Paciente iestājās nodaļā smagā vispārējā stāvoklī. Veicot pleiras punkciju, tika iegūti 700 ml transudāta. Uz izteiktas hipertireozes fona prevalēja sirds mazspējas simptomātika. Aknu mazspējas izraisītā hipoalbuminēmija veicināja tūsku un ascīta rašanos. Aknu bojājums ar holestāzi un hipokoagulāciju ierobežoja terapijas iespējas. Lai gan primāras diagnozes noteikšanā bija daudz jautājumu, ārstēšana bija jāsāk nekavējoties.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. Jekaterina Nagaiceva)
Sūdzības un slimības anamnēze
Paciente, 52 gadus veca, 2010. gada 5. maijā vērsusies P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neatliekamā medicīnas centrā ar sūdzībām par izteiktu vājumu, periodiskām sirdsklauvēm, nervozitāti, elpas trūkumu, dzelti. Pašsajūta izteikti pasliktinājusies pēdējā mēnesī.
Slimības anamnēze
2007. gadā - zināma mezglaina toksiska struma, mirdzaritmijas paroksizmālā forma, neregulāri lietojusi tirozolu, metoprololu un furosemīdu.
2010. gada 27. aprīlī elpas trūkuma dēļ nokļuva Gaiļezera slimnīcas pulmonoloģijas nodaļā. Stacionārā pacientei konstatēja hidrotoraksu, tireotoksikozi, dzelti un anasarku. Veica pleiras dobuma punkciju, taču no citiem izmeklējumiem paciente atteicās un pieprasīja izrakstīšanu.
Objektīvi
Paciente kahektiska, apziņa skaidra. Vispārējais stāvoklis smags: tahipnoja, ortopnoja, tahikardija, masīvas tūskas. Āda ikteriska, karsta, valga. Gļotādas ikteriskas, mēle aplikta. Neliels abpusējs simetrisks eksoftalms. Vairogdziedzeris difūzi palielināts (GrII), elastīgs, ar retrosternālu izplatību, atsevišķus mezglus nepalpē. Virs vairogdziedzera dzirdams sistoliskais troksnis.
Sirdsdarbība aritmiska, caurmērā 120 x/min., asinsspiediens 120/60 mmHg. Elpošana vezikulāra, 20 reizes minūtē, labajā pusē bazāli novājināta. Vēders mīksts, nesāpīgs, ascīts.
Izmeklējumi
- Bioķīmija: AlAT 62U/l, AsAT 82U/l, kopējais bilirubīns 232µmol/l, netiešais bilirubīns 108µmol/l, tiešais bilirubīns 125µmol/l, GGT 110U/l, sārmainā fosfotāze 201U/l, albumīns 28g/l, TSH >6,00ng/dl, CRO 18,9mg/l.
- Koagulogramma: protrombīna indekss 31,8%, fibrinogēns 1,9g/l. Pacientei ir izteikta tireotoksikoze, kā arī ir aknu bojājums ar mērenu citolīzi, ļoti izteikta holestāze, kā arī samazināts protrombīna indekss, fibrinogēna līmenis.
- HBsAg negatīvs.
- Anti-HCV negatīvs.
- VHA paciente pārslimojusi bērnībā.
- Alkohola, uztura bagātinātāju un citu vielu lietošanu, kas varētu izraisīt aknu bojājumu, paciente noliedz.
- Elektrokardiogramma: ātriju mirdzēšana ar ritmu 100-160reizes minūtē. Hisa kūlīša labās kājiņas nepilna blokāde. Sekundāras ST-T izmaiņas.
- Ehokardiogrāfija: abu priekškambaru un labā kambara dobumu mērena dilatācija. Kreisā kambara globālā sistoliskā funkcija viegli pazemināta uz tahisistoliskās ātriju fibrilācijas fona (EF 44%). Kreisā kambara sieniņas nesabiezētas. SekundāraMR IIpak. un TR II-IIIpak. Mēreni izteikta pulmonālā hipertensija.
