Demonstrācijas mērķis: parādīt, pirmkārt, samērā retas slimības izraisīta nieru bojājuma ainu, otrkārt, retu komplikāciju peritoneālās dialīzes pacientiem (1-2% gadījumu šādiem pacientiem) – hidrotoraksa attīstību, kad veidojas pleiroperitoneāls savienojums. Ļoti iespējams, ka minētais šajā gadījumā bija saistīts ar pacientes pamatslimību, izmainītu pleiras un plaušu stāvokli un ļoti lielām nierēm, kas aizņem vēdera dobumu un palielina intraabdominālo spiedienu.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Asoc. prof. H. Čerņevskis)
Paciente dzimusi 1976. gadā. P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Nefroloģijas centra ārstu uzraudzībā kopš 2007. gada. Hospitalizācijas brīdī tikai viena sūdzība - stipra nieze pa visu ķermeni, kas parādījusies apmēram pirms divām nedēļām.
Slimības anamnēze
Pacientei divu mēnešu vecumā ir pierādīta tuberozās sklerozes diagnoze ar galvas smadzeņu, nervu sistēmas un ādas bojājumu. No bērna vecuma ir novērota muskuļu raustīšanās, divreiz bijusi lielā epilepsijas lēkme (pēdējā laikā tādas vairs nav novērotas). Bijušas diezgan sliktas sekmes mācībās, beigusi tikai deviņas klases. Pacientei kopš bērnības ir sejas ādas izmaiņas. No pusaudžu gadiem izmaiņas skārušas zobus un novērotas pārmaiņas acs tīklenē. Ambulatori terapijā epilepsijas profilakses dēļ lieto topiramātu (25 mg/d).
2000. gadā pievienojies nieru bojājums. Pēdējos gados progresējusi arteriālā hipertensija. 2007. gada martā - apendektomija. Paciente nonāk mūsu centra uzraudzībā, jo progresē nieru mazspēja. 2007. gada janvārī implantēts peritoneālās dialīzes (PD) katetrs. Kopš tā laika pacientei ir regulāras pārbaudes pie nefrologa mūsu centrā.
2008. gada 7. janvārī hospitalizēta 8. (Nefroloģijas) nodaļā PD uzsākšanai. Vienīgā sūdzība hospitalizācijas brīdī - nieze un redzamas ādas nokasījumu rētas.
1. attēls
Plaušu rentgenogramma – labās puses hidrotorakss
Objektīvā atrade
Izsitumi uz sejas. Sirdsdarbība ritmiska, 85 x min., asinsspiediens 140/90 mm/ Hg. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs, patoloģiskus zemādas veidojumus nepalpē. Veicot dziļo palpāciju, palielinātas aknas, liesu nekonstatē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs. Nekāda vērā ņemama citu orgānu patoloģija netiek konstatēta.
Tā kā paciente tika gatavota nieres transplantācijai, viņai veic daudz papildu izmeklējumu.
Izmeklējumu rezultāti
Asins aina: normas robežās (hemoglobīns 13,8 g/dl; eritrocīti 4,37 x 1012/l; hematokrīts 39,6%).
Urīna analīze: urīns dzeltens, dzidrs, īpatnējais svars 1006 (!), olbaltums un glikoze - negatīvs, pH 5,0, acetons, bilirubīns, urobilinogēns - normas robežās. Sedimentā plakanais epitēlijs - nedaudz, pārejas epitēlijs - reti preparātā, leikocīti 2-3 redzes laukā, eritrocīti - reti preparātā, kalcija oksalāti - reti preparātā.
Bioķīmiskie izmeklējumi: urea 30,8 mmol/l (!); kreatinīns 4,8 mg/dl (!); urīnskābe 525 μmol/l (!); albumīns 52 g/l (!), fosfors 2,51 mmol/l (!). Citi rādītāji (bilirubīna frakcijas; kopējais olbaltums, glikoze, holesterīns, pārējie elektrolīti) - normas robežās.
Ultrasonogrāfija vēdera dobumam. Vēdera dobumā brīvs šķidrums. Aknas pārredzamas daļēji, labajā daivā dažas nelielas cistas (līdz 12 mm), kā arī multipli hiperehogēni norobežoti fokusi 5-8 mm diametrā. Žultspūslis daļēji kontrahējies, anehogēns. Liesa parasta. Nieres 13,5-14 cm garas, vāji diferencējamām kontūrām, neredz funkcionālo slāņu diferenciāciju, abu nieru struktūrā multiplas cistiņas (labajā pusē 1‑1,5 cm diametrā, kreisajā līdz 2,6 cm diametrā).
