Vēl aizvien valda uzskats, ka vējbakas ir viegla un pašlimitējoša bērnu infekcijas slimība, taču literatūras dati liecina, ka 2—6 % vējbaku pacientu attīstās komplikācijas un līdz pat 80 % gadījumu tās attīstās iepriekš veseliem pacientiem. Riska grupā ir jaundzimušie, pusaudži, pieaugušie un pacienti ar traucētu imūnsistēmas darbību.
Pirmais klīniskais gadījums
Pacients, 4 gadus vecs zēns, 30.12.2016. hospitalizēts Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) Neatliekamās medicīniskās palīdzības un observācijas nodaļā (NMPON). Sūdzības par gaitas un līdzsvara traucējumiem, ir izteiks sagurums un vājums. Nākamajā dienā, 31.12.2016., vēl atrodoties NMPON, parādās arī grūtības nosēdēt, pastiprinās ķermeņa vispārējais vājums. No anamnēzes zināms:
- iepriekš vesels bērns bez hroniskām slimībām,
- pēc vecāku vēlēšanās nav vakcinēts pret vējbakām,
- ar vējbakām zēns slimo no 21. decembra,
- 24.—26. decembrī parādījās daudz izsitumu, pievienojās paaugstināta ķermeņa temperatūra,
- no 30. decembra parādās nespēks, pēc vecāku vārdiem, zēns nevar arī piecelties un “neklausot kājas”.
Izmeklējumi stacionārā
- Asins analīzes: asinsaina bez būtiskām novirzēm no normas, asins bioķīmija: CRO — 16,94 mg/l (↑), elektrolīti asinīs un asins gāzu izmeklējumi bez izmaiņām.
- RTG krūškurvim: infiltratīvas vai perēkļtipa izmaiņas plaušās neredz.
- DT galvai sērijā bez kontrastvielas: galvas smadzenes bez DT redzamas patoloģijas.
- Cerebrospinālā šķidruma analīze: leikocītu skaits: 9 šūnas/µl (↑), glikoze, olbaltumvielas normas robežās, Entero RNS, Borrelia Burgdorferi DNS, HSV, VZV DNS — negatīvi.
Diagnoze
Pēc anamnēzes datiem, objektīvās izmeklēšanas un diagnostisko izmeklējumu rezultātiem pacientam noteikta diagnoze — vējbaku cerebellīts, serozs meningīts. Spriežot pēc datiem literatūrā, vējbaku cerebellīts kā vējbaku komplikācija attīstās vienam no 4000 pacientu un ir viena no visbiežākajām komplikācijām. [1]
Tālākā taktika un ārstēšana
Stacionārā pacients pavada septiņas dienas. Pēc terapijas lēnām uzlabojas zēna pašsajūta, uzlabojas arī līdzsvara sajūta. Tomēr, izrakstoties no stacionāra, vēl aizvien saglabājas viegli stājas traucējumi, nestabilitāte un neveiklība. Pacientu ārstēja ar šādiem līdzekļiem: i/v aciklovīru, i/v rehidratācijas terapiju, acu pilieniem četras dienas, Neuromultivit 2 × dienā no 03.01.2017.
Otrais klīniskais gadījums
Paciente, 17 dienas veca, uz BKUS Intensīvās terapijas nodaļu (ITN) pārvesta no Rēzeknes slimnīcas. Iestājoties BKUS ITN (slimības ceturtajā dienā), pacientes vispārējais stāvoklis smags. Pa visu ķermeni difūzi vezikulāri izsitumi, daļa no izsitumiem vēl tikai veidojas.