- Plaušu rentgenogramma: labajā pleiras telpā šķidrums līdz Vribai pa linea axillaris media dxt, nedaudz sniedzas interlobārajā spraugā. Pārliecinoši infiltratīvus vai perēkļainus aizēnojumus plaušās neredz. Kreisais diafragmas kupols gluds, bazālais sinuss brīvs. Sirds paplašināta šķērsizmērā, aorta bez redzamas patoloģijas.
- Datortomogrāfija plaušām un videnei: labajā pleirālajā telpā šķidrums 4cm slānī gar krūškurvja mugurējo sienu, minimāli iesniedzas interlobāri. Plaušu pneimatizācija saglabāta, infiltratīvus vai perēkļainus aizēnojumus neredz. Labās plaušas bazāli dorsālajā daļā minimāla hipoventilācijas zona šķidruma kompresijas dēļ. Bronhu un asinsvadu sistēma, videne- bez patoloģijas. Vairogdziedzeris palielināts, parastās lokalizācijas. Kreisā daiva lielāka, tāpēc traheja nedaudz lokvei dā nobīdīta pa labi (līdz 5mm), bez kompresijas pazīmēm. Vairogdziedzera struktūra difūzi nehomogēna, satur multiplus kalcinātus, intratorakālo izplatību nevēro. Slēdziens. Labās puses hidrotorakss. Mezglaina struma.
- Datortomogrāfija vēdera dobumam: aknas mēreni palielinātas (labā daiva 15,6cm), kontūras gludas, kontrastēšanās difūzi nehomogēna, lobulāra, perēkļus aknās nekonstatē. Dilatētas aknu vēnas. V.porta parasta diametra, kontrastēšanās neizmainīta. Intrahepatiskie žultsvadi bez dilatācijas pazīmēm, kopējais žultsvads parasta platuma (līdz 6mm), izsekojams visā garumā līdz duodenam. Žultspūslis neliels (kontrahējies). Aizkuņģa dziedzeris, virsnieres, liesa, nieres bez patoloģijas. Vēdera dobumā ascīts, redzams subhepatāli, laterālajos kanālos, mazajā iegurnī. Secinājums: sastrēguma pazīmes aknās. Nav norādījumu par holestāzi žultsvados. Ascīts.
Pagaidu klīniskā diagnoze
Tireotoksikoze.
Tireotoksiskā kardiomiopātija.
Mirdzaritmija, pastāvīga tahisistoliskā forma.
Hroniska sirds mazspēja III FK pēc NYHA (iestājoties).
Neskaidrs aknu bojājums, ar holestāzi.
Diferenciālā diagnoze
Greivsa slimība ?
Mezglaina toksiska struma ?
Kā ārstēt pacienti?
Jāņem vērā, ka smagā aknu bojājuma, holestātiskā sindroma dēļ tireostātiska terapija un radioaktīvā J131 terapija ir kontrindicēta, bet koagulācijas traucējumu un izteiktas tireotoksikozes dēļ ķirurģiska terapija nav iespējama.
Lai mazinātu tireotoksikozi, glikokortikoīdu pulsa terapija no pirmās ārstēšanas dienas:
- Sol.Medroli 500mg intravenozi vienu reizi dienā trīs dienas, tad devu mazinot uz 250mg vienu reizi dienā;
- kardiovaskulārā profila terapija:
- metoprolols 100mg vienu reizi dienā, rītos,
- spironolaktons 50mg divas reizes dienā,
- torasemīds 10mg vienu reizi dienā, rītos.
Dinamikā tiek veikta analīžu kontrole. Holestāze nedaudz pieaug, uzlabojušies koagulācijas rādītāji (protrombīna līmenis paaugstinājies). Tiek nolemts sākt tireostatisko terapiju ar nelielu tirazola devu (10 mg vienu reizi dienā) un pāriet no intravenozas glikokortikoīdu terapijas uz perorālu (metilprednizolons 32 mg vienreiz dienā).
Pēc nedēļas pacientei tireotoksikoze gan laboratoriski, gan klīniski krasi mazinājās, tirozola deva tiek samazināta uz 5 mg dienā.