Datortomogrāfija vēdera dobumam. Aknas parasta izmēra, uz homogēnas parenhīmas fona multiplas sīkas cistas līdz 1,2 cm diametrā. Natīvā izmeklējumā citus perēkļus aknās nekonstatē. Žultspūslis plānu, gludu sienu. Aizkuņģa dziedzeris parasta izmēra. Virsnieres, liesa - normālas. Nieres izteikti palielinātas - 17-19 cm garas, parenhīma difūzi policistiski izmainīta ar dažāda lieluma cistām. Taukaudus saturoši nehomogēni veidojumi labās nieres augšpolā 6,2 cm diametrā. Kreisās nieres augšpolā angiolipomas 3 un 4 cm diametrā. Slēdziens: policistiski izmainītas nieres ar angiomiolipomām - tuberozas sklerozes pārmaiņas nierēs. Multiplas sīkas cistas aknās.
Elektroencefalogrāfija. Perēkļainas pārmaiņas kreisajā smadzeņu puslodē ar epileptiformu aktivitāti.
Ehokardiogrāfija. EDD 52 mm, ESD 13 mm, EF 65%, vārstules vizuāli neizmainītas, perikardā šķidrums 2 mm gar labo ātriju. Slēdziens: sirds dobumi normāla lieluma. Normāla kreisā kambara kopējā sistoliskā funkcija. Sirds vārstules vizuāli neizmainītas. Perikarda dobumā minimāls šķidruma daudzums gar labo ātriju.
Ezofagogastroduodenoskopija. Kardijas mazspēja, aktīva gastrīta (gastropātijas) aina ar epitelizētām erozijām.
Slimības gaita
- 8. janvārī uzsāk PD - intraperitoneāli tiek ievadīti divi litri PD šķīduma. Vakarpusē parādījušās sūdzības par elpas trūkumu, sliktu pašsajūtu, spiediena sajūtu krūtīs, sirdsklauvēm. Pacienti apskata dežūrārsts un nozīmē simptomātisku terapiju (sedatīvi un spazmolītiski medikamenti). Nākamajā rītā pacientes stāvoklis nav īpaši uzlabojies. Tiek veikta plaušu rentgenizmeklēšana, kur konstatē labās puses hidrotoraksu (1. attēls). Veic pleiras dobuma punkciju, iegūstot divus litrus caurspīdīga šķidruma.
Pleiras dobuma punktāta analīze: bezkrāsains, viegli duļķains, olbaltums 0,75 g/l, glikoze 33,8 mmol/l, laktātdehidrogenāze 96 V/ l, Rivalta mēģinājums negatīvs; mikroskopiski leikocīti 0‑1‑3 redzes laukā, agranulocīti 12%, granulocīti 74%, histiocīti 14%, mezotēlija šūnas reti preparātā, eritrocīti 70-80 redzes laukā; mikroflora neaug.
- 10. janvārī atkārtota pleiras dobuma punkcija - iegūst 1,5 litrus šķidruma.
- 14. janvārī, veicot kontroles plaušu rentgenizmeklēšanu, patoloģiskus aizēnojumus nekonstatē, diafragma gluda, bazālie sinusi brīvi, pleirālu saturu nekonstatē.
- PD tiek pārtraukta un 22. janvārī labā pusē v. subclavia tiek implantēts centrālais venozais katetrs (CVK) un veikts pirmais hemodialīzes (HD) seanss.
Medikamentozā terapija: telmisartāns (80 mg 1 x/d), amlodipīns (5 mg 1 x/d), kalcija acetāts (700 mg 1 x/d), topiramāts (25 mg 1 x/d); 1,25-dihidroholekalciferols 0,5 mg divas reizes nedēļā.
Pirms izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta bioķīmisko rādītāju kontrole: urea 28,4 mmol/l; kreatinīns 0,38 mmol/l; elektrolīti: K 4,17 mmol/l; Ca 2,45 mmol/l; P 2,15 mmol/l; C reaktīvais olbaltums 4 mg/l.