Elpošanas frekvence 70 ×/min. (dinamikā pat 80—100 ×/min.), plaušās, vairāk labajā pusē, izklausāmi sausi trokšņi, ir aizlikts deguns. Sirds frekvence 190 ×/min., toņi skaidri. Paciente ir atkarīga no skābekļa, saturācija bez skābekļa padeves krītas līdz 80 %. Strutaini izdalījumi no acīm, saglabājas temperatūras pacēlumi līdz 38 °C. Nākamajā dienā stāvoklis saglabājas smags, bet slimības sestajā dienā (04.04.2015.) pieaug elpošanas mazspēja, paciente tiek intubēta, no trahejas tiek atsūkts samērā daudz šķidra rozīga sekrēta. 07.04.2015. paciente tiek ekstubēta, vispārējais stāvoklis pakāpeniski stabilizējas. No anamnēzes zināms:
- dzimusi 37 gadus vecai mātei no septītās grūtniecības septītajās dzemdībās 39. grūtniecības nedēļā,
- pēc Apgares skalas 9 balles, saņem ekskluzīvu zīdīšanu,
- pēc dzemdībām mājās izrakstīta dzīves trešajā dienā, ievadīta BCG vakcīna,
- paciente slimo no 30.03.15. (no dzīves 14. dienas), kad parādās pirmie vējbaku elementi,
- slimības trešajā dienā parādās elementi pa visu ķermeni (1. attēls), nākamajā dienā pacienti stacionē Rēzeknes slimnīcā un uzreiz pārved uz BKUS ITN,
- mātei saskare ar personu, kas slimo ar vējbakām, 37. grūtniecības nedēļā, bet pirmie simptomi parādās pēcdzemdību ceturtajā dienā.
1. attēls
Viss pacientes ķermenis klāts ar vējbaku elementiem
Izmeklējumi stacionārā
- RTG krūškurvim: abpusēja pneimonija (2. attēls).
2. attēls
Abpusēja pneimonija RTG (03.04.17.)
- Asins analīzes: asinsainā: leikocīti — 17,03 × 103/µl (↑), trombocīti — 115 × 103/µl (↓), asins bioķīmija: interleikīns 6 — 77,8 pg/l (↑), CRO — normas robežās, AlAT — 71,91 U/l (↑), AsAT — 135,17 U/l (↑), kalcijs — 1,99 mmol/l (↓), elektrolīti asinīs: Na — 122,9 mmol/l (↓).
Diagnoze
Ņemot vērā anamnēzes datus, objektīvo izmeklēšanu un epidemioloģisko informāciju, pacientei noteikta diagnoze — vējbakas, abpusēja vējbaku pneimonija. Literatūras dati: mirstības rādītāji vējbaku pneimonijas gadījumā jaundzimušajiem ir ļoti augsti — līdz 30 %. [2]
Tālākā taktika un ārstēšana
Paciente slimnīcā pavada 19 dienas, no kurām sešas dienas atrodas ITN. Smagās elpošanas mazspējas dēļ paciente tiek intubēta un četras dienas ir pieslēgta plaušu mākslīgai elpināšanai. Tikai 28. dzīves dienā paciente sasniedz pozitīvu svara dinamiku. Dinamikā uzlabojas elpošana caur degunu, bērnu vispārējā kompensētā stāvoklī izraksta turpmākai ambulatorai aprūpei.
Pacientes ārstēšanā izmantoja šādus līdzekļus: i/v aciklovīru 6 dienas, i/v amoksicilīnu 3 dienas, i/v rehidratācijas terapiju, p/o klonidīnu 5 dienas, inhalācijas ar ventolīnu un pulmikortu, deguna pilienus, lokālus ādas terapijas līdzekļus.
Trešais klīniskais gadījums
Pacients, 7 mēnešus vecs zēns, 14.01.2017. no BKUS Gaiļezera novietnes pārvests uz Torņakalna novietni ar abpusēju pneimoniju un pleirālu kolekciju kreisajā pusē, elpošanas nepietiekamību, perikardītu ar tamponādes risku un sepsi.