Nākamie izmeklējumi
2010. gada maijā veic pleiras dobuma punkciju, iegūst 700 ml šķidruma. Veic punktāta bioķīmisko, mikroskopisko, citoloģisko izmeklējumu, tas ir transudāts, malignas šūnas neatrod.
Ultrasonoskopija vairogdziedzerim. V/dz palielināts, labā daiva 2,5 x 4,2 x 6 cm, kreisā daiva 3,9 x 4 x 9 cm. Vairogdziedzera struktūra difūzi neviendabīga, ar pazeminātu ehogenitāti, ar izteiktu pastiprinātu asinsriti, redz multiplus mezglus vairogdziedzera struktūrā, lielākais mezgls lokalizēts kreisajā daivā, hiperehogēns, homogēns, ar hallo zonu, 9 mm diametrā, kontūra gluda. Palielinātus kakla limfmezglus neredz. Slēdziens: mezglaina retrosternāla struma. Hroniska tireoidīta aina.
Vairogdziedzera scintigrāfija ar Tc. Vairogdziedzeris palielināts ar retrosternālu lokalizāciju, pastiprināta preparāta krāšanās (apm. 6 reizes pārsniedz normu). Multipli daļēji funkcionējošie "aukstie" mezgli abās daivās. Slēdziens: hipertireoīda nodoza retrosternāla struma.
Imunoloģija. Citop. a/v: pozitīvas; antimitohondriālās av.: negatīvas. Av. pret gludo muskulatūru: 1:200; aknu-nieru mikrosomālās av.: negatīvs; ANA: hom. 1:100. Av. pret TSHR: > 40 [IU/l]. Ļoti lielā titrā ir antivielas TSH receptoriem. Tātad pacientei ir Greisa slimība.
Hepatologa konsultācija. Rekomendē terapijā pievienot ursodezoksiholskābi 250 mg divas reizes dienā. Iesaka veikt aknu biopsiju. Biopsija veikta 2010. gada maijā, uzlabojoties koagulācijas rādītājiem. Atkārtotā analīžu kontrolē protrombīnu līmenis normalizējies, holestāze mazinājusies. Mazinājusies arī tireotoksikoze.
Histoloģija. Difūzi aknu audu fragmenti bez hemosiderīna klātbūtnes, ar lielperēkļainu holestāzi hepatocītu citoplazmā un intralobulārajos žults kapilāros, perivenulāru fibrozi, lielperēkļainu perisinusoidālu fibrozi, kam vietām arahnoīds raksturs. Bioptātā 23 portālie lauki ar retu limfocītu klātbūtni (4/23), bez limfoīdu folikulu klātbūtnes. Periportālu vai intralobulāru iekaisumu nekonstatē. Mallory hialīnu vai neitrofilo leikocītu infiltrāciju nekonstatē. Hepatocītos nevienmērīgas distrofiskas izmaiņas, sīkfokālas intralobulāras nekrobiotiskas izmaiņas. Steatozi praktiski nekonstatē. Slēdziens: izteikta lielperēkļaina intralobulārā holestāze un perisinusoidāla fibroze - varētu domāt par ieilgušo toksiski metabolu aknu bojājumu. Patologs uzskata, ka varētu domāt par ieilgušu toksiski metabolo aknu bojājumu. Nevar izslēgt anabolo preparātu lietošanu, un šī aina varētu būt kā tad, ja lieto hormonālos preparātus. Paciente kategoriski noliedz jebkādu preparātu lietošanu.
Analīžu salīdzinājumu dinamikā skat. 1. tabulā. Paciente no stacionāra tiek izrakstīta 2010. gada 26. maijā apmierinošā stāvoklī.
1. tabula
Analīžu salīdzinājums dinamikā
Klīniskā diagnoze
Greivsa slimība: difūza toksiskā struma ar nodozu transformāciju.
Tireotoksiskā kardiomiopātija.
Mirdzaritmija, pastāvīga tahisistoliskā forma. Hroniska sirds mazspēja III FK pēc NYHA (iestājoties).
Autoimūnā orbitopātija.
Toksisks aknu bojājums.
Rekomendācijas
- Aizliegta citu medikamentu lietošana ārpus nozīmētās terapijas bez iepriekšējās konsultācijas ar ārstējošo ārstu.