Paciente tiek pārvesta tālākai terapijai uz hemodialīzes centru dzīvesvietā.
Tālākā slimības kontroles taktika - izveidot arteriovenozo fistulu, turpināt hemodialīzes seansus trīs reizes nedēļā. Lai tiktu veikta nieres transplantācija, būtu jāveic vienpusēja nefrektomija, atbrīvojot vietu transplantāta ievietošanai.
2. attēls
Tuberozās sklerozes izpausmes
Tā kā māte bija piekritusi būt par vienas nieres donoru, bet, veicot sīkāku mātes izmeklēšanu, Nieru transplantācijas centrā konstatētas kontrindikācijas nieres izņemšanai, paciente tiek iekļauta rindā nieres transplantācijai no līķa donora.
Klīniskā diagnoze
- Tuberozā skleroze ar nieru, aknu, ādas un centrālās nervu sistēmas bojājumu.
- Nieru angiolipomatoze un policistoze.
- Hroniska nieru slimība (V).
- Sekundāra arteriāla hipertensija.
- Stāvoklis pēc peritoneālās dialīzes uzsākšanas un peritoneopleirālas komunikācijas izveidošanās ar sekojošu kreisās puses hidrotoraksu.
- CVK implantācija un hroniskas hemodialīzes uzsākšana.
Diskusija
Doc. A. Štifts: Vai pacientei tika noteikts kalcija un parathormona līmenis asinīs?
Prof. H. Čerņevskis: Jā. Parathormona līmenis nav ievērojami paaugstināts, bet kalcijs ir tuvu normas apakšējai robežai. Tāpēc paciente saņem aktīvo D vitamīnu. Ir paaugstināts arī fosfora līmenis, un viņa saņem kalcija acetātu kā fosforu saistošo preparātu.
Doc. A. Štifts: Vai pacientei mazinājās nieze, uzsākot nieru aizstājterapiju?
Prof. H. Čerņevskis: Nieze izzuda uz dialīzes fona. Acīmredzot tā bija saistīta ar daļēju urēmisku intoksikāciju.
Prof. V. Pīrāgs: Runa ir par iedzimtu tuberozu sklerozi - vai bija kas aizdomīgs ģimenes anamnēzē?
Prof. H. Čerņevskis: Nē. Māte, meitenei piedzimstot, konstatēja viņai izmaiņas uz ādas. Diagnoze tika samērā ātri noteikta. Bērnībā novērotas krampju lēkmes, bet tagad tās vairs nav bijušas.
Prof. V. Pīrāgs: Kāpēc nieres transplantācijas gadījumā jāveic vienpusēja pacientes nieres izņemšana?
Prof. H. Čerņevskis: Tā kā nieres ir liela izmēra, tās traucēs transplantāta ievietošanai. Domāju, ka ievērojama analoģiska taktika kā autosomāli dominantas nieru policistozes gadījumos, jo šīs slimības ļoti cieši sakļaujas. Vispirms izņemt nieri, tad ievietot transplantātu, pēc kāda laika izņemt otru nieri, jo pacientei draud malignitātes attīstība (kaut gan jebkurā orgānā, ne tikai nierēs).
Prof. V. Pīrāgs: Kāds ir šīs slimības malignizācijas risks?
Prof. H. Čerņevskis: Sākumā attīstās labdabīgi audzēji, kuri jebkurā brīdī var malignizēties, jo tiek inaktivēti audzēja nomācējgēni. Nieru vēzis rodas aptuveni 1% gadījumu, kas nav daudz. Malignizācija visvairāk raksturīga centrālajā nervu sistēmā.
Attēls
Diagnoze
Pārskats par tuberozo sklerozi
(Asoc. prof. H. Čerņevskis)
Tuberozā skleroze (tuber - pacēlums, scleros - ciets) ir slimība ar autosomāli dominantu pārmantošanas veidu. Slimības nosaukumam ir dažādi sinonīmi - tuberozās sklerozes komplekss, Burnevila (Bourneville) slimība, Pringla (Pringle's) slimība, faciāla angiofibroma, papulārs faciāls nevus, adenoma sebaceumtuberous sclerosis complex, Vogta triāde.