Bērnam ārstējoties BKUS Gaiļezera novietnē, no 09.01.2017. pakāpeniski pieaug CRO, aizdusa un arī sirds ēna krūškurvja RTG. Diena, kad bērnu pārved uz BKUS Torņakalna novietni, ir piektā diena pēc pēdējiem izsitumiem un 12. diena kopš pirmo izsitumu parādīšanās. Kopš 12.01.2017. bērnu ārstē ar antibakteriāliem līdzekļiem. 15.01.2017. šķidruma kolekcija perikardā dinamikā pieaug, veic perikarda drenāžu; sausas, hiperemētas ādas fonā konstatē jaunas vezikulas. Perikarda drenāžu turpina līdz 18.01.2017. Tikai 20.01.2017. pacientu pārved uz kardioloģijas profila nodaļu.
No anamnēzes zināms:
- bērns iepriekš vesels, dzimis laikā,
- no 03.01.2017. pacientam vējbakas,
- 07.01.2017. bērna vecāki konsultējušies BKUS NMPON, bet bērns vispārējā apmierinošā stāvoklī ar laboratoriski neizmainītiem rādītājiem izrakstīts ambulatorai terapijai,
- 08.01.2017. vecāki atkārtoti dodas uz BKUS NMPON, 09.01.2017. zēns stacionēts BKUS Gaiļezera novietnē.
Izmeklējumi stacionārā
- Asins analīzes (14.01.2017.): asinsainā: leikocīti — 26,3 × 103/µl (↑), eritrocīti — 3,25 × 106/µl (↓), hemoglobīns — 8,2 g/dl, asins bioķīmija: CRO — 260,07 mg/l (↑), kreatinīns — 13,4 µmol/l (↓), elektrolīti asinīs bez izmaiņām, pH 7,369 (↓), imunoloģiskie izmeklējumi: CK–MB masa, troponīns normas robežās.
- Bioloģiskā materiāla uzsējums no asinīm un perikarda punktāta — negatīvs.
- RTG krūškurvim (3. attēls): abpusēja pneimonija, neliela pleirāla kolekcija kreisajā pusē. Vēlama ehokardiogrāfija.
- EhoKG: perikardā cirkulāri šķidrums, maksimāli apikāli ar fibrīna diegiem.
3. attēls
Sirds ēna RTG pirms (14.01.17.) un pēc (19.01.17.) perikarda drenāžas
Diagnoze
Ņemot vērā anamnēzes datus, objektīvo izmeklēšanu, epidemioloģisko informāciju, kā arī diagnostiskos izmeklējumus, pacientam noteikta diagnoze — vējbakas, sepse, abpusēja pleiro-pneimonija, perikardīts. Literatūrā uzsvērts, ka kardioloģiskas komplikācijas kā vējbaku komplikācija ir salīdzinoši reti un ar augstiem mirstības rādītājiem. [5]
Tālākā taktika un ārstēšana
Slimnīcā pacients pavada 26 dienas, no kurām sešas dienas atrodas ITN. Pēc pārvešanas uz kardioloģijas profila nodaļu atveseļošanās periods noris bez komplikācijām, bērna vispārējais stāvoklis pakāpeniski uzlabojas. Dinamikā uzlabojas arī klīniskās analīzes.
Pacientu ārstēja ar šādiem līdzekļiem: i/v Amikacinum, Cefotaximum → Cefuroximum, i/v Furosemidum, p/o Spironolactonum, p/o Ibuprofen, i/v rehidratācijas terapiju, acu pilieniem.
Klīnisko gadījumu kopsavilkums
Analizējot šos trīs klīniskos gadījumus, katrs no trim pacientiem stacionārā pavadīja vidēji 17 dienas. Divi no trīs pacientiem tika stacionēti Intensīvās terapijas nodaļā, bet vienam bija nepieciešama mākslīgā elpināšana. Neviens no trim pacientiem nebija vakcinēts pret vējbakām. Divi no trīs pacientiem nebija vakcinēti, jo bija pārāk jauni, taču būtiska piebilde ir par grūtnieci/mammu, kuras vējbaku anamnēzes statusu neviens nebija pārbaudījis, bet trešo pacientu vecāki atteicās vakcinēt. Visi trīs pacienti bija iepriekš veseli bērni bez hroniskām slimībām.