- Kategoriski aizliegts lietot alkoholu, smēķēt.
- Tireostātiska terapija: tirozols 5mg vienu reizi dienā no rīta, TSH, FT4, FT3 kontrole pēc 3nedēļām, endokrinologa konsultācija.
- Kardiovaskulārā terapija: metoprolols 100mg vienu reizi dienā no rīta.
- Glikokortikoīdu terapija: medrols 24mg vienu reizi dienā pēc ēšanas pēc shēmas (1,5mēneša laikā mazināt līdz nullei).
- Aknu bojājuma dēļ: ursodezoksiholskābe (Ursofalks) 250mg 2reizes dienā vienu mēnesi.
- Ņemot vērā aknu bojājumu, antitrombotiskā terapija pašlaik netiek ordinēta.
- Pacientei vēlama profilaktiskā vakcinēšanās pret Bhepatītu ne ātrāk kā pēc 6mēnešiem.
- Stingra ģimenes ārsta, endokrinologa uzraudzība.
Diskusija
(Dr. Natālija Fokina)
Kā ārstēt? Smaga tireotoksikoze prasīja lielas tirozola devas, bet to ierobežoja aknu bojājums; nevarēja arī pilnībā izslēgt tirozola izraisītu aknu bojājumu, lai gan medikaments lietots neregulāri. Sirds mazspējas ārstēšana, nemazinot vairogdziedzera hormonālo aktivitāti, diez vai būtu sekmīga. Citas hipertireozes ārstēšanas stratēģijas šajā gadījumā nebija realizējamas: ķirurģiska ārstēšana radītu tireotoksiskās krīzes risku uz izteiktas hipertireozes fona un asiņošanas risku, ņemot vērā vairogdziedzera hipervaskularizāciju, hipokoagulāciju un holestāzi; I131 terapija aknu bojājuma gadījumā kontrindicēta.
Glikokortikoīdu terapija - it īpaši lielās pulsa terapijas devās - lieliski derēja gan tireotoksikozes, gan neskaidra aknu bojājuma ārstēšanā. Terapijas rezultātā samazinājās hipertireoze - pirms tirozola terapijas sākšanas, uzlabojās aknu rādītāji, arī protrombīna indekss - pirms ursodezoksiholskābes terapijas. Uzlabojoties aknu un koagulogrammas rādītājiem, pacientei tika sākta tireostātiskā terapija, veikta aknu biopsija.
Izvērtējot slimības gaitu, klīnisko ainu, laboratoro un radioloģisko atradi, Greivsa slimības diagnoze nerada nekādas šaubas. Aknu bojājuma cēloņa noteikšanā priekšroka patologa slēdzienam par toksiski metabolo aknu bojājumu, ticamāk, uz anabolo steroīdu lietošanas fona. Novērojot pacienti dinamikā pusotru gadu pēc izrakstīšanās no stacionāra, jāatzīmē labila pamatslimības gaita, kas prasa regulāru tireostātisko terapiju ar biežām analīžu kontrolēm, toties aknu rādītāji pašlaik ir normas robežās bez jebkādas patoģenētiskās terapijas.
Teorētiskā daļa
(Dr. Dace Seisuma)
Tireotoksikozes definīcija
Tireotoksikoze - klīnisks sindroms, ko raksturo augsts cirkulējošo vairogdziedzera hormonu līmenis asinīs.
Tiek lietots arī termins "hipertireoze" - tireotoksikozes cēlonis ir vairogdziedzera pārmērīga aktivitāte, tāpēc šo terminu korekti būtu lietot tajos gadījumos, ja tiroetoksikozes iemesls ir patoloģiskas izmaiņas pašā vairogdziedzerī.
Tireotoksikozes cēloņi
Biežāk un retāk sastopamie tireotoksikozes cēloņi apkopoti 2. tabulā.
