz citi biežākie zarnu nosprostošanās iemesli. [7]

Laboratoriskie izmeklējumi

Laboratoriskajos izmeklējumos var novērot leikocitozi, izmainītus aknu funkciju rādītājus, elektrolītu disbalansu, taču izmaiņas asins analīzēs novērojamas tikai daļā gadījumu, tāpēc to diagnostiskā nozīme ir maza. [7] Iespējama norāde uz žultsceļu obstrukciju — paaugstināts bilirubīna un sārmainās fosfatāzes līmenis. [1]

Radioloģiskā diagnostika

Klīniska izmeklēšana ir svarīga, taču žultsakmens ileusa gadījumā attēldiagnostika ir galvenā. [8; 10]

Līdzīgi kā ikvienā zarnu nosprostošanās gadījumā vispirms no radioloģiskajiem izmeklējumiem veic rentgenogrammu vēdera dobumam stāvus vai guļus pozīcijā. Jutīgums šim izmeklējumam ir 10—70 %. [2; 7] Rentgenoloģiskie diagnostiskie kritēriji žultsakmens ileusa gadījumā tiek dēvēti par Riglera triādi: ektopisks žultsakmens, pneimobīlija (gaiss vai nu žultspūslī, vai žults ceļos) un daļēja vai pilnīga zarnas lūmena nosprostošanās. [2; 7] Diagnozes noteikšanai nepieciešamas divas no trim pazīmēm. [7] Pneimobīlija novērojama tikai trešdaļai pacientu, bet žultsakmens vizualizācija zarnas lūmenā atkarīga no akmens blīvuma — jo blīvāks akmens, jo labāk redzams. [2]

Ultrasonogrāfija vēdera dobumam nav īpaši informatīva zarnu nosprostošanās iemeslu atklāšanas gadījumā, [7] taču ar tās palīdzību iespējams noteikt diagnozi, [2] it īpaši, ja to veic pieredzējis radiologs. Ultrasonogrāfiski iespējams vizualizēt reziduālos žultsakmeņus, bilioenterisku fistulu, iesprūdušā žultsakmens atrašanās vietu zarnās, aerobīliju. Ileuss ar ultraskaņas metodi vizualizējams labi. [2; 7] Vēdera dobuma ultrasonogrāfija kopā ar vēdera dobuma rentgenogrammu jutīgumu palielina līdz 74 %. [7]

DT vēdera dobumam diezgan bieži veic pacientiem ar tievo zarnu ileusu, lai izslēgtu išēmiska rakstura pārmaiņas zarnās un iekaisīgu procesu zarnās. DT iespējams vizualizēt visas specifiskās atrades žultsakmens ileusa gadījumā, ko nevar precīzi izvērtēt vēdera dobuma rentgenogrāfijā vai ultrasonogrāfijā, piemēram, holecistoduodenālu fistulu un intraluminālus žultsakmeņus gadījumā, kad tie nav blīvi vai apkaļķojušies. [2]

DT ar kontrastvielu uzskata par zelta standartu žultsakmens ileusa diagnostikā. [7] Kopējais jutīgums, specifiskums un diagnostiskā precizitāte DT izmeklējumā žultsakmens ileusa gadījumā ir attiecīgi 93 %, 100 % un 99 %. [4; 5; 8]

Ārstēšana

Tā kā žultsakmens ileusa gadījumā ir visai liela varbūtība komplikāciju attīstībai un mirstības rādītājs ir 12—27 %, tad veiksmīgam atveseļošanās procesam agrīna diagnozes noteikšana un ārstēšanas sākšana ir sevišķi nozīmīga. [7; 8; 9]

Lielākā daļa pacientu ir gados vecāki ar smagām blakusslimībām, visbiežāk sirds un elpošanas sistēmas slimībām, tāpēc šie pacienti pirms operācijas jāsagatavo, veicot šķidruma un elektrolītu disbalansa korekciju. Ja žultsakmens atrodas tā, ka to iespējams aizsniegt ar endoskopu (vai nu proksimāli tievajās zarnās, vai arī resnajās), var izmantot litotripsiju un fragmentu izdalīšanu. [2]

Žultsakmens ileusa gadījumā jāiejaucas ķirurģiski. Ir šādas ķirurģiskas ārstēšanas iespējas: enterolitotomija, vienpakāpes vai divpakāpju operācija. [2; 3; 4; 7] Tā kā iespējama arī divu un vairāku žultsakmeņu migrācija uz kuņģa—zarnu traktu, tad rekomendēts operācijas laikā pārbaudīt visus zarnu segmentus. [2]

Enterolitotomijas laikā žultsakmeni izdala caur zarnā izveidotu atveri, taču tad netiek veikta fistulas vai žultsakmeņu slimības ķirurģiska ārstēšana. Šo metodi izmanto biežāk nekā pārējās, jo tiek sasniegts primārais ārstēšanas mērķis, pacientu nepakļaujot ilgai un sarežģītai operācijai. [7]

Vienpakāpes operācija ir vai nu holecistektomija, vai holecistostomija, kā arī fistulas slēgšana un enterolitotomija. Šīs metodes piekritēji apgalvo, ka varbūtība attīstīties atkārtotam žultsakmens ileusam un karcinomai no 15 % samazinās līdz 1 %. [7]

Divpakāpju operācija ir enterolitotomija, kam vēlāk seko vēl viena operācija — holecistektomija un fistulas slēgšana. Lai gan tikai ~10 % pacientu, kam veikta enterolitotomija, var attīstīties ar žultsceļiem saistīti simptomi, divpakāpju operāciju rekomendē jauniem pacientiem ar žultsceļu sistēmas komplikāciju attīstības risku un pacientiem ar atlieku žultsakmeņiem, jo iespējama atkārtota žultsakmens ileusa attīstība. [7]

Lielākā daļa autoru atbalsta enterolitotomiju, kam vēlāk seko holecistektomija, jo šai metodei ir zemāki mirstības rādītāji, turklāt spontāna fistulas slēgšanās novērojama pat 50 % gadījumu. [6]

KOPSAVILKUMS

• Žultsamens ileuss ir reta žultsakmeņu slimības komplikācija.
• Žultsakmens ileuss biežāk rodas sievietēm pēc 65 gadu vecuma, pacientēm anamnēzē visbiežāk ir žultsakmeņu slimība. Žultsakmens ileusa diagnostikā liela nozīmē ir attēldiagnostikai.
• Diagnozes noteikšanai jāvizualizē gaiss žultspūslī vai žultsceļos, žultsakmens kādā no gastrointestinālās sistēmas daļām, kā arī zarnas daļēja vai pilnīga nosprostošanās.
• Samērīgi pacientu vecumam un vispārējam stāvoklim blakusslimību dēļ mirstības rādītājs ir 12—27 %.
• Lai gan iespējama spontāna žultsakmens izdalīšanās, visbiežāk žultsakmens ileusa gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.