Teorētiskais pārskats par vējbakām
Varicella zoster jeb vējbakas ir akūta, ar drudzi un izsitumiem noritoša infekcijas slimība. Vēj-baku inkubācijas periods 11 dienas—21 diena, slimnieks ir kontagiozs no pēdējās/pēdējām divām inkubācijas perioda dienām līdz piecām dienām pēc pēdējo vējbaku elementu parādīšanās. Pārsvarā vējbakas ir viegla un pašlimitējoša slimība, bet 2—6 % vējbaku pacientu attīstās komplikācijas, kas var arī būt dzīvībai bīstamas. Ir izveidota droša un efektīva vakcīna pret vējbakām. [4]
Epidemioloģija
Ar vējbakām slimo visās valstīs, slimība katru gadu izraisa ap 7000 cilvēku nāves gadījumu pasaulē. Pārsvarā vējbakas ir bērnu vecuma slimība, visbiežāk attīstās ziemā un pavasarī. Amerikas Savienotajās Valstīs ik gadu stacionē vismaz 9000 pacientu ar vējbakām un to komplikācijām. Risks nokļūt stacionārā vējbaku dēļ korelē ar lielāku pacientu vecumu. [7]
Visbiežāk vējbakas attīstās bērniem vecumā no 4 līdz 10 gadiem. Vējbakas ir ļoti kontagioza slimība, infekciozi pēc saskares ar vējbaku pacientiem ir pat 90 % indivīdu. [3]
Komplikācijas
Visbiežākās vējbaku komplikācijas iepriekš veseliem pacientiem ir ādas, plaušu vai kaulu bakteriāla superinfekcija, ko pamatā izraisa Staphylococcus aureus vai A grupas β hemolītiskie streptokoki. Centrālās nervu sistēmas komplikācijas, kas var būt pirms vai pēc vējbakām: pārejoša cerebellāra ataksija (1 : 4000), smags cerebrāls encefalīts, aseptisks meningīts.
Encefalopātija kā Reja sindroma sekas kļuvusi par retu komplikāciju, jo aspirīnu bērniem ar vējbakām vairs nerekomendē. Kā bakteriālā komplikācija var attīstīties arī sepse. No retākām vējbaku komplikācijām jāmin artrīts, glomerulonefrīts, miokardīts un zibensveida purpura. [6] Smagākās komplikācijas visbiežāk attīstās pieaugušajiem, pusaudžiem, jaundzimušajiem un pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību.
Kādā retrospektīvā pētījumā noskaidrots, ka visbiežāk stacionē pacientus ar vējbakām, kuri ir jaunāki par trim gadiem (74 % no visiem stacionētajiem pacientiem). 79 % no visiem pacientiem hospitalizē tieši vējbaku komplikāciju, nevis pašas slimības dēļ. Visbiežāk novēro ādas un mīksto audu bakteriālas superinfekcijas (32 % pacientu), neiroloģiskas komplikācijas (29 %), pneimoniju (22 %). Bērni, ko stacionē ar pneimoniju, ir jaunāki par tiem, ko stacionē ar neiroloģiskām komplikācijām. [8]
Vienmēr būtu jāsazinās ar veselības aprūpes speciālistu:
- ja slimnieks pieder grupai, kam varbūtība slimības smagai gaitai ir nozīmīga: jaunāks par 1 gadu, vecāks par 12 gadiem, novājināta imūnsistēma, grūtniece,
- vai ja attīstās kāds no šiem simptomiem: drudzis ilgāk par četrām dienām, drudzis virs 38,9 °C, jebkuras izsitumu vietas vai kāda ķermeņa daļa kļūst ļoti sarkana, silta vai jutīga, sāk izdalīties strutas, jo šie simptomi var liecināt par bakteriālu infekciju, ļoti smaga slimības gaita, grūti pamodināt vai izmainīta uzvedība, grūtības staigāt, stīvs kakls, bieža vemšana, grūtības elpot, smags klepus, smagas sāpes vēderā, izsitumi ar asiņošanu vai zilumu veidošanos (hemorāģiski izsitumi). [9]