2. tabula
Tireotoksikozes cēloņi
"Hamburgeru" tireotoksikoze
Interesanta ir termina "hamburgeru tireotoksikoze" izcelsme. Par šīs tireotoksikozes rašanos pirms pāris gadu desmitiem aprakstīti daudzi gadījumi ASV, kad pacientiem normāla vairogdziedzera fonā periodiski bija tireotoksikozes krīzes. Izrādījās, šie cilvēki bija lietojuši liellopu gaļu, kakla karbonādi, kas saturēja vairogdziedzera audus. Rezultātā attīstījās tireotoksikoze. ASV lauksaimniecības departaments šos gaļas gabalus aizliedzis lietot uzturā.
Greivsa slimība
Visbiežākā ir Greivsa slimība. Tā ir autoimūna slimība, kad autoantivielas saistās pie vairogdziedzera folikulārā epitēlija tireotropīna receptoriem, notiek pastiprināta vairogdziedzera hormonu produkcija. Sievietes slimo piecas reizes biežāk nekā vīrieši. Saslimt var jebkurā vecumā, taču saslimšanas parasti manifestējas 20-40 gadu vecumā.
1. attēls
Autoimūna orbitopātija
Tipiska Greivsa slimības izpausme ir tireotoksikoze, struma, oftalmopātija jeb orbitopātija (skat. 1. attēlu), kas var izpausties kā simetrisks vai asimetrisks ekzoftalms. Periorbitālajos taukaudos, ekstraokulārajos muskuļos un zemādas saistaudos lokalizētiem olbaltumiem ir TSH receptora olbaltumam līdzīga struktūra. Tie piesaista TSHR antivielas, veidojas autoimūns iekaisums acīs, kur noteicošie ir iekaisuma citokīni un T šūnu aktivācija. Retroorbitālajos audos notiek fibroblastu un adipocītu proliferācija, glikozaminoglikānu akumulācija, radot retroorbitālo audu tūsku, ekstraokulāro muskuļu tūsku, acu kustību traucējumus un dažādas izteiktības eksoftalmu. Izteikta tūska un iekaisums var izraisīt n. opticus kompresiju un redzes zudumu.
Retāk sastopama ir infiltratīva dermatopātija (pretibiāla miksidēma), kas izskatās kā tūska, lokalizēta vairāk apakšstilba apakšējā trešdaļā un potītes rajonā, taču var pārvietoties arī uz visu pēdu (skat. 2. attēlu). To nevar iespiest, ir grūti šo ādas kroku saņemt starp pirkstiem.
2. attēls
Infiltratīva dermatopātija (pretibiāla miksidēma)
Vairogdziedzera toksiska adenoma
Nākamais iemesls - vairogdziedzera toksiska adenoma. Viens hiperaktīvs, autonomi funkcionējošs un augošs vairogdziedzera mezgls. Tipiski - gados vecāki pacienti, ar zināmu ilgtermiņā augušu vairogdziedzera mezglu.
Toksiska multinodoza struma
Toksiska multinodoza struma biežāk ir gados vecākiem cilvēkiem, pacientiem, kam anamnēzē ilgstoši ir multinodoza eutireoīda struma (skat. 3. attēlu). Ja šie pacienti saņem jodu saturošus medikamentus, piemēram, amiodoronu, var attīstīties hipertireoze.
Subakūts tireoidīts
Pašlimitējošs iekaisuma process vairogdziedzerī ģenētiski predisponētiem pacientiem pēc vīrusu infekcijām. Slimības sākuma fāzē - tireotoksikoze ar gripai līdzīgiem simptomiem. Vairogdziedzeris - palielināts ar sāpju irradiāciju, palpējot - blīvs, ciets, sāpīgs.
3. attēls
Multinodoza struma
Amiodarona inducēta tireotoksikoze (AIT)
AIT I tips - joda inducēta hipertireoze, kas attīstās iepriekš izmainītā vairogdziedzerī. AIT II tips - zāļu indicēts destruktīvs tireoidīts, kas attīstās normālā vairogdziedzerī. Vairogdziedzera disfunkcija attīstās 14-18% pacientu, kas lieto amiodaronu.
Tireotoksikozes klīnika
- Sirdsklauves, aritmija, kardiāla mazspēja.
- Nervozitāte.
- Ātra nogurdināmība.