Epidemioloģija
50% gadījumu slimība ir sporādiska, 50% - pārmantota. Slimības izpausmes var parādīties jebkurā vecumā, bet parasti - jau bērnībā. Incidence jaundzimušajiem 1:6000, prevalence 7-12/100 000. Latvijā varētu būt ap 120 cilvēku ar šādu patoloģiju.
Etioloģija un patofizioloģija
1987. gadā atklāja mutāciju 9. hromosomas TSC1 gēnā, 1992. gadā - otrā TSC2 gēnā 16p13.3 hromosomā, tuvu autosomāli dominantas nieru policistozes gēnam (ADNP PKD1), tāpēc šo slimību izpausmes reizēm ir ļoti līdzīgas.
1993. gadā atklāj tuberīnu, 1997. gadā - hamartīnu. Tie ir augstāk minēto gēnu olbaltumi, kas rada tuberozās sklerozes kompleksu (TSC), kas regulē šūnu augšanu, dalīšanos, kā arī nomāc audzēja augšanu. Mutācijas TSC1 un TSC2 gēnos veicina audzēju augšanu.
Simptomi
Bērnu vecumā - epilepsija, autisms, sirds mazspēja. Gados vecākiem cilvēkiem - nieru mazspēja, plaušu vai ādas pārmaiņas, retāk neiroloģiskas izpausmes. Maksimālās izpausmes novēro sirdī - veidojas tā dēvētās rabdomiomas, kas var ar gadiem regresēt. CNS simptomi (epilepsija, autisms u. c.) manifestējas no pusaudža gadiem, nieru cistas - agrā bērnu vecumā un pieaugušiem, limfangiomiomatoze - 30-40 gadu vecumā.
Nieru bojājums
Nieru bojājums var izpausties sekojoši: bilaterālas cistas (20%), angiomiolipomas (50-80%), nieres vēzis (1%). Nieru bojājums biežāk manifestējas 10-30 gadu vecumā; simptomi - sāpes nieru apvidū, hematūrija (hemorāģijas nieres parenhimā vai perinefrītiskā apvidū), renāla arteriāla hipertensija. Hroniska nieru mazspēja: 0,7 uz vienu miljonu iedzīvotāju (1996).
Nieru cistām var būt asimptomātiska gaita, bet to pierādīšana ir ļoti vienkārša (US, DT, MRI). Klīniskā aina bieži atgādina autosomāli dominantu nieru policistozi, jo bojājums ir vienā un tajā pašā 16. hromosomā.
Renāla angiolipomatoze - lipomas ir multiplas un bilaterālas. Diagnosticē ar nieru vizualizācijas metodēm ik 6-12 mēnešus. Slimības tālāko attīstību nosaka simptomu klātbūtne (sāpes, asiņošana, urostāze ar infekciju u. c.) un nieru veidojumu izmēri (> 4 cm rada klīniskas izpausmes, aneirismu veidošanās draudi lielu veidojumu gadījumā).
Diagnostika
Diagnoze balstās un slimības un ģimenes anamnēzi, ādas, pirkstu, nagu, sejas, smaganu apskati, galvas smadzeņu izmeklēšanu (DT un MRI), nieru ultrasonoskopiju, ehokardiogrāfiju un acs tīklenes apskati, konstatējot raksturīgās izmaiņas (2. attēls). Ģenētiskie testi pierāda diagnozi 75-80% gadījumu, bet negatīvs tests vēl neizslēdz diagnozi, ja ir citi tipiskie simptomi. Testi relatīvi dārgi - 3 100 dolāri, pierādot individuālu gadījumu, un līdz 300 dolāriem, testējot ģimenes locekļus. Diagnostiskais algoritms parādīts tabulā.
Prognoze
Visnopietnākā ir CNS patoloģija ar sekojošu hidrocefālijas attīstību, epilepsija un epileptiski stāvokļi, nieru bojājums (retroperitoneālās hemorāģijas, hroniskas nieru mazspējas progresēšana), sirds aritmijas, sirds mazspēja, pulmonāla mazspēja.
Terapija
Ārstēšana simptomātiska. Pētījuma rezultāti no Cincinati Bērnu klīnikas liecina, ka Sirolimus terapija var samazināt angiomiolipomas izmērus (apsekoti 25 pacienti divu gadu laikā). Pēc Sirolimus terapijas pārtraukšanas atjaunojās angiomiolipomu progresēšana. (John J. Bissler et al. NEJM, 2008; 358: 140-151)