Imunizācija
Efektīva un droša vakcīna pret vējbakām izveidota 1974. gadā, kopš tās izveidošanas vakcīnu rekomendē iekļaut vakcinācijas kalendārā. Tiek lietota divu devu vējbaku vakcīna, kas satur dzīvu, bet novājinātu vīrusu. Cilvēks, kas vakcinēts ar abām devām, 85—95 % gadījumu ir pasargāts no saslimšanas un 97—99 % gadījumu — no smagām vējbaku formām. [3]
Svarīgi atzīmēt, ka pieņemama ir arī vienas vējbaku vakcīnas devas stratēģija, kuras galvenais mērķis — mazināt smagu vējbaku norisi, hospitalizāciju vējbaku dēļ, komplikāciju attīstību un nāvi. Taču noteikti iespējama situācija, kad ar vienu devu vakcinēts indivīds var saslimt ar vējbakām, taču tad to norise ir viegla. Vienas devas stratēģija vairāk vērsta uz indivīda ieguvumiem, pastarpināti — arī uz līdzekļu samazinājumu. Ar divu devu vakcinācijas stratēģiju būtiski tiek samazināta vīrusa cirkulācija populācijā, veicinot infekcijas izskaušanu, arī indivīda risks šajā gadījumā saslimt ar vējbakām ir niecīgs. Tas, kuru no stratēģijām izvēlas, valsts programmā ieviešot vējbaku vakcīnu, galvenokārt atkarīgs no līdzekļu daudzuma.
Vakcināciju sāk ar pirmo devu 12—15 mēnešu vecumā, otro devu rekomendē vecumposmā no četriem līdz sešiem gadiem. Ja bērns nekad nav vakcinēts un nav pārslimojis vējbakas, tad var lietot divu vakcīnu shēmu ar 28 dienu intervālu vecumā no 11 gadiem, bet līdz 11 gadiem rekomendētais intervāls starp abām vakcīnas devām ir trīs mēneši. [3]
Latvijā Nacionālās imunizācijas programmas ietvaros vakcinācijas kalendārā vējbaku vakcīna ieviesta kopš 2008. gada. Latvijā, sākot vakcināciju pret vējbakām, vakcinācijas kalendāra ietvaros vējbaku gadījumu skaits samazinājies par 40 %.
Ārstēšana
Pacientiem, kas nav riska grupā, ārstēšanas sadaļas ir simptomu atvieglošana ar lokāliem vai sistēmiskiem medikamentiem, kas mazina niezi, kā arī ar pretdrudža medikamentiem. Bērniem nekādā gadījumā nedrīkst dot aspirīnu saturošus pretdrudža medikamentus, jo tie var izraisīt Reja sindromu. Tāpat ieteikts bērnam uzmanīgi nogriezt īsus nagus, lai mazinātu ādas bakteriālas infekcijas risku (kasot izsitumus).
Pretvīrusu medikamenti rekomendēti cilvēkiem ar vējbakām, kuriem ir vislielākais risks, ka attīstīsies smagas vējbakas vai komplikācijas:
- iepriekš veseliem cilvēkiem, kas vecāki par 12 gadiem,
- cilvēkiem ar hroniskām ādas vai plaušu slimībām,
- pacientiem, kas perorāli lieto steroīdus,
- grūtniecēm.
Terapijā izmanto aciklovīru — vislabāk tas iedarbojas, ja terapiju sāk pirmajās 24 stundās pēc izsitumu parādīšanās. Pretvīrusu līdzekļu lietošana bērniem simptomu ilgumu samazina par vienu dienu, bet nesamazina komplikāciju biežumu. [9]