- Hiperkinēzes.
- Caureja.
- Svīšana.
- Karstuma intolerance (labāk jūtas vēsumā).
- Svara zudums bez apetītes zuduma.
Runājot par tireotoksikozes klīniku, jāatzīmē divas smagākās komplikācijas, kas ir dzīvībai bīstamas un kad jārīkojas ļoti akūti: tireotoksiskā periodiskā paralīze un tireotoksiskā krīze.
Tireotoksiskā periodiskā paralīze (TPP) - biežāk vīriešiem pēc 60 gadu vecuma ar neārstētu hipertireozi. Tā sākas pēkšņi pēc fiziskas pārslodzes, ogļhidrātiem bagātas maltītes. Attīstās hipertireoze, pieaug b adrenerģiskā aktivitāte un Na+/K+ ATF-āzes aktivitāte, kā arī insulīna hipersekrēcija. Fiziskās slodzes laikā kālijs strauji ieplūst šūnās, attīstoties, hipokaliēmijai un muskuļu vājumam. Paralīze skar apakšējās ekstremitātes, vairāk proksimālās muskuļu grupas, nav dziļo cīpslas refleksu. Šo simptomu vajadzētu diferencēt no Gijēna-Barē sindroma.
Tireotoksiskā krīze ir reta, bet nopietna tireotoksikozes komplikācija, kas parasti attīstās pacientiem ar neārstētu tireotoksikozi, un to izprovocē cita akūta slimība (insults, infekcija, trauma, diabētiska ketoacidoze), ķirurģiska vairogdziedzera ārstēšana vai ¹³¹J terapija pacientiem ar neārstētu hipertireozi. Tā kā mirstība ir augsta (līdz 30%), svarīgi to agrīni atpazīt. Klīniskās izpausmes: drudzis, tahikardija, tahipnoja, aritmijas, sirds mazspēja, hipotensija, gastrointestināla simptomātika (slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā, caureja, dzelte), neiroloģiska simptomātika (psihoze, neskaidra apziņa, apātija, koma).
Diagnostika
Ļoti būtiski ievākt anamnēzi par pacienta sūdzībām, simptomu sākumu, slimībām, ģimenes anamnēzi, seko pacienta apskate jeb "ieskatīšanās pacienta acīs", lai pamanītu, ja ir Greivsa oftalmopātija, tāpat jāizvērtē vairogdziedzeris - kā tas novietots, rūpīgi jāizpalpē abas daivas, jāizvērtē daivu blīvums, lielums, vai nav palpējamu mezglu, vai palpējot ir sāpes, vai mezgli ir saauguši ar apkārtējiem audiem vai nav. Tāpat ļoti būtiski ir pārbaudīt limfmezglus.
Runājot par auskultāciju, viens no veciem simptomiem pie Greivsa slimības ar tireotoksikozi - auskultējot izklausīt sistolisko troksni uz strumas.
Jāveic klīniskās, bioķīmiskās, hormonālās (TSH, FT4, FT3), imunoloģiskās (Av pret TSHR, Av pret TPO, Tg) analīzes. Veicamie izmeklējumi:
- US;
- scintigrāfija;
- ehobiometrija acu muskuļu biezuma izvērtēšanai;
- EHO KG, ja konstatē ātriju fibrilāciju vai tireotoksisku kardiālu mazspēju;
- kā papildu metodes- MR, DT.
Ārstēšana
Ārstēšanā galvenais medikaments ir tiamazols, kas atbilstīgi devai inhibē joda iekļaušanu tirozīna struktūrā un tādējādi vairogdziedzera hormonu neosintēzi.
Smagos tireotoksikozes gadījumos, kā arī Greivsa orbitopātijas gadījumā lieto glikokortikoīdus. Beta adrenoblokatoriem ir ļoti būtiska nozīme, jo tie samazina beta 2 adrenerģisko aktivitāti. Radioaktīvo jodu izmanto difūzas toksiskas strumas ārstēšanā, savukārt ķirurģisko ārstēšanu izvēlas ļoti lielu toksisku nodozu un multiplu adenomu gadījumā.